Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cho bệnh nhân lớn tuổi

Nhìn chung người bệnh lão khoa nhạy cảm hơn với các tác nhân gây mê. Dự đoán đến năm 2040 người lớn ≥ 65 tuổi chiếm khoảng 24% dân số thế giới, một nửa trong số đó mắc các chứng bệnh cần phải can thiệp bằng phẫu thuật.Hiện nay tình hình kinh tế Việt Nam đang phát triển, đời sống nhân dân và tình hình chăm sóc sức khỏe ngày càng tốt, tuổi thọ ngày càng tăng. Con người ngày càng sống lâu hơn và vì thế nhu cầu phẫu thuật chắc chắn nhiều hơn, số người bệnh cao tuổi trong ngoại khoa tăng dần. Pháp lệnh người cao tuổi ở Việt Nam quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên.Những phẫu thuật thường gặp là: Đục thủy tinh thể, u xơ tiền liệt tuyến, thoát vị bẹn, sỏi mật, gãy cổ xương đùi… Những biến đổi về sinh lý trong quá trình tích tuổi và những bệnh kèm theo đã gây nguy hiểm, tần suất biến chứng và tai biến quanh phẫu thuật cao. Gây mê, hồi sức cho người lớn tuổi có rất nhiều rủi ro, nguy hiểm thậm chí có người đã tử vong rất sớm trên bàn phẫu thuật, ngay sau khi gây mê, gây tê. Vì vậy đối với những trường hợp cao tuổi (từ 80 tuổi trở lên) chỉ định phẫu thuật là một vấn đề lớn, không dễ thực hiện ở tất cả các cơ sở y tế bởi vì đây là những nhóm bệnh có nguy cơ cao về tai biến và biến chứng xảy ra do gây mê và phẫu thuật. Đây là thách thức lớn khi quyết định phẫu thuật, gây mê cho những người bệnh cao tuổi. Ngày nay với tiến bộ của ngành gây mê hồi sức nói riêng và y học nói chung trong vài thập niên gần đây đã giúp công tác gây mê hồi sức phòng ngừa và xử trí những vấn đề khó khăn trong tiên lượng và điều trị tai biến, biến chứng trong gây mê phẫu thuật cho người bệnh lớn tuổi. Chính vì vậy, chúng tôi lựa chọn đề tài: “ Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cho bệnh nhân lớn tuổi” với mục tiêu: 1. Trình bày được đặc điểm sinh lý người bệnh trong gây mê ở người lớn tuổi2. Những chú ý trong phẫu thuật người lớn tuổi.3. Những đặc điểm trong gây mê hồi sức cho người lớn tuổi4. Những đặc điểm trong phẫu thuật cho người lớn tuổi.5. Những đặc điểm trong bệnh nhân người lớn tuổi.6. Những tai biến trong quá trình gây mê cho bệnh nhân người lớn tuổi.1.Đặc điểm người bệnhNgười lớn tuổi, nếu bị đau ốm triền miên, thường có thái độ trầm lặng, dễ giận hờn, bi quan, suy sụp, mất hy vọng vì bệnh tật và lo cho số phận của mình. Họ cảm thấy cô đơn, vô dụng và sống chẳng còn bao lâu. Có một số người sẽ phản ứng với cuộc mổ, không hợp tác, không chấp nhận săn sóc trước mổ cũng như sau mổ. Người gây mê hồi sức cần nhận thức được nét đặc thù của người già, phân tích cá tính của từng người. Chúng ta nên tôn trọng, chân thành, lắng nghe ý kiến để tạo sự tin tưởng và hợp tác của bệnh nhân. 2.Đặc điểm gây mêỞ người lớn tuổi có những biến đổi lớn về mặt sinh lý. Vấn đề gây mê hồi sức ở người lớn tuổi rất khó khăn, phức tạp, không đơn giản. Chức năng các cơ quan của người lớn tuổi đều suy kém dần so với lúc còn trẻ. Vì thế, những thay đổi này gây bất lợi và nguy hiểm cho bệnh nhân khi phải chịu gây mê và phẫu thuật và là yếu tố chính trong sự gia tăng tai biến và tử vong ở nhóm tuổi này. Suy giảm chức năng của tim mạch, hô hấp, thận hay hệ thần kinh trung ương là những yếu tố quyết định quan trọng nhất trong kết quả phẫu thuật dưới gây mê hồi sức.2.1.Hệ hô hấpThay đổi nhu mô phổi: Khoảng 30% mô thành phế nang biến mất từ 20 – 80 tuổi, giảm elastic recoil và co kéo nhu mô phổi để duy trì sự thông suốt của đường thở. Sự biến mất này gây ra các hậu quả: Tăng thể tích cặn, thể tích đóng, dung tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích thở ra cố gắng trong giây đầu tiên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y DƯỢC ĐÀ NẴNG BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC - - ĐỀ TÀI GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NGƯỜI LỚN TUỔI Lớp : Đại học Gây mê hồi sức 01A Đà Nẵng, 5/2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y DƯỢC ĐÀ NẴNG BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC - - ĐỀ TÀI GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NGƯỜI LỚN TUỔI PHÂN CÔNG CÔNG VIỆC HỌ VÀ TÊN CÔNG VIỆC Phạm Trần Mỹ Dun Các phương pháp q trình vơ cảm, theo dõi mổ, sau gây mê phẫu thuật, chỉnh sửa văn Word, thuyết trình Nguyễn Thị Hương Đặt vấn đề, đặc điểm người bệnh, đặc điểm Lan Anh gây mê, làm powerpoint, thuyết trình Nguyễn Oanh Thị Hoàng Kỹ thuật gây mê hồi sức, tai biến thường gặp gây mê phẫu thuật thuyết trình MỤC LỤC ĐIỂM SỐ ĐẶT VẤN ĐỀ Lão hóa tượng sinh lý phổ biến tiến lâm sàng đặc trưng thay đổi thoái hóa cấu trúc khả chức quan mơ Nhìn chung người bệnh lão khoa nhạy cảm với tác nhân gây mê Dự đoán đến năm 2040 người lớn ≥ 65 tuổi chiếm khoảng 24% dân số giới, nửa số mắc chứng bệnh cần phải can thiệp phẫu thuật Hiện tình hình kinh tế Việt Nam phát triển, đời sống nhân dân tình hình chăm sóc sức khỏe ngày tốt, tuổi thọ ngày tăng Con người ngày sống lâu nhu cầu phẫu thuật chắn nhiều hơn, số người bệnh cao tuổi ngoại khoa tăng dần Pháp lệnh người cao tuổi Việt Nam quy định người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên Những phẫu thuật thường gặp là: Đục thủy tinh thể, u xơ tiền liệt tuyến, thoát vị bẹn, sỏi mật, gãy cổ xương đùi… Những biến đổi sinh lý q trình tích tuổi bệnh kèm theo gây nguy hiểm, tần suất biến chứng tai biến quanh phẫu thuật cao Gây mê, hồi sức cho người lớn tuổi có nhiều rủi ro, nguy hiểm chí có người tử vong sớm bàn phẫu thuật, sau gây mê, gây tê Vì trường hợp cao tuổi (từ 80 tuổi trở lên) định phẫu thuật vấn đề lớn, không dễ thực tất sở y tế nhóm bệnh có nguy cao tai biến biến chứng xảy gây mê phẫu thuật Đây thách thức lớn định phẫu thuật, gây mê cho người bệnh cao tuổi Ngày với tiến ngành gây mê hồi sức nói riêng y học nói chung vài thập niên gần giúp cơng tác gây mê hồi sức phòng ngừa xử trí vấn đề khó khăn tiên lượng điều trị tai biến, biến chứng gây mê phẫu thuật cho người bệnh lớn tuổi Chính vậy, chúng tơi lựa chọn đề tài: “ Gây mê hồi sức phẫu thuật cho bệnh nhân lớn tuổi” với mục tiêu: Trình bày đặc điểm sinh lý người bệnh gây mê người lớn tuổi Những ý phẫu thuật người lớn tuổi Những đặc điểm gây mê hồi sức cho người lớn tuổi Những đặc điểm phẫu thuật cho người lớn tuổi Những đặc điểm bệnh nhân người lớn tuổi Những tai biến trình gây mê cho bệnh nhân người lớn tuổi Đặc điểm người bệnh Người lớn tuổi, bị đau ốm triền miên, thường có thái độ trầm lặng, dễ giận hờn, bi quan, suy sụp, hy vọng bệnh tật lo cho số phận Họ cảm thấy đơn, vơ dụng sống chẳng Có số người phản ứng với mổ, không hợp tác, không chấp nhận săn sóc trước mổ sau mổ Người gây mê hồi sức cần nhận thức nét đặc thù người già, phân tích cá tính người Chúng ta nên tôn trọng, chân thành, lắng nghe ý kiến để tạo tin tưởng hợp tác bệnh nhân Đặc điểm