Bài viết khảo sát tình hình đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM và đánh giá hiệu quả, tính an toàn của lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới trên bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA ĐẶT LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI TRONG PHÒNG NGỪA THUYÊN TẮC PHỔI Vũ Hoàng Vũ*, TrầnHoà*, Nguyễn Xuân Vinh**, Võ Anh Minh**, Nguyễn Cơng Thành**, Trương Quang Bình* TĨM TẮT Mở đầu: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh lý thường gặp, thuyên tắc phổi biến chứng nguy hiểm với tỉ lệ tử vong cao Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ phương pháp lựa chọn bệnh nhân có chống định thất bại với điều trị thuốc kháng đông Mục tiêu: Khảo sát tình hình đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đánh giá hiệu quả, tính an tồn lưới lọc tĩnh mạch chủ bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, tiến cứu 21 bệnh nhân đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 01/2015 đến 10/2017 Kết quả: Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 62,2±21,4; nữ giới chiếm 81,1% Trong có 12 trường hợp (57,1%) huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, trường hợp (4,8%) thuyên tắc phổi, trường hợp (38,1%) có thuyên tắc phổi huyết khối tĩnh mạch sâu chi Chỉ định đặt lưới lọc: chống định dùng thuốc kháng đông (57,1%), xuất biến chứng dùng thuốc kháng đông (9,5%), huyết khối tĩnh mạch tái phát kháng đông đủ liều (4,8%) Sau thời gian theo dõi 455 ngày, có trường hợp thuyên tắc phổi tái phát, trường hợp có huyết khối lưới lọc, khơng ghi nhận trường hợp có trơi, gãy, tắc lưới lọc Có bệnh nhân tử vong, trường hợp khơng thun tắc huyết khối tĩnh mạch Có trường hợp lấy lưới lọc Kết luận: Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ phương pháp dự phòng, điều trị an toàn hiệu bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Từ khóa: lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi ABSTRACT SAFETY AND EFFECTIVENESS OF INFERIOR VENA CAVA FILTERS Vu Hoang Vu, Tran Hoa, Nguyen Xuan Vinh, Vo Anh Minh, Nguyen Cong Thanh, Truong Quang Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 231 - 237 Background: Deep venous thrombosis (DVT) is a common medical condition in which pulmonary embolism (PE) is the most severe complication with high mortality The placement of inferior vena cava (IVC) filter is the treatment of choicei patients who have contraindications or failure with anticoagulant treatment Objectives: To assess the use of IVC filter at University Medical Center, Ho Chi Minh City (UMC, HCMC) and to evaluate the effectiveness and safety profile of IVC filters in patients with venous thromboembolism (VTE) Methods: A longitudinal, prospective observational study was carried out in 21 patients who had IVC filter implanted at UMC, HCMC from 01/2015 to 10/2017 Results: The mean age of study population was 62.5 years (SD 21.4), 81.1% were female Twelve patients * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Tim mạch can thiệp, BV Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên hệ: ThS Vũ Hoàng Vũ ĐT: 0908431304 Chuyên Đề Nội Khoa Email:vuhoangvu@gmail.com 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 (57.1%) presented with DVT, one patient (4.8%) with PE