gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi

Quá trình thiết kế kiến trúc phòng mổ hiện đại nên gồm đại diện chuyênmôn từ các khoa lâm sàng bệnh viện, các khoa hỗ trợ và bộ phận hành chính.Những điểm chú ý quan trọng về thiết kế gồ

TRUNG TÂM GÂY MÊ VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

BµI GI¶NG G¢Y M£ HåI SøC CHO PHÉU THUËT NéI SOI

(TÀI LIỆU ĐÀO TẠO SAU ĐẠI HỌC)

CHỦ BIÊN: PGS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH

HÀ NỘI - 2013

1CẤU TRÚC PHÒNG MỔ VÀ PHÒNG MỔ NỘI SOI

3 Trình bày được các qui tắc an toàn trong phòng mổ.

Ngày nay phòng mổ là một môi trường phức tạp trong đó nhiều nhân viên

y tế tham gia vào quá trình phẫu thuật, kiểm soát và điều trị bệnh Sau đây,chúng tôi thảo luận về các mặt chủ yếu của môi trường phòng mổ: thiết kế, antoàn, hiệu quả, các yếu tố bệnh nhân và các đội ngũ y tế đa chuyên khoa Đặcbiệt, chúng tôi tập trung vào các công nghệ mới đang phát triển và các yêu cầuphòng mổ đặc biệt cho các lĩnh vực này

1 NGUYÊN TẮC CHUNG CHO THIẾT KẾ VÀ XÂY DỰNG PHÒNG MỔ

Ở Mỹ, đặc tính kỹ thuật của cấu trúc xây dựng mới và những mô hìnhmới của phòng mổ phụ thuộc trước tiên vào những qui định của từng nơi, từngbang và thường dựa trên các tiêu chuẩn của Bộ Y tế và Dịch vụ chăm sóc con

người Học viện Kiến trúc Mỹ đã xuất bản nhiều khuyến cáo về thiết kế các thiết

bị chăm sóc sức khoẻ, bao gồm cả thiết kế phòng mổ

Quá trình thiết kế kiến trúc phòng mổ hiện đại nên gồm đại diện chuyênmôn từ các khoa lâm sàng bệnh viện, các khoa hỗ trợ và bộ phận hành chính.Những điểm chú ý quan trọng về thiết kế gồm sự pha trộn các phẫu thuật bệnhnhân nội và ngoại trú, luồng bệnh nhân vào và ra khỏi khu mổ, vận chuyển cáctrang thiết bị đến và đồ thải bẩn ra khỏi phòng mổ, linh hoạt cho đặt thêm cáccông nghệ mới

Để một cuộc mổ thành công, phải tiến hành nhiều nhiệm vụ phức tạp, vừa

kế tiếp vừa cùng lúc, trong khi đảm bảo chú ý đến an toàn cho cả người bệnh lẫnnhân viên phòng mổ Điều rất quan trọng là phòng mổ phải được thiết kế để chophép bệnh nhân, nhân viên phòng mổ và trang thiết bị đi lại chuyển chỗ khi cần

mà không bị cản trở ách tắc do dây, ống hoặc các thiết bị lắp trên trần nhà.Trước và trong mổ, phải đặt các thiết bị quan trọng sao cho dễ dùng đểmonitoring và hỗ trợ cuộc sống Dụng cụ mổ và các thứ bổ sung khi cần phảisẵn sàng Có các phương tiện thông tin giữa các nhân viên phòng mổ, bàn hànhchính của phòng mổ và những nơi khác của bệnh viện Máy tính, điện thoại,chẩn đoán hình ảnh, hệ thống video có thể tăng cường hiệu quả và tính an toànnhờ dễ dàng tiếp cận với thông tin lâm sàng và giúp ra quyết định Cuối cùng,thiết kế phòng mổ phải giúp dễ dàng vệ sinh và khử trùng phòng cũng như giúptăng hiệu xuất quay vòng các thiết bị và đồ bổ sung cần cho cuộc mổ sau

Phòng mổ hiện đại phải có đủ kho chứa các đồ bổ sung cần ngay, cáctrang thiết bị cần cho cuộc mổ đang tiến hành Thường thiếu các nơi này nêntrang thiết bị nằm trên lối đi và trong phòng mổ, gây tắc nghẽn và nguy hiểmcho nhân viên và bệnh nhân

Thiết kế cơ bản của phòng mổ hiện nay gồm một phòng bốn cạnh với kíchthước tối thiểu 6,1 m × 6,1 m và gần 9,15 m × 9,15 m để đặt thêm các thiết bị đặcbiệt cho các thiết bị mổ tim, thần kinh, xâm lấn tối thiểu, chấn thương chỉnh hình.Các phòng mổ nhỏ hơn thường dùng cho tiểu phẫu hoặc thủ thuật như soi bàng

quang và mổ mắt Trần nhà phải cao ít nhất 3 m để gắn đèn mổ, kính hiển vi và một

số thiết bị khác Trần cần cao thêm 30 - 60 cm nếu cần gắn thiết bị X-quang cố định

Hình 1.1: Sơ đồ nguyên tắc cơ bản cấu trúc khu mổ

1.2 Âm thanh, video, và thông tin dữ liệu:

Có hệ thống âm thanh, video và thông tin dữ liệu hai chiều giữa phòng mổ

và các nơi khác (khoa giải phẫu bệnh lý, Xquang, phòng cấp cứu, phòng họp,phòng phẫu thuật viên, phòng xét nghiệm) có thể tăng cường nhiều cả săn sócbệnh nhân lẫn giảng dạy nhờ cải thiện việc trao đổi thông tin quan trọng mà giữkhông quá đông người trong khu mổ, giúp tham khảo hội chẩn trực tuyến vàxem ngay hình ảnh Xquang, bệnh phẩm và mô học

1.3 Bố trí các thiết bị công nghệ mới:

Khi phát triển phòng mổ tương lai, cần dự tính các công nghệ mới và khảnăng bổ sung khi thích hợp; tuy nhiên cần thực hiện sao cho phòng mổ đơn giảnchứ không phức tạp Mọi công nghệ mới cần được đánh giá nghiêm túc để áp

Được dùng hợp lý, công nghệ có thể tạo thuận lợi nhiều cho phẫu thuật.Một ví dụ là mã vạch hiện gặp nhiều trong mọi mặt đời sống Bệnh nhân khi đếnkhám lần đầu sẽ được cho một mã vạch và ghi vào trong máy vi tính Buổi sánghôm mổ, máy vi tính đánh thức bệnh nhân dậy lúc 5h30 sáng Lúc đến trung tâmphẫu thuật, bệnh nhân được vào danh sách bằng mã vạch Mỗi bước trong quátrình này có thể được truy cập: bệnh nhân cần bao nhiêu phút để đến phòng mổ,bác sỹ gây mê và bác sỹ nội trú mất bao lâu để hỏi bệnh nhân ở khu vực chờ mổ,mất bao lâu để đặt tư thế bệnh nhân Thông tin truy cập này có thể được biểu thịtrên màn hình video.

1.4 Tối đa hoá hiệu quả về thiết kế và tiến trình:

Công nghệ ngày càng phát triển, phẫu thuật ngày càng phức tạp và tiến

bộ Vì nhiều tiến trình săn sóc ngoại khoa nên có khả năng tiến trình nào đókhông có hiệu quả Thường có xu hướng tổ chức theo kiểu đã làm trước đây nênkhông có cả tiến cần thiết Giảm thời gian quay vòng và tăng hiệu quả các thaotác là cần thiết và có thể thực hiện nhờ đơn giản hoá hơn là phức tạp hoá các tiếntrình liên quan

2 CÁC VẤN ĐỀ MÔI TRƯỜNG TRONG PHÒNG MỔ:

2.1 Nhiệt độ và độ ẩm:

Nhiệt độ môi trường phòng mổ thường được đặt theo nhu cầu của bệnhnhân và của nhân viên, nhiệt độ mà nhân viên cần là sự thoả thuận giữa nhữngngười có và không mặc áo mổ ở châu Âu và Bắc Mỹ, nhiệt độ phòng mổ 18 -

260C Cần nhiệt độ cao hơn trong mổ trẻ nhỏ và bệnh nhân bỏng vì giữ thânnhiệt rất cần cho các bệnh nhân này Nhìn chung, phẫu thuật viên thích 180 Ccòn bác sỹ gây mê thích 21,50C

Độ ẩm trong phòng mổ nhìn chung được duy trì 50% - 60%, độ ẩm >60% có thể gây đọng nước ở bề mặt, còn < 50% có thể không ức chế sự tạo tĩnhđiện

2.2 Chiếu sáng:

Chiếu sáng phù hợp trong phòng mổ giúp phẫu thuật viên nhìn rõ trường

mổ, đỡ mỏi mắt và đủ sáng cho y tá cũng như người gây mê Nói chung cần độ

sáng 200 chân nến (1 lux = 10,76 chân nến) Nguồn sáng không gây nhoè hoặcphản chiếu không mong muốn.