gây mê Ở người lớn tuổi có biến đổi lớn mặt sinh lý Vấn đề gây mê hồi sức người lớn tuổi khó khăn, phức tạp, khơng đơn giản Chức quan người lớn tuổi suy dần so với lúc trẻ Vì thế, thay đổi gây bất lợi nguy hiểm cho bệnh nhân phải chịu gây mê phẫu thuật yếu tố gia tăng tai biến tử vong nhóm tuổi Suy giảm chức tim mạch, hô hấp, thận hay hệ thần kinh trung ương yếu tố định quan trọng kết phẫu thuật gây mê hồi sức 2.1 Hệ hô hấp Thay đổi nhu mô phổi: Khoảng 30% mô thành phế nang biến từ 20 – 80 tuổi, giảm elastic recoil co kéo nhu mơ phổi để trì thơng suốt đường thở Sự biến gây hậu quả: - Tăng thể tích cặn, thể tích đóng, dung tích cặn chức năng, giảm dung tích sống thể tích thở cố gắng giây - Mất tương xứng thơng khí tưới máu với giảm phân áp oxy - máu động mạch lệ thuộc theo tuổi Tăng khoảng chết sinh lý giảm dung tích khuếch tán Thay đổi thành ngực: nhiều yếu tố dẫn đến thành ngực cứng lúc khối thành ngực giảm Đáp ứng thơng khí với giảm oxy tăng CO2 mô giảm Phản xạ bảo vệ đường thở giảm gia tăng nguy trào ngược Yết hầu lộ nên khó đặt nội khí quản Dịch đường thở tăng nên hay gặp rale ẩm, rale ứ dịch đờm giải, giảm thơng khí, giảm cung cấp Oxy, giảm khuếch tán thuốc mê Các hô hấp mềm nhão nên thực động tác hơ hấp khó Sự phục hồi thuốc giãn khó Tổ chức mũi bị xơ hóa việc bù đắp Oxy cho thể khó khăn Giảm thơng khí, giảm hoạt động hơ hấp Khí thủng phổi, xơ hóa tổ chức phổi, nhiễm trùng giãn phế quản làm giảm khả trao đổi khí (hấp thụ O2 thải trừ CO2) Do đó, dễ đưa đến suy giảm hô hấp trước phẫu thuật Răng dễ bị lung lay, chí dễ rụng nên dễ rơi dị vật vào đường thở Sau mổ thường xẹp phổi, thuyên tắc phổi, bội nhiễm phổi cần vận động sớm, vật lý trị liệu giảm đau tốt giúp giảm biến chứng Bệnh nhân khơng có khó thơng khí với mặt nạ Đường hô hấp dễ bị tắc giai đoạn hồi tỉnh hậu thở ngáy giảm oxy máu Giảm đàn hồi phổi teo hô hấp người già tăng nguy suy hô hấp sau mổ *Chú ý: - Kiểm tra giả, lúc lay trước gây mê, đếm số trước đặt Đối với bệnh nhân má hóp, teo tóp cần chêm gạc vào hai bên má để úp mask thơng khí dễ dàng - Chỉ tiêm thuốc giãn thơng khí mask - Kiểm tra thời gian nhịn ăn người bệnh - Cho BN thở O2 vào phòng mổ - Tập thở cho BN trước ca mổ lớn tránh trường hợp xẹp Phổi Đối với người già hay tập thở vật lý trị liệu thổi bong bóng,… để cải thiện chức hô hấp trước phẫu thuật - Không cho bệnh nhân thở O2 100% thời gian dài gây tổn hại quan hơ hấp  phù phổi, xơ phổi 2.2 Hệ tim mạch Thời gian tuần hoàn não-tay kéo dài làm chậm khởi phát thuốc mê tĩnh mạch lý thuyết làm tăng tốc độ khởi phát thuốc mê Thực tế thời gian khởi mê thuốc mê kéo dài giảm khuếch tán phế nang tăng V/Q cao tuổi Duy trì cân nhu cầu oxy tim cung cấp oxy cho tim cung cấp oxy cho tồn thể có lẽ quan trọng kỹ thuật gây mê hay thuốc gây mê chọn Điều quan trọng tránh thay đổi mức kéo dài tần số tim huyết áp (20%) Người cao tuổi thường có xu hướng hạ huyết áp phẫu thuật, đặc biệt khởi mê khả bù đủ Giảm tính đáp ứng với ẞ-receptor ephedrin Kết hợp thay đổi hô hấp tim mạch người cao tuổi dễ xảy thiếu nhận cung cấp oxy nguy cao thiếu máu não tim Hầu hết người cao tuổi có bệnh lý tim mạch viêm tim, xơ hóa tồn mạch máu kể mạch vành, nhồi máu tim, cao huyết áp , tụt huyết áp khó nâng lên trở lại Bệnh thiểu vành, thiếu O2 tim, dày thất trái tim to toàn bệnh hay găp người cao tuổi Thực tế cần coi bệnh nhân 60 tuổi người thiểu động mạch vành có