điều trị suy tim mạn tính theo khuyến cáo của accf aha 2013

Các khuyến cáo điều trị các giai đoạn suy tim theo AHA 2013[31] Giai đoạn A Nhóm Mức độ chứng cứ Tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nên được kiểm soát theo các guideline hiện có để

BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN TỰ CHỌN 2

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I ĐỊNH NGHĨA 1

II PHÂN LOẠI 3

2.1 Suy tim cấp và mạn tính 3

2.2 Suy tim có cung lượng thấp và suy tim cung lượng cao 4

2.3 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương 4

2.4 Suy tim theo định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ 5

III ĐIỀU TRỊ 6

A ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 17

1 Mục tiêu điều trị 17

2 Nguyên tắc chính điều trị 17

3 Những biện pháp điều trị chung 18

3.1 Các biện pháp không dùng thuốc: 18

3.2 Điều trị suy tim bằng thuốc 20

4 Điều trị nguyên nhân 40

5 Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác 40

B ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG 45

1 Mục tiêu điều trị 45

2 Nguyên tắc chính trong điều trị 45

2.1 Điều trị nguyên nhân 45

2.2 Điều trị triệu chứng 45 2.3 Nguyên tắc điều trị suy tim tâm trương theo khuyến cáo của

3 Các biện pháp điều trị cụ thể 46

3.1 Điều trị các bệnh chính gây suy tim tâm trương 46

3.2 Điều trị triệu chứng 49

KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH THEO KHUYẾN CÁO CỦA ACCF/AHA 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh

và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim

Gần đây, trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim, về tính năng và tác dụng của một số loại thuốc mới trong điều trị suy tim, người ta đã thu được những kết quả khả quan trong việc điều trị hội chứng này Suy tim là hội chứng lâm sàng thường gặp, là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch Bởi vậy trong điều trị suy tim, ngoài việc điều trị triệu chứng cần tiến hành điều trị nguyên nhân[10]

Điều trị suy tim bao gồm: Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân đã gây ra suy tim, nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co bóp của cơ tim Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân đã gây ra suy tim [10]

Ngày nay có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, ngoài các biện pháp điều trị kinh điển còn có các biện pháp hỗ trợ, điều trị ngoại khoa, can thiệp tim mạch, ghép tim đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân

Chính vì vậy, chúng tôi viết bài thu hoạch về điều trị suy tim mạn tính theo khuyến cáo của ACCF/AHA năm 2013, với 2 mục tiêu:

1 Điều trị suy tim tâm trương

2 Điều trị suy tim tâm thu

I ĐỊNH NGHĨA

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp

ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân[2],[3], [4], [5]

Theo khuyến cáo của Trường môn và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) [20],[24],[31] đã định nghĩa ''suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng nào của tim làm tổn hại đến khả năng đổ đầy máu và tống máu của thất'' Khuyến cáo này cũng đưa ra các biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi, hạn chế khả năng dung nạp gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến phù phổi và phù ngoại biên

Bảng1 Định nghĩa HFrEF (suy tim giảm phân suất tống máu) và HFpEF (suy

tim phân suất tống máu được bảo tồn) theo AHA 2013[31]

I Suy tim với

phân suất tống

máu giảm

(HFrEF)

≤40% Còn được gọi là suy tim tâm thu Các

thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chủ yếu nghiên cứu trên các bệnh nhân HFrEF, và do đó các phác đồ điều trị chứng minh được sự hiệu quả của nó thì chỉ áp dụng trên đối tượng này

II Suy tim với

phân suất tống

máu được bảo

tồn (HFpEF)

≥50% Còn được gọi là suy tim tâm

trương.Có một số các tiêu chuẩn khác nhau được sử dụng để định nghĩa HFpEF Việc chẩn đoán HFpEF rất khó bởi vì hầu như đây là một chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân ngoài tim mạch gây ra các triệu chứng gợi ý

suy tim Cho đến nay Các liệu pháp điều trị hiệu quả vẫn chưa được nghiên cứu nhiều trên nhóm đối tượng này

a HFpEF, mức

ranh giới

41 – 49% Những bệnh nhân được xếp vào

nhóm mức ranh giới hoặc trung gian Các đặc trưng, vấn đề điều trị và dự hậu của nhóm bệnh nhân này cũng tương tự như những bệnh nhân HFpEF

có các nghiên cứu xa hơn liên quan đến nhóm đối tượng này

II PHÂN LOẠI

Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, tiến triển, lưu lượng tim, chức năng, dựa trên hình thái định khu [5],[14]

2.1 Suy tim cấp và mạn tính

- Suy tim cấp: Quá trình suy tim xuất hiện ngay sau khi có nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh trong những ngày đầu của bệnh, ví dụ suy tim cấp tính trong giai đoạn đầu của nhồi máu cơ tim, nghẽn động mạch phổi, viêm cơ tim cấp, đứt dây chằng với cơ nhú Các thể suy tim cấp tính chính là

phù phổi cấp tính do tim và sốc tim Khuyến cáo của Hội Tim châu Âu đã đưa

cả thể mất bù cấp tính của suy tim mạn tính vào diện này Các thể suy tim này rất nặng, có tử vong cao, các bệnh nhân cần được điều trị ở các trung tâm hồi sức tích cực [2], [10], [13]