Mức độ sáng cần trong mổ thay đổi theo mỗi phẫu thuật viên và vị trí mổ

Mổ ống mật chủ cần 300 chân nến, vì độ phản chiếu của diện tổ chức này là15% Mổ bắc cầu chủ vành cần mức 3.500 chân nến Chưa rõ thay đổi màu sắcánh sáng có cho phép nhìn phân biệt rõ các tổ chức khác nhau hay không

Chiếu sáng trong phòng mổ sinh nhiệt do ánh sáng hồng ngoại phát ratrực tiếp từ nguồn sáng hoặc qua chuyển dạng năng lượng của vật được chiếusáng Tuy nhiên, hầu hết ánh sáng hồng ngoại phát ra từ đèn mổ có thể được loạitrừ bằng lọc sáng hoặc các bộ phận phản chiếu tản nhiệt

2.3 Các quan ngại chính về an toàn trong phòng mổ:

Phòng mổ mang nhiều nguy hiểm cho môi trường đối với cả nhân viên y

tế lẫn bệnh nhân Các mối nguy hiểm hoá chất do dùng các khí mê, do khí mêcháy nổ, nhiều chất tẩy rửa và các dung dịch kháng khuẩn, thuốc và các sảnphẩm có latex Các nguy hiểm khác gồm điện giật và bỏng, phơi nhiễm với tia

xạ của thiết bị Xquang, tổn thương do laser (laser còn làm nhân viên phòng mổphơi nhiễm với papillomavirus trong khói đốt) Các nguy hiểm ít được chú ýgồm ô nhiễm tiếng ồn và ánh sáng do chiếu sáng quá mạnh Cách hữu hiệu nhất

để giảm thiểu các nguy hiểm trong phòng mổ là có chương trình giám sát tíchcực của bệnh viện được điều hành bởi một đội ngũ đa chuyên ngành trong đó cócác phẫu thuật viên

2.4 Giảm thiểu các nguy hiểm đối với bệnh nhân:

−An toàn của bệnh nhân là yêu cầu đầu tiên của công việc trong phòng

mổ, bắt đầu bằng việc xử lý đúng bệnh nhân và các mô tổ chức của họ, điều nàyđặc biệt quan trọng khi bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với các thiết bị y tế Các bác

sỹ, y tá và kỹ thuật viên phải bảo vệ bệnh nhân tránh các tổn thương do đè épmạnh, nhiệt, cọ sát, điện giật, hoá chất, chấn thương trong thời gian ở phòng mổ.Các thiết bị phải được dùng và bảo trì hợp lý vì nếu trục trặc (nhất là các thiết bị

hỗ trợ cuộc sống hoặc hệ thống monitoring) sẽ gây hại nghiêm trọng

−Các chú ý về gây mê: Vai trò bác sỹ gây mê là thấy trước những thayđổi nội môi và hỗ trợ, bảo vệ bệnh nhân cố gắng tự duy trì cân bằng nội mô củamình Ngay cả việc đặt tư thế bệnh nhân trong mổ cũng có thể dẫn đến hậu quảkhông mong muốn Gây mê, gây tê và tiền mê cũng làm bệnh nhân không thể tựbảo vệ tránh các sang chấn do tư thế không thoải mái nên người gây mê có tráchnhiệm bảo vệ bệnh nhân khỏi tác hại của việc đặt tư thế mổ Phẫu thuật viên làngười chọn tư thế để giúp bộc lộ trường mổ và dễ mổ nên cũng chịu trách nhiệm

về hậu quả sự lựa chọn của mình Các nhân viên khác trong phòng mổ chịu tráchnhiệm tìm kiếm và duy trì mọi thiết bị chuyên dụng cần cho đặt đúng tư thếbệnh nhân

Đặt tư thế không phù hợp có thể gây đau cơ sau mổ, bệnh thần kinh, hộichứng khoang Nguy cơ cao nhất khi nằm ngửa là bệnh thần kinh ngoại vi (xuấthiện do đặt tư thế tay), hay gặp là tổn thương thần kinh trụ (28%) và đám rốicánh tay (20%) Do vậy, tay không nên dạng quá 900 và sao cho giảm tỳ đè lênrãnh sau lồi cầu cánh tay Cũng tránh tỳ đè kéo dài trên thần kinh quay ở rãnhxương cánh tay Không nên duỗi khuỷu tay đến mực khó chịu để tránh căng dâythần kinh giữa

Khoảng 80% phẫu thuật được thực hiện ở tư thế nằm ngửa Tư thế này cómột số hậu quả sinh lý do tác dụng trọng lực lên hệ hô hấp và tuần hoàn Tácdụng huyết động ngay lập tức là tăng lưu lượng tim do tăng máu tĩnh mạch từchân về tim và huyết áp lẽ ra sẽ tăng Tuy nhiên tăng huyết áp không xảy ra vìcác xung động hướng tâm của thể thụ cảm áp lực (baroreceptor) dẫn đến thayđổi phản xạ về cân bằng thần kinh tự động gây giảm thể tích tâm thu, nhịp tim

và co bóp cơ tim để giúp duy trì huyết áp Các thuốc mê hô hấp, tĩnh mạch vàthuốc tê đều có khả năng giảm hoặc xoá bỏ các phản xạ bảo vệ này, do đó gâytụt huyết áp khi nằm ngửa ở bệnh nhân đã gây mê, cho nên cần thêm truyền dịchhoặc thậm chí thuốc co mạch

Tác dụng lập tức của tư thế nằm ngửa lên hệ hô hấp là cơ hoành di chuyểnsang bên và lên cao phía đầu, và các nội dung trong ổ bụng cũng di chuyển lên

cao dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng Ngoài ra, tưới máu phổi cũng thayđổi khi nằm ngửa Khi bệnh nhân ngồi, các phần thấp của phổi nhận nhiều máuđến còn khi nằm thì lượng máu đến như nhau từ đỉnh đến đáy phổi Trong khi tựthở ở tư thế nằm ngửa, bệnh nhân có thể bù trừ cho lượng máu bị thay đổi,nhưng khi bệnh nhân được gây mê, giãn cơ và thở máy, trọng lượng các nộidung trong ổ bụng làm cho cơ hoành phía sau khó di chuyển tự do hơn cơ hoànhphía trước, do đó góp phần vào phân bố thông khí - tưới máu không phù hợp Khoảng 9% phẫu thuật được tiến hành ở tư thế mổ thận là tư thế biến đổi

cơ bản của nằm ngửa cho nên vẫn còn nguy cơ tổn thương dây thần kinh tay,đặc biệt là tổn thương dây thần kinh chân nhiều hơn Hậu quả huyết động chủyếu của tư thế mổ thận là tăng lưu lượng tim do tăng tuần hoàn về tim dưới tácdụng trọng lực khi nâng chân cao hơn mức tim Tổn thương thần kinh bịt, toạ,đùi bì bên và thần kinh mác sau khi bất động ở tư thế này thường hiếm tuy vẫngặp Các tư thế khác dẫn đến biến chứng về sinh lý và thần kinh gồm nằmnghiêng, sấp, ngồi, nằm đầu dốc (Trendelenburg) và đầu cao

2.5 Giảm thiểu các tổn thương nghề nghiệp cho nhân viên y tế :

Tổn thương cơ xương liên quan đến công việc là nguyên nhân chính củagiảm năng suất và tăng kiện cáo Trong phòng mổ, các tổn thương nghề nghiệp

có thể do nâng quá nặng, tư thế không phù hợp, va chạm với thiết bị, tổn thương

do điện hoặc nhiệt, chọc vào các dụng cụ sắc nhọn, hoặc phơi nhiễm với tổ chứchoặc dịch sinh học Tổn thương xương cơ tạm thời do tư thế xấu (đặc biệt tư thếtĩnh) hoặc quá căng cơ có thể xảy ra ở nhóm phẫu thuật trong một số cuộc mổ

Để giảm các tổn thương kiểu này, các thiết bị phòng mổ cần được đặt ở vịtrí phỏng sinh học sao cho giảm thiểu các động tác cong người, với, nâng, vặnngười không cần thiết Nên đặt các màn hình và monitor nơi cả đội phẫu thuậtnhìn thấy thuận tiện Phải dễ tiếp cận các dụng cụ cần điều chỉnh trong mổ Đặtbệnh nhân và bàn mổ sao cho công việc của phẫu thuật viên được dễ dàng màvẫn đảm bảo an toàn bệnh nhân Tổn thương do nâng có thể phòng ngừa bằng

các kỹ thuật vận chuyển đúng và nhờ hỗ trợ thêm khi vận chuyển bệnh nhântrong phòng mổ.

3 TRANG THIẾT BỊ:

Tất cả các trang thiết bị phòng mổ phảI được đánh giá theo 3 mặt cơ bản:duy trì sự an toàn của bệnh nhân, tối đa hoá hiệu quả của đội ngũ phẫu thuật,tránh tổn thương nghề nghiệp

3.1 Các dao điện phẫu thuật:

Dao điện phẫu thuật tạo ra công suất 500 W để cắt và đốt tổ chức Dùthông thường và cần thiết trong phòng mổ, các thiết bị này luôn là mối nguyhiểm và do đó cần chú ý sát sao Khi được dùng, dao điện tạo ra một mạch điện

có thể kèm theo nổ Nguy cơ này đã ít hơn do không dùng các thuốc mê gâycháy nổ nữa; tuy vậy vẫn có thể nổ khí hydro và methan trong ruột già, nhất làkhi mổ ở ruột chưa được chuẩn bị trước Vì sinh ra một dải tần rộng, dao điệngây nhiễu thiết bị monitoring, chủ yếu là điện tim Dao điện cũng có thể gâynhiễu máy tạo nhịp