tình trạng thiếu oxy tim tiềm tàng, gây mê cần tránh tình trạng thiếu oxy dao động đột ngột huyết áp nhịp tim Lượng cholesterol máu tăng gây xơ vữa => vein xơ dễ vỡ Hình ảnh xơ vữa mạch máu não Giãn tim chậm phì đại thất: dẫn đến rối loạn chức tâm trương lấp đầy thất muộn Co bóp nhĩ quan trọng để trì lấp đầy muộn Dung tích tĩnh mạch giảm: “giảm thể tích dự trữ mạch máu” để bù đắp cho trường hợp chảy máu Người bệnh bị hạ huyết áp thường xảy với thay đổi thể tích, tư thế, độ sâu gây mê phong bế giao cảm gây gây tê vùng Nhịp tim tối đa giảm theo tuổi lúc thể tích tống máu định thể tích cuối tâm trương tăng phân số tống máu giảm Tiêu thụ Oxy tối đa giảm giảm độ chênh lệch áp lực oxy động tĩnh mạch cung lượng tim * Chú ý: - Trong tiền mê dùng thêm Atropine mạch chậm ( hút đờm giải trước dùng Atropine ) - Sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Etomidate để khởi mê tránh tụt HA - Chọn tĩnh mạch thẳng, kéo căng tĩnh mạch giữ chặt, bẻ cong đầu kim catheter để dễ dàng tiêm truyền - Tĩnh mạch người lớn dễ vỡ => cẩn thận thao tác mạch máu - Cho liều vừa phải, dò liều thuốc mê để tránh tụt HA đột ngột - Truyền dịch vừa phải, không làm trội KLTH - Kiếm tra, đánh giá xét nghiệm tuần hoàn trước gây mê 2.3 Trên gan Khối lượng gan giảm đáng kể khoảng 40% tuổi 80 Cùng với suy giảm lưu lượng máu đến gan nội tạng => giảm độ thải thuốc gan Mất khối lượng gan làm suy chức gan, dẫn tới khả chống độc, khử độc => người già dễ ngộ độc thuốc từ bên Giảm nồng độ albumin làm thay đổi phân bố nhiều thuốc gắn với protein  thuốc dạng tự tăng => dễ ngộ độc thuốc Giảm men pseudocholiesterase làm tác dụng giãn cơ, tác dụng thuốc tê kéo dài => giảm liều giãn cơ, giảm liều thuốc tê Chức dự trữ => dễ hạ đường huyết Tỷ prothrombin giảm => dễ chảy máu, rối loạn đông máu * Chú ý: - Giảm liều thuốc gây mê gây mê cho người lớn tuổi - Kiểm tra xét nghiệm glucose máu để có phương hướng gây mê phù hợp - Đánh giá tình trạng máu, để dự trữ máu 2.4 Trên thận Teo dần nhu mơ thận xơ hóa cấu trúc mạch máu  giảm dòng máu thận tỷ lệ lọc cầu thận Giảm khả hiệu chỉnh thay đổi nồng độ điện giải, thể tích lòng mạch nước tự Tỷ lệ lọc cầu thận giảm dẫn đến chậm trễ tiết thuốc qua thận Chức lọc tiết nước tiểu cô đặc kém, chức nội tiết thận giảm nên dễ bị thiếu máu, loãng xương Dễ bị rối loạn hệ Renin - Agiotensin nên nguy tăng huyết áp cao Kém thích nghi với stress Đối với nam dễ bị u xơ tuyến tiền liệt Chức ống thận xấu dẫn đến giảm đáp ứng renin – aldosteron, giảm độ nhạy ADH giảm khả cô đặc nước tiểu Hậu chức ổn định nội môi thận bị kém, nên bệnh nhân cao tuổi dung nạp với thừa thiếu thể tích tuần hồn Tăng giảm natri máu dễ xảy 10 - Fentanyl có thời gian bán thải kéo dài đáng kể người lớn tuổi so với người trẻ (945 phút so với 265 phút) gây suy hô hấp giảm đau kéo dài người lớn tuổi - Alfentanyl khởi phát nhanh có tác dụng ngắn, khơng gây an thần kéo dài suy hô hấp hậu phẫu => chọn lựa cho phẫu thuật có thời gian ngắn người lớn tuổi - Benzodiaxepines (diazepam, midazolam) ảnh hưởng tim mạch làm ngưng thở hạ huyết áp dù liều thấp - Atropin: lựa chọn tiền mê cho người lớn tuổi thận trọng với người lớn tuổi có bệnh Glaucome u xơ tiền liệt tuyến 3.5.2 3.5.2.1 Gây mê tồn thân nội khí quản Khởi mê Thở oxy trước: cung cấp oxy tối đa thời gian ngắn cần đến lần thở sâu với oxy 100% lưu lượng 10 lít/phút 60 giây Cần phải lựa chọn thuốc mê độc, tích