AN TOÀN NGƯỜI BỆNH GÓC NHÌN MỚI TỪ AN TOÀN-I SANG AN TOÀN-II

AN TỒN NGƯỜI BỆNH GĨC NHÌN MỚI TỪ AN TỒN-I SANG AN TỒN-II 2016 Tóm tắt Việc cơng bố báo cáo IOM tài liệu “To Err is Human” vào năm 2000 chất xúc tác cho quan tâm ngày tăng việc cải thiện an tồn dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, bất chấp nhiều thập kỷ trôi qua, thái độ lãnh đạm hoạt động, đầu tư cải tiến làm cản trở thành công lĩnh vực Mặc dù tỷ lệ cố giới ổn định, nhiên việc tăng nhu cầu dịch vụ y tế, cường độ ngày tăng phức tạp dịch vụ (người sống lâu hơn, với bệnh kèm phức tạp hơn, mong muốn việc chăm sóc nâng cao hơn) hàm ý số lượng bệnh nhân bị tổn hại chăm sóc tăng lên, trừ cách thức tốt tìm thấy để cải thiện an tồn Hầu hết người nghĩ an toàn vắng mặt tai nạn cố (hoặc mức độ chấp nhận rủi ro) Trong quan điểm này, gọi An toàn-I, an toàn định nghĩa trạng thái mà vài vấn đề sai Cách tiếp cận An toàn-I giả định cố thất bại trục trặc thành phần cụ thể: cơng nghệ, quy trình, người lao động hệ thống Con người xem chịu trách nhiệm mối nguy hiểm họ biến số cố Mục đích việc điều tra cố An toàn-I để xác định nguyên nhân yếu tố góp phần kết bất lợi Các nguyên tắc quản lý an tồn để trả lời xảy phân loại nguy chấp nhận, thường cách cố gắng để loại bỏ nguyên nhân nâng rào cản, hai Quan điểm an toàn trở thành phổ biến rộng rãi ngành cơng nghiệp an tồn quan trọng (hạt nhân, hàng khơng, vv) năm 1960 1980 Tại thời điểm nhu cầu hiệu suất thấp đáng kể so với ngày hệ thống đơn giản phụ thuộc lẫn Nó thừa nhận sau hệ thống bị loại bỏ hoàn toàn phần theo cách nhận định - hoạt động xác khơng xác Những giả định cho phép giới thiệu chi tiết hệ thống kích hoạt tìm kiếm ngun nhân ổn định cách khắc phục trục trặc Nhưng giả định không phù hợp với giới ngày nay, ngành công nghiệp việc chăm sóc sức khỏe Trong chăm sóc Phịng QLCL sức khỏe, hệ thống đơn vị chăm sóc đặc biệt cấp cứu khẩn cấp loại bỏ Bên cạnh đó, cơng tác khám chữa bệnh hàng ngày biến thiên linh hoạt Điều quan trọng, quan điểm An tồn -I khơng dừng lại để xem xét hiệu suất người thực tế luôn xảy hướng Mọi thứ không xảy hành xử người xuất phát từ suy nghĩ nghĩa vụ phải làm, điều chỉnh họ làm để phù hợp với điều kiện làm việc Khi hệ thống tiếp tục phát triển phức tạp hơn, điều chỉnh ngày trở nên quan trọng để trì hiệu suất chấp nhận Do đó, thách thức để cải thiện an toàn phải hiểu điều chỉnh này, nói cách khác, để hiểu rõ hiệu suất thường kèm theo mâu thuẫn bất trắc, mơ hồ tình công việc phức tạp Mặc dù tầm quan trọng quan lý an toàn rõ ràng, quan điểm truyền thống ý đến điều Do tư quản lý an toàn phải chuyển từ việc đảm bảo 'vài vấn đề sai' sang 'nhiều vấn đề chắn " Quan điểm An tồn-II; liên quan đến khả thành công hệ thống điều kiện khác Một cách tiếp cận An toàn-II cho ngày hiệu cung cấp thích nghi cần thiết để đáp ứng điều kiện khác nhau, lý thứ xảy Con người coi nguồn tài nguyên cần thiết cho hệ thống có khản linh hoạt phục hồi Mục đích An tồn-II điều tra hiểu biết thay đổi để thứ xảy đúng, sở để giải thích vấn đề xảy sai Đánh giá rủi ro cố gắng tìm hiểu điều kiện, biến đổi hiệu suất trở nên khó khăn khơng thể theo dõi kiểm sốt Các ngun tắc quản lý an tồn tạo điều kiện thuận lợi cho công việc hàng ngày, để dự đoán phát triển cố, để trì lực ứng phó hiệu với bất ngờ tránh khỏi (Finkel 2011) Với nhu cầu ngày tăng phát triển hệ thống phức tạp dẫn đến phải điều chỉnh cách tiếp cận an toàn Trong nhiều cố rủi ro điều chỉnh để khơng gây hậu nghiêm trọng với An tồn-I, có số lượng ngày tăng trường hợp tiếp cận nguy môi trường làm việc hàng ngày Điều hậu ngồi ý muốn vơ tình làm thối hóa nguồn lực thủ tục cần thiết để làm cho thứ xảy Phịng QLCL Do cần kết hợp hai cách suy nghĩ Trong nhiều phương pháp kỹ thuật tiếp tục sử dụng, ứng dụng An toàn-II coi thực hành để tìm kiếm diễn đúng, tập trung vào cố thường xảy ra, trì nhạy cảm với khả thất bại, tiếp cận khôn ngoan triệt để hiệu An toàn-II xem đầu tư an toàn đầu tư suất Nội dung tài liệu giải thích khác biệt hai quan điểm suy nghĩ cách tác động an tồn Bối cảnh: Thế giới thay đổi Đó thật hiển nhiên giới sống ngày phức tạp phụ thuộc lẫn phát triển tiếp tục tăng tốc Nó ảnh hưởng đến cách thức làm việc sống hàng ngày Cách dễ dàng thấy cách giao tiếp, phát triển điện thoại cồng kềnh đến điện thoại thông minh lịch thay đổi từ tương tác người với người đến mạng xã