ĐIỀU TRỊ SUY TIM THEO SINH LÝ BỆNH GÓC NHÌN TỪ LÂM SÀNG TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

ĐIỀU TRỊ SUY TIM THEO SINH LÝ BỆNH GĨC NHÌN TỪ LÂM SÀNG TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BSCKII Nguyễn Tri Thức-TK Điều trị rối loạn nhịp BSCKII Kiều Ngọc Dũng THSBS Lý Văn Chiêu Dịch tễ học suy tim • Suy tim nguyên nhân nhập viện hang đầu bệnh nhân 65 tuổi HFrEF có đặc điểm nhập viện thường xuyên có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn1–5 30 ngày năm năm ~4–10% ~10–16% ~20–30% ~40–50% Tỉ lệ tử vong bệnh viện1*,2 Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày2,3 Tỉ lệ tử vong sau năm3,4 Tỉ lệ tử vong sau năm3,5 ~50% tử vong suy tim đột tử *Dữ liệu nghiên cứu dựa 105.388 bệnh nhân Hoa Kì, nhập viện từ 1997 đến 2004 suy tim nghiên cứu Acute Decompensated Heart Failure National Registry HFrEF=Suy tim có phân suất tống máu giảm Adams et al Am Heart J 2005;149:209–16; National HF audit 2013/14: www.ucl.ac.uk/nicor/audits/heartfailure/documents/annualreports/hfannual13-14.pdf; Loehr et al Am J Cardiol 2008;101:1016–22; Chen et al JAMA 2011;306:1669–78; Roger et al Circulation 2012;125:e2–220; McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847 Do diễn tiến tự nhiên suy tim, bệnh nhân xem “ổn định” Tần suất bù nguy tử vong gia tăng,1–5 với đợt cấp đột tử xảy vào thởi điểm Suy giảm mạn tính1 Chức tim chất lượng sống Tử vong Mất bù/ nhập viện Diễn tiến bệnh Adapted from Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444–50; Gheorghiade and Pang J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6; Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6 Điều trị suy tim dựa sinh lý bệnh Kết quả nghiên cứu PARADIGM-HF Việc phối hợp thêm Sacubitril sẽ làm tăng gấp đôi hiệu quả cải thiện tử vong so với việc dùng ACEI hoặc ARB đơn độc 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA - Guideline for the Management of Heart Failure https://doi.org/10.1016/j.jac c.2017.11.025 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction Liều khởi đầu Sacubitril/valsartant Nghiên cứu: Tính an tồn hiệu quả Sacubitril/valsartan điều trị suy tim thực tiễn lâm sàng Mục tiêu: Đánh giá tính an tồn sacubitril + valsartant bệnh nhân chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm Bước đầu đánh giá hiệu sacubitril + valsartant bệnh nhân chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm Đặc điểm ban đầu Đăc điểm Tại BVCR PARADIGM-HF Đái tháo đường type 4(12.5%) 1451 (34.7%) Tăng huyết áp 3(9.4%) 2969 (70.9%) Bệnh tim dãn 6(18.8%) 1093(26,11%) Bệnh tim thiếu máu cục 21(75%) 3094(73.89%) Rung nhĩ 6(18.8%) 36.2% Cấy ICD 2(6.2%) 14.9% Cấy CRT 5(15.6%) 7.0% Đặt stent mạch vành 2(6.2%) Có tăng áp động mạch phổi (PAPs ≥ 37.7 mmHg mPAP ≥ 25 mmHg) (21.9%) Đặc điểm ban đầu Điều trị trước dùng ARNI Tại BVCR PARADIGM HF ACEI 6.25% 78% ARB 87.5% 22.2% Beta blocker 62.5% 93.1% MRA 62.5% 54.2% Lợi tiểu 46.8% 80.3% Digitalis 18.75% 29.2% Sacubitril/Vansartan 130.7 ± 48.0 mg/ngày KẾT QUẢ An toàn dung nạp: Chỉ số sinh hóa thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Hgb Trước bắt đầu dùng ARNI 132±19.9 Hct 39.4±5.7 40.2±5.57 WBC 8.27±1.6 8.27±1.6 PLT 235±13.7 239±84.4 AST 41.2±34.7 43.2±35.1 ALT 40.8±29.1 39.4±28.3 Glycemia 99.2±21.2 109.7±53.1 Creatinin 1.2±0.3 