lũy, thải trừ nhanh, làm giãn mạch suy nhược tim khởi mê Propofol, Fentanyl, Etomidate, Thiopental, giãn với nồng độ liều lượng thích hợp Thuốc mê: - Propofol: Có thời gian khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, tỉnh nhanh, tác dụng phụ nên chọn lựa cho NCT Tuy nhiên, tụt huyết áp trầm trọng thường hay xảy sau đặt NKQ trước kích thích phẫu thuật khơng điều chỉnh liều Propofol thấp xuống Độ thải Propofol giảm theo tuổi, nhu cầu trì thuốc giảm với tuổi cao 26 Những khuyến cáo dùng propofol khởi mê người > 65 tuổi: Liều bolus ( cần chêm gạc vào nơi rụng, gãy để đưa lưỡi đèn vào dễ dàng không làm chấn thương lợi, hai bên má chèn gạc để úp mask kín Viêm cứng khớp thái dương-hàm khớp sống cổ khiến việc nâng hàm, đặt NKQ khó Dừng tay có mạch chậm có nguy ngừng tim Thực kỹ thuật nhanh, tránh gây thương tổn Nên sẵn sàng máy hút để hút đờm giãi có dịch tăng tiết đường thở Cố định ống nội khí quản phải kỹ, phải kiểm tra xem người bệnh có giả gãy rơi rụng vào đường thở Cần phải băng mắt thật kín để tránh làm thương tổn giác mạc 3.5.2.3 Tư Phải thận trọng xoay chuyển kê tư thế, ý biến đổi hô hấp huyết động, tổn thương xương thần kinh ngoại vi 29 Những điểm bị áp lực dễ tổn thương phải chêm cẩn thận Bệnh nhân có khuynh hướng dễ gãy trật khớp (kể cột sống cổ) gây mê => động tác phải kỹ thuật nhẹ nhàng 3.5.2.4 Duy trì mê NCT với chức hơ hấp kém, hấp thu thuốc mê bốc chậm người trẻ, dễ an thần, dễ liều làm suy nhược hơ hấp, tuần hồn Do đó, tránh gây mê sâu, tránh thiếu O2, tránh ưu thán, tránh huyết áp thấp kéo dài bệnh nhân cao tuổi Duy trì thuốc mê kỹ thuật thích hợp cho NCT, độ mê thay đổi nhanh chóng Isoflurane Sevoflurane thích hợp giữ tim mạch tương đối ổn định, tác dụng suy nhược tim hơn, có thời gian tác dụng ngắn thời gian tỉnh nhanh Đảm bảo vấn đề thân nhiệt ủ ấm tốt cho người bệnh Theo dõi thân nhiệt phòng chống hạ thân nhiệt làm ấm dịch truyền, thiết bị làm ấm thể nâng nhiệt độ phòng mổ Phẫu thuật kéo dài giai đoạn tụt huyết áp làm tăng nguy loét vùng tỳ đè nên cần đặt đệm lót mềm Trong phẫu thuật dài, nên giảm đè ép xoa bóp vùng dễ tổn thương Đánh giá mức độ ngủ, giảm đau, giãn để trì thích hợp Chú ý theo dõi mạch nhanh, giác mạc đỏ, nước mắt chảy, có dấu hiệu co dựng lông chứng tỏ người bệnh bị đau 3.5.2.5 Dứt mê Giai đoạn quan trọng nguy hiểm lúc khởi mê Chú ý người bệnh có nhiều nguy suy thở sau phẫu thuật, tiếp tục làm hô hấp nhân tạo đến người bệnh thở lại tốt 30 Nên cho người bệnh tỉnh sớm trước cho phẫu thuật viên khâu mũi cuối Trước rời máy gây mê rút NKQ cần phải hút đờm giãi ống NKQ, miệng, đảm bảo đường thở phải thơng thống, trao đổi khí tốt Phải chắn thuốc giãn hết tác dụng phải cho thuốc hóa giải giãn Chú ý đến nhu cầu O2 tăng cao đau đớn, vật vã, run lạnh tim khơng đủ khả đáp ứng nhu cầu Khi di chuyển tư người bệnh cần phải cẩn thận để tránh gãy xương 3.5.3 Gây tê Để làm giảm biến chứng hô hấp hậu phẫu NCT, phương pháp gây tê thường áp dụng cho bệnh nhân Mặt khác, phương pháp gây tê đòi hỏi phải chuẩn bị, trấn an tâm lý bệnh nhân, người gây tê có kỹ thuật khéo léo, có kiến thức Thuốc tê có dược chất co mạch phải thận trọng NCT bị xơ vữa động mạch, huyết áp tăng bệnh tim 3.5.3.1 Gây tê chỗ Không sợ nhiễm độc thuốc mê, tránh tai biến thiếu oxy, thừa CO2 Nhưng có điểm bất lợi số trường hợp phẫu thuật lớn, kéo dài bắt buộc phải dùng nhiều thuốc tê nên độc cho người