Cập nhật điều trị suy tim. Bệnh cơ tim chu sinh theo ESC 2019.Bs. CKII Kiều Ngọc Dũng

Cập nhật điều trị suy tim Bệnh tim chu sinh theo ESC 2019 Bs CKII Kiều Ngọc Dũng Phó Trưởng khoa Điều trị Rối loạn nhịp Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Nội dung Tổng quan Sinh lý bệnh Chẩn đoán Điều trị Tiên lượng Lịch sử • 1849 Ritchie mơ tả lần đầu: Suy tim liên quan thai kì • 1870 : Virchow Porak mơ tả thối hố tim mổ tử thi sản phụ suy tim cấp – “bệnh tim hậu sản” • 1939 : Hull Hafkesbring mô tả 31 sản phụ suy tim không rõ NN “Bệnh tim “nhiễm độc” sau sinh” àVài báo cáo ghi nhận thường gặp sau sinh, tháng cuối thai kì 1997: Bệnh tim chu sinh (Peripartum cardiomyopathy – PPCM) Cunningham, F G., et al (2019) "Peripartum Cardiomyopathy." Obstetrics & Gynecology 133(1) Định nghĩa • Suy tim rối loạn chức thất trái LVEF < 45% • Xảy vào giai đoạn cuối thai kì hay vài tháng sau sinh • Khơng xác định ngun nhân khác gây suy tim Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Dịch tễ • Tỉ lệ mắc dao động: 1/1000 thai kì giới, thay đổi theo vùng: châu phi 1/100, Haiti 1/200 • Số ca mắc tăng dần: Hoa Kì: năm 1990 1/4350 thai kì → năm 2000: 1/2230 • Chiếm 23% nguyên nhân tử vong mẹ nghiên cứu California năm 2002-2006 Cunningham, F G., et al (2019) "Peripartum Cardiomyopathy." Obstetrics & Gynecology 133(1) Main EK, et al “Pregnancyrelated mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities” Obstet Gynecol 2015;125:938–947 Yếu tố nguy • Đa thai • Tiền gia đình • Chủng tộc • Hút thuốc • Đái tháo đường • Tăng huyết áp • Tiền sản giật • Suy dinh dưỡng • Mẹ lớn tuổi • Béo phì • Điều trị muộn Cunningham, F G., et al (2019) "Peripartum Cardiomyopathy." Obstetrics & Gynecology 133(1) Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Sinh lý bệnh Yếu tố kháng mạch máu – sFlt-1 Tăng cathepsin D peptidase cắt prolactin Stress huyết động BCTCS Di truyền (đột biến gen TTNC1, TTN, STAT3) Cunningham, F G., et al (2019) "Peripartum Cardiomyopathy." Obstetrics & Gynecology 133(1) Viêm tim virus Vi lưỡng gen tế bào tim Sinh lý bệnh Cunningham, F G., et al (2019) "Peripartum Cardiomyopathy." Obstetrics & Gynecology 133(1) Chẩn đoán Triệu chứng Khám • • • • • • • • • • • • • Khó thở, khó thở nằm Phù ngoại biên Đau ngực Chóng mặt Hồi hộp đánh trống ngực Mệt mỏi Trầm cảm Ho Tim nhanh Tĩnh mạch cổ Ran phổi Phù ngoại biên Dãn thất trái (mỏm tim lệch ngồi, tiếng T3) •… Tiếp cận chẩn đoán Nghi ngờ PPCM cấp - Peptide lợi niệu ↑ VÀ LVEF < 45% Peptide lợi niệu ECG Xquang ngực Hình ảnh học tim Peptide lợi niệu ↑ VÀ LVEF ≥ 45% Peptide lợi niệu bình thường VÀ LVEF ≥ 45% Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Thai kì thuốc điều trị suy tim Cho bú Nhóm thuốc Thai kì Liều tương đối cho trẻ sơ sinh từ sữa mẹ MRA Tránh (không khuyến cáo) – nữ tính hố bào thai chuột liệu hạn chế người Thận trọng (dữ liệu ít) Về mặt lý thuyết, tất lợi tiểu giảm sữa mẹ phần canrenone (sản phẩm chuyển hố spironolactone) tìm thấy sữa mẹ Lợi tiểu quai Cẩn trọng (ít liệu) Có khả giảm dịng máu thai khó tránh khỏi Cẩn trọng (khơng có liệu) Về mặt lý thuyết, tất lợi tiểu giảm sữa mẹ Protein lớn đời sống ngắn gắn kết vào di chuyển giới hạn vào sữa mẹ Lợi tiểu thiazide Cẩn trọng (dữ liệu giới hạn) Khả giảm dịng máu thai khó tránh khỏi Cẩn trọng (khơng có liệu) Về mặt lý thuyết, tất lợi tiểu giảm sữa Hydrochlorothia mẹ 1,68% -zide phần nhỏ hydrochlorothiazide sữa mẹ khơng tìm thấy nghiên cứu ca lâm sàng Thuốc có liệu an tồn cho bú Bauersachs, J., et al (2019) "European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Spironolactone - Theo dõi trẻ sơ sinh – 4,3% Mất