and patients (38.1%) with both manifestations Indications for filter placement were contraindication to anticoagulation (n=12, 57.1%), complications of anticoagulation use (n=2; 9.5%), failure of anticoagulation therapy (n=1; 4.8%), and others (n=6, 28.1%) IVC filters were placed either in the infrarenal (n=29) or suprarenal (n=2) segments All filters were successfully deployed During follow-up (median 455 days), one patient (4.8%) developed symptoms of PE after filter placement; filter thrombus occurred in one case Filter migration or fracture was not documented Of the study population, there were cases of mortality, cases were not related to VTE Conclusion: IVC filter appeared to be a safe and effective device with a low complication rate, for use as either prevention or treatment in patient with thromboembolic disease Keywords: Inferior Vena Cava Filter, venous thromboembolism, Deep venous thrombosis, pulmonary embolism tính an tồn phương pháp điều ĐẶT VẤN ĐỀ trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh lý ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU thường gặp, thuyên tắc phổi biến chứng nguy hiểm với tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ Thiết kế nghiên cứu mắc thuyên tắc phổi cộng đồng Nghiên cứu quan sát tiến cứu khoảng 0,5-1/1000 người tỉ lệ tử vong Đối tượng nghiên cứu lên đến 30% không điều trị(16) Bệnh nhân ≥18 tuổi đặt lưới lọc tĩnh Thuốc kháng đông biện pháp điều trị đầu mạch chủ Bệnh viện Đại học Y dược tay thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Tuy TPHCM từ 01/2015 đến 10/2017 nhiên, số trường hợp có chống định thất bại với điều trị kháng đông, đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ phương pháp chọn lựa Nghiên cứu PREPIC thực 400 bệnh nhân thời gian theo dõi năm cho thấy đặt lưới lọc giảm tỉ lệ nguy thuyên tắc phổi rõ rệt (6,2% so với 15,1%; p =0,008)(6) Tuy nhiên, nghiên cứu Spencer F A cộng 1547 bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, có 203 trường hợp (13%) đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ theo dõi năm, tỉ lệ tử vong chung nguyên nhân cao nhóm bệnh nhân có đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới(15) Một số nghiên cứu khác, cho thấy đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ giúp giảm triệu chứng tỉ lệ thuyên tắc phổi tái phát không cải thiện tiên lượng tử vong Hiện nay, liệu nghiên cứu đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ không nhiều Chúng thực nghiên cứu nhằm khảo sát tình hình đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, đánh giá hiệu 232 Phương pháp tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu Nghiên cứu viên thu thập liệu theo bảng soạn sẵn, theo dõi diễn tiến, kết điều trị đến bệnh nhân xuất viện Chúng liên lạc bệnh nhân qua điện thoại nhằm xác định tình trạng sống hẹn bệnh nhân tái khám Bệnh nhân siêu âm mạch máu chụp Xquang bụng để xác định biến chứng liên quan đến lưới lọc Thủ thuật Các bước tiến hành thủ thuật đặt lưới lọc: Sát trùng vùng đâm kim: tĩnh mạch đùi phải tĩnh mạch cảnh Đối với bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chủ vị trí đâm kim tĩnh mạch cảnh Đối với bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái vị trí đâm kim tĩnh mạch đùi phải ngược lại Gây tê chỗ Đặt