bệnh Cho nên gây tê chỗ áp dụng cho trường hợp người bệnh tiến hành gây mê được, trường hợp phẫu thuật nhỏ, thời gian ngắn, trường hợp tình trạng người bệnh q xấu nên hồi sức cho tiến hành phẫu thuật, mà có phẫu thuật nên gây mê tồn thể gây mê nội khí 31 quản Tất nhiên trường hợp đòi hỏi người gây mê phải có kinh nghiệm 3.5.3.2 Gây tê tủy sống, gây tê màng cứng Gây tê vùng phong bế phản ứng, kích thích phẫu thuật, trì tương đối trạng sinh lý suốt thời gian phẫu thuật Sau mổ, người bệnh tỉnh táo, dấu hiệu sống ổn định, hồi phục ban đầu nhanh hơn, tránh biến chứng phổi hậu phẫu xảy NCT Người bệnh vận động ăn sớm; chăm sóc bác sĩ điều dưỡng đỡ nặng nhọc so với gây mê Gây tê khơng để mổ mà giảm đau hậu phẫu Gây tê có mặt lợi khác vấn đề lú lẫn hơ hấp hậu phẫu xảy Tốt người lớn tuổi phải cân nhắc, dè dặt sợ tụt huyết áp khơng hồi phục, run lạnh sau gây tê, đòi hỏi người gây mê phải kinh nghiệm, liều lượng thuốc tê giảm, không dùng thuốc tê ức chế sức co bóp tim Đối với gây tê tủy sống, cần lưu ý người cao tuổi có vơi hóa dây chằng liên gai, kén dịch liên đốt sống nên có khả nhầm tưởng chọc vào khoang màng nhện, nghĩ đến khả chọc đường bên, dễ hạ thân nhiệt gây tê tủy sống, nhức đầu sau chọc kim Gây tê ngồi màng cứng khó khăn so với người trẻ 3.5.3.3 Kết hợp gây tê tủy sống gây tê màng cứng Phương pháp gây tê vùng phối hợp (CSE) lúc hai kỹ thuật gồm gây tê tủy sống với liều nhỏ (bằng ½ liều thơng thường) gây tê ngồi màng cứng với liều giảm đau (bằng 1/3 hay ¼ liều thông thường) Việc xác định liều lượng thuốc tê sử dụng phương pháp gây tê vô cảm dựa vào đánh giá thể trạng, chức sống người bệnh mức độ yêu cầu phẫu thuật 32 Cách thực hiện: - Thầy thuốc rửa tay vô trùng, mặc áo, đeo găng phẫu thuật viên Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong, hai chân co, gối sát vào - bụng Sát khuẩn vùng gây tê lần betadine, lần cồn trắng Trải săng lỗ vào vị trí định gây tê, xác định vị trí chọc khe liên đốt L2- - L3 Gây tê chỗ lidocain 1% theo thứ tự da, da, dây chằng Chọc kim Tuohy qua da khoảng 2- 2,5 cm chiều vát kim hướng - phía đầu Lắp bơm tiêm chứa 5ml khơng khí vào kim Tuohy, tay đẩy kim từ từ mm Đồng thời tay ấn nhẹ vào pittong bơm tiêm tạo áp lực dương liên tục Khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng ln thấy có sức cản lại bơm tiêm Kim qua dây chằng vàng có cảm giác ‘sựt’ sức cản bơm tiêm Đây kỹ thuật sức cản (loss of - resistance) hay áp dụng, tai biến Hút qua kim Tuohy khơng có máu, dịch não tuỷ Chọc ống sống qua kim Touhy để gây tê tuỷ sống gằng kim G.27 Luồn catheter lên phía đầu 3-5cm, rút kim, lắp đầu nối bầu lọc vi - khuẩn Cố định catheter opsite dọc theo lưng Test ml lidocain 0,2% (pha adrenalin 1/200.000) để khẳng định catheter - nằm khoang màng cứng Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại bàn mổ Theo dõi vòng phút xem nhịp tim bệnh nhân có tăng hay khơng, đầu catheter vào mạch máu, tần số tim tăng > 20% vòng 30 - 60 giây; đầu catheter vào tuỷ sống mức liệt chi tăng Nếu khơng có bất thường chứng tỏ catheter nằm khoang - màng cứng Tiêm liều bolus màng cứng với bupivacain 0,25% fentanyl mcg/ml Khi mức vô cảm bảo đảm phẫu thuật được, cho tiến hành phẫu thuật 33 Phương pháp tránh tối đa biến chứng hơ hấp tuần hồn phương pháp gây tê tủy sống gây tê màng cứng thông thường dùng đơn lẻ suy hơ hấp, ngừng tuần hồn, ngừng thở, tụt huyết áp không hồi phục cho kéo