hội phương tiện truyền thông Thay đổi tương tự diễn chăm sóc y tế 40 năm qua Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy bệnh khơng lây nhiễm (noncommunicable diseases(NCDs)) tồn giới trở thành nguyên nhân hàng đầu tử vong so với thời kỳ trước Bệnh không lây nhiễm bao gồm bệnh tim, đột quỵ, ung thư, bệnh đường hơ hấp mãn tính, bệnh đái tháo đường Bản đồ cho thấy trường hợp tử vong bệnh không lây nhiễm, toàn giới 100.000 dân, tuổi tác chuẩn hóa 2000 2012 Đây gánh nặng lớn cho bệnh nhân, gia đình cộng đồng Số lần cấp cứu, khám bác sĩ gia đình, nói chung nhập ICU tăng đến số tuyệt đối sở bình quân đầu người để điều trị bệnh Bối cảnh khơng có hồi kết mà có xu hướng ngày tăng Đồng thời, mối đe dọa lại xuất (ví dụ, Ebola, Marburg, vv), khả đâm nhánh khắp giới cách bất ngờ khó lường Phịng QLCL Nguồn: WHO 2014 http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/mortality/total/atlas.html Việc sử dụng cơng nghệ cao can thiệp chẩn đốn điều trị (như CT MRI, siêu âm, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, thay khớp, phẫu thuật tim hở) khơng cịn thử nghiệm sử dụng trung tâm đại học, mà trở thành thường quy bệnh viện lớn toàn giới Bệnh nhân tăng vọt, môi trường kỹ thuật-xã hội ngày phức tạp, có mơi trường chăm sóc, thách thức lớn bệnh nhân, bác sĩ, nhà quản lý, hoạch định sách, xã hội Các chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan với khả công nghệ phát triển nhanh hơn, đến mức mà thường thành phần lớn GDP hầu phương Tây, tăng trưởng nhanh tất nước Tỷ lệ tăng trưởng coi không bền vững Trong ngày đầu cách mạng việc chăm sóc sức khỏe này, Sự cố coi chi phí đáng tiếc khơng thể tránh khỏi phải trả cho tiến y tế Khi an tồn đặt năm 2000, có phương pháp thành lập để đối phó với vấn đề an tồn cho bệnh nhân Các có giải pháp rõ ràng thành công với giải cố học từ ngành công nghiệp khác Những tập trung chủ yếu vào yếu tố thất bại, thành phần người coi yếu tố sai lầm Vì vậy, mơ hình phổ biến Phịng QLCL dựa tuyến tính ngun nhân kết quả, mơ hình yếu tố thất bại Cũng bệnh phải có nguyên nhân chẩn đốn điều trị, cố có nguyên nhân tìm thấy cố định Mơ hình tuyến tính đơn giản, chẳng hạn (1931) Domino Heinrichmà cốt lõi phân tích nguyên nhân gốc rễ ((RCA)Root Cause Analysis), sau bổ sung mơ hình tuyến tính tổng hợp mơ hình mát Thụy Sĩ, sớm thông qua công cụ an tồn chăm sóc sức khỏe Rất người nhận thấy mơ hình giống thử thách cho chăm sóc sức khỏe không đủ cho môi trường làm việc hơn, phức tạp Trong nửa sau kỷ 20 tập trung nỗ lực an toàn công nghiệp chuyển từ vấn đề công nghệ đến vấn đề yếu tố người cuối vấn đề với tổ chức văn hóa an tồn Thật khơng may, vài số mơ hình sử dụng để phân tích giải thích tai nạn cố phát triển cách tương tự Kết tư an toàn thực hành an toàn đến chỗ bế tắc Đây động lực cho phát triển kỹ thuật khả phục hồi thập niên đầu kỷ (e.g.g., Hollnagel, Woods & Leveson, 2006) Kỹ thuật Khả phục hồi thừa nhận giới trở nên phức tạp hơn, điều giải thích kết không mong muốn hiệu suất hệ thống khơng cịn giới hạn hiểu biết mối quan hệ nhân mơ tả mơ hình tuyến tính An Tồn-I Đối với hầu hết người an tồn có nghĩa vắng mặt kết không mong muốn cố tai nạn Bởi thuật ngữ 'an tồn' sử dụng cơng nhận tất người bận tâm để định nghĩa xác Mục đích tài liệu khám phá ý nghĩa hai giải thích khác an toàn An toàn: định nghĩa khái quát chất lượng hệ thống cần đủ để đảm bảo số lượng kiện gây hại cho người lao động, công chúng, môi trường chấp nhận thấp WHO, ví dụ, xác định an tồn bệnh nhân "cơng tác phịng chống lỗi ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân liên quan đến chăm sóc sức khỏe." Phòng QLCL Điểm khởi đầu cho mối quan tâm an toàn sau xảy tai nạn rủi ro công nhận (kết bất lợi tiềm năng) Những điều sai thường giải thích cách nguyên nhân giả định, ứng phó loại bỏ trì Loại tai nạn đượcgiải thích loại nguyên nhân - liên quan đến cơng nghệ (ví dụ, mệt mỏi kim loại), yếu tố người (ví dụ, khối lượng công việc, "lỗi người"), tổ chức (ví dụ, văn hóa an tồn ) Bởi điều có hiệu việc cung cấp giải pháp ngắn hạn, qua nhiều kỷ trở nên quen với việc giải thích tai nạn quan hệ nhân quả, khơng cịn ý đến Và bám chặt vào truyền thống này, trở nên ngày khó khăn để hịa giải với thực tế Thật khơng may, nhìn thấy thiếu sót nhận thức khơng có để giải thích hệ hay tiếp tục trì thiếu sót Để minh họa cho hậu việc xác định