Bước đầu đánh giá tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật lọc màng bụng sớm trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhân dân 115

Lọc màng bụng (LMB) sớm là cách tiếp cận thích hợp thay thế việc đặt catheter trung tâm để chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, khi bắt đầu thực hiện lọc màng bụng sớm hơn 2 tuần sau đặt catheter. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật lọc màng bụng sớm bằng máy Homechoice trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại BV Nhân dân 115.

34 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUÁ VÀ AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT LỌC MÀNG BỤNG SỚM TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Tạ Phương Dung*, Nguyễn Thị Thanh Thùy*, Hán Thị Thu*, Phan Văn Báu** Mở đầu: Lọc màng bụng (LMB) sớm cách tiếp cận thích hợp thay việc đặt catheter trung tâm để chạy thận nhân tạo bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, bắt đầu thực lọc màng bụng sớm tuần sau đặt catheter Để tránh rò rỉ qua catheter biến chứng học khác sử dụng catheter sớm chưa lành sẹo, bệnh nhân sử dụng máy Homechoice, vào dịch với thể tích thấp tư nằm Mục tiêu nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu kỹ thuật lọc màng bụng sớm máy Homechoice bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối BV Nhân dân 115 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu Tính hiệu xét dựa việc bệnh nhân chạy thận nhân tạo thời điểm làm LMB sớm, mức độ giảm ure, creatinine Tính an toàn xét dựa tần suất xuất biến chứng bệnh nhân làm LMB sớm Kết quả: Trong thời gian từ 01/01/2017 đến tháng 31/08/2017 thu thập 25 bệnh nhân làm LMB sớm Ure trung bình giảm 24% creatinine giảm 21% so với số trước lọc Mức độ giảm ure, creatinine sau thời gian làm LMB sớm không liên quan đến việc bệnh nhân chạy thận nhân tạo trước hay khơng (p>0,05), số lần làm LMB sớm tuần, thời gian ngâm dịch thể tích dịch ngâm Một bệnh nhân (4%) cần chạy thận nhân tạo bổ sung thời gian làm LMB sớm tải địch Một trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, dẫn đến bung vết mổ Không ghi nhận trường hợp bị viêm phúc mạc, rò rỉ dịch, máu tụ xuất huyết phúc mạc, vết mổ khơng có chức catheter tiên phát Kết luận: LMB sớm lựa chọn chấp nhập bệnh nhân lọc máu khơng kế hoạch hiệu tương đối an toàn Việc giúp tránh sử dụng đường mạch máu tạm thời catheter trung tâm chờ làm lọc màng bụng thường qui (*) Khoa Nội thận — Miễn dịch ghép Bệnh viện Nhân Dân 115 (**) Giám đốc Bệnh viện Nhân Dân 115 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhập viện giai đoạn trễ bệnh nhân bệnh thận mạn bị suy giảm chức thận nhanh chóng ngồi dự đốn vấn đề lớn, bệnh nhân phải lọc máu không kế hoạch với catheter trung tâm tạm thời catheter hầm mà khơng có đường dị động tĩnh mạch có sẵn(7) Việc mang 35 catheter trung tâm dễ dẫn đến nhiễm trùng, tăng nhập viện, tử vong năm đầu điều trị, đặc biệt so với catheter lọc màng bụng(2,3) Lọc màng bụng (LMB) phương pháp điều trị thay thận cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Thông thường để thực việc lọc màng bụng, catheter đặc biệt (catheter Tenckhoff) đặt vào ổ bụng cần chờ khoảng từ — tuần để lành sẹo Cho nên LMB thường dùng cho bệnh nhân khơng có tình khẩn cấp Lọc màng bụng sớm (khơng kế hoạch) việc bắt đầu lọc màng bụng cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa có kế hoạch lọc máu trước đó, bệnh nhân chưa chạy thận nhân tạo lần cần lọc máu trước tuần sau đặt catheter lọc màng bụng, không cần lọc máu cấp cứu Trong thập kỷ qua, lọc màng bụng sớm (urgent start peritoneal dialysis) gây phần hứng thú quan tâm cộng đồng Thận học Để tránh rò rỉ qua catheter biến chứng học khác sử dụng catheter sớm chưa lành sẹo, bệnh nhân sử dụng máy homechoice, vào dịch với thể tích thấp tư nằm, Nhằm đánh