dài thời gian vô cảm cần thiết, đảm bảo người bệnh không đau sau phẫu thuật Phương pháp không sử dụng cho người bệnh nhiễm trùng phần lưng, rối loạn đông máu nặng suy tim nặng Tuy nhiên kỹ thuật áp dụng cho phẫu thuật vùng thấp thể chấn thương chỉnh hình chi dưới, phẫu thuật ổ bụng phần thấp niệu quản, bàng quang, phẫu thuật sản nội khoa, sinh dục phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài 3.5.4 3.5.4.1 Theo dõi mổ Theo dõi hệ tim mạch Theo dõi mạch, huyết áp, điện tim ECG, nghe tim ống nghe ngực Trong mơt lớn chảy máu nhiều, người gây mê theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) Đôi phải đo huyết áp động mạch xâm nhập để bù dùng thuốc trợ tim mạch xác 3.5.4.2 Theo dõi chức hô hấp Quan sát nhịp thở, tần số, biên độ, áp lực đường thở, SpO2, EtCO2 bệnh nhân Nếu có điều kiện làm xét nghiệm khí máu động mạch (pH, PaO2, PaCO2),… 3.5.4.3 Theo dõi thân nhiệt 34 Trong suốt mổ dài cần theo dõi trì thân nhiệt trước, sau mổ NCT nhạy cảm với lạnh sốt, dễ bị ảnh hưởng nhiệt điều hòa thân nhiệt bị suy Giữ thân nhiệt cách đắp ấm bệnh nhân Nếu có truyền máu phải đảm bảo nhiệt độ máu phù hợp Phẫu thuật mơi trường ấm áp, giúp trì thân nhiệt 3.5.4.4 Hồi sức trình phẫu thuật - Phải bù máu kịp thời, loại, phản ứng bù trừ người bệnh suy sụp Lượng máu cho không thiếu đừng thừa, gây phù phổi cấp tim chịu đựng kém, trông tổ chức phổi khơng hồn tồn đảm bảo cung cấp đủ oxy loại trừ CO2 tốt Phát người bệnh thiếu máu, thiếu khối lượng dựa vào lượng máu hút bình hút qua gạc, đồng thời dựa vào niêm mạc mắt, để bù khối lượng tuần hoàn dẫn đến nguy phù phổi cấp - Bù dịch phải chậm tránh gây phù phổi cấp Chú ý bổ sung dịch truyền 12 hay ngày trước mổ, mổ truyền – ml/kg/giờ tùy mổ Truyền máu cần, không để Hct < 30% Khi phải truyền khối lượng lớn máu dịch phải theo dõi CVP Cách đo CVP lâm sàng: - Xác định vị trí zero : điểm giao đường nách khoảng - liên sườn 4, ngang mức tim, cố định vị trí tay Rút dây dịch truyền khỏi chai dịch, mở khóa cho dịch chảy tự Dịch ống ngừng lại đến ngang mức nào, dùng thước đo từ vị trí đến điểm zero ước lượng cm + Bình thường: CVP thay đổi từ – 10cmH2O + CVP thấp: giá trị đo nhỏ 3cmH 2O => giảm khối lượng tuần hoàn, chịu trách nhiệm cho tình trạng sốc => bù dịch từ từ để nâng dần khối lượng tuần hoàn Nếu CVP tăng nhanh nghĩ đến suy tim kết hợp 35 + CVP cao: giá trị đo lớn 10cmH 2O => hạn chế truyền dịch tìm kiếm nguyên nhân Trong trình gây mê đảm bảo cung cấp oxy loại trừ CO2 đầy đủ hô hấp hỗ trợ có kiểm tra Thơng khí với chế độ PEEP bóp bóng tay Để tránh ức chế hơ hấp, cách phải cung cấp đầy đủ oxy tránh hạ huyết áp để không thiếu oxy cho gan – thận, quan trách nhiệm chủ yếu giải độc thuốc ngủ 3.5.5 Sau gây mê phẫu thuật Cơng tác chăm sóc người bệnh lớn tuổi sau phẫu thuật chiếm phần đặc biệt quan trọng, phải cố gắng giúp cho người bệnh vận động sớm Vận động sớm cho máu lưu thơng, cho tinh thần sảng khối Bệnh nhân nằm lâu dễ gây ứ trệ tuần hoàn, loét da, rối loạn Chống ứ đờm giãi, cho người bệnh thuốc long đờm Tập ho, cho người bệnh ngồi dậy mà ho Phải cho thuốc trợ tim kháng sinh Vì tim tồi sức đề kháng Bảo đảm chế độ bù nước điện giải hợp lý, nhu cầu ngày cộng phần thiếu hụt trước phẫu thuật, nhiên không lạm dụng mà truyền nhiều nhanh Nhu cầu ngày thấp người trẻ Để tăng cường thể trạng người bệnh, nên cho chế độ ăn nhiều Calo, cho truyền máu tươi đạm, có điều kiện