sheath 6F Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đưa ống thơng chẩn đốn JR4 kích thước 5F vào tĩnh mạch chủ dưới, dùng thuốc cản quang bơm qua ống thơng JR4 để tìm vị trí tĩnh mạch thận bên Thay sheath đưa ống thơng có lưới lọc vào tĩnh mạch chủ Xác định vị trí bung lưới lọc tĩnh mạch thận bên phải 1-2cm Rút sheath khâu cầm máu Các bước lấy lưới lọc ngoài: Đặt sheath 8F tĩnh mạch cảnh Đưa Guiding 8F vào tĩnh mạch cảnh tới tĩnh mạch chủ gần lưới lọc Đưa snare vào, móc đầu lưới lọc Thu hồi lưới lọc vào ống thơng 8F đưa ngồi Rút sheath khâu cầm máu Loại lưới lọc: Cook Celect Vena Cava Filter Đây loại lưới lọc vừa để lâu dài vừa lấy (hybrid) Các biến số xử lý số liệu: Nghiên cứu khảo sát 23 biến số: biến số dịch tễ (tuổi, giới tính), 13 biến số tiền bệnh lý yếu tố nguy (tiền huyết khối tĩnh mạch, bệnh lý ác tính, bất động, chấn thương, hậu phẫu, béo phì, sử dụng thuốc ngừa thai, nhiễm trùng cấp tính, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu não), biến số chẩn đoán điều trị (chẩn đoán lâm sàng, định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới), biến số đánh giá hiệu (tử vong, thuyên tắc phổi tái phát), biến số tính an tồn (trôi lưới lọc, huyết khối lưới lọc, tắc lưới lọc, gãy lưới lọc) Xử lý số liệu phần mềm SPSS 23.0 Các biến định tính mơ tả bảng phân phối tần suất, tỉ lệ Các biến định lượng kiểm tra có phân phối chuẩn hay khơng phép kiểm Shapiro-Wilk, mơ tả dạng trung bình±độ lệch chuẩn (đối với phân phối chuẩn) trung vị (bách phân vị thứ 25 75) (đối với phân phối không chuẩn) Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Đánh giá hiệu lưới lọc cách tính tần suất tử vong, thuyên tắc phổi tái phát thời gian theo dõi Đánh giá tính an tồn lưới lọc tĩnh mạch chủ cách tình tần suất biến chứng liên quan lưới lọc (trôi lưới lọc, huyết khối lưới lọc, tắc lưới lọc, gãy lưới lọc) KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Nghiên cứu thực 21 bệnh nhân đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ Bệnh viện Đại học Y Dược Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 62,2±21,4 (nhỏ nhất: 22 tuổi, lớn nhất: 94 tuổi), nữ giới chiếm 81% Các yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch thường gặp bất động (57,1%), nhiễm trùng cấp tính (38,1%), hậu phẫu (19,0%), bệnh lý ác tính (14,3%) Các bệnh lý kèm thường gặp là: tăng huyết áp (42,9%), đái tháo đường (33,3%), bệnh tim thiếu máu cục (28,6%) Thời gian theo dõi trung vị 455 (77; 838) ngày Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi, giới tính Tuổi (năm) Nữ (%) Tiền huyết khối tĩnh mạch (%) Bệnh lý ác tính (%) Bất động (%) 62,2±21,4 17 (81,1) (14,3) Hậu phẫu (%) (19,0) Chấn thương (%) (14,3) Béo phì (%) Sử dụng thuốc ngừa thai (%) (9,5) (9,5) Tình trạng tăng đơng (%) (4,8) Nhiễm trùng cấp tính (%) Tăng huyết áp (%) Đái tháo đường (%) (38,1) (42,9) (33,3) Bệnh tim thiếu máu cục (%) Suy tim (%) (28,6) Bệnh lý mạch máu não (%) (19,9) Các yếu tố nguy Bệnh lý kèm (14,3) 12 (57,1) (19,1) Chẩn đoán Trong 21 trường hợp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, có bệnh nhân (4,8%) thuyên tắc phổi, 12 trường hợp (57,1%) huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, trường hợp (38,1%) 233 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 có thuyên tắc phổi