giá tính hiệu an toàn kỹ thuật này, chúng tơi thực đề tài: “Bước đầu đánh giá tính hiệu an toàn kỹ thuật lọc màng bụng sớm Bệnh viện Nhân dân 115” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: (1) Đánh giá tính an tồn kỹ thuật lọc màng bụng sớm máy Homechoice bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dựa ghi nhận biến chứng, xử lý biến chứng kết cục biến chứng (2) Đánh giá tính hiệu kỹ thuật lọc màng bụng sớm máy Homechoice bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối qua việc ghi nhận bệnh nhân có khơng chạy thận nhân tạo qua catheter trung tâm tạm thời thời gian làm lọc màng bụng sớm, mức độ giảm ure, creatinine thể tích siêu lọc ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhập viện khoa Thận nội — Miễn dịch ghép bệnh viện Nhân dân 115 mà chưa có kết hoạch lọc máu trước Tiêu chuẩn nhận bệnh: - Bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn chưa có kế hoạch lọc máu trước - Có khả thực thao tác kết nối, cài đặt gia đình hỗ trợ - Bệnh nhân đồng ý làm lọc màng bụng Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có chống lọc màng bụng 36 - Bệnh nhân không đồng ý làm lọc màng bụng Phương tiện nghiên cứu: Máy lọc màng bụng tự động Homechoice, dịch lọc, dây dẫn, túi xả Tiến hành nghiên cứu: Bệnh nhân nhập viện tình trạng bệnh thận mạn giai đoạn (khơng có hội chứng ure máu cao rõ) tư vân điều trị thay thận Nếu bệnh nhân ứng viên phù hợp cho phương pháp lọc màng bụng, bệnh nhân gia đình bác sĩ tư vấn phương pháp lọc màng bụng sớm Nếu bệnh nhân chọn lựa phương pháp này, cho tiến hành đặt catheter sớm tốt (trong vòng 48 giờ) Sau đặt catheter, thời gian chờ thực lọc màng bụng sớm, việc phát biến chứng ngoại khoa, cần đánh giá bệnh nhân thường xuyên triệu chứng ure huyết, định bệnh nhân có cần thực lọc màng bụng khơng trì hỗn việc vào dịch để vết mổ lành sẹo Nếu có cần LMB ngay, bệnh nhân định lọc màng bụng máy Homechoice tư nằm, kê liều tùy vào tình trạng bệnh nhân Thông thường, bệnh nhân lọc cách quãng, lần/tuần lúc bắt đầu ngày tùy mức độ triệu chứng - Thể tích ngâm tùy vào diện tích da (Body Surface Area - BSA) BN: • 500ml BSA 1.8 - Nồng độ dịch lựa chọn tùy vào mức độ khó thở phù bệnh nhân - - chu kỳ lần điều trị, tổng thời gian điều trị - Sau kết thúc điều trị, bệnh nhân ghi nhận lượng dịch xả ra, thể tích siêu lọc, cân nặng, huyết áp sau thủ thuật làm xét nghiệm máu cần Sau thủ thuật bệnh nhân tháo kết nối với máy tự lại Bác sĩ theo dõi bệnh nhân ngày để kịp thời phát biến chứng xử trí, kê toa lọc màng bụng phù hợp Biến chứng nhiễm trùng gồm nhiễm trùng lối thoát đường hầm, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ Biến chứng học gồm rò rỉ dịch qua vết mổ, vào thành bụng, máu tụ vết mổ, xuất huyết phúc mạc vết mổ, di lệch catheter chức catheter tiên phát Trong thời gian nằm viện thực thủ thuật, điều dưỡng huấn luyện bệnh nhân thân nhân cách thực lọc màng bụng máy (nếu bệnh nhân muốn làm APD) cách thực lọc màng bụng tay (nếu bệnh nhân muốn làm CAPD) Phân tích thống kê: Kết xử lý phần mềm thống kê SPSS Biến số định lượng trình bày dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn) kết có phân phối chuẩn dạng số trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) khơng có 37 phân phối chuẩn Biến số định tính trình bày dạng trị số, tỉ lệ phần trăm (n,%) Kiểm định trung bình t-test Kiểm định khác biệt tỉ lệ test Chi bình phương (Chi-square) Dùng phép kiểm phi tham số khơng có phân phối chuẩn, p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu 25 bệnh nhân, số bệnh nhân nữ nhiều số bệnh nhân nam, chiếm 2/3 bệnh nhân nhóm nghiên cứu Tuổi trung vị nhóm nghiên cứu 59 tuổi [46,5 - 76,5], lớn 87 tuổi, nhỏ 28 tuổi Hơn 3/4 bệnh nhân 50 tuổi, số gần bệnh nhân 60 tuổi Hiện độ tuổi bệnh nhân lọc máu ngày tăng, gia tăng tuổi thọ dân số Bệnh kèm nhiều tăng huyết