1.2±0.3 BUN 17.9±6.6 18.6±5.9 FT3 2.9±0.8 3.2±0.7 FT4 13.8±2.1 13.3±3.6 TSH 9.6±36.3 12.2±42.2 Sau dùng ARNI tháng P value 130±28.7 >0.05 An toàn dung nạp: Chỉ số sinh hóa thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Na Trước bắt đầu dùng ARNI 136.5±3.4 K 3.9±0.5 4.0±0.6 Cl 101.6±2.9 101.6±4.1 Mg 0.9±0.1 0.9±0.1 CK-MB Troponin I 21.0±7.7 22.4±7.8 0.02±0.02 0.05±0.1 eGFR 63.5±15.2 63.5±17.8 NTproBNP 911.7±1283.2 681.7±981.4 BNP 160.9±1470.7 664.9±763.8 4.2±0.6 4.2±0.7 Albumin Sau dùng ARNI tháng P value 136.5±3.4 >0.05 An toàn dung nạp: Tác dụng phụ Ho Phù mạch Suy thận (creatinin) eGFR Tăng Kali máu HA tâm thu Khó thở Chóng mặt Đánh trống ngực Trước bắt đầu Sau dùng ARNI P dùng ARNI tháng value (9.4%) (25.0%) 0 1.2±0.3 1.2±0.3 63.5±15 3.9±0.5 111.7±15.0 (21.9%) (9.4%) (6.2%) 63.6±17 4.0±0.6 113.9±8.8 (18,8%) (9.4%) (3.1%) >0.05 Marker suy tim trước sau sử dụng ARNI 1000 900 P>0.05 800 700 600 Trước dùng ARNI Sau dùng ARNI 500 400 300 200 100 NTproBNP BNP Phân độ NYHA trước sau điều trị Trước dùng ARNI (12.5%) 20 (62.5%) (25.0%) NYHA II NYHA III NYHA IV Sau dùng ARNI tháng (12.5%) 22 (68.8%) (18.8%) Thay đổi NYHA trước sau dùng ARNI Giảm độ NYHA (4.7%) Không thay đổi độ NYHA 28 (43.8%) Tăng độ NYHA (1.6%) P value >0.05 Hiệu quả chất lượng sống Điểm chất lượng sống EQ-5D-3L Đi lại Đau nhức Tự chăm sóc Trầm cảm Hoạt động hàng ngày Tổng điểm Trước dùng ARNI 1.3±0.6 1.3±0.5 1.3±0.6 1.1±0.4 1.3±0.6 Sau dùng ARNI tháng 1.2±0.5 1.2±0.5 1.2±0.5 1.1±0.4 1.2±0.5 6.2±2.2 6.0±1.6 P value P>0.05 Các số siêu âm tim LVIDD EDV EF Trước dùng ARNI Sau dùng ARNI 64.7±13.7 230.4±67.9 30±10 64.0±14.0 228.0±72.3 40±10 P value >0.05 PHÂN TÍCH TRÊN CÁC PHÂN NHĨM TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI Nhập viện 30 ngày, triệu chứng chất lượng sống Khơng Có P Khơng tăng tăng áp áp phổi phổi Có tăng tăng áp áp phổi phổi P value value (PAPs (PAPs 0.05 Nhập viện (8.7%) (22.2%) >0.05 Khó thở -3 +1 >0.05 Khó thở -3 (-13.4%) (-13.4%) +1 (+11.1%) (+11.1%) >0.05 Phù chân -3 +2 >0.05 Phù chân -3 (-13.4%) (-13.4%) +2 (22.2%) (22.2%) >0.05 Yếu -2 -1 >0.05 Yếu -2 (-8.7%) (-8.7%) -1 (-11.1%) (-11.1%) >0.05 Ho +1 +2 0.003 Ho +1 (+4.35%) (+4.35%) +2 (22.2%) (22.2%) 0.003 Khò khè -1(-4.35%) 00 (0%) >0.05 Khị khè -1(-4.35%) (0%) >0.05 Chóng mặt -3 00 (0%) 0.013 Chóng mặt -3 (-13.4%) (-13.4%) (0%) 0.013 Đánh trốngngực ngực -1 -1 >0.05 Đánh trống -1 (-4.35%) (-4.35%) -1 (-11.1%) (-11.1%) >0.05 Cải thiện điểm điểmEQ-5D-3L EQ-5D-3L -0.3±2.7 0.8±1.3 >0.05 Cải thiện -0.3±2.7 0.8±1.3 >0.05 Kết luận • Sacubitril+valsartan tháng có xu hướng cải thiện chức tim chất lượng sống bệnh nhân • Tác dụng phụ thể kết xét nghiệm: chức thận, kali máu không thay đổi so với ban đầu • Khả dung nạp: chưa ghi nhận hạ huyết áp có triệu chứng • Hiệu điều trị marker suy tim: NT-ProBNP giảm, BNP tăng • Trong nhóm bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi (mPAP ≥ 25 mmHg PAPs≥37.7 mmHg) xu hướng tái nhập viện cao nhóm khơng tăng áp động mạch phổi (p = 0,012) Tuy nhiên hạn chế nghiên cứu (thời gian theo dõi ngắn, cỡ mẫu nhỏ), kết nghiên cứu PARENT Pulmonary Artery Pressure Reduction With ENTresto (Sacubitril/Valsartan) (PARENT) kết thúc cuối năm nhóm bn cho nhìn rõ TRÂN TRỌNG CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ QUÝ ĐỒNG NGHIỆP