- Suy tim mạn tính: Tiến triển của suy tim diễn ra từ từ, có thể xẩy ra sau suy tim cấp tính hoặc không, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm ví dụ trong suy tim mắc phải hay các bệnh tim bẩm sinh, suy tim sau nhồi máu cơ tim, trong bệnh cơ tim, tăng huyết áp Suy tim mạn có diễn biến lâu dài, nếu được điều trị tốt thì có những thời gian bệnh ổn định; nhưng dễ xẩy ra những đợt tiến triển xấu (được gọi

là mất bù) làm cho tiên lượng xấu đi nhanh Thể suy tim này thường thấy trong các phòng khám bệnh, các bệnh viện [2], [10], [13]

2.2 Suy tim có cung lượng thấp và suy tim cung lượng cao

- Suy tim cung lượng thấp: Là thể suy tim thường gặp trong các bệnh tim mắc phải hay các bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim thiếu máu cục bộ nhất là sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn, tăng huyết áp, các bệnh màng tim [2], [14], [15]

- Suy tim có cung lượng cao: gặp chủ yếu trong cường giáp, thiếu máu mạn tính, bệnh tê phù, thông động-tĩnh mạch, bệnh đa hồng cầu, đa u tuỷ, chứng tim phổi mạn tính , còn gặp ở phụ nữ khi có thai [2], [14], [15]

Trong thể suy tim này, cung lượng tim thường ở mức cao hơn so với người bình thường trước khi có suy tim, chính cung lượng cao thường xuyên

đã tạo điều kiện hình thành suy tim

2.3 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

- Suy tim tâm thu: Là suy tim do giảm chức năng co bóp cơ tim, đặc trưng trên siêu âm tim là phân suất tống máu giảm, thất trái giãn, trên x quang thấy tim to, khám thực thể thấy tim to có tiếng ngựa phi, tiếng tim mờ, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù; nguyên nhân chủ yếu do bệnh động mạch vành và

bệnh van tim [2], [14], [15]

- Suy tim tâm trương: Là suy tim do rối loạn chức năng tâm trương làm giảm sự đổ đầy thất Đặc trưng trên siêu âm tim là phân suất tống máu có thể bình thường hoặc gần bình thường, phì đại thất trái mạnh cả trên siêu âm và điện tâm đồ, nguyên nhân chủ yếu là do tăng huyết áp Chẩn đoán suy tim tâm trương chủ yếu dựa vào siêu âm tim [16]

2.4 Suy tim theo định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ

Ngoài ra người ta còn phân loại suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh

Tuy nhiên, để tiện lợi trong đánh giá triệu chứng và điều trị, trên lâm sàng người ta thường hay chia ra ba loại: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ, nguyên nhân suy tim cũng được chia ra như vậy để dễ đánh giá

và theo dõi [3],[5]

Bảng 2 Các giai đoạn của suy tim theo ACCF/AHA và NYHA [31]

A Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng

chưa có bệnh lý về cấu trúc tim

hoặc triệu chứng của suy tim

Không

B Có bệnh lý về cấu trúc của tim

nhưng chưa có dấu hiệu hoặc

triệu chứng của suy tim

I Không có giới hạn về hoạt đông sinh lý Các hoạt động sinh lý bình thường không gây

ra các triệu chứng của suy tim

C Có bệnh lý về cấu trúc của tim đi

kèm với các triệu chứng trước

đây hoặc hiện tại của suy tim

I Không có giới hạn về hoạt động sinh lý Các hoạt động sinh lý bình thường không gây ra các triệu chứng của suy tim

II Có giới hạn hoạt động sinh lý ở

mức độ nhẹ Khi nghỉ ngơi thì không sao, nhưng những hoạt

động sinh lý bình thường sẽ gây

ra các triệu chứng suy tim III Giới hạn hoạt đông sinh lý rõ

Lúc nghỉ ngơi thì không sao, nhưng những hoạt đông sinh

lý mức độ nhẹ cũng có thể gây ra triệu chứng của suy tim

D Suy tim kháng trị cần có những

biện pháp can thiệp đặc hiệu

IV Không thể thực hiện được bất

cứ hoạt đông sinh lý nào vì các triệu chứng của khó thở, hoặc có triệu chứng của suy tim ngay cả khi nghỉ ngơi

III ĐIỀU TRỊ

Chiến lược điều trị suy tim Đây là một chiến lược xử lý đơn giản để điều trị suy tim Nó bao gồm 3 phần quan trọng ngang nhau:[10]

- Giảm nhẹ gánh nặng và sự tiêu thụ oxy đối với tim

- Khống chế sự ứ thừa natri và nước

- Tăng cường chức năng tâm thu

Ba chiến lược điều trị này đưa chúng ta trở về với 4 yếu tố quyết định cung lượng tim

- Nếu tần số tim quá thấp, thể tích nhát bóp sẽ không đủ lớn để bù trừ Nếu tần số quá nhanh, thì tâm trương sẽ quá ngắn và sẽ tăng tiền gánh đối với thất trái