áp đái tháo đường type Hai bệnh nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối cho nhóm bệnh nghiên cứu dân số bệnh suy thận Điều tương đồng với y văn giới Trung vị BMI nằm nhóm giới hạn bình thường, nhiên phân nhóm gầy, bình thường béo phì có gần nửa bệnh nhân bị gầy, thiếu cân (40%) (bảng 1) Hb trung vị 9.4g/dl, Hct khoảng 29%, nhóm bệnh nhân có thiếu máu mức độ trưng bình (bảng 2) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu (n=26) 38 BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CTNT: chạy thận nhân tạo Bảng 2: Các đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu Số ngày từ lúc đặt catheter đến lúc vào dịch trung bình khoảng ngày, ngày Tồn bệnh nhân dùng dịch 1.5% kê toa lúc ban đầu, nhiên khoảng 20% bệnh nhân chuyển đổi sang loại dịch nồng độ cao trình điều trị Đa số bệnh nhân lọc ngày tuần (Bảng 3) Bảng 3: Các đặc điểm lọc màng bụng sớm máy Homechoice 39 Về tính hiệu quả, Ure trung bình giảm 24⁄4 creatinine giảm 21% so với số trước lọc Có trường hợp mức giảm ure, creatinine lên đến 76% 46% Mức giảm ure có xu hướng nhiều so với mức giảm creatinine Mức độ giảm ure, creatinine sau thời gian làm APD không liên quan đến việc bệnh nhân chạy thận nhân tạo trước (p>0,05) hay khơng, số lần làm APD tuần, thời gian ngâm dịch thể tích dịch ngâm (bảng 4) Chạy thận nhân tạo bổ sung lúc làm lọc màng bụng Homechoice: có trường hợp phải chạy thận nhân tạo tăng cường thời gian sử dụng APD tải dịch siêu lọc kém, tỉ lệ 4% Hơn bệnh nhân nhóm nghiên cứu chạy thận nhân tạo cấp cứu trước làm APD bệnh nhân không cần chạy thận tăng cường sau làm APD Bảng 4: Mức độ giảm ure, creatinine thể tích siêu lọc Về tính an tồn, qua ghi nhận biên chứng APD, có trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, dẫn đến bung vết mổ bệnh nhân nữ 82 tuổi Một số bệnh nhân cắt mạc nối, dịch xả vài lần đầu có máu đỏ tự giới hạn Không ghi nhận trường hợp bị viêm phúc mạc, rò rỉ dịch, máu tụ xuất huyết phúc mạc, vết mổ khơng có chức catheter tiên phát BÀN LUẬN Hội chứng ure máu cao hội chứng lâm sàng rối loạn chuyển hóa, hormon, nước, điện giải, xảy độ thải creatinine 0,05) hay không, số lần làm LMB tuần, thời gian ngâm dịch thể tích dịch ngâm Kết cho thấy ure creatinine huyết dùng để đánh giá hiệu lọc màng bụng Làm LMB sớm kiểm sốt tình trạng q tải dịch bệnh nhân nhờ vào việc điều chỉnh nồng độ dịch lọc, thể tích dịch ngâm thời gian ngâm Đa số bệnh nhân nghiên cứu tích siêu lọc tốt, trung vị 500ml, có trường hợp cao 1900ml Có khoảng 20% bệnh nhân thay đổi dịch lọc sang nồng độ glucose cao đề bảo đảm thể tích siêu lọc đủ để kiểm sốt tình trạng dịch Chỉ có trường hợp phải chạy thận nhân tạo tăng cường thời gian sử dụng LMB sớm tải dịch (phù phổi cấp) siêu lọc kém, tỉ lệ 4% Bệnh nhân thể tích nước tiểu tồn lưu cịn màng bụng tính thấm cao, khơng thích hợp cho việc kê toa liều thấp Qua ghi nhận biến chứng LMB sớm, có trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, dẫn đến bung vết mổ bệnh nhân nữ 82 tuổi Một số bệnh nhân cắt mạc nối, dịch xả vài lần đầu có máu đỏ tự giới hạn Khơng ghi nhận trường hợp bị viêm phúc mạc, rò rỉ dịch, máu tụ xuất huyết phúc mạc, vết mổ khơng có chức catheter tiên phát Nghiên cứu chúng tơi thấy biến chứng so với nghiên cứu khác số trường hợp nghiên cứu không nhiều, thời gian ngắn không đủ để quan sát số lượng biến chứng Các nghiên cứu liệt kê y văn cho thấy, LMB sớm làm tăng biến chứng học nhiều so với LMB thường qui, nhiên điều không làm cho việc LMB sớm thất bại theo dõi thời gian dài sau đó, bệnh nhân LMB với chức catheter bình thường Theo tác giả Casaretto cộng sự, 24% bệnh nhân LMB sớm nhập viện 90 ngày đầu biễn chứng lọc màng bụng: 16% tải dịch 8% catheter có vấn đề 76% cịn lại nhập viện có liên quan đến bệnh kèm 41 Biến chứng học nhiều nhóm LMB sớm so với nhóm LMB thường qui tác