Nội dung của bài viết trình bày về phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang tân tạo bằng ruột tại bệnh viện Bình Dân, khảo sát các đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt bàng quang toàn phần kèm tạo hình bàng quang tân tạo bằng ruột và xác định hiệu quả của phương pháp gây mê toàn diện kết hợp gây tê ngoài màng cứng cho phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC KÈM TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT Trần Thị Ngọc Phượng*, Huỳnh Thị Thỉ*, Trần Đỗ Anh Vũ*, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột phát triển mạnh năm gần bệnh viện Bình Dân Các nghiên cứu phương diện gây mê hồi sức nước cho phẫu thuật chưa tiến hành Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm gây mê hồi sức phẫu thuật cắt bàng quang tồn phần kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột Xác định hiệu phương pháp gây mê toàn diện kết hợp gây tê màng cứng (NMC) cho phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả Từ tháng 01/2012 đến tháng 03/2013, bệnh viện Bình Dân, chúng tơi nghiên cứu 53 trường hợp ASA từ đến 2, gây mê hồi sức cho mổ mở cắt bàng quang, tạo hình bàng quang tân tạo ruột Kết quả: tuổi trung bình mẫu nghiên cứu: 58,5 ± 10,9 tuổi (35 – 81) Thời gian gây mê phẫu thuật 407 ± 58 phút (300 – 520 phút) Lượng máu trung bình 464 ± 269 mL (200 – 1500 mL) Có 21 trường hợp (39,62 %) cần truyền máu Thời gian lưu ICU 12,03 ± 4,93 (4 – 27 giờ), số ngày hậu phẫu 15,8 ± 5,7 ngày (8 – 41 ngày) Có 18/53 bệnh nhân gây tê màng cứng phối hợp gây mê toàn diện Tất trường hợp có sử dụng catheter NMC đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa mổ, không sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê Kết luận: phẫu thuật cắt bàng quang tồn phần kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột tạo nhiều khó khăn cho cơng việc gây mê hồi sức Phương pháp gây mê toàn diện phối hợp gây tê màng cứng tạo kết vô cảm mổ chất lượng giảm đau sau mổ tốt Từ khóa: cắt bàng quang tận gốc, bàng quang tân tạo ruột, gây mê hồi sức ABSTRACT ANESTHESIA IN THE SURGERY OF RADICAL CYSTECCOMY AND ORTHOTOPIC ILEAL NEOBLADDER Tran Thi Ngoc Phuong, Huynh Thi Thi, Tran Do Anh Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 312 - 317 Background: In recent years, the surgery of radical cysteccomy and orthotopic ileal neobladder has been widely used at Binh Dan hospital Domestic studies in terms of anaesthesia hardly have been carried out Objectives: This study investigates the features of anesthesia in the surgery of radical cysteccomy and orthotopic ileal neobladder as well as determines the effects of a combined general - epidural anesthesia technique in operation Methods: cross-sectional study 53 ASA physical status - patients undergoing the surgery of radical cysteccomy and orthotopic ileal neobladder were studied at at Binh Dan hospital from 2012 January to 2013 March * Khoa Phẫu thuật, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Đỗ Anh Vũ 312 **Khoa Niệu B, Bệnh viện Bình Dân ĐT: 0903181976 Email: trandoanhvu@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Results: Average ages: 58.5 ± 10.9 years (35 – 81) Duration of surgery: 407 ± 58 minutes (300 – 520) Mean estimated blood loss was 464 ± 269 mL (200 – 1500 mL) There were 21 cases (occupied 39.62 %) needed transfusion Patients’duration stayed at ICU: 12.03 ± 4.93 hours (4 – 27) The postoperative days: 15.8 ± 5.7 days (8 – 41) There were 18 patients among 53 patients who were used the combined general - epidural anesthesia technique In all cases used epidural, the patients had no negative responses to the stimulus