Mối nguy hiểm được báo cáo nhiều nhất về dao điện là bỏng da Bỏngnày thường không gây chết người nhưng gây đau, đôi khi cần ghép da và rất haygây kiện cáo Vị trí bỏng có thể ở chỗ điện cực lỏng, đạo trình theo dõi điện tim,đầu đo nhiệt độ thực quản hoặc trực tràng, hoặc vùng cơ thể tiếp xúc với bảnđiện cực dây đất Điện cực cần được gắn chặt vào một vùng da rộng khô, không

có lông, trên một khối cơ rộng

3.2 Laser:

Laser sinh năng lượng có thể có hại, gây tổn thương cả bệnh nhân và nhânviên như bỏng da, tổn thương võng mạc, tổn thương do cháy ống nội khí quản,tràn khí màng phổi, tổn thương đại tràng và động mạch Cần có thay đổi một vàithiết kế trong phòng mổ để dùng laser Phòng mổ không có cửa số, có biển báođang dùng laser Tường và trần nhà không được phản chiếu Các thiết bị dùng ởtrường mổ không phản chiếu và không cháy Phải giảm nồng độ O2 và N2O

trong khí thở vào để giảm khả năng cháy Nhân viên phải đeo kính bảo hộ phùhợp để bảo vệ mắt khỏi tổn thương di laser Nên gắn bộ phận hút khói vào laser

để giúp nhìn rõ hơn, bớt mùi khó chịu và giảm khả năng nhiễm papillomavirus

từ khói đốt laser

3.3 Các thiết bị chịu lực:

Thiết bị chịu lực thông thường nhất trong phòng mổ là bàn mổ Là trungtâm của mọi phẫu thuật, bàn mổ phải được bố trí và điều chỉnh hợp lý để đảmbảo an toàn cho bệnh nhân và hiệu xuất làm việc của kíp mổ Bàn mổ điều chỉnhbằng tay thì đơn giản nhưng bàn mổ điều chỉnh bằng điện thì dễ vận hành hơn.Các phụ kiện bàn mổ như bản đỡ tay, gá nâng chân để đặt tư thế bệnh nhân phảIđược bảo trì và cố định đúng để tránh gây tổn thương cho bệnh nhân và nhânviên Trong khi vận chuyển đến và ra khỏi bàn mổ cần chú ý không gây tổnthương bệnh nhân và các phương tiện hỗ trợ cuộc sống, monitor và đườngtruyền tĩnh mạch không bị tuột Kỹ thuật vận chuyển đúng, người trợ giúp vàdùng các thiết bị như gối lăn giúp tránh tổn thương cơ xương cho nhân viênphòng mổ

Các dụng cụ mổ chịu lực khác gồm dụng cụ lấy da ghép, mở xương ức,chỉnh hình Cưa và khoan có thể tạo các giọt nhỏ dịch cơ thể trong không khí và

là nguy cơ nhiễm trùng cho nhân viên phòng mổ

3.4 Các thiết bị hình ảnh:

Kính hiển vi gồm loại di động trên nền nhà hoặc loại gắn cố định, là thiết

bị nặng và cồng kềnh có thể gây va chạm và cản trở trong phòng mổ Nút điềukiển và màn hình phải để dưới mức nhìn của người sử dụng để dễ thấy và không

mổ nên có chỗ để các thiết bị hình ảnh này

Máy hút giúp làm sạch máu và dịch khỏi phẫu trường, máy gồm các bìnhchứa đặt trên bánh xe đẩy và áp lực hút âm từ máy hay tường Các ống hút đượcnối vô trùng với các bình chứa này Các dây hút có thể gây vấp, bình hút đầy cầnphải thay kịp thời.

Đèn di động trong phòng mổ hoặc đèn đầu thường được dùng khi đèn trầnkhông đủ hoặc không đủ sáng ở các khoang cơ thể Đèn đầu thường được ưachuộng vì chùm sáng chiếu vào chỗ phẫu thuật viên đang mổ nhưng thường gâykhó chịu nếu đeo lâu

3.6 Các xe đẩy đựng đồ và kho chứa:

Các dụng cụ mổ và các đồ bổ sung cho mỗi ca mổ được gói sẵn và đặttrên một xe đẩy do trung tâm tiệt trùng chuyển đến phòng mổ trước khi bắt đầu

mổ Các dụng cụ ít dùng hoặc được dùng để thay dụng cụ nhiễm bẩn được cất ởchỗ chứa cố định hoặc di động gần phòng mổ để dễ lấy khi cần Các dụng cụ mổthường bị bẩn (ví dụ, kẹp phẫu tích và kẹp cầm máu) nên được gói riêng vôtrùng để luôn sẵn sàng khi cần cho phẫu thuật

4 AN TOÀN VỀ TIA XẠ:

4.1 Đơn vị phơi nhiễm:

Phơi nhiễm tia xạ được diễn đạt bằng nhiều cách Thuật ngữ thường dùngnhất là rad (liều hấp thụ tia xạ) được định nghĩa là lượng năng lượng được tổchức hấp thụ (100 erg/g = 1 rad) Gray (Gy) được dùng thay cho rad (1 Gy =

100 rad) Đơn vị mới nhất hiện dùng, millisievert (mSv) là phép đo liều hấp thụ

có hiệu quả vào toàn cơ thể (có tính đến tính nhạy cảm của các tổ chức phơinhiễm) Lượng tia xạ do ống Xquang sinh ra là năng lượng do chùm tia sinh ra

mà năng lượng này được đo bằng cả số lượng các photon Xquang (đo bằng mA)

và sức xuyên của chùm tia (đo bằng kV) Hầu hết các máy chiếu tự động cânbằng mức mA với mức kV dựa trên độ tương phản hình ảnh để có chất lượnghình ảnh tốt nhất và phơi nhiễm Xquang ít nhất

Phơi nhiễm của người với tia xạ không được vượt quá tổng liều giới hạnmỗi năm Được bảo vệ hợp lý, phơi nhiễm tia xạ với phẫu thuật viên về nội

mạch máu chỉ 5-8% so với tổng liều giới hạn của Uỷ ban bảo vệ Xquang quốc

tế, còn của các nhân viên khác trong phòng mổ là 2 - 4% Phơi nhiễm tia xạtrung bình cho bệnh nhân được sửa phình động mạch chủ bằng đường nội mạch

là 360 mSv/mỗi bệnh nhân

4.2 Các qui tắc an toàn cơ bản:

Một vài qui tắc giúp đảm bảo môi trường an toàn cho bệnh nhân và nhân

viên phòng mổ Đơn giản nhất là hạn chế dùng máy soi chiếu Phẫu thuật viên

và nhân viên nên ở thật xa nguồn tia xạ nếu có thể

4.3 Các thiết bị và monitoring độ an toàn:

Mọi nhân viên phòng mổ cần mặc áo chì bảo hộ, kể cả cho tuyến giáp(dày 0,25 - 0,5 mm), nên là loại che tứ phía Người chịu tia xạ nhiều phải đeothêm kính bảo hộ chứa chì Tấm chắn di động (ví dụ bằng acrylic chì) có ích vìlàm giảm phơi nhiễm khi chụp xinê Mọi nhân viên cần đeo phù hiệu an toàn tia

xạ giúp theo dõi trực tiếp liều phơi nhiễm tích luỹ hàng tháng ở mỗi người

5 PHÒNG MỔ NỘI SOI:

5.1 Thiết kế:

Cho tới đầu những năm 1990, phòng mổ vẫn được xây dựng giống nhưmột thế kỹ trước Trong thập kỷ vừa qua có sự bùng nổ các phẫu thủ thuật xâmlấn tối thiểu giúp bệnh nhân mau lành bệnh, do vậy nhân viên phòng mổ buộcphải nhanh chóng chuyển sang thời đại công nghệ mới tuy còn ít hoặc chưađược chuẩn bị Thời kỳ đầu mổ nội soi thấy phẫu thuật kéo dài và thời gian quayvòng lâu, phòng mổ bề bộn do nhiều giàn video nội soi và các thiết bị khác rấtphức tạp với người sử dụng và rất đắt khi sửa chữa Do vậy, phòng mổ trước đâykhông đáp ứng được và phải thiết kế lại cho phù hợp mổ nội soi

Một yếu tố chủ chốt về tái thiết kế phòng mổ nội soi là đặt thiết bị tiếpxúc bệnh nhân trên những đoạn ống đỡ dễ tháo lắp treo từ trần nhà xuống Bố trínhư vậy sẽ dễ vệ sinh phòng mổ và quay vòng nhanh hơn Tất cả các thiết bị tiếpxúc với bệnh nhân và các monitor được đặt trên các ống đỡ này, còn các thiết bịkhác được chuyển ra xung quanh do y tá chạy ngoài điều khiển Phòng mổ sẽ ít

xe và bàn đặt monitor, dây điện được luồn trong các ống đỡ nên không cản trởnhân viên đi lại và cũng ít bị tuột, xoắn khi thay đổi vị trí thiết bị.