độ an tồn xảy sai, xem xét hình Ở đây, đường đỏ mỏng đại diện cho trường hợp xác suất (thống kê) thất bại số 10.000 Nhưng điều có nghĩa người ta nên mong đợi điều để xảy 9.999 lần số 10.000 tương ứng với diện tích xanh (Trong chăm sóc y tế, tỷ lệ thất bại theo thứ tự vài phần trăm, lên đến 10 phần trăm, bệnh nhân nhập viện, tùy thuộc vào cách thức chúng tính; nguyên tắc nhau, thứ xảy nhiều xảy sai ) Thất bại Sự kiện Thành công Sự kiện Hình 1: Sự cân sai Nỗ lực An tồn-I tập trung vào sai trái, tập trung củng cố nhiều cách Điều tiết quy định yêu cầu báo cáo chi tiết tai nạn, cố, Phòng QLCL gọi cố ý muốn, quan đặc biệt, phòng ban, vai trò tổ chức dành riêng để rà sốt kết bất lợi Nhiều mơ hình tun bố họ giải thích thứ xảy sai số lượng đáng kể phương pháp cung cấp để tìm thành phần thất bại giải nguyên nhân Dữ liệu kiện cố có hại thu thập sở liệu lớn Các sai sót cố mơ tả giải thích hàng ngàn báo, sách, thảo luận hội nghị quốc gia quốc tế chuyên ngành Kết có dồn dập thơng tin cách thứ xảy sai phải thực để ngăn chặn điều xảy Các giải pháp chung gọi "tìm sửa chữa": tìm kiếm thất bại trục trặc, cố gắng tìm ngun nhân nó, sau loại bỏ nguyên nhân hay đưa vào rào cản, hai Tình hình khác cho kiện xảy Mặc dù quan trọng tầm quan trọng thường nhận ý hoạt động quản lý an toàn nhận dạng rủi ro, bảo đảm an tồn khuyến khích an tồn Khơng có yêu cầu từ quan chức nhà quản lý nhìn vào cơng trình quan tốt phịng ban làm điều đó.Trường hợp ngoại lệ kiểm tốn, điều tra, bao gồm tập trung vào điểm mạnh, "tin tốt" đánh giá thường xuyên thơng qua truyền thơng tích cực Tuy nhiên, tồn bộ, liệu khó để tìm thấy, có mơ hình, phương pháp chí hơn, từ vựng so với sai trái Có vài sách tài liệu, thực tế khơng có họp Nhìn vào cách thứ xảy đụng độ với truyền thống tập trung vào thất bại, khuyến khích Điều tạo vấn đề nghiêm trọng chắn thứ xảy cách ngăn ngừa xảy sai Kiên nhẫn, cần phải biết làm xảy An tồn-I thúc đẩy nhìn hai chiều cơng việc hoạt động, theo kết chấp nhận bất lợi chế độ khác hoạt động Khi thứ xảy chức hệ thống người làm việc mong đợi; thứ xảy sai gặp trục trặc hay thất bại Hai chế độ cho khác biệt rõ rệt, mục đích quản lý an tồn đảm bảo hệ thống chế độ không liên kết với chế độ thứ hai (xem hình 2) Phịng QLCL Chức Thành cơng Kết (Làm việc giả định) (Không cố) Chấp nhận Sai Chức Thất bại Kết (Không tuân thủ, lỗi) (Tai nạn, cố) Không chấp nhận Hình 2: An tồn-I giả định thứ xảy sai xảy khác Trong An toàn-I, điểm khởi đầu cho việc quản lý an toàn, cho điều xảy sai điều xác định nguy Cả hai trường hợp sử dụng cách tiếp cận "tìm sửa “: trường hợp đầu, cách tìm nguyên nhân sau phát triển phản ứng thích hợp, trường hợp thứ hai, cách xác định mối nguy hiểm để loại bỏ chấp nhận chúng Một giải pháp khác để ngăn chặn trình chuyển đổi từ "bình thường" sang “bất thường”, cho dù điều chuyển đổi đột ngột thất bại Điều thực cách hạn chế hoạt động trạng thái "bình thường", cách tăng cường tuân thủ loại bỏ cá thay đổi (xem hình 3) Bước cuối để kiểm tra xem số lượng kết bất lợi (nhiễm khuẩn bệnh viện, sai sót thuốc, thất bại thiết bị y tế, vv) trở nên Nếu có, coi chứng cho thấy nỗ lực làm việc dự định Rào cản / Điều chỉnh / Quy trình Chức Thành công Kết (Làm việc giả định) (Khơng cố) Chấp nhận Chuẩn hóa / IT / Tuân thủ Sai Chức Thất bại Kết (Không tuân thủ, lỗi) (Tai nạn, cố) Không chấp nhận Hình 3: Loại bỏ Phịng ngừa để An tồn Phịng QLCL Biểu An tồn-I: Nhìn vào vấn đề sai Định nghĩa An toàn-I có nghĩa biểu an tồn kết bất lợi Một hệ thống (ví dụ, sở thực hành, dược, sở chăm sóc, bệnh viện) cho khơng an tồn có nhiều kết bất lợi thường xuyên rủi ro xem chấp nhận; tương tự vậy, cho an tồn kết xảy khơng có, coi rủi ro chấp nhận Đây định nghĩa gián tiếp an tồn xác định tính đối lập nó, xảy vắng mặt có mặt Một hậu kỳ lạ phân tích cố gắng học hỏi từ tình mà, theo định nghĩa, có thiếu an tồn Một hệ khác mức độ an toàn tỷ lệ nghịch với số lượng kết bất lợi Nếu nhiều vấn đề sai, mức độ an toàn cho thấp; vài vấn đề sai, mức độ an toàn cho cao Một mức độ hoàn hảo an tồn có nghĩa khơng có kết bất lợi, khơng có để đo lường Để giúp mơ tả biểu hiện, Các loại hình báo lỗi khác kết bất lợi sẵn có, khác nhau, từ đơn giản (thiếu sót) đến phức tạp (hình thức khác lỗi nhận thức hành vi vi phạm không tuân thủ) Lưu ý loại hình thường che giấu nhầm lẫn rắc rối lỗi kết (biểu hiện) lỗi nguyên