provided during the surgical procedure Anesthesiologists rarely needed to administer intravenous opioids except a conductive dose Conclusions: The surgery of radical cysteccomy and orthotopic ileal neobladder causes great deal of considerable difficulty when administering anaesthesia The combined general - epidural anaesthesia technique results in both efficient anaesthesia and an extremely positive postoperative analgesia Keywords: radical cystecomy, ileal neobladder, anesthesia ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột phát triển mạnh năm gần bệnh viện Bình Dân Các bệnh nhân có định cắt bàng quang tồn phần, tạo hình bàng quang tân tạo ruột bệnh viện Bình Dân Với đặc điểm thời gian phẫu thuật kéo dài, dự trù máu nhiều, địa người bệnh bướu bàng quang thường người cao tuổi với nhiều bệnh nội khoa kèm, nhiều nguy tai biến hậu phẫu, chí tử vong, tất tạo thách thức cho công việc gây mê hồi sức để đảm bảo an toàn cho người bệnh(2,5) Các nghiên cứu phương diện gây mê hồi sức nước cho phẫu thuật chưa tiến hành Một số nghiên cứu giới cho thấy kết hợp gây mê toàn diện với gây tê màng cứng giúp giảm lượng máu mất, cải thiện chất lượng giảm đau sau phẫu thuật, giúp bệnh nhân hồi phục sớm Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm gây mê hồi sức phẫu thuật cắt bàng quang toàn phần kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột - Xác định hiệu phương pháp gây mê toàn diện kết hợp gây tê màng cứng cho phẫu thuật Phương pháp tiến hành Đánh giá bệnh nhân trước mổ Đánh giá bệnh nhân trước mổ gồm: - Bệnh sử khám lâm sàng: tổng trạng chung, chức tim mạch, hô hấp, bệnh kèm - Cận lâm sàng: công thức máu, ion đồ máu, đường huyết, chức đơng máu tồn bộ, chức gan, chức thận, Xquang ngực thẳng Đánh giá tình trạng tim mạch gồm ECG, siêu âm tim làm theo định bác sĩ tim mạch bác sĩ gây mê Các xét nghiệm khác theo điểm bệnh sử thăm khám lâm sàng - Đánh giá nguy phẫu thuật theo ASA Kỹ thuật gây mê hồi sức Đặt hai đường truyền tĩnh mạch kim 18G, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Đặt catheter màng cứng trước dẫn đầu gây mê Tất bệnh nhân gây mê tồn diện có đặt ống nội khí quản, thơng khí kiểm sốt Các phương tiện kiểm báo: ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU - ECG điện cực Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang, mô tả - Huyết áp tự động xâm lấn không xâm lấn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 313 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học - CVP (nếu có) KẾT QUẢ - Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2) Từ tháng 01/2012 đến tháng 03/2013, thực 53 trường hợp gây mê hồi sức cho mổ mở cắt bàng quang, tạo hình bàng quang tân tạo ruột - Phân áp CO2 khí thở (PetCO2) - Nồng độ khí mê isoflurane, sevoflurane khí thở Dẫn đầu gây mê thực với thuốc Midazolam – mg, Sufentanil 10 – 15 mcg, thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1,5 – 2,5 mg/kg, thuốc dãn Rocuronium 0,6 mg/kg Tất trường hợp gây mê toàn diện kết hợp gây tê màng cứng gây mê tồn diện Duy trì gây mê thuốc mê hô hấp phối hợp truyền liên tục Sufentanil qua đường tĩnh mạch, hỗn hợp Bupivacaine 0,1% Fentanyl mcg/ml qua catheter ngồi màng cứng, để trì giảm đau liên tục mổ Mục tiêu trì huyết áp ổn định khoảng 20% mức bệnh nhân Bảng 1: Tuổi, giới, ASA Giảm đau sau mổ đường tĩnh mạch với Paracetamol, NSAIDS phối hợp thêm thuốc nhóm opioids; qua catheter ngồi màng cứng với hỗn hợp Bupivacaine 0,1 % Fentanyl – mcg/mL Các biến số theo dõi phân tích - Tuổi, giới, ASA - Bệnh nội khoa kèm theo - Các rối loạn tai biến tim mạch, hô hấp quanh mổ - Thời gian gây mê phẫu thuật - Lượng máu mất, tổng lượng dịch truyền - Số trường hợp phải truyền máu - Thời gian lưu bệnh ICU - Thời gian hậu phẫu - Các tai biến, biến chứng, tử vong Các kết ghi nhận sau: Đặc điểm Số trường hợp (n = 53) Giới Nam 51 (96,2%) Nữ (3,8%) Tuổi ASA 58,5 10,9 (35 – 81) (3,8%) 51 (96,2%) Bảng 2: Bệnh kèm theo Bệnh kèm theo Tăng HA Bệnh tim thiếu máu cục ECG bất thường Lao phổi cũ, xơ phổi Đái tháo đường Suy thận Số trường hợp (%) 15 (28,3%) 10 (18,9%) 17 (32,1%) (9,4%) (3,8%) (1,9%) Bảng 3: Đặc điểm liên quan gây mê hồi sức Thời gian gây mê phẫu thuật 407 ± 58 phút (300 – 520 phút) Lượng máu trung bình 464 ± 269 mL (200 – 1500 mL) Lượng dịch truyền trung bình 2764 ± 655 mL (1500 – 4500 mL) Số trường hợp cần truyền 39,62 % (21 trường hợp) máu Thời gian lưu ICU 12,03 ± 4,93 (4 – 27 giờ) Thời gian hậu phẫu 15,8 ± 5,7 ngày (8 – 41 ngày) - Các vấn đề liên quan catheter màng cứng chu phẫu: chất lượng giảm đau sau mổ; tai biến, biến chứng liên quan catheter Các tai biến biến chứng Xử lý phân tích số liệu Các số liệu xử lý phần mềm phân tích thống kê SPSS 16.0 for Windows Chỉ có bệnh nhân lưu ICU 27 phản ứng sốt suy hô hấp sau phẫu thuật Các trường hợp lại lưu lại ICU qua đêm để theo dõi, khơng có tai biến nặng hơ hấp tim mạch Mức ý nghĩa tồn nghiên cứu P < 0,05 314 Khơng có trường hợp tử vong lúc nằm viện Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Các tai biến liên quan khác gồm: nhiễm trùng vết mổ trường hợp, trường hợp liệt ruột, trường hợp bán tắc ruột, trường hợp có dịch ổ bụng lượng vừa Sự thay đổi huyết động mổ Tất trường hợp phẫu thuật, chúng tơi kiểm sốt chặt chẽ yếu tố kích thích phẫu thuật, rối loạn nước điện giải, máu mất… giúp mạch (M) huyết áp (HA) nằm giới hạn cho phép Gây tê màng cứng (NMC) phối hợp gây mê tồn diện Có 18/53 bệnh nhân gây tê màng cứng phối hợp gây mê tồn diện Tất trường hợp có sử dụng catheter NMC đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa mổ, không sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê; thuốc mê hơ hấp trì mổ < MAC Bảng 4: Thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale) bệnh nhân có giảm đau hậu phẫu qua catheter NMC VAS 0-1 >1-3 >3-5 >5-8 > - 10 Giờ Giờ Giờ Giờ 16 Giờ 24 Giờ 36 72 (tỉnh táo) 0 1 12 14 16 16 10 1 1 0 0 0 0 Khơng có tai biến nặng liên quan catheter NMC nhóm nghiên cứu NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu: 58,5 ± 10,9 tuổi (35 – 81) Tuổi tác khơng phải chống định cho tạo hình bàng quang tân tạo ruột Những nghiên cứu cho thấy bệnh nhân độ tuổi 80 an toàn cho phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột(1) Tuy nhiên, tuổi thọ trung bình dân số ước lượng khoảng thời gian sống bệnh nhân cân nhắc thực phẫu thuật Nghiên cứu Y học Kỹ thuật gây mê hồi sức Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột làm nhiều máu, dịch (do phơi bày tạng kéo dài) cần có đường truyền với catheter lớn, cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm theo dõi huyết áp xâm lấn Thời gian tối thiểu phẫu thuật đến Với thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy máu nhiều, rối loạn nước, điện giải, phương pháp gây tê vùng khơng phù hợp, có báo cáo cắt bàng quang tận gốc với gây tê vùng đơn an toàn cho bệnh nhân nguy cao hô hấp Phương pháp vô cảm thường dùng an tồn gây mê tồn thân có đặt nội khí quản, sử dụng thuốc dãn cơ, phối hợp đặt catheter màng cứng để giảm đau quanh mổ Gây tê trục thần kinh trung ương dẫn đến tăng nhu động ruột (tăng hoạt động hệ phó giao cảm gây tê ức chế hệ thần kinh giao cảm), gây khó khăn cho phẫu thuật viên việc tái tạo bàng quang ruột Để giảm ảnh hưởng sử dụng glucagon, papaverine, thuốc anticholinergic(5) Trong nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật gây mê cân Duy trì mê độ mê ổn định cho phẫu thuật thuốc mê hô hấp, phối hợp truyền liên tục Sufentanil qua đường tĩnh mạch, hỗn hợp Bupivacaine 0,1% Fentanyl mcg/ml qua catheter màng cứng Với kỹ thuật gây mê trên, cộng với việc bù dịch, máu hợp lý theo nhu cầu bệnh nhân, tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu ổn định huyết động suốt trình phẫu thuật, thời gian gây mê phẫu thuật dài 407 ± 58 phút (300 – 520 phút) Tuy vậy, để giữ bệnh nhân ổn định suốt trình phẫu thuật kéo dài, nguy rối loạn huyết động nhiều, đặc biệt địa bệnh lý, đòi hỏi người làm công tác gây mê hồi sức phải đầy đủ kinh nghiệm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 315 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Các trường hợp có gây tê ngồi màng cứng phối hợp, chúng tơi rút nội khí quản cho bệnh nhân sớm nhu cầu thuốc mê dùng để trì mê cho bệnh nhân giảm nhiều so với gây mê đơn Rối loạn chuyển hóa với bàng quang tân tạo ruột Hội chứng muối toan chuyển hóa rối loạn thường gặp thực tạo hình bàng quang tân tạo hồi tràng Điều tiếp xúc nước tiểu với niêm mạc ruột bàng quang tân tạo, thường xảy giai đoạn hậu phẫu sớm, lớp niêm mạc ruột chưa biến đổi theo thời gian Do đó, đánh giá chức thận điều bắt buộc chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Các biến chứng nhiễm toan chuyển hóa tăng Cl- K+ gây bàng quang tân tạo cần xử trí sớm(3) Hạn chế nghiên cứu không thực đánh giá ion đồ khí máu cho bệnh nhân cách thường quy, giúp bác sĩ điều trị xử lý sớm Việc xét nghiệm để đánh giá thực bệnh nhân có dấu hiệu điểm lâm sàng Vai trò gây tê ngồi màng cứng Gây mê toàn diện phối hợp gây tê ngồi màng cứng làm máu chất lượng giảm đau hậu phẫu tốt Sự kết hợp gây mê gây tê NMC cắt bàng quang tận gốc làm giảm máu giảm đau tốt không tăng biến chứng(4,7,8) Nghiên cứu Ozyuvaci E cs thực 50 bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc chia nhóm, nhóm bệnh nhân gây mê tồn diện, nhóm gây mê tồn diện phối hợp gây tê NMC, kết lượng máu mổ 874 ± 190,7 mL nhóm có phối hợp gây tê NMC 1248,3 ± 343,4 mL nhóm gây mê tồn diện Số đơn vị máu truyền nhóm gây mê đơn nhiều Giảm đau sau mổ tốt nhóm có gây tê NMC Khơng có khác biệt có ý nghĩa thông số huyết động, biến chứng sau mổ hai nhóm(8) 316 Hoặc theo nghiên cứu Ladjevic N, gây mê toàn thân kết hợp với tê NMC làm giảm nguy chảy máu 28,5% so với gây mê đơn thuần, giảm đau sau mổ tốt hơn(4) Trong nghiên cứu này, trường hợp có phối hợp gây tê NMC, tất bệnh nhân sử dụng thêm thuốc opioids tĩnh mạch lúc mổ Tỷ lệ truyền máu nghiên cứu cao với 21 trường hợp (chiếm 39,62%), chứng tỏ phẫu thuật khó khăn Chúng tơi khơng tiến hành thống kê số lượng máu so sánh phương pháp vơ cảm gây mê tồn diện gây mê tồn diện phối hợp gây tê ngồi màng cứng, lý ảnh hưởng yếu tố phẫu thuật nhiều kỹ bác sĩ phẫu thuật, mức độ xâm lấn dính bướu… Phẫu thuật mổ mở cắt bàng quang tận gốc, kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột loại phẫu thuật gây đau nhiều đau kéo dài Vì vậy, với thuốc giảm đau qua đường tĩnh mạch, khó đảm bảo chất lượng giảm đau tốt, đặc biệt bệnh nhân cần vận động sớm để tránh tai biến nằm lâu Gây tê ngồi màng cứng giúp bệnh nhân vận động sớm, với chất lượng giảm đau tốt Các bệnh nhân đặt catheter NMC nghiên cứu này, tất cho mức giảm đau tốt (bảng 4) Các biến chứng tai biến phương pháp gây tê NMC nghiên cứu khơng đáng kể, số trường hợp thực Ngồi ra, điều kiện nghiên cứu, ngồi khía cạnh giảm đau hậu phẫu, chúng tơi chưa thống kê vấn đề liên quan kỹ thuật giảm đau sau mổ qua đường tĩnh mạch đường màng cứng vấn đề hiệu kinh tế, chăm sóc, tâm lý bệnh nhân… Các tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật Theo Novotny V cs nghiên cứu 516 bệnh nhân phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc từ năm 1993 đến năm 2005: tỷ lệ tử vong chu phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 khoảng 0,8%, 27,3 % bệnh nhân có biến chứng thời kỳ chu phẫu Biến chứng thường gặp biến chứng đoạn hồi tràng (3,9%), thuyên tắc tĩnh mạch sâu (4,7%), viêm ruột (1,9%) Biến chứng phẫu thuật bao gồm dò bạch huyết (8,1%), bục vết thương (8,9%), máu tụ khung chậu (0,8%) Viêm phúc mạc (0,8%) Tỷ lệ mổ lại 6,2% Thời gian mổ, nằm viện, lượng máu truyền giảm từ 1993 đến 2005.(6) Nghiên cứu thực vào thời điểm bác sĩ phẫu thuật thực thục kỹ thuật mổ, chọn lựa bệnh với nhiều yếu tố cân nhắc, kỹ thuật phương tiện gây mê hồi sức ngày tốt Vì vậy, tai biến ghi nhận mẫu nghiên cứu mức thấp, khơng có tai biến nặng tử vong thời điểm nghiên cứu KẾT LUẬN Với khảo sát cắt ngang qua 53 trường hợp đặc điểm gây mê hồi sức, chứng tỏ phẫu thuật cắt bàng quang toàn phần kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột phẫu thuật phức tạp phương diện ngoại khoa tạo nhiều khó khăn cho công việc gây mê hồi sức Sự tiến kỹ thuật mổ, gây mê chất lượng chăm sóc hậu phẫu năm gần giúp chúng tơi kiểm sốt nguy tai biến, tất làm giảm biến chứng thời gian nằm viện Phương pháp gây mê toàn diện phối hợp gây tê màng Nghiên cứu Y học cứng bước đầu áp dụng phẫu thuật tạo kết vô cảm mổ chất lượng giảm đau sau mổ tốt, không làm tăng nguy tai biến cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO: De Nunzio C, Cicione A, Leonardo F, Rondoni M, Franco G, Cantiani A, Tubaro A, Leonardo C (2011) Extraperitoneal radical cystectomy and ureterocutaneostomy in octogenarians Int Urol Nephrol 43(3), pp:663-667 Fritsche HM, Burger M, Ganzer R, Otto W, Denzinger S, Wieland WF (2008) Impact of comorbidity on perioperative mortality after radical cystectomy Aktuelle Urol 39(3), pp: 225-228 Gakis G, Stenzl A (2010) Ileal Neobladder and Its Variants European urology supplements 9, pp: 745–753 Ladjevic N, Likic-Ladjevic I, Dzamic Z, Acimovic M, Dragicevic D, Durutovic O (2007) Combined general and epidural anaesthesia versus general anaesthesia for radical cystectomy Acta Chir Iugosl 54(4), pp: 89-91 Nathan N, Bhalla T(2011) Urology In: Vacanti CA, Sikka PK Essential Clinical Anesthesia, pp: 625 - 627 Cambridge University Press, New York Novotny V, Hakenberg OW, Wiessner D, Heberling U, Litz RJ, Oehlschlaeger S, Wirth MP (2007) Perioperative complications of radical cystectomy in a contemporary series Eur Urol 51(2), pp: 397-401 Ono K, Shibata J, Tanaka T, Sakamoto A, Hasegawa J, Tanaka S, Kitoh T, Kawamata M (2009) Acute normovolemic hemodilution to reduce allogenic blood transfusion in patients undergoing radical cystectomy Masui 58(2): pp160-164 Ozyuvaci E, Altan A, Karadeniz T, Topsakal M, Besisik A, Yucel M (2005) General anesthesia versus epidural and general anesthesia in radical cystectomy Urol Int 74(1), pp: 62-67 Ngày nhận báo: 29/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 317 ... cứu Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột phát triển mạnh năm gần bệnh viện Bình Dân Các bệnh nhân có định cắt bàng quang tồn phần, tạo hình bàng quang tân tạo ruột. .. sát đặc điểm gây mê hồi sức phẫu thuật cắt bàng quang tồn phần kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột - Xác định hiệu phương pháp gây mê toàn diện kết hợp gây tê màng cứng cho phẫu thuật Phương pháp... thời gian sống bệnh nhân cân nhắc thực phẫu thuật Nghiên cứu Y học Kỹ thuật gây mê hồi sức Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang tân tạo ruột làm nhiều máu, dịch (do phơi bày