5.2 Kíp phẫu thuật nội soi:

Vấn đề hiệu suất thời gian trong phòng mổ là trung tâm của thực hànhngoại khoa thế kỷ 21 Mổ lâu, chuẩn bị dụng cụ lâu, quay vòng chậm đều làmgiảm năng suất Thiết bị tốt và thiết kế phòng mổ tốt là cơ sở một phòng mổtăng năng suất Tuy nhiên, nếu không có kíp mổ tốt thì cũng không thể tối ưuhoá hiệu suất thời gian

Rõ ràng là một kíp y tá chạy ngoài và dụng cụ viên chuyên cho phẫu thuậtxâm lấn tối thiểu có thể thực hiện nhiệm vụ nhanh hơn và hiệu quả hơn một kíp

y tá bất kỳ

Cần có các buổi huấn luyện cho nhân viên phòng mổ làm quen với phẫuthuật nội soi như chuẩn bị phòng mổ, chọn thiết bị, các bước mổ Cần dạy chocác nhóm việc chuẩn bị và trục trặc nhỏ của giàn video và chú ý vào việc giảiquyết các vấn đề kỹ thuật thông thường

5.3 Thiết bị:

Ngoài thiết kế đúng, phòng mổ nội soi cần có các thiết bị có chất lượngvideo cao nhất và có hệ thống điều khiển tân tiến nhất

− Camera và ống soi: Video camera là thiết bị cần nhất cho thành công của

mổ nội soi Nếu không có thu và hiển thị hình ảnh chất lượng cao thì không thểxác định và điều trị chính xác quá trình bệnh Video camera được dùng để mổxâm lấn tối thiểu chứa các thụ thể dạng đặc nhạy sáng (chip) có khả năng pháthiện những khác biệt về độ sáng ở các điểm khác nhau của hình ảnh Nói chung

có loại camera 1 chip và loại camera 3 chip (tuy đắt nhưng có độ nhạy sáng vàphân giải cao) Xu hướng trong mổ nội soi là hướng tới các ống soi có đườngkính nhỏ hơn nên cần có camera có thể hoạt động được dưới những điều kiệngiảm sáng Khi mổ nội soi qua cửa vào chỉ 5 mm thì cần dùng nguồn sáng xenon

để tối đa hoá luồng sáng qua và tối ưu hoá độ phân giải

− Phẫu thuật viên điều khiển thiết bị bằng nút bấm, lời nói, rô bốt: Hầu hếtcác thiết bị cần cho mổ xâm lấn tối thiểu nằm ngoài vùng vô trùng nên người

chủ chốt để điều khiển là y tá chạy ngoài Có thể vào thời điểm nào đó người y

tá chạy ngoài không ở trong phòng mổ mà cần điều chỉnh (ví dụ mức bơm CO2).Phẫu thuật viên bực mình vì chậm trễ mà không thể bước ra để vận hành Ngoài

ra, y tá thường mệt mỏi vì nhiều trách nhiệm và tập trung vào giàn video nên họkhông làm được các nhiệm vụ khác về săn sóc bệnh nhân và các công việc ghichép… Do vậy phẫu thuật viên cần tiếp cận với các thiết bị qua các phươngpháp như điều khiển nút bấm hoặc gần đây là bằng giọng nói Điều khiển bằnggiọng nói bắt đầu vào cuối những năm 1960 Hệ thống có thể nhận biết nhữngcâu mệnh lệnh đơn giản, phổ thông của người sử dụng (phẫu thuật viên)

Để vận hành thiết bị, phẫu thuật viên phải mất 20 phút để huấn luyện thiết

bị quen với giọng mình và phải đeo tai nghe để truyền mệnh lệnh của mình đến

bộ phận điều khiển camera, nguồn sáng, nơi nhận và ghi hình, máy in, bơm CO2,

hệ thống điều khiển chiếu sáng và môi trường phòng mổ, bàn mổ, dao điện

5.4 Kiểm soát nhiễm trùng trong phòng mổ:

− Kiểm soát nhiễm trùng là mối lo ngại lớn nhất trong săn sóc y tế nóichúng nhưng đặc biệt quan trong trong môI trường vô trùng của phòng mổ, nơi

mà các bệnh nhân được mổ và chịu nguy cơ cao nhiễm trùng bệnh viện trước,trong và sau mổ Thiết kế phòng mổ dù tốt cũng không thể bù đắp được kỹ thuật

mổ tồi và không chú ý đến phòng tránh nhiễm trùng

− Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là nguyên nhân chính của biến chứng, tửvong và chi phí y tế Tại Mỹ, theo trung tâm kiểm soát và phòng tránh bệnh tật(CDC), khoảng 2,9% trong số gần 30 triệu cuộc mổ bị nhiễm trùng vết mổ mỗinăm Mỗi trường hợp nhiễm trùng này làm tăng thêm 7 ngày nằm viện với tốnthêm 3.000 USD

CDC chia NTVM thành 3 loại chính: NTVM nông ở chỗ rạch da, NTVMsâu ở chỗ rạch da, NTVM ở tạng hoặc khoang cơ thể Các yếu tố góp phần vào

NTVM gồm (1) do thể trạng bệnh nhân, (2) liên quan đến môi trường nơi diễn

ra săn sóc ngoại khoa, (3) do các can thiệp lâm sàng làm tăng nguy cơ sẵn có

của bệnh nhân Chọn và chuẩn bị bệnh nhân cẩn thận, kể cả dùng kháng sinh dựphòng, có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, nhất là sau các cuộc mổ sạch -nhiễm và cuộc mổ nhiễm bẩn

− Vệ sinh tay: Việc khử trùng tay đóng vai trò quan trọng trong việc phòngchống nhiễm trùng mắc phải Khi bùng phát nhiễm trùng trong ngoại khoa thì nênđánh giá cẩn thận việc vệ sinh tay của nhân viên phòng mổ đã đầy đủ chưa Mỹkhuyến cáo các chất dùng để cọ rửa tay cần phải làm giảm đáng kể tác nhân gâybệnh trên da lành, chứa các chế phẩm kháng khuẩn không gây kích ứng, có hoạtphổ rộng, tác dụng nhanh xuất hiện và kéo dài Khuyến cáo gần nhất (10/2002) củaCDC về việc khử trùng tay phẫu thuật gồm các điểm chính sau:

+ Khử trùng tay phẫu thuật bằng cách dùng bàn chải tay hoặc với xà phòngkháng khuẩn hoặc với cồn có tác dụng kéo dài trước khi đeo găng tay vôtrùng để mổ

+ Khi thực hiện khử trùng tay phẫu thuật bằng cách dùng xà phòng khángkhuẩn, cần cọ rửa bàn tay và cẳng tay 2 - 6 phút theo khuyến cáo của nhàsản xuất Không cần cọ rửa lâu đến 10 phút

+ Khi cọ rửa tay phẫu thuật bằng bàn chải với cồn có tác dụng lâu, cầntheo chỉ dẫn của nhà sản xuất Trước khi cồn, cần rửa bàn tay và cẳngtay trước bằng xà phòng thường, làm khô bàn tay và cẳng tay Sau khibôi dung dịch cồn, để bàn tay và cẳng tay khô hoàn toàn trước khi đeogăng mổ vô trùng

− Găng tay và hàng rào bảo vệ: Vì phẫu thuật là xâm lấn nên có nguy cơcao truyền tác nhân gây bệnh trong mổ; nguy cơ này vừa từ bệnh nhân vừa từkíp mổ nên cần phải bảo vệ Có thể giảm nguy cơ này nhờ hàng rào bảo vệ nhưđeo găng tay phẫu thuật Đeo hai đôi găng tay làm giảm nguy cơ nhiễm bẩn hơnđeo một đôi găng (vì luôn có các lỗ thủng nhỏ ở găng)

CDC đưa ra những điều lưu ý chung nhằm tránh lây truyền HIV, virusviêm gan B và các tác nhân khác gây bệnh theo đường máu Các điều lưu ý này

là sử dụng các hàng rào bảo vệ (găng tay, áo mổ, tạp dề, khẩu trang, kính bảohộ) để giảm nguy cơ của nhân viên y tế khi da hoặc niêm mạc phơi nhiễm vớicác chất có khả năng nhiễm trùng CDC hiện nay khuyến cáo dùng áo mổ vàtoan mổ không thấm dịch và vẫn có tác dụng rào cản cả khi bị ướt

− Các chương trình giám sát nhiễm trùng: Giám sát là phần quan trọngcủa kiểm soát nhiễm trùng Thành công của chương trình giám sát phụ thuộcvào khả năng của kíp kiểm soát nhiễm trùng có thiết lập được sự cộng tác của

các nhân viên phẫu thuật hay không Không thể loại trừ hoàn toàn được nhiễmtrùng vết mổ nhưng chắc chắn có thể giảm được tỷ lệ này bằng cách chia sẻthông tin và thay đổi tác phong làm việc.

− Kháng sinh dự phòng: NTVM hình thành vài giờ sau nhiễm bẩn.Dùngkháng sinh trước khi nhiễm bẩn làm giảm nguy cơ nhiễm trùng Cần chọn khángsinh tác dụng ngắn, phổ hẹp thích hợp cho các tác nhân gây bệnh thường phân

lập được ở NTVM Có 3 nguyên tắc kháng sinh dự phòng : (1) chọn kháng sinh thích hợp, (2) định thời gian dùng hợp lý trước rạch da, (3) thời gian dùng kháng

+ Các ca mổ bẩn : Phẫu thuật được chia thành 4 nhóm tuỳ theo dịch tễ họccủa NTVM Mổ sạch là mổ phiên, không mở vào đường tiêu hoá hoặcđường hô hấp và kỹ thuật đảm bảo vô trùng (tỷ lệ nhiễm trùng < 3%)

Mổ sạch - nhiễm là mổ có mở vào đường tiêu hoá hoặc đường hô hấphoặc có vi phạm qui tắc vô trùng (tỷ lệ nhiễm trùng < 10%) Mổ nhiễmbẩn là mổ có vết thương mới hoặc có tràn dịch tiêu hoá Mổ bẩn tức mổhữu trùng là mổ nơi có viêm do vi khuẩn hoặc có mủ (tỷ lệ nhiễm trùngcao 40% trong mổ nhiễm và mổ bẩn).Nên xếp các ca mổ bẩn vào cuốicùng nếu không phải cấp cứu Không có dữ liệu ủng hộ chế độ vệ sinhđặc biệt hoặc đóng cửa phòng mổ sau một ca mổ

nhiễm hoặc mổ bẩn

5.5 Quản lý dữ liệu ở phòng mổ:

− Do quản lý sức khoẻ và bảo hiểm nên giá thành y tế được quan tâmnhiều; do vậy, nhiều cơ sở y tế ưu tiên cho hiệu suất phòng mổ Dữ liệu đượckiểm soát và thể hiện hiệu suất hoạt động của phòng mổ: thời gian mổ, việc sửdụng phòng mổ, lịch mổ, tỷ lệ nhiễm trùng, đề phòng tổn thương, các biện pháp

tổ chức,…

− Để có dữ liệu tốt thì trước tiên cần xem cần thông tin gì Ví dụ để đánh giáviệc sử dụng phòng mổ phụ thuộc và cách đo việc sử dụng ấy như thế nào.Trước khi ra một chỉ tiêu cho phòng mổ thì cần biết cách tính việc sử dụng vàcác thông số nào dùng để đo Đa số thống nhất là phòng mổ cần đạt 80 - 85%mức sử dụng tối đa

− Các dữ liệu cần thiết không chỉ sẵn sàng mà phải truy cập nhanh và

thuận tiện nên cần tự động hoá toàn bộ việc quản lý dữ liệu.