nhân Cơ chế' An toàn-I Cơ chế an toàn-I củng cố giả định điều xảy sử dụng để giải thích có ý nghĩa biểu tai nạn, cố Tuy nhiên, điều sai lầm cho ngun nhân tầm thường ln ln tìm thấy Mối quan hệ nhân thể nhiều mơ hình cố khác qua nhiều năm Phiên mạnh mẽ quan hệ nhân giả thiết nguyên nhân gốc rễ, thể cách phân tích nguyên nhân gốc rễ Trong loại tư tuyến tính đơn giản có lẽ đủ cho phần kỷ 20, hệ thống kỹ thuật-xã hội ngày phức tạp khó tiếp cận phát triển nửa cuối kỷ - đặc biệt từ năm 1970 - cần chế phức tạp mạnh mẽ Các tốt số mô hình phơ mai Thụy Sĩ, giải thích kết bất lợi hậu kết hợp thất bại hoạt động điều kiện tiềm ẩn Các ví dụ khác TRIPOD (Reason et al., 1989), AcciMap (Rasmussen & Svedung, 2000), STAMP (Leveson, 2004) Tuy nhiên, tất trường hợp, phương châm quan Phòng QLCL 10 Thập niên 1970 Thập niên 1990 Hiện Phát triển công nghệ tràn lan Giống hầu hết ngành cơng nghiệp, dịch vụ chăm sóc sức khỏe đối tượng sóng thần thay đổi đa dạng cải tiến Một số thay đổi đến từ nỗ lực tốt có nghĩa để thay người 'sai lầm' với công nghệ "không sai lầm" Trong hầu hết nước, mục tiêu an toàn đầy tham vọng thiết lập quyền Một xu hướng đáng lo ngại số lượng ngày tăng vấn đề chọn dựa trênmột tiêu chí: giải pháp cơng nghệ đẹp Điểm mấu chốt phát triển hoạt động độc lập với lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, thường tăng phụ thuộc lẫn Chức năng, mục đích, dịch vụ kết hợp chặt chẽ Ví dụ, Chìa khóa hành động WHO nhắm tới mục tiêu an toàn bệnh nhân: vệ sinh tay, Bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thay đổi mơ hình thực hành ( '5s'), quản lý tri thức, loại bỏ nhiễm trùng máu dòng liên quan catheter trung tâm thiết kế triển khai ứng dụng bảng kiểm mới Trong hệ phát triển công nghệ lan tràn, tin tưởng giải pháp công nghệ đẹp, ý tưởng chất công việc chất an toàn phải sửa đổi Chúng ta phải chấp nhận hệ thống khó chữa Điều có nghĩa nguyên tắc hoạt động phần biết đến (hoặc số trường hợp hồn tồn khơng biết ngày tăng), với nhiều chi tiết, hệ thống có khả thay đổi trước mơ tả hồn thành Phịng QLCL 12 Hậu giới hạn khả dự đoán thiết kế hoạt động, chí khơng thể xác định xác mơ tả cách làm việc Hệ thống cơng nghệ hoạt động độc lập miễn mơi trường hồn tồn xác định miễn khơng có biến động bất ngờ Nhưng điều kiện thiết lập cho hệ thống kỹ thuật-xã hội Thật vậy, công nghệ để làm việc, người (tổ chức) phải cung cấp thay đổi nhiều chức đệm Mọi người vấn đề cần phải giải tiêu chuẩn hóa: họ giải pháp thích ứng An tồn-II Trong cơng tác khám chữa bệnh điều kiện bình thường, bác sĩ, điều dưỡng nhân viên y tế liên quan thực cách an tồn họ điều chỉnh cơng việc họ để phù hợp với điều kiện Trong hệ thống kỹ thuật cao dễ kiểm sốt (như hàng khơng, khai thác mỏ sản xuất, sản xuất dược phẩm), thường cần điều chỉnh Trong nhiều trường hợp, lựa chọn trì hỗn trì hỗn hoạt động tình hình trở nên khơng thuận lợi, chẳng hạn trường hợp chuyến bay bị hủy thời tiết tạm thời đóng cửa cơng ty vấn đề máy móc Đơi khi, tồn hệ thống bị đóng cửa, kiện 11/9 vào năm 2001 phun trào núi lửa Eyjafjallajokull (tháng 4-5, năm 2010) Chăm sóc sức khỏe có chất thường khó uốn nắn, có nghĩa hiệu suất điều chỉnh cần thiết cho hệ thống hoạt động Trong nhiều tình bất ổn khơng thể trì hỗn trì hỗn việc điều trị bệnh nhân, điều kiện làm việc tồi tệ (Wears & Perry, 2006) Với tính khơng chắn, khó thay đổi phức tạp cơng việc chăm sóc sức khỏe, Điều ngạc nhiên hành động nhiều sai Tuy nhiên, thấy, cố gắng để quản lý an toàn, tập trung vào thiểu số trường hợp sai hơn đa số trường hợp Nhưng học từ trường hợp hoi thất bại "lỗi người” khơng giải thích lý hiệu suất người thực tế luôn làm hướng làm giúp để đáp ứng mục tiêu chăm sóc sức khỏe Tập trung vào thiếu an tồn khơng cho hướng để cải thiện an toàn Các giải pháp đơn giản bất ngờ: thay xét vào số trường hợp sai, nên nhìn vào nhiều trường hợp cố gắng để hiểu làm điều xảy Chúng ta nên thừa nhận thứ xảy bác sĩ điều chỉnh cơng Phịng QLCL 13 việc họ với điều kiện họ làm việc tưởng tượng Kỹ thuật khả phục hồi thừa nhận kết chấp nhận kết bất lợi có sở chung, cụ thể điều chỉnh hiệu suất hàng ngày (xem hình 5) Chức Thành cơng Kết (Làm việc giả định) (Không cố) Chấp nhận Sai Chức Thất bại Kết (Không tuân thủ, lỗi) (Tai nạn, cố) Không chấp nhận Công việc hàng ngày (Biến thiên Hiệu suất) Hình 5: Vấn đề sai xảy chung đường Bởi có nhiều