giả Povlsen giải thích sau: đầu tiên, bệnh nhân làm LMB sớm bị tăng nguy rị rỉ dịch bệnh nhân ngâm lượng dịch lớn lúc bắt đầu Bắt đầu LMB sớm tư nằm với lượng dịch lớn sau đặt catheter làm tăng nguy di lệch catheter catheter bị trơi Do đó, tác giả giảm số lượng dịch ngâm xuống tối đa cịn 1.5 lít Thứ hai, họ khơng có thời gian chuẩn bị đại tràng cho bệnh nhân làm LMB sớm trước đặt catheter bắt đầu thực LMB Sau cùng, hoàn cảnh cần lọc máu khẩn trương, catheter không hoạt động phải phẫu thuật thay khác Ngược lại, trường hợp làm có kế hoạch, bạn có thời gian kiên nhẫn đợi hai ngày, cho bệnh nhân vận động, làm trống ruột sau thử làm lại LMB, thường sau vấn đề giải mà không cần đặt lại chỉnh sửa catheter Một biến chứng không phần quan trọng nhóm bệnh nhân tình trạng nhiễm trùng Nghiên cứu chúng tơi chưa ghi nhận cụ thê tình trạng nhiễm trùng catheter trung tâm dùng chạy thận nhân tạo có ghi nhận khơng trường hợp bị viêm phúc mạc nhiễm trùng lỗ thoát đường hầm Chỉ trường trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ xử trí thành cơng Trong hầu hết nghiên cứu, nhóm làm LMB sớm bị nhiễm trùng tối đa tương đương với nhóm lọc máu qua catheter trung tâm Khi so với nhóm lọc màng bụng truyền thống, tỉ lệ viêm phúc mạc tương đương nhau, sống catheter LMB tương đương Tác giả Povlsen ghi nhận làm LMB sau đặt catheter có làm tăng nguy biến chứng học, không làm tăng nguy nhiễm trùng Thay vào đó, dùng catheter trung tâm để chạy thận nhân tạo tạm thời làm tăng nguy nhiễm trùng huyết, hẹp tĩnh mạch trung tâm huyết khối, đe dọa tính mạng Đề tài có số hạn chế cỡ mẫu nhỏ, làm thời gian ngắn nên chưa thấy rõ hiệu biến chứng có LMB sớm Dân số nghiên cứu đa số người lớn tuổi, bệnh kèm nhiều nên kết điều trị khác KẾT LUẬN Tóm lại, LMB sớm lựa chọn chấp nhập bệnh nhân lọc máu không kế hoạch Việc giúp tránh sử dụng đường mạch máu tạm thời catheter trung tâm chờ làm lọc màng bụng thường qui (14 ngày) Ngoài LMB sớm giúp bảo vệ chức thận tồn lưu tốt hơn, số quan trọng cho sống cịn nhóm bệnh nhân này, cứu cánh cho nhóm bệnh nhân khơng thể chạy thận nhân tạo lẫn ghép thận suy tim, huyết áp thấp, đường mạch máu 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỘ Y TẾ, Cẩm nang lọc màng bụng, 2015, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Thị Thanh Thùy, Tạ Phương Dung, Trần Thị Bích Hương, 2012, “Vai trò chức thận tồn lưu bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú” Y học Thành phố Hồ Chí Minh 16(3): 174— 181 Trần Văn Vũ, 2011, “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận” Y học Thành phó Hồ Chí Minh 15(4): 53 - 59 Arramreddy, R., et al., 2014, "Urgent-Start Peritoneal Dialysis: A Chance for a New Beginning” Am J Kidney Dis 63(3): p 390-395 Aslam, N., et al., 2006, "Comparison of Infectious Complications between Incident Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients” CJiwical Journal oƒ the American Society oƒ Nephrology 1(6): p 1226-1233 Daugirdas, J.T., P.G Blake, and T.S Ing, “Part II: Peritoneal Dialysis ”, in Handbook oƒ Dialysis, J.T Daugirdas, P.G Blake, and T.S Ing, Editors 2007, Lippincott Williams & Wilkins: Philadenphia  ... hiệu an toàn kỹ thuật lọc màng bụng sớm Bệnh viện Nhân dân 115? ?? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: (1) Đánh giá tính an tồn kỹ thuật lọc màng bụng sớm máy Homechoice bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dựa ghi... kết cục biến chứng (2) Đánh giá tính hiệu kỹ thuật lọc màng bụng sớm máy Homechoice bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối qua việc ghi nhận bệnh nhân có khơng chạy thận nhân tạo qua catheter trung... bắt đầu lọc màng bụng cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa có kế hoạch lọc máu trước đó, bệnh nhân chưa chạy thận nhân tạo lần cần lọc máu trước tuần sau đặt catheter lọc màng bụng,