− Lịch mổ: Để sử dụng tối ưu phòng mổ, điều quan trọng là lịch mổ Mỗikhoa ngoại sử dụng thời gian phòng mổ với mức độ khác nhau và thời gian bệnhnhân chờ đến ngày mổ cũng khác nhau

5.6 Cải tiến chất lượng:

Điều chủ yếu để tăng hiệu suất phòng mổ là tăng năng suất Tiêu chuẩnhoá và vạch sẵn các thủ tục nội bộ làm công việc nhanh hơn, vi tính hoá chothông tin nhanh chóng để liên tục cải tiến chất lượng Trước khi định cải tiến thìphải nhanh chóng thử nghiệm sự thay đổi dự kiến để xem hiệu quả thu được thếnào và nhóm làm việc theo chu trình: lên kế hoạch, thực hiện, kiểm tra, hànhđộng (PDCA: plan, do, check, act)

Đánh giá hiệu quả hoạt động của phòng mổ là một công việc khó khănphức tạp và mỗi người lại có quan niệm khác nhau Người gây mê chú trọng đến

sự an toàn của bệnh nhân, phẫu thuật viên quan tâm đến số lượng mổ và bắt đầu

mổ sớm, y tá phòng mổ lại để ý đến dụng cụ đủ và thời gian mổ ngắn, ngườiquản lý lại coi trọng vấn đề nhân công và chi phí Năm 2006, cơ quan quản lý y

tế cựu chiến binh Mỹ đưa ra bộ câu hỏi và các tiêu chuẩn để cố gắng lượng giáhiệu quả hoạt động của phòng mổ Tại bệnh viện Việt Đức, cách đánh giá này đãđược nghiên cứu và áp dụng năm 2012 và cho những kết quả đáng khích lệ

Bảng 1.1: Bộ câu hỏi lượng giá hiệu quả hoạt động phòng mổ

(Chú thích: 1 điểm là kém nhất, 3 điểm là trung bình và 5 điểm là tốt nhất)

Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả hoạt động phòng mổ

Bảng 1.3: Lợi ích của điều khiển bằng giọng nói trong phòng mổ nội soi

Bảng 1.4 : Tác nhân gây bệnh phân lập từ nhiễm trùng vết mổ (Mỹ)

Bảng 1.5 : Lịch vệ sinh phòng mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Anderson C, Talsma A (2011), “Characterizing the structure of operating

room staffing using social network analysis”, Nurs Res; 60(6): 378-85

2 Butler T (2006), “Evaluation of operating room suite in the Veterans

Health Administration system by using data-evelopment analysis”, Am J Surg;192(5):649-56.

3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta (2003),

Guidelines for Eviromental Infection Control in Health-Care Facilities.

4 Kapur A (1999), “Operating Room Management: Structure, Strategies and

Economics”, Anesthesiology; 90(3): 933-934

5 Marjamaa RA, Kirvela OA (2007), “Who is responsible for operating

room management and how do we measure how well we do it?”, Acta

Anesthesiol Scand; 51(7):809-14

6 Marjamaa RA, Vakkurt A, Kirvela OA (2008), “Operating room

management: why, how and by whom”, Acta Anesthesiol Scand;

52(5):596-600

7 Sieber TJ, Leibundgut DL (2002), “Operating room management and

strategies in Switzerland: results of a survey“, Eur J Anaesthesiol; 19(6):

415-23

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1 Cần đảm bảo môi trường phòng mổ

2 Các đáp án nào là đúng:

a Đeo hai đôi găng tốt hơn đeo một đôi găng tay vô trùng khi mổ

b Phẫu thuật được chia thành 3 loại dựa vào mức độ sạch, bẩn

c Phẫu thuật được chia thành 4 loại dựa vào mức độ sạch, bẩn

d Nhiễm trùng vết mổ được chia thành 3 loại theo vị trí nhiễm trùng

e Nhiễm trùng vết mổ được chia thành 4 loại theo vị trí nhiễm trùng

3 Kích thước tối thiểu của phòng mổ thông thường:

a Mỗi chiều 6,1 m và cao ≥ 3 m

b Mỗi chiều 9,15 m và cao ≥ 3 m

c Mỗi chiều 9,15 m và cao ≥ 3,3 m

d Mỗi chiều 6,1 m và cao ≥ 3,5 m

e Chiều dài 7 m, chiều rộng 5 m và cao ≥ 3 m

4 Liên quan đến ánh sáng trong phòng mổ:

a Độ sáng của phòng mổ thường cần 200 chân nến

b Độ sáng của phòng mổ thay đổi theo từng loại phẫu thuật

c Cần có đèn dùng riêng cho khu vực gây mê vì có khi phải tắt đèn ởphòng mổ nội soi

d Đơn vị đo độ sáng 1 lux = 10,7 chân nến

e Đơn vị đo độ sáng 1 lux = 8,5 chân nến

e Tư thế làm việc không sinh lý

6 Dao điện dùng cho phẫu thuật có thể gây:

a Điện giật

b Nhiễu các monitor

c Mất chương trình máy tạo nhịp tim

d Bỏng hoặc cháy nổ

e Tạo khói đốt dễ gây papillomavirus

7 Phơi nhiễm tia xạ:

a Đơn vị đo Gray (Gy)

b Đơn vị đo rad

c Đơn vị đo minisievert (mSv)

d Cả ba đợn vị trên đều được

e 1 rad = 100 Gy

8 Hạn chế nhiễm xạ bằng cách:

a Ở xa nguồn chiếu xạ nếu có thể

b Áo chì dày 0,25 - 0,5 mm che bốn phía kể cả tuyến giáp

c Dùng tấm chắn di động bằng arcrylic chì

d Đứng sau một người khác đã mặc áo chì chuẩn

e Đeo thẻ chuyên dụng giúp theo dõi liều nhiễm xạ tích lũy hàng tháng

9 Phòng mổ nội soi khác với các phòng mổ thông thường khác là:

a Có ống từ trần nhà để đỡ các thiết bị tiếp xúc bệnh nhân

b Có hệ thống video và hệ thống điều khiển

c Có điều dưỡng phòng mổ chuyên sâu chỉ về dụng cụ nội soi

d Có bác sỹ gây mê chuyên sâu chỉ cho gây mê mổ nội soi

e Thiết kế riêng hệ thống cung cấp khí CO2

10 Nhiễm trùng vết mổ:

a Có 3 loại là nông; sâu; tạng và khoang cơ thể

b Có yếu tố nguy cơ là thể trạng bệnh nhân, môi trường, phẫu thuật

c Tỷ lệ giảm nếu truyền nhiều máu để đảm bảo vận chuyển O2 mô

d Tỷ lệ có thể giảm nếu sau mổ thở oxy 80% trong 2 giờ

e Tỷ lệ giảm nếu dùng kháng sinh dự phòng đúng cách

2CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỬ VÀ TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ MỔ NỘI SOI

PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1 Phân biệt được các khái niệm về khử nhiễm, khử khuẩn và tiệt khuẩn.

2 Trình bày được hoá chất và phương pháp khử nhiễm, khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ chịu nhiệt và không chịu nhiệt.