huyết khối tĩnh mạch chủ mạch chủ chụp Xquang bụng để xác Khoảng 80% trường hợp huyết khối tĩnh định biến chứng liên quan lưới lọc Chúng mạch sâu chi bị chân, chủ yếu chân tơi ghi nhận khơng có trường hơp trơi, gãy, trái (75%) Trong trường hợp bị thuyên tắc tắc lưới lọc; trường hợp có huyết khối phổi, 55,6% bị hai bên phổi 77,8% huyết khối lưới lọc (4,8%) nhánh thùy Bảng 4: Hiệu tính an tồn lưới lọc Chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ Thuyên tắc phổi tái phát (%) Tử Tử vong vong nguyên nhân (%) Tử vong thuyên tắc phổi (%) Trôi lưới lọc (%) Tính an tồn Huyết khối lưới lọc (%) Chỉ định đặt lưới lọc chiếm tỉ lệ cao có chống định sử dụng thuốc kháng đơng với 12 trường hợp, chiếm 57,1%; đó: Các bệnh nhân sống, siêu âm tĩnh Hiệu trường hợp xuất huyết tiêu hóa, trường hợp Tắc lưới lọc (%) Gãy lưới lọc (%) rối loạn đông máu, trường hợp xuất huyết não, trường hợp tiểu máu trường hợp BÀN LUẬN rong huyết Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 3: Chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ Chỉ định Chống định dùng thuốc kháng 12 (57,1) đông (%) đặt lưới lọc tĩnh Xuất biến chứng dùng thuốc (9,5) mạch chủ kháng đông (%) Huyết khối tĩnh mạch tái phát dù (4,8) kháng đông đủ liều (%) Khác (%) (28,1) Thủ thuật (4,8) (33,3) (4,8) (0) (4,8) (0) (0) Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 62,2±21,4; số bệnh nhân ≥60 tuổi chiếm 70% Các nghiên cứu khác Rousseau H., Group P S., Zerati A E., Dovrish Z., Sangwaiya M J có tuổi trung bình >60(3) Điều chứng tỏ người cao tuổi nhóm đối tượng chịu ảnh hưởng bệnh lý huyết khối tĩnh mạch Tỉ lệ thành công: 100% Nhiều nghiên cứu chứng minh tần suất mắc Đường vào: tĩnh mạch đùi (66,7%), tĩnh huyết khối tĩnh mạch gia tăng theo tuổi, đặc biệt mạch cảnh (33,3%) nhóm bệnh nhân >75 tuổi, khoảng 1%/năm(12) Vị trí đặt lưới lọc: tĩnh mạch thận có Nguyên nhân người cao tuổi có nhiều bệnh trường hợp (9,5%), tĩnh mạch thận 19 lý phối hợp, kèm với tình trạng hạn chế vận trường hợp (90,5%) động thay đổi thối hóa hệ mạch Lấy lưới lọc thực qua máu Tuổi cao yếu tố tiên lượng tử đường tĩnh mạch cảnh trong trường vong độc lập bệnh nhân thuyên tắc huyết hợp (33,3%) khối tĩnh mạch(8) Kết cục Các yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch Trong thời gian theo dõi 455 (77; 838) ngày, từ lâu Virchow mô tả bao gồm: ứ trệ ghi nhận có trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch, tổn thương thành mạch tình trạng phổi tái phát sau đặt lưới lọc Có bệnh nhân tử tăng đơng(1) Trong nghiên cứu chúng tơi, vong q trình theo dõi, trường hợp tử yếu tố nguy chiếm tỉ lệ cao bất động vong thuyên tắc phổi tái phát, lại tiến (57,1%), hậu phẫu (19,0%) Nhiều nghiên cứu triển nặng bệnh lý khác cho thấy yếu tố gây ứ trệ tĩnh 234 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học mạch nguyên nhân thường gặp dẫn đến không cần thiết Tuy nhiên, bệnh huyết khối tĩnh mạch nhân có chống định thất bại với thuốc Bảng 5: Đặc điểm dân số nghiên cứu kháng đông, đặt lưới lọc chứng minh Nghiên cứu (13) Rousseau H (6) Group P S (17) Zerati A E (5) Dovrish Z (14) Sangwaiya M J Chúng Năm 2001 2005 2005 2006 2009 2017 N Tuổi Nữ giới (%) 64 68 55,3 400 60,3 54,0 50 60,3 80,0 109 67,4 58,0 73 22-89 63,0 21 62,2±21,4 81,0 có hiệu phòng ngừa thun tắc phổi(10) Trong