tình cơng việc khác khó uốn nắn, khơng thể quy định nên thực khía cạnh ngoại trừ trường hợp bình thường Lý người làm việc hiệu họ liên tục điều chỉnh công việc phù hợp với điều kiện, bao gồm người khác làm có khả làm Khi hệ thống chăm sóc sức khỏe tiếp tục mở rộng chiều dọc chiều ngang tính khó uốn nắn tiếp tục phát triển, điều chỉnh ngày trở nên quan trọng hoạt động hiệu vừa thách thức hội cho quản lý an toàn Theo quan điểm này, nên tránh xem khắc phục thất bại nhất, cố cá nhân, thay vào xem chúng biểu biến đổi hiệu suất hàng ngày Không bao gồm hoạt động đặc biệt, mà hoạt động sai có nhiều lần nhiều lần tương lai Hiểu kết chấp nhận xảy sở cần thiết để hiểu kết cục xấu xảy Nói cách khác, có điều sai, nên bắt đầu tìm hiểu thường nào, thay tìm kiếm nguyên nhân cụ thể để giải thích thất bại (xem hình 6) Các kết cục xấu thường xuyên kết hợp biến đổi hiệu suất mà thường xem khơng thích hợp cho an tồn, thất bại khác biệt trục trặc Phòng QLCL 14 Chức Thành công Kết (Làm việc giả định) (Không cố) Chấp nhận Sai Chức Thất bại Kết (Không tuân thủ, lỗi) (Tai nạn, cố) Không chấp nhận Công việc hàng ngày (Biến thiên Hiệu suất) Hình 6: Cơ sở an toàn hiểu biết thay đổi hiệu suất hàng ngày Các tình cơng việc ngày khó uốn nắn, nhiếu ý định tốt để tránh điều Một lý khả giới hạn để lường trước hậu việc thay đổi thiết kế can thiệp, hậu dự định khác tác dụng phụ ý muốn Vấn đề giải từ nhiều năm trước thảo luận tự động hóa, mà Bainbridge (1983) "các nhà thiết kế cố gắng loại bỏ loại bỏ cơng việc thủ cơng, nhiên cịn nhiều công việc thủ công mà nhà thiết kế nghĩ làm để tự động hóa" Lập luận không áp dụng thiết kế tự động hóa mà cịn ứng dụng tổng thể vào đặc điểm kỹ thuật thiết kế nơi làm việc chăm sóc sức khỏe Các tình cơng việc phức tạp hơn, thông tin chi tiết không chắn nhiều Cơng tác khám chữa bệnh phức tạp, địi hỏi thận trọng, đánh giá chuyên môn mức độ cao chăm sóc điều chỉnh phù hợp hoàn cảnh bệnh nhân với nhiều bệnh lý Các sở cho việc quản lý an toàn bối cảnh khám chữa bệnh phức tạp nay, tóm tắt sau: Hệ thống cơng tác khám chữa bệnh khơng thể tách rời cách có ý nghĩa (khơng có 'yếu tố' 'thành phần' tự nhiên) Chức hệ thống hai cực, chia thành "hoạt động" hay "trục trặc", hiệu suất hàng ngày phải linh hoạt biến đổi Phòng QLCL 15 Kết xuất từ biến đổi hiệu suất người, nguồn gốc hai kết chấp nhận bất lợi Trong số kết bất lợi thất bại trục trặc, hiểu tốt kết kết hợp biến đổi hiệu suất Trong hậu việc này, định nghĩa an tồn nên thay đổi từ 'tránh có điều sai' để 'đảm bảo tất thứ hoạt động đúng" An toàn-II khả hệ thống hoạt động theo yêu cầu điều kiện khác nhau, số lượng kết dự định chấp nhận (nói cách khác, hoạt động hàng ngày) cao tốt Cơ sở cho an toàn quản lý an toàn phải có hiểu biết lý thứ hoạt động đúng, có nghĩa hiểu biết hoạt động hàng ngày Đảm bảo hoạt động nhiều tốt công tác khám chữa bệnh hàng ngày, không dựa vào phản ứng với thất bại xảy Quản lý an toàn phải chủ động, thực can thiệp trước vấn đề xảy ngăn ngừa xảy Một lợi câu trả lời sớm, cần nỗ lực nhỏ hậu cố có thời gian để phát triển lây lan Việc phản ứng sớm tiết kiệm thời gian quý báu Trong phần mô tả đặc điểm an toàn-II chi tiết xem xét sở lý thuyết, sau chế bản, cuối biểu Nền tảng an toàn-II: Hiệu suất thay đổi đa dạng phân bố đỉnh Điều chỉnh hiệu suất biến hiệu suất tảng an toàn-II, chế dựa vào quan hệ nhân Mặc dù quan hệ nhân phổ biến, nhiên phần lớn kết bất lợi cho cố hỏng hóc lại khơng thể tìm nguyên nhân Trong trường hợp kết cho bề tảng băng chìm, khơng thể giải thích xảy giải thích có tính chất khác Các vấn đề xảy theo cách khơng thể giải thích cách sử dụng nguyên tắc phân hóa quan hệ nhân Điều thường trường hợp cho hệ thống mà phần tồn khó uốn nắn Cách thường giải thích xảy cách truy tìm lại từ hiệu ứng gây ra, đạt nguyên nhân gốc rễ, hết thời gian tiền bạc Điều minh họa sơ đồ xương cá thể hình Phịng QLCL 16 Văn hóa Khoa thiết kế Thiếu cung ứng Phân phối thuốc thủ cơng Thiếu tin cậy Nhóm khơng hiệu SỰ CỐ Thâm hụt ngân sách Thiếu lãnh đạo Hình Sơ đồ xương cá sử dụng logic tuyến tính để theo dõi cố Khi có vấn đề sai, có thay đổi quan sát (Nếu khơng, khơng thể biết vấn đề xảy ra.) Các kết phẫu thuật sai chỗ, nhiễm trùng vết mổ chẩn đốn sai An tồn-I giả định nguyên nhân có thật mục đích điều tra cố theo dõi diễn biến ngược từ kết quan sát vào hiệu Tương tự vậy, phát triển