3 Nếu được các lưu ý khi xử lý dụng cụ nội soi.

1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA:

1.1 Khử nhiễm (décontamination): Nhằm loại bỏ các vật bẩn và một lượng vi

khuẩn Thường thực hiện bằng cọ rửa + hóa chất

*Chất khử nhiễm (décontaminant): hexanios, cidezym, amphosept B.V: Có cácchất tẩy rửa, enzym tiêu cặn protein, có thể tăng cường thêm glutaraldehyd

1.2 Sát khuẩn (antisepsie): Nhằm loại bỏ các vi khuẩn tạo nên dòng khuẩn

thường trú của các mô sống (da và niêm mạc) và nhằm tránh các vi khuẩn nàythâm nhập vào cơ thể hoặc lan truyền sang người khác hay vào môi trường Nhưvậy phải vừa có hiệu quả kháng khuẩn vừa tôn trọng sự toàn vẹn của mô sống,thường dùng để rửa tay mổ, sát khuẩn da

*Chất sát khuẩn (antiseptiques): betadin, chlohexidin, cồn 700

1.3 Khử khuẩn (désinfection): Nhằm loại bỏ các vi khuẩn ở các dụng cụ nội - ngoại

khoa có nguy có thâm nhập vào cơ thể khi sử dụng chúng Nếu tiêu chuẩn đầu tiên làhoạt tính kháng khuẩn, chất khử khuẩn không quá ăn mòn làm hỏng dụng cụ và khônggây độc cho nhân viên y tế và bệnh nhân khi sử dụng Khử khuẩn cũng được gọi là tiệtkhuẩn lạnh (tuy mức độ diệt khuẩn không bằng tiệt khuẩn)

*Chất khử khuẩn (désinfectant):

Chứa glutaraldehyd 2% (cidex, steranios): Chất khử khuẩn hay dùngnhất trong nội soi nhưng độc với nhân viên nên được khuyên dùng ở chỗ thoáng,bằng máy

rửa/khử khuẩn tự động hoặc hạn chế hay không dùng

− Các chất thay thế glutaraldehyd: Các chất này ít ra phải có tính diệtkhuẩn như glutaraldehyd, không kích ứng và phù hợp với các thành phần dụng

cụ nội soi và với thiết bị khử nhiễm

+ Axít peracetic 0,35%: Là chất khử khuẩn có hiệu quả cao nhất (như tiệtkhuẩn) thay cho glutaraldehyd, ít kích ứng, ít độc, đắt hơn

+ Chlorin dioxid: Là chất khử khuẩn có hiệu quả cao vì tính oxy hoá mạnh nhưng

có thể làm hỏng thành phần kim loại và polymer của dụng cụ nội soi

+ Các chất khử khuẩn khác như hợp chất peroxyd và NH4++++ ít thích hợp

vì hoạt tính diệt vi khuẩn/virút không đủ hoặc không phù hợp với dụng

cụ nội soi Cồn có hiệu quả nhưng làm hỏng vật kính khi tiếp xúc lâu.+ Nước siêu oxy hoá (sterilox): Dung dịch điện hoá (anolyt) chứa hỗn hợpcác gốc tự do có tính oxy hoá mạnh, tính diệt khuẩn cao, an toàn, khônggây hỏng dụng cụ Tuy nhiên phải đáp ứng các tiêu chuẩn cơ bản: cọ rửa

kỹ dụng cụ, gốc tự do mới sinh, pH, dòng điện,

− Với glutaraldehyd 2% phải ngâm dụng cụ 10 phút mới dùng được Diệtđược vi khuẩn, virút (viêm gan B và HIV) Cần ngâm 5 phút với axít peracetic0,35% hoặc chlorin dioxid (1100 ppm ClO2) nhưng cần 10 phút mới diệt đượcnha bào Sau mỗi ngày mổ, cần ngâm 20 phút trong glutaraldehyd 2% hoặc 5phút trong axít peracetic acid 0,35% hoặc chlorin dioxid

1.4 Tiệt khuẩn (sterilisation): Hấp ẩm, cụng nghệ plasma, khí EO.

1.5 Vô khuẩn (asepsie) = Khử nhiễm + Sát khuẩn + Khử khuẩn + Tiệt khuẩn.

2 CÁC YÊU CẦU KHI KHỬ KHUẨN VÀ TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ MỔ:

− Không làm hư hỏng dụng cụ mổ

− Tiệt khuẩn hoặc có độ khử khuẩn cao

− Tiệt khuẩn được dụng cụ mổ trong bao bì để tránh nhiễm bẩn khi bảo quản.

− An toàn cho bệnh nhân, nhân viên y tế và môi trường

− Kinh tế, sử dụng đơn giản, nhanh quay vòng dụng cụ mổ

3 CHÚ Ý KHI XỬ LÝ KHỬ, TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ MỔ NỘI SOI:

Dụng cụ ngoại khoa (nội soi) rất đắt tiền nên phải được chăm sóc và bảotrì để sử dụng tối ưu và an toàn cho bệnh nhân Đây là dụng cụ dễ hỏng, khôngchịu nhiệt (< 600C)

Nguyên tắc đầu tiên là luôn có và tuân theo chỉ dẫn của nhà sản xuất

về làm sạch (cleaning), đóng gói và tiệt trùng

Kim loại tiếp xúc với các dung dịch không phù hợp có thể gây ăn mòn docác phản ứng hoá học và điện hoá Các chất lỏng, nhất là chlorid (ví dụ chất tẩytrắng) có thể gây hỏng thép không rỉ Nếu dụng cụ bắt buộc phải tiếp xúc vớidịch NaCl thì sau đó phải rửa sạch bằng nước vô khuẩn

Hỏng dụng cụ: Tuổi thọ của dụng cụ có thể tới 20 năm nếu được chăm

sóc đúng Nhiều nguyên nhân làm hỏng dụng cụ:

− Dùng không đúng mục đích của thiết kế

− Lạm dụng, ví dụ để dụng cụ chất đống trên khay

− Làm sạch (cleaning), tiệt khuẩn không đúng

− Tiếp xúc với hoá chất, thuốc tẩy rửa (ví dụ nước muối, thuốc tẩy trắng

có chlorin, máu và thậm chí cả nước)

Một yếu tố quan trọng của hiện tượng ăn mòn là làm sạch không đúng Thépkhông rỉ bị ăn mòn và thường biểu hiện là bề mặt bị hỏng (thô ráp, rỉ sét) và như vậygây khó vệ sinh, khử khuẩn và tiệt khuẩn Máu, dung dịch chứa chlorid và bromid cóthể ăn mòn thép không rỉ tảo nên những lỗ rỗ đen trên bề mặt dụng cụ Hiện tượng

ăn mòn thường xảy ra ở chỗ khoá và khớp nối, có khi thấy vết dỏ là máu hoặc cácchất bẩn khác (do vệ sinh không sạch) và ảnh hưởng xấu đến quá trình khử khuẩn,tiệt khuẩn

Chất lượng nước: Chất lượng nước ảnh hưởng nhiều đến tuổi thọ dụng

cụ mổ Thành phần nước nên được phân tích bởi nhà sản xuất chất tẩy rửa Nướcmáy thường có các muối khoáng như Na+, Mg++ và sắt cản trở việc làm sạch vàphản ứng của chất tẩy rửa

Cách bảo vệ dụng cụ mổ: Chỉ nên dùng dụng cụ mổ theo mục đích sử

dụng của nó Ví dụ chỉ dùng kéo phẫu tích trên tổ chức, kéo khâu để cắt chỉ,không ném dụng cụ chất đống trên khay Luôn giữ dụng cụ sạch nhất có thểđược trong khi đang dùng Cần xếp dụng cụ vào hộp chứa riêng khi mổ xong(xếp theo vị trí được thiết kế để bảo vệ dụng cụ khi vận chuyển), không cố nhồinhét Xếp dụng cụ nặng ở dưới và nhẹ ở trên Cần để riêng ống soi với các dụng

cụ khác để tránh hỏng Dụng cụ tinh xảo có đầu sắc nhọn được đậy nắp bảo vệsau khi kiểm tra tài liệu nhà sản xuất xem nắp bảo vệ có cho chất tiệt khuẩnxuyên qua không (hơi nước, khí ethylen oxide, khí plasma, ) Cần dùng các hộpchứa chuyên dụng (bao giờ cũng phải mua) để giúp định vị các dụng cụ tinh xảotrước và sau khi dùng

Năng lực: Tất cả những người dùng dụng cụ và thiết bị mổ phải có kiến

thức về chăm sóc, dùng và xử lý chúng Dụng cụ mổ là thêm tay cho phẫu thuậtviên nên chúng phải hoạt động tốt khi dùng Mỗi khi xử lý dụng cụ cần phảikiểm tra: kéo sắc không?, kẹp răng có đủ răng và có ăn khớp không ?,

Kiểm tra chất lượng: Tất cả các dụng cụ mổ nên được nhìn bằng đèn

sáng phóng đại xem có sạch không, dụng cụ đủ các thành phần không? có hỏngkhông? có đủ và đúng trong bộ dụng cụ không?

Các ống soi: Có ống soi cứng và ống soi mềm, rất đắt, dễ hỏng Làm sạch

rất quan trọng và phải tuân thủ nghiêm ngặt chỉ dẫn của nhà sản xuất, các nhân

viên phải được huấn luyện và được kiểm tra năng lực

Các ống soi cứng là phần quan trọng trong danh sách dụng cụ mổ nội soi,cung cấp cho phẫu thuật viên ánh sáng và hình ảnh Đường kính ống càng nhỏcàng dễ hỏng nên càng phải thận trọng để tránh làm hỏng những bó thuỷ tinhnhỏ truyền ánh sáng Thường cọ đầu xa của ống bằng bàn chải lông mềm và sau

đó vuốt mặt ngoài ống và các phụ kiện bằng gạc hoặc vải mềm nhúng dịch tẩyrửa Tuy nhiên, qui trình này có thể khác nhau tuỳ nhà sản xuất nên cần theođúng sự chỉ dẫn của họ Không nên làm sạch ống soi bằng siêu âm vì rung cóthể làm long chỗ gắn lăng kính và vỡ các sợi quang học

Kiểm tra xem ống có bị xước, vết bẹp, cháy, Mỗi khi xử lư ống phải xemhình ảnh có sáng, sinh động và nét không Nếu hình ảnh bị mờ, biến màu thì có thể

do quá trình làm sạch không đúng, cặn chất tẩy rửa, lăng kính rạn hoặc vỡ, hơi ẩmbên trong hoặc tổn thương bên ngoài vào thân ống Nên để ống cứng trong hộpchứa chuyên dụng và có các tay áo bảo vệ phủ trên thân ống để tránh hỏng Hỏinhà sản xuất ống xem có thể để cả các tay áo này khi tiệt khuẩn không