nghiên cứu chúng tôi, định đặt lưới lọc nhiều đối tượng bệnh nhân có chống định thuốc kháng đông Kết tương tự với nhiều nghiên cứu khác(5,6,13,14,17) Chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ Hầu hết trường hợp huyết khối tĩnh mạch, định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ Bảng 6: Chỉ định đặt lưới lọc qua nghiên cứu Chỉ định đặt lưới lọc Chúng Sangwaiya (2017) (2009) Chống định dùng thuốc kháng đông 12/21 61/109 (57,1%) (57,1%) Biến chứng dùng thuốc kháng đông 2/21 (9,5%) 61/109 (9,5%) Huyết khối tĩnh mạch tái phát dù kháng đông 1/21 (4,8%) 17/109 (4,8%) đủ liều Khác 6/21 (28,1%) 31/109 (28,6%) Thủ thuật Dovrish (2006) 61/109 (56%) Antonio (2005) 40/50 (80%) Rousseau (2001) 37/65 (59%) 2/109 (2%) 17/109 (15%) 4/50 (8%) 6/50 (12%) 28/65 (41%) 29/109 (27%) Trong nghiên cứu chúng tôi, ghi nhận Tỉ lệ đặt lưới lọc nghiên cứu chúng trường hợp thuyên tắc phổi tái phát 100% Trong nghiên cứu khác, tỉ lệ (4,8%) Bệnh nhân siêu âm mạch thành công thủ thuật khoảng 95-100% máu xác định chẩn đoán vị trí huyết khối Đường vảo chủ yếu tĩnh mạch đùi, chiếm thời điểm ba ngày trước thực thủ 66,7% 19 trường hợp (90,5%) đặt lưới lọc thuật, vị trí huyết khối nằm tĩnh mạch chủ tĩnh mạch thận; trường hợp lại Khi đưa lưới lọc vào tĩnh mạch chủ đặt tĩnh mạch thận, huyết khối lan lên dưới, thao tác thủ thuật làm tĩnh mạch thận Hầu hết thống kê huyết khối trôi lên gây thuyên tắc phổi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân đặt lưới lọc vị Nguyên nhân thuyên tắc phổi tái phát trí tĩnh mạch thận 90% huyết khối lan lên vị trí đặt lưới lọc Vị ((5,6,13,14,17) trí chứng minh an tồn trước Để hạn chế biến chứng này, siêu âm Hiệu lưới lọc tĩnh mạch chủ nên thực gần ngày làm thủ thuật để (9) Nhiều nghiên cứu quan sát chứng minh lưới tránh tình trạng huyết khối lan lên nhanh tới lọc tĩnh mạch chủ làm giảm tỉ lệ tử vong vị trí đặt lưới lọc thao tác thủ thuật thuyên tắc phổi giai đoạn cấp tính, giảm gây thuyên tắc phổi Tỉ lệ thuyên tắc phổi tái triệu chứng nguy thuyên tắc phổi tái phát sau đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ phát(10) Tuy nhiên, không cải thiện tiên lượng tử ghi nhận nghiên cứu khoảng 2- vong dài hạn(6) 4%(2,4,6) Một phân tích gộp 37 nghiên cứu 6834 bệnh nhân, cho thấy lưới lọc tĩnh mạch Chuyên Đề Nội Khoa 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chủ có hiệu phòng ngừa thun tắc biến chứng khơng đe dọa tử vong(7) Các phổi với tỷ lệ tái phát 1,7%(2) Nghiên cứu biến chứng liên quan đến kỹ thuật như: dị ứng PREPIC thực 400 bệnh nhân thời thuốc cản quang, suy thận cấp thuốc cảng gian theo dõi năm cho thấy đặt lưới lọc giảm quang, tụ máu da… Các biến chứng liên tỉ lệ nguy thuyên tắc phổi rõ rệt (6,2% so quan lưới lọc bao gồm: trôi, gãy, huyết khối với 15,1%; p =0,008) tắc lưới lọc Tình lưới lọc rớt vào nhĩ (6) Sau thời gian theo dõi trung vị 455 ngày, phải, động mạch phổi gặp(11) Trong chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân tử vong nghiên cứu chúng tôi, ghi nhận có Trong có trường hợp tử vong không trường hợp huyết khối lưới lọc, không ghi nhận thuyên tắc phổi, chủ yếu diễn tiến nặng trường hợp có trơi, gãy lưới lọc Nhiều bệnh tảng nghiên cứu khác cho thấy biến chứng liên Tính an tồn lưới lọc tĩnh mạch chủ quan lưới lọc thấp (