Những tai biến thường gặp gây mê phẫu thuật 36 Phẫu thuật gây mê hồi sức cho người bệnh người lớn tuổi có nhiều tác dụng phụ, biến chứng khó khăn Ở người bệnh chức quan suy giảm từ 30 – 50% Hơn họ thường có bệnh kèm theo đái tháo đường, tăng huyết áp, mạch vành, tâm phế mạn, rối loạn chuyển hóa… nên nhạy cảm với thuốc dùng gây mê, đặc biệt dễ dẫn đến suy hô hấp, ngừng thở tụt huyết áp nặng, tỉnh chậm Những biến chứng thường gặp gây mê người lớn tuổi: 4.1 Hạ huyết áp Nguyên nhân Do thiếu máu không bù kịp Do thiếu oxy thừa CO2 Do liều thuốc mê Do gây tê tủy sống Đề phòng Theo dõi sát người bệnh, bù máu kịp thời, đầy đủ Không để thiếu oxy, thừa CO2 trình gây mê Sử dụng thuốc mê bù dịch liều lượng, thể trạng người bệnh Ở người trẻ bù dịch nhanh đưa huyết áp trở bình thường với người cao tuổi biện pháp hiệu quả, dễ gây suy tim phù phổi cấp nên sử dụng thuốc co mạch liều nhỏ 4.2 Huyết áp tăng 37 Nguyên nhân Có thể dấu hiệu ban đầu ứ đọng dịch Do người bệnh huyết áp cao, dùng thuốc co mạch không lúc Do gây mê nông, người bệnh đau Do người bệnh thiếu oxy, thừa CO2 giai đoạn đầu Đề phòng Ở người lớn tuổi việc bù máu, bù dịch phải cẩn thận Sử dụng thuốc co mạch phải cân nhắc cẩn thận Đảm bảo gây mê tốt không sâu không nông Theo dõi sát người bệnh, thiếu oxy, thừa CO2 trình gây mê phẫu thuật 4.3 Rối loạn nhịp tim Nguyên nhân Có thể xảy đặt nội khí quản Do phẫu thuật viên lơi kéo, bóc tách, kiểm tra vùng có đám rối thần kinh rốn phổi, màng tim, vùng có đám rối dương, vùng hậu mơn Đề phòng Đảm bảo đủ độ mê giãn đặt nội khí quản Tùy tình hình mà cho bệnh nhân ngủ thật tốt phẫu thuật viên lơi kéo, bóc tách, kiểm tra vùng có đám rối thần kinh… 38 Trong trình gây mê, tình trạng mạch, huyết áp ổn định dấu hiệu chứng tỏ gây mê tốt, đạt yêu cầu 4.4 Rối loạn hô hấp Nguyên nhân Do người bệnh thiếu oxy, thừa CO2 trình gây mê Do ứ đọng đờm dãi sau gây mê Do gây mê sâu, sử dụng thuốc mê liều Bóp bóng hô hấp điều khiển hô hấp hỗ trợ không kỹ thuật Đề phòng Khơng để người bệnh thiếu oxy, thừa CO2 q trình gây mê Khơng để người bệnh ứ đọng đờm dãi sau gây mê Bảo đảm gây mê tốt, sử dung thuốc mê liều lượng thể trạng người bệnh Bóp bóng giúp thở cho người bệnh kỹ thuật 39 KẾT LUẬN Ở người cao tuổi với trình lão hóa biến đổi tâm lý, sinh lý Do đó, để thực vơ cảm an tồn hiệu người gây mê cần phải nắm vững biến đổi chọn phương pháp vô cảm, thuốc phù hợp nhằm góp phần vào q trình hồi phục Trên người cao tuổi khơng có kỹ thuật gây mê đặc biệt mà cần phải đánh giá xác chức quan kiểm soát bệnh kèm theo hợp lý Phương pháp gây mê cân phối hợp phương pháp thích hợp cho người cao tuổi Phương pháp gây tê lại có nhiều lợi phẫu thuật người cao tuổi Chuẩn bị tốt trước mổ, theo dõi sát mổ hồi sức chu đáo sau mổ giúp giảm tỷ lệ nguy tai biến người cao tuổi 40 ... chứng gây mê phẫu thuật cho người bệnh lớn tuổi Chính vậy, chúng tơi lựa chọn đề tài: “ Gây mê hồi sức phẫu thuật cho bệnh nhân lớn tuổi với mục tiêu: Trình bày đặc điểm sinh lý người bệnh gây mê. .. mê người lớn tuổi Những ý phẫu thuật người lớn tuổi Những đặc điểm gây mê hồi sức cho người lớn tuổi Những đặc điểm phẫu thuật cho người lớn tuổi Những đặc điểm bệnh nhân người lớn tuổi Những... cao tuổi (từ 80 tuổi trở lên) định phẫu thuật vấn đề lớn, không dễ thực tất sở y tế nhóm bệnh có nguy cao tai biến biến chứng xảy gây mê phẫu thuật Đây thách thức lớn định phẫu thuật, gây mê cho