Các dây cáp truyền sáng: Các dây cáp gồm các sợi quang học truyền

sáng cũng cần được xử lý đặc biệt Quá trình làm sạch nên tuân theo chỉ dẫn củanhà sản xuất bằng những chất tẩy rửa mà họ khuyên dùng Khi chuẩn bị để tiệtkhuẩn, các dây cáp được xếp vòng lỏng lẻo (vòng đường kính khoảng 20 cm) đểtránh làm hỏng các bó thuỷ tinh

Các dụng cụ mổ nội soi: Các dụng cụ này rất khó làm sạch do thiết kế

(thân dài) và khớp ghép nối Đây là những nơi dễ sót lại các mẩu tổ chức Trongkhi mổ, áp lực dương ổ bụng khi bơm hơi có thể làm cho máu và dịch sinh họcchảy dưới lớp vỏ bọc cách điện vào các rãnh nên khó khoặc không thể làm sạchđược Nên dùng các chất làm sạch có enzym ngay sau khi mổ

Có một số kỹ thuật mới giúp làm sạch dụng cụ mổ nội soi Nhiều nhà sảnxuất cho phép dùng các tia nước áp lực cao để làm sạch lòng ống thay cho cọ rửa

và phụt nước bằng tay Cần xối rửa nhiều lần để loại bỏ tất cả các chất tẩy và mẩucặn khỏi dụng cụ Cũng có máy vệ sinh bằng siêu âm phù hợp cho lòng ống nội soi Nhìn kiểm tra: Các dụng cụ có vỏ bọc cách điện cần được kiểm tra đặc

biệt, nhất là vấn đề an toàn cho bệnh nhân Dùng nhiều, tiệt khuẩn nhiều lần cóthể làm hỏng lớp vỏ bọc thân ống và khi làm sạch có thể không nhận biết đượcnhững chỗ rách nhỏ Khi mổ, vỏ cách điện bị hở có thể cho 100% dòng điện(7000F) qua chỗ hở vào tổ chức của bệnh nhân Điều rất cần lưu ý là vết nứt càngnhỏ càng nguy hiểm cho bệnh nhân vì cường độ dòng điện qua lỗ nhỏ càng caohơn do được tập trung hơn Bệnh nhân có thể viêm phúc mạc và thậm chí chết donhiễm trùng máu

Hỏng vỏ bọc cách điện do xé rách đơn thuần, điện thế cao, quá trình làm

lần, xếp trên các dụng cụ khác, để chất đống trên bàn Do vậy, cần kiểm tra hởđiện bằng thiết bị thử cách điện có thể tái sử dụng nhiều lần (khi xử lý dụng cụ)hoặc chỉ dùng một lần (ngay trước khi mổ)

Các trocar: Nếu dùng lại cần kiẻm tra độ sắc của trocar mỗi khi dùng.

Cần biết dùng tối đa bao nhiêu lần phải mài sắc lại Kiểm tra xem có những ổ,lỗ, cản trở luồn ống soi không?

4 CÁC BƯỚC XỬ LÝ DỤNG CỤ MỔ NỘI SOI:

4.1 Khử nhiễm, cọ rửa, làm khô (cleaning):

− Sau mỗi ca mổ, dụng cụ không được để khô mà phải ngâm ngập ngayvào dung dịch khử nhiễm có chứa các chất làm tan máu, dịch nhầy và các mônhỏ của cơ thể cũng như tiêu diệt một phần vi sinh vật gây bệnh Quá trình này

− Cần chú ý nếu dụng cụ được cọ rửa sạch mới nâng cao hiệu quả khửkhuẩn và tiệt trùng sau này

4.2 Khử khuẩn:

4.2.1 Khử khuẩn bằng hoá chất (tiệt khuẩn lạnh):

Dụng cụ mổ sau khi khử nhiễm, cọ rửa và làm khô được ngâm ngập trongdung dịch khử khuẩn với thời gian mà nhà sản xuất qui định tuỳ theo tính chất cuộc

mổ và theo loại hoá chất Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, có thể thựchiện ngay gần phòng mổ và thời gian quay vòng dụng cụ nhanh nhưng nhược điểm

là độc hại cho nhân viên y tế xử lý dụng cụ và tính tiệt khuẩn không cao

− Dung dịch chứa glutaraldehyd 2% như Cidex (hạn dùng 14 ngày),Steranios (hạn dùng 28 ngày): tính tiệt khuẩn không cao, thời gian ngâm dụng cụlâu hơn, độc.

− Dung dịch axít paracetic: tính tiệt khuẩn cao hơn, ít độc hơn nhưng đắt hơn

4.2.2 Khử khuẩn bằng hơi formol:

Dung dịch chứa formaldehyd có tác dụng khử khuẩn, thường cho vào hộpkín chứa dụng cụ và để tối thiểu 6 giờ Ưu điểm rẻ, đơn giản dễ làm nhưngnhược điểm là nồng độ hơi formaldehyd không ổn định và đặc biệt là rất độccho người tiếp xúc Năm 2004 được xếp từ loại 2A (chất có thể gây ung thư)sang chất loại 1 (chất gây ung thư) Hiện nay ở nước ngoài đã bỏ không dùng

4.3 Tiệt khuẩn:

4.3.1 Tiệt khuẩn bằng khí EO (ethylen oxyd):

Khí EO tiệt khuẩn ở nhiệt độ 30 - 600C sau 30 - 120 phút tuỳ áp lực của lòtiệt khuẩn Ưu điểm là bảo quản được dụng cụ lâu trong bao bì nhưng nhượcđiểm là độc môi trường, cần máy móc, chu kỳ tiệt khuẩn lâu nên chậm quayvòng dụng cụ mổ (phải 14 giờ xả khí mới dùng được) nên thường không ápdụng cho dụng cụ nội soi

4.3.2 Tiệt khuẩn bằng công nghệ plasma:

Trong buồng tiệt khuẩn, hydrogen peroxyd (oxy già H2O2) được nănglượng sóng điện từ kích hoạt thành plasma chứa các gốc tự do tác dụng lênmàng tế bào, nhân và hệ enzym của các vi sinh vật để tiêu diệt chúng Nhiệt độchỉ khoảng 40 - 500C nên không làm hỏng các dụng cụ nội soi không chịu nhiệt.Phương pháp này ưu điểm là thời gian tiệt khuẩn ngắn (1 giờ) nên quay vòngdụng cụ khá nhanh, dễ dùng, an toàn không độc hại nhưng cần máy (Sterrad) và

đồ tiêu hao (cartridge H2O2, bao bì đặc chủng) đắt tiền và khó tiệt khuẩn cácdụng cụ có nòng dài khẩu kính nhỏ và bịt một đầu

QUI TRÌNH XỬ LÝ DỤNG CỤ MỔ NỘI SOI

Dụng cụ vừa mổ xong

Ngâm ngập vào một trong các dung dịch khử nhiễm sau

- Cidezyme (8 ml/pha trong 1 lít nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 1 - 5 phút

- Hexanios (25 ml/pha trong 5 lít nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 15 phút

- Amphosept BV (50 ml/pha trong 5 lít nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 15 phút

Cọ rửa bằng bàn chải chuyên dụng, vải mềm

Rửa xả nước

Làm khô

(Lau vải mềm, xì khí nén, tráng cồn để dễ bay hơi khô)

Kiểm tra sự toàn vẹn và chức năng

A Cách 1: Tiệt khuẩn lạnhXếp vào hộp chuyên dụng có nắp đậy

Ngâm ngập vào một trong các dung dịch khử khuẩn sau:

- Cidex 2% hoặc Steranios 2%: 10 phút cho ca mổ ban đầu, giữa các ca mổ

và 20 phút sau ca mổ cuối, ca mổ nhiễm trùng nặng (lao, HIV, viêm gan)

- Axít peracetic: 5 phút (trong mọi ca mổ)

Tráng sạch bằng nước cất vô trùng

Lau khô bằng khăn mềm vô trùng (có thể tráng cồn 700C để nhanh khô)

Hình 2.1: Sơ đồ xử lý khử, tiệt khuẩn dụng cụ mổ nội soi

Đối với các dụng cụ phẫu thuật khác chịu nhiệt, thay cách tiệt khuẩn 1 và 2 trênđây bằng hấp ẩm

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Chobin N (2001), “The Ten Commandments for Surgical Instrument

Processing”, Managing Infection Control.

2 Phan Thị Dung (2004), “Qui trình khử khuẩn, cọ rửa và tiệt trùng dụng cụ

mổ nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng (tài liệu lưu hành nội bộ).

3 Fleurette J, Freney J, Reverdy M.E, “Antisepsie et Désinfection”,

Editions ESKA, Paris, 1995

4 Lê Thị Thiều Hoa (2004), ‘Tiệt khuẩn và khử khuẩn dụng cụ nội noi’’,

Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng (tài liệu lưu hành nội bộ).