dự án đánh giá rủi ro dựa vào nguyên nhân hiệu cho kết tốt thường bắt đầu với sở liệu cố, đánh giá nguy điều tương tự xảy Trong trường hợp xuất cố, kết quan không thiết phải với gây Kết có thể, ví dụ, tượng thống qua điều kiện mà tồn điểm cụ thể không gian thời gian Điều dưỡng bị nhức đầu; hay gái bác sĩ kết hôn tất người ăn mừng kiện này; ngày hơm tranh cãi phân bổ nguồn lực giữ phận Những điều kiện có thể, lần lượt, lên từ tượng thống qua khác (Xem hình 8) Các “ngun nhân" xây dựng lại (hoặc suy ra) khơng phải tìm thấy Do khơng thể loại bỏ nguyên nhân kiểm soát điều kiện tồn tại, miễn hiểu cách làm việc bình thường thực Phịng QLCL 17 Hình 8: tượng xuất thống qua Các biểu An toàn-II: Những vấn đề xảy Định nghĩa An tồn-II có nghĩa biểu tất kết minh họa hình 9, đặc biệt điển hình kết tần số cao thường bị bỏ qua quản lý an toàn Một hệ thống coi khơng an tồn kết bất lợi xảy quan trọng để hiểu an tồn khơng xảy cố: an toàn định nghĩa xảy diện, khơng phải xảy vắng mặt, có liên quan trực tiếp đến tần số cao, kết chấp nhận Nói cách khác mức độ an tồn, có nhiều biểu có, cao ngược lại Điều làm cho để chứng minh nỗ lực để cải thiện an tồn làm việc, dễ dàng để tranh luận nguồn lực tiếp tục Nó giải xung đột có an tồn suất, vấn đề khác Để giúp mô tả biểu An tồn-II, vài kiểu hình có sẵn Mặc dù tất kiện xảy gần toàn lần, không nhận thấy điều trở nên quan thuộc với Nó giải thích tương đối đơn giản Ví dụ cơng việc hàng Phịng QLCL 18 ngày mô tả điều chỉnh hiệu suất phục vụ để tạo trì điều kiện làm việc cần thiết, bù đắp cho thiếu thời gian, tài liệu, thông tin, vv, cố gắng tránh điều kiện biết có hại Sẽ dễ dàng theo dõi quản lý biến đổi hiệu suất hàng ngày Hoàn thành sớm Xuất sắc Đổi Việc khó Việc diễn tiến sai Kết không mong đợi Kết dự kiến Bất ngờ tích cực Hình 8: Xác suất tập trung an tồn cố Con đường phía trước Lý An tồn-I An tồn-II đặt cạnh để thu hút ý đến hậu quản lý an tồn dựa góc độ khác Sự khác biệt quan trọng tóm tắt bảng sau An toàn-I Định nghĩa an Vài vấn đề sai An tồn-II Nhiều vấn đề tồn Ngun tắc quản Đối phó, phản ứng Chủ động, liên tục cố gắng để dự lý an tồn xảy phân loại đoán phát triển cố nguy chấp nhận Xem yếu tố Con người xem chủ yếu chịu Con người xem nguồn người trách nhiệm rủi ro Họ tài nguyên cần thiết cho hệ thống quản lý an tồn Phịng QLCL vấn đề cần phải điều chỉnh linh hoạt có khả phục hồi 19 Họ cung cấp giải pháp linh hoạt cho nhiều vấn đề tiềm Điều tra tai nạn Tai nạn gây thất bại Những điều xảy trục trặc Mục đích điều tra xác cách, kết định nguyên nhân Mục đích điều tra để hiểu vấn đề thường diễn sở để giải thích vấn đề sai Đánh giá rủi ro Tai nạn gây thất bại Để hiểu điều kiện biến trục trặc Mục đích điều đổi hiệu suất trở nên khó tra xác định nguyên nhân khăn khơng thể theo dõi yếu tố góp phần kiểm sốt Các tình làm việc hàng ngày bác sĩ thường kết hợp An toàn-I An toàn-II Sự cân cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính chất cơng việc, kinh nghiệm thân, khơng khí làm việc, quản lý áp lực bệnh nhân, bệnh bệnh nhân đặc điểm khác Mọi người biết phòng bệnh chữa bệnh, điều kiện khơng ln ln cho phép phịng ngừa đóng vai trị thích hợp Đó vấn đề khác nói đến hàng ngũ sách chăm sóc sức khỏe, quản lý hoạt động theo quy định Ở đây, điểm An toàn-I chiếm ưu Một lý mục tiêu nhà hoạch định sách, nhà quản lý đảm bảo bệnh nhân cộng đồng chịu tổn hại Một lý khác mức độ bị loại bỏ thời gian không gian từ hoạt động thực tế hệ thống dịch vụ, có hội để quan sát kinh nghiệm làm việc thực thực Lý thứ ba đơn giản nhiều để đếm số cố mà thất bại số nhiều hiệu quả-triệt để (Hollnagel, 2009) Trong hoạt động ngày mũi nhọn đối phó, áp lực hầu hết tình làm việc để có hiệu kỹ lưỡng Điều giúp tốn thời gian nỗ lực để suy nghĩ trao đổi kinh nghiệm, xem phi sản xuất Quản lý an toàn hiệu nhiên đòi hỏi số nỗ lực ưu tiên để suy nghĩ cách làm việc Phòng QLCL 20 thực hiện, để cung cấp nguồn lực cần thiết, để chuẩn bị cho bất ngờ Áp lực theo hướng hiệu mục tiêu bệnh viện điển hình, để tiếp cận nhiều bệnh nhân cho chi phí, thơng qua chuẩn hóa phương pháp điều trị theo 'gói', cách rút ngắn thời gian nằm viện trung bình Hướng hiệu khó đạt Quản lý an tồn chủ động khó khăn với vơ số kiện quy mơ nhỏ tạo thành tình làm việc hàng ngày Ở đây, thứ phát triển nhanh chóng bất ngờ, có vài số hàng đầu, nguồn lực thường kéo dài đến giới hạn