dịch, nước, giảm cân - Mất dịch, nước, giảm cân Mất dịch, nước, giảm cân Thai kì thuốc điều trị suy tim Cho bú Nhóm thuốc Liều tương Thuốc có đối cho trẻ sơ liệu an toàn sinh từ sữa cho bú mẹ Thai kì ARNI Tránh (CCĐ) – ARBs gây quái thai Tránh (CCĐ) Ivabradine Tránh (CCĐ) – quái thai Tránh (CCĐ) Glycoside tim Sử dụng cẩn trọng (dữ liệu giới hạn) Hướng dẫn ESC cho phép sử dụng digoxin điều trị rung nhĩ cần thiết Cẩn trọng (dữ liệu giới hạn) phần nhỏ qua sữa mẹ, khơng có tác dụng bất lợi trẻ sơ sinh Bauersachs, J., et al (2019) "European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Digoxin 2,7 – 2,8% Theo dõi trẻ sơ sinh Khơng có u cầu theo dõi đặc biệt Thai kì thuốc điều trị suy tim Cho bú Nhóm thuốc Thai kì Giãn mạch Cẩn trọng (ít liệu) Nitrates Cẩn trọng (dữ liệu giới hạn) Thuốc có liệu an tồn cho bú Cẩn trọng (khơng có liệu) phần nhỏ hydralazine vào sữa mẹ Cẩn trọng (khơng có liệu) Bauersachs, J., et al (2019) "European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Hydralazine Liều tương đối cho trẻ sơ sinh từ sữa mẹ 1,2% Theo dõi trẻ sơ sinh Khơng có u cầu theo dõi đặc biệt Theo dõi: lờ đờ, ngủ nhiều, ăn, tăng cân Thuốc điều trị BCTCS sau chấm dứt thai kì Thuốc Suy tim dai dẳn khơng phục hồi thất trái hồn tồn Chẹn thụ thể beta Moi bệnh nhân cần dùng liều chuẩn liều tối đa dung nạp ACEI ARB ARNI MRA Phục hồi thất trái hoàn toàn (LVEF > 55% NYHA nhóm I) Duy trì tất thuốc (chẹn thụ thể beta, ACEI Moi bệnh nhân cần dùng liều chuẩn liều tối đa /ARB/ARNI, MRA) 12-24 dung nạp tháng sau phục hồi hồn tồn, cá Khuyến cáo cho bệnh nhân khơng dung nạp ACEi thể hóa điều trị Ngưng thuốc tùy Khuyến cáo cho bệnh nhân có LVEF tháng với điều trị nội khoa tối ưu khuyến cáo cấy ICD CRT theo hướng dẫn hành • ICD da thay ICD đường tĩnh mạch Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Điều trị Phòng ngừa đột tử thiết bị phá rung Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Điều trị Ghép tim • Vì BCTCS hồi phục muộn 6-12 tháng kết cục ghép tim xấu BCTCS so với ngun nhân suy tim khác nên trì hỗn ghép tim • Ghép tim sớm bệnh nhân suy tim nặng kháng trị, nơi dụng cụ hỗ trợ học không khả thi, đặc biệt suy thất suy thất phải từ đầu nghiêm trọng Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Tiên lượng Tử vong 2-12.6% Yếu tố tiên lượng nặng • Đường kính thất trái cuối tâm trương > 60 mm • LV EF giảm nặng < 30% • Rối loạn chức thất phải lúc chẩn đoán Tư vấn vợ - chồng (Class I) : tiên lượng dài hạn, nguy mang thai thêm Theo dõi đa chuyên khoa suốt thai kì sau sanh năm Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Regitz-Zagrosek, V., et al (2018) "2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy." European Heart Journal 39(34): 3165-3241 Tiên lượng Khuyến cáo Ở bệnh nhân bệnh tim chu sinh bệnh tim dãn nở, khuyến cáo tư vấn nguy tái diễn thai kỳ sau trường hợp, dù chức thất trái phục hồi Ở phụ nữ bệnh tim chu sinh bệnh tim dãn nở, không khuyến cáo tiếp tục mang thai phân suất tống máu thất trái khơng trở bình thường Class Level I C III C Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 Regitz-Zagrosek, V., et al (2018) "2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy." European Heart Journal 39(34): 3165-3241 Theo dõi bệnh tim chu sinh Khám ECG Natriuretic peptide SA tim X-quang ngực MRI tim Mới chẩn đoán X X X X X (X)b 4-6 tuần X X X X Xa tháng X X tháng X X Xa X 12 tháng X X Xa X 18 tháng X X Xa X Mỗi năm năm (đặc biệt khơng phục hồi hoàn toàn) X X Xa X CT-scan Chụp MV (X)b (X)b X (X)b Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843 49 Thơng điệp mang - Chẩn đốn bệnh tim chu sinh: EF