5 Sterile Processing University (2006), “Care and Handling of Surgical and

Endoscopic Instruments”

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1 “Tiệt khuẩn lạnh” là thuật ngữ tương đương với:

a Khử nhiễm

b Khử khuẩn bằng ngâm hóa chất

c Hấp ẩm

d Tiệt khuẩn bằng môi trường gốc oxy tự do

e Tiệt khuẩn bằng ethylen oxyd

2 Thứ tự các bước để có dụng cụ mổ vô trùng:

a Khử nhiễm, khử khuẩn, tiệt khuẩn

b Khử nhiễm, tiệt khuẩn, khử khuẩn

c Khử khuẩn, khử nhiễm, tiệt khuẩn

d Tiệt khuẩn, khử khuẩn, khử nhiễm

e Tiệt khuẩn, khử nhiễm, khử khuẩn

3 Tiệt khuẩn dụng cụ nội soi không chịu nhiệt gồm:

a Khử nhiễm, làm khô, ngâm dung dịch glutaraldehyde 2%

b Khử nhiễm, làm khô, ngâm dung dịch paracetic 0,35%

c Khử nhiễm, làm khô, tiệt khuẩn bằng khí ethylene oxyde

d axít paracetic 0,25%

e axít paracetic 0,35%

6 Các yêu cầu lý tưởng của xử lý tiệt khuẩn dụng cụ mổ:

a Không hỏng dụng cụ

b Mức độ tiệt khuẩn cao

c An toàn cho người xử lý, bệnh nhân và môi trường

d Bảo quản được lâu bằng bao bì

e Kinh tế, đơn giản và quay vòng dụng cụ nhanh

7 Một số dụng cụ mổ nội soi không chịu được nhiệt độ khi xử lý:

d Được xếp vào loài 2A

e Được xếp vào loại 1

9 Khí ethylen oxyd (EO):

a Được dung để tiệt khuẩn dụng cụ không chịu nhiệt

b Được dung để tiệt khuẩn dụng cụ chịu nhiệt

c Quay vòng nhanh vì chỉ cần xả 30 phút

d Quay vòng lâu vì cần xả 14 giờ

e Bảo quản được lâu trong bao bì sau tiệt khuẩn

10 Tiệt khuẩn lạnh:

a Đơn giản và thực hiện tại phòng mổ

b Mức tiệt khuẩn không cao

c Quay vòng nhanh dụng cụ mổ

d Có thể tiệt khuẩn ngày hôm trước, chuẩn bị sẵn trên bàn mổ để sáng hômsau sử dụng ngay

e Độc hại

11 Công nghệ tiệt khuẩn plasma:

a Giải phóng gốc oxy già

b Giải phóng ion clo

c Cơ chế tác dụng lên màng, nhân và các enzym để diệt vi sinh vật

d Chỉ tạo nhiệt độ 40 - 500C

e Không cần bao bì chuyên dụng

3SINH LÝ BỆNH CỦA MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG

PGS.TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1 Trình bày thay đổi huyết động khi mổ nội soi ổ bụng.

2 Trình bày thay đổi hô hấp khi mổ nội soi ổ bụng.

3 Thảo luận giá trị theo dõi liên tục PetCO 2 trong mổ nội soi ổ bụng.

Mổ nội soi ổ bụng từng được coi là phẫu thuật “xâm lấn tối thiểu”(minimally invasive) nhưng về mặt gây mê hồi sức, phẫu thuật này chỉ là

“đường vào tối thiểu” (minimal access) vì nó gây nên những thay đổi sinh lýbệnh có thể dẫn đến nguy hiểm ở bệnh nhân có nguy cơ và nếu không được xửtrí đúng Thay đổi sinh lý bệnh do bơm CO2 ổ bụng, do khí trong ổ bụng, dotăng áp lực ổ bụng và do tư thế bệnh nhân

1 HẬU QUẢ LÊN CHỨC NĂNG HÔ HẤP:

− Thay đổi cơ học ngực - phổi: Tăng áp lực đường thở và giảm độ giãn

nở compliance (20%), nhất là khi ở tư thế mổ Trendelenburg Monitoring đườngbiểu diễn PV (áp lực - thể tích) có ích lợi

− Thay đổi tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q): Tỷ lệ này thay đổi nhất là khi áplực bơm ổ bụng cao Khoảng chết tăng (do tăng các áp lực cao nguyên và giảm lưulượng tim) dẫn đến tăng gradient PaCO2 - PetCO2 Tỷ lệ bất tương hợp thôngkhí/tưới máu phổi (V/Q mismatch) ít tăng ở bệnh nhân ASA 1 - 2 nhưng tăng rõ ở tưthế Trendelenburg, mổ lâu, bệnh tim mạch kèm theo, bệnh nhân béo phì

− Trao đổi oxy (oxygenation): Nói chung không thay đổi nhưng có thểgiảm do xẹp phổi hoặc tác dụng shunt

− Ưu thán do hấp thu CO2 từ ổ bụng (từ phút thứ 10 và kịch trần vào phútthứ 20) Hấp thu CO2 giảm đi khi tăng áp lực ổ bụng do làm xẹp các mạch máutrong ổ bụng Tăng hấp thu CO2 nhiều hơn nếu bơm khí ngoài khoang màngbụng với tăng PaCO2 thêm 20 - 30% và tăng kịch trần sau 15 phút (tưới máu tạichỗ bị biến loạn) PetCO2 là monitoring tin cậy của PaCO2 Đề phòng ưu thánbằng cách tăng thông khí khoảng 15 - 20%

Bơm khí CO2 ở người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) dẫn đếntăng thêm PaCO2, tăng gradient PaCO2 - PetCO2 (phản ánh sự thay đổi thôngkhí/tưới máu phổi), PetCO2 ít tin cậy Xử trí cần tăng thông khí Tuy vậy, mổ

Hình 3.3: Hấp thu CO 2 trong mổ nội soi bụng tăng ở bệnh nhân nặng

Hình 3.1: Đường biểu diễn P-V

trước (A) và sau (B) bơm khí

Hình 3.2: Thay đổi pH, PaCO 2 và PetCO 2 sau bơm khí

nội soi cho COPD có ưu điểm là không làm nặng thêm hội chứng hạn chế hôhấp sau mổ so với nhược điểm là phải tăng thông khí nhiều và nguy cơ tràn khímàng phổi.

2 THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG:

− Lưu lượng tim được duy trì hoặc tăng nếu áp lực bơm thấp do dồn máutĩnh mạch từ các tạng Sau đó lưu lượng tim giảm (10 - 30%) tỷ lệ thuận với áplực trong ổ bụng nếu đạt ngưỡng > 8 mmHg do:

+ Giảm máu tĩnh mạch trở về tim do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới

kinh-− Tăng sức cản mạch máu phổi

− Tăng nhẹ hoặc không thay đổi tần số tim

− Tăng trương lực dây X do phản xạ (bloc nhĩ thất, vô tâm thu)

Do đó thiếu thể tích tuần hoàn ảnh hưởng quan trọng lên huyết động: cầntăng thể tích tuần hoàn (bằng truyền dịch, Trendelenburg, quần bơm khí)

Giảm thiểu thay đổi huyết động bằng:

+ Lưu lượng khí bơm

+ Áp lực trong ổ bụng

+ Bù dịch

+ Thuốc giãn mạch (nicardipin > nitroglycerin)

+ Liều cao dòng morphin (remifentanil)

+ Thuốc chủ vận α2-adrenergic.

+ Thuốc trợ tim

Các bệnh nhân tim cần được chú ý đặc biệt vì:

+ Thay đổi huyết động nhiều hơn

+ Chú ý đến thiếu thể tích tuần hoàn

+ Chú ý áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi không phảnánh áp lực làm đầy

+ Chú ý các bệnh tim không chịu được tăng sức cản mạch máu ngoại vi.+ Chú ý trường hợp tăng áp lực mạch phổi

+ Cần chiến lược làm giảm những thay đổi này

3 THAY ĐỔI TUẦN HOÀN VÙNG:

Hình 3.4: Thay đổi huyết động khi bơm, xả khí và tác dụng của nitroglycerin (SVR: sức cản mạch máu ngoại vi, MAP: huyết áp trung bình, PCWP: áp lực động mạch phổi bít, cardiac index: chỉ số tim).

−Giảm lưu lượng mạc treo (24%) và gan nếu áp lực ổ bụng > 12 mmHg, dẫnđến nguy cơ thiếu tưới máu dạ dày và ruột Đái ít do chèn ép nhu mô thận và các mạchmáu và tăng tiết ADH Lưu lượng máu não được duy trì dù có giảm lưu lượng tim.

−Ứ trệ máu tĩnh mạch chân: nguy cơ huyết khối - tắc mạch (tuy nhiên tỷ

lệ xuất hiện không tăng khi mổ nội soi bụng) và dự phòng giống như mổ mở, hộichứng khoang chi dưới, ích lợi của ép mạch băng quần bơm khí

Các thông số ở tĩnh mạch đùi Trước bơm khí Sau bơm khí

18,2 ± 5,1*18,5 ± 4,5*1,4 ± 0,6* 25

(* p < 0,05 so với giá trị trước bơm khí ổ bụng)

− Chức năng thận: Giảm lượng nước tiểu trong mổ, lượng nước tiểu tăngsau khi xả hơi Ở bệnh nhân suy thận cần huyết động tối ưu và tránh thuốc độcthận (chống viêm giảm đau phi steroid,…)

− Lưu lượng máu tạng và gan:

+ Chưa rõ hoàn toàn

+ Ảnh hưởng của áp lực trong ổ bụng

+ Tác dụng giãn mạch trực tiếp của CO2

Bảng 3.1: Thay đổi áp lực và thông số Doppler tĩnh mạch đùi khi bơm khí

Hình 3.5: Thay đổi chức năng thận trong mổ mở và mổ nội soi bụng