Tốc độ làm việc lại hội để suy nghĩ xảy chiến lược hành động Thật vậy, áp lực cơng việc nhu cầu bên ngồi thường xun địi hỏi giải pháp hội buộc hệ thống vào chế độ đối phó Để có điều để chuyển từ chế độ đối phó sang chế độ chủ động địi hỏi nỗ lực có chủ ý Trong điều khơng thể chấp nhận ngắn hạn, đầu tư khôn ngoan dài hạn Quản lý an toàn chủ động dễ dàng cho kiện quy mơ lớn phát triển tương đối chậm, bắt đầu đột ngột (Một ví dụ trận cuồng phong, bão lớn gây nhiều thương tích phá vỡ sở hạ tầng, đại dịch.) Thường có số rõ ràng đối phó cần thiết thực trước thời hạn Điều quan trọng cần nhấn mạnh An toàn-I An toàn-II đại diện cho hai quan điểm bổ sung cho góc nhìn an tồn người bệnh hai phương pháp khơng tương thích xung đột Do nhiều hoạt động tiếp tục sử dụng, có nhấn mạnh khác Nhưng việc chuyển đổi sang góc nhìn An tồn-II bao gồm số cách thực hành, mơ tả phần sau Chuyển đến An tồn-II Hãy tìm vấn đề Thơng điệp là: nhìn vào diễn sai trái, học hỏi từ hoạt động tốt từ thất bại Thật vậy, không chờ đợi cho xấu xảy cố gắng để hiểu thực xảy tình mà khơng có khác thường xảy Những kết chưa tốt người cần làm theo thủ tục làm việc cách máy móc Những kết tốt người có điều chỉnh hợp lý theo nhu cầu tình hình Tìm đặc điểm điều chỉnh có cố gắng học hỏi từ họ quan trọng việc tìm kiếm nguyên nhân kết cục xấu Phịng QLCL 21 Khi có điều sai, chẳng hạn nhiễm trùng bùng phát, cố thông tin, sai thuốc, sai người bệnh – sai thủ thuật, khơng thể cố Nó xảy nhiều lần trước điều tiếp tục xảy nhiều lần Rất cần thiết để hiểu hoạt động hàng ngày làm thành cơng thất bại Từ quan điểm An tồn-II họ khơng thất bại số loại lỗi trục trặc, kết hợp bất ngờ biến đổi hiệu suất hàng ngày Sự khác biệt An toàn-II An tồn-II minh họa hình 10 An tồn-I tập trung vào cố đuôi phân phối chuẩn, đặc biệt cố đuôi trái đại diện cho tai nạn Những kiện dễ thấy kết khác với bình thường Thêm vào hấp dẫn ngun nhân gốc rễ mơ hình tuyến tính Cũng cố hiếm, khó để hiểu, khó để thay đổi quản lý Dễ thấy Nguyên nhân phức tạp Khó thay đổi Khó quản lý Tiêu điểm An tồn: Tai nạn & Tai họa Khó thấy Nguyên nhân đơn giản Dễ thay đổi Dễ quản lý Thường không nhận bỏ qua Dễ thấy Nguyên nhân phức tạp Khó thay đổi Khó quản lý Chấp nhận Hình 10: Quan hệ xác suất cố dễ nhận biết An toàn-II tập trung vào cố phân phối Đây 'khó khăn' để nhận diện, có thói quen bỏ qua chúng hoạt động hàng ngày Các lập luận “tại dành nhiều thời gian vào công việc làm được?" thực tế vấn đề họ thường khơng làm việc có suy xét, uyển chuyển linh hoạt mà thực cách máy Phòng QLCL 22 móc Những cố hiểu giải thích điều chỉnh hiệu suất lẫn mà sở cung cấp cho công việc hàng ngày Bởi cố mang tính thường xun, có quy mơ nhỏ, hiểu lý làm chúng xảy ra, dễ dàng theo dõi quản lý Các can thiệp tập trung hạn chế phạm vi (vì đối tượng khơng biến chứng) dễ dàng Mơi trường làm việc khơng cịn ổn định lợi ích ảo tưởng ngày khó lường Điều có nghĩa thói quen làm việc tốt ngày hơm khơng hoạt động tốt vào ngày mai, ý đến cách họ làm việc quan trọng Đây cách triệt phép đạt hiệu cần thực thay đổi nhanh chóng Tập trung vào cố thường xuyên Thông điệp thứ hai : tìm kiếm xảy thường xuyên tập trung vào cố dựa tần số khơng phải mức độ nghiêm trọng Nhiều cải tiến nhỏ hiệu suất hàng ngày cải thiện đáng kể hiệu vượt trội Việc điều tra cố thường bị hạn chế thời gian nguồn lực Do đó, có xu hướng ưu tiên vào cố có hậu nghiêm trọng để phần lại cho thời gian cịn lại Giả định khơng nói tiềm kiến thức tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng cố, tai nạn Điều rõ ràng sai lầm Chính xác tiết kiệm nhiều tiền cách tránh tai nạn quy mơ lớn tai nạn nhỏ, khơng có nghĩa khả học tập từ cố lớn tốt Ngồi ra, chi phí tích lũy cố thường xun quy mơ nhỏ dễ dàng trở thành lớn Và kể từ cố nhỏ thường xuyên dễ hiểu dễ dàng quản lý hơn, cho ý thức tốt để tìm đến cố có tác hại nghiêm trọng Vẫn nhạy cảm với Khả thất bại Thơng điệp thứ ba: An tồn-II tập trung vào vấn để đúng, cịn cần thiết để giữ tâm trí thứ sai để 'vẫn nhạy cảm với khả thất bại' Nhưng 'có thể thất bại' khơng bị lỗi An tồn-I, mà cịn kết dự định khơng đạt được, ví dụ, không đảm bảo thứ xảy Đảm bảo thứ xảy đòi hỏi mối quan tâm diễn hoạt động tốt, không để đảm bảo tiếp tục Phịng QLCL 23 mà để chống lại khuynh hướng sử dụng thiên kiến xác nhận tập trung vào triển vọng kết lạc quan Để trì nhạy cảm với khả thất bại, cần