- Tiền gánh là một phần của cơ chế Frank Starling, nó chỉ tốt chừng nào bệnh nhân dưới giới hạn dự trữ tiền gánh Quá giới hạn này thì ứ trệ tĩnh mạch xảy ra

- Hậu gánh là công mà tâm thất phải thực hiện để đẩy máu vào động mạch chủ Nếu như sức cản mạch hệ thống tăng thì công đó tăng lên

- Lực co bóp là sức mạnh co bóp của cơ tim

Như vậy, cách giải quyết thích hợp đối với bệnh nhân là đánh giá toàn

bộ các yếu tố này và thiết kế ra một chương trình điều trị để làm cho tất cả các yếu tố đó tốt hơn

- Giảm nhẹ công cho tim và giảm sự tiêu thụ Oxy cơ tim: có vai trò quan trọng, cần phải: hạn chế hoạt động thể lực và nên nằm nghỉ tại giường trong thời gian đầu Nếu bệnh nhân có nguy cơ dễ bị tắc mạch cần dùng Heparin dự phòng đến khi bệnh nhân đi lại Hạn chế tối đa các chấn thương về tinh thần

- Khống chế sự ứ thừa muối và nước: nhằm giảm tiền gánh

+ Muốn đạt yêu cầu này bệnh nhân phải tuân theo chế độ ăn hạn chế muối + Tiếp theo, phải làm giảm thể tích máu lưu thông bằng cách tăng lưu lượng nước tiểu, khi đó các thuốc lợi tiểu thường rất có ích

- Phương pháp không dùng thuốc: có tác dụng trong giai đoạn sớm của suy tim mất bù

- Giảm Natri là chính, bằng cách không nêm muối, không ăn các thực phẩm có nhiều muối Thường giới hạn ở mức 2g/ ngày

- Hạn chế nước, khoảng 1,5lít nước/ ngày

- Chọc tháo dịch màng bụng, màng phổi nếu không đáp ứng với lợi tiểu

và có dấu hiệu khó thở Không nên hút nhiều và nhanh quá 1 lít vì dễ bị tụt

HA do sự thoát dịch nhanh từ lòng mạch vào khoang màng bụng hay màng phổi Nếu cần có thể chạy thận nếu có suy thận [10]

Bảng 3 Các khuyến cáo điều trị các giai đoạn suy tim theo AHA 2013[31]

Giai đoạn A Nhóm Mức độ

chứng cứ

Tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nên

được kiểm soát theo các guideline hiện có để

giảm bớt nguy cơ suy tim

Những rối loạn khác có thể dẫn đến hoặc góp

phần vào suy tim như béo phì, đái tháo đường,

Ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim

hoặc giảm EF, thuốc ức chế men chuyển hoặc

ức chế thụ thể nên sử dụng để phòng ngừa suy

tim

Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc

giảm EF, thuốc chẹn beta nên được sử dụng để

giảm tỷ lệ tử vong

Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, statin

nên được sử dụng để ngăn ngừa suy tim và các

biến cố tim mạch

Huyết áp nên được kiểm soát để ngăn ngừa suy

tim có triệu chứng

Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng ở

tất cả các bệnh nhân có giảm EF để ngăn ngừa

suy tim

Thuốc chẹn beta nên được sử dụng ở tất cả các

bệnh nhân có giảm EF để ngăn ngừa suy tim

Máy khử rung (ICD) là một sự lựa chọn hợp lý ở

những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu

cục bộ không triệu chứng, ít nhất 40 ngày sau

khi bị nhồi máu, có phân suất tống máu thất trái

≤ 30%, và đang điều trị theo phác đồ

Thuốc chẹn canxi nhóm nondihydropyrine

không nên sử dụng ở những bệnh nhân có phân

suất tống máu thất trái thấp

Giai đoạn C HFrEF

Giai đoạn C Nhóm Mức độ

chứng cứ Bệnh nhân bị suy tim nên được giáo dục để thích

nghi với bệnh lý của mình, cũng như để tự chăm

sóc bản thân

Việc hạn chế muối là nên áp dụng ở những bệnh

nhân suy tim có triệu chứng để giảm bớt triệu

chứng xung huyết

Thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) có thể IIa B

có lợi để làm tăng phân suất tống máu thất trái

và cải thiện triệu chứng chức năng ở những bệnh

nhân bị suy tim và ngưng thở khi ngủ

Việc luyện tập thể dục (hoặc hoạt động sinh lý

đều đặn) được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị

suy tim, trong khả năng cho phép, để cải thiện

triệu chứng cơ năng

Phục hồi chức năng tim (cardiac rehabilitation)

có thể hữu ích ở những bệnh nhân lâm sàng ổn

định để cải thiện khả năng hoạt động, khả năng

gắng sức, và tử vong

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo sử dụng ở

những bệnh nhân HFrEF có dấu hiệu của tình

trạng ứ dịch, trừ khi có chống chỉ định, để cải

thiện triệu chứng suy tim

Thuốc ức chế men chuyển

Thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo sử

dụng ở những bệnh nhân HFrEF có triệu chứng,