thiết phải tạo trì nhìn tồn diện tổng thể công việc ngắn hạn dài hạn Điều dự đốn ngăn ngừa trộn lẫn vấn đề nhỏ hay thất bại cách điều chỉnh nhỏ làm giảm kết hợp có khả gây hại biến đổi hiệu suất Nhiều kết bất lợi xuất phát từ tập hợp hội tắt kết hợp với giám sát trình khơng đầy đủ xác định nguy Những xảy với cách thức thành cơng thất bại lý quan trọng cho việc thực hành an toàn-II Cẩn thận hiệu Thông điệp thứ tư: không đặt hiệu cẩn thận Hầu hết thời gian sử dụng để cố gắng làm cho cơng việc kết thúc, khơng có thời gian để củng cố kinh nghiệm hiểu nhuần nhuyễn Nó phải phát triển văn hóa tổ chức để phân bổ nguồn lực, đặc biệt thời gian để suy nghĩ, chia sẻ kinh nghiệm học hỏi Hiệu đạt mà khứ không cẩn thận Và cách, hiệu tương lai khơng đạt mà khơng cẩn thận tại, ví dụ: khơng lập kế hoạch chuẩn bị Trong cẩn thận xem yếu tố gây suất (hiệu quả) tại, điều kiện cần thiết cho hiệu tương lai Cẩn thận hiệu cần thiết điều chỉnh cho cân để tồn thời gian dài Đầu tư an toàn, lợi ích từ an tồn Thơng điệp cuối: làm cho thứ vận hành đầu tư an toàn suất Dành nhiều thời gian để tìm hiểu, suy nghĩ, giao tiếp thường xem chi phí Thật vậy, an tồn xem chi phí Điều phản ánh quan điểm An toàn-I, nơi đầu tư an toàn đầu tư việc ngăn ngừa điều xảy Chúng ta biết chi phí, giống mua bảo hiểm Nhưng tiết kiệm được, tính không chắn không rõ quy mô Trong kinh doanh rủi ro, câu ngạn ngữ chung 'nếu bạn nghĩ an toàn đắt tiền, thử tai nạn " Và tính tốn chi phí tai nạn nghiêm trọng, chẳng hạn Betsy Lehman, bệnh nhân ung thư nhận gấp bốn lần liều lượng quy định hóa trị thuốc cyclophosphamide Phòng QLCL 24 thời gian bốn ngày (Altman 1995), Willie King, 51 tuổi, đái tháo đường bị đoạn chi sai bên (Clary 1995), hầu hết đầu tư an tồn liên quan hiệu quả-chi phí Tuy nhiên, khơng thể chứng minh biện pháp phịng ngừa an toàn thực lý tai nạn không xảy ra, khơng thể nói tai nạn xảy ra, tính tốn việc giảm đầu tư Trong An toàn-I, khoản đầu tư an toàn xem chi phí, phi sản xuất Điều đầu tư thực khơng có tai nạn, xem chi phí khơng cần thiết Nếu có tai nạn, xem đầu tư hợp lý Nếu khơng có khoản đầu tư thực khơng có tai nạn, xem tiết kiệm hợp lý Trong tai nạn xảy ra, điều xem may mắn phán xấu Trong An toàn-II, đầu tư an toàn xem đầu tư suất, định nghĩa mục đích-An tồn-II làm nhiều vấn đề xảy Điều đầu tư thực khơng có tai nạn, hiệu suất hàng ngày cải thiện Nếu có tai nạn, việc đầu tư lần xem hợp lý Nếu khơng có khoản đầu tư thực khơng có tai nạn, hiệu suất cịn chấp nhận không cải thiện Trong tai nạn xảy ra, xem phán xấu Kết luận Kể từ hệ thống kỹ thuật-xã hội mà chăm sóc sức khỏe phụ thuộc tiếp tục ngày trở nên phức tạp hơn, rõ ràng với An tồn-I tiếp cận khơng đầy đủ thời gian dài ngắn hạn Cách tiếp cận An toàn-II lựa chọn để thực Tuy nhiên, đường phía trước khơng phải thay An toàn-I An toàn-II, mà kết hợp hai phương pháp tư (xem Hình 11) Nó trường hợp mà phần lớn tác dụng phụ tương đối đơn giản, coi tương đối đơn giản mà khơng gánh chịu hậu nghiêm trọng bị xử lý theo cách quen thuộc Nhưng có số lượng ngày tăng trường hợp mà phương pháp không hoạt động, cần thiết áp dụng nhìn An tồn-II có nghĩa chấp nhận quan điểm chăm sóc sức khỏe co giãn (Hollnagel, Braithwaite & Wears, 2013) An tồn-II cách nhìn khác an tồn, cách khác việc áp dụng nhiều phương pháp kỹ thuật quen thuộc Bên cạnh địi hỏi phương pháp riêng mình, nhìn vào vấn đề hoạt động đúng, để phân tích Phịng QLCL 25 cơng việc nào, để quản lý biến đổi hiệu suất khơng hạn chế (Wears, Hollnagel & Braithwaite, 2015) Trọng tâm An tồn-II: cơng việc kết hàng ngày Nguy hội Trọng tâm An tồn-I: Tai nạn & Tai họa Hình 11: Trọng tâm An toàn-I An toàn-II Erik Hollnagel, Robert L Wears, Jeffrey Braithwaite 2015 From Safety-I to Safety-II Phòng QLCL 26 ... quan trọng quan lý an tồn rõ ràng, quan điểm truyền thống ý đến điều Do tư quản lý an toàn phải chuyển từ việc đảm bảo 'vài vấn đề sai' sang 'nhiều vấn đề chắn " Quan điểm An tồn-II; liên quan... tập trung an tồn cố Con đường phía trước Lý An toàn-I An toàn-II đặt cạnh để thu hút ý đến hậu quản lý an tồn dựa góc độ khác Sự khác biệt quan trọng tóm tắt bảng sau An tồn-I Định nghĩa an Vài... cơng thất bại Từ quan điểm An tồn-II họ khơng thất bại số loại lỗi trục trặc, kết hợp bất ngờ biến đổi hiệu suất hàng ngày Sự khác biệt An toàn-II An tồn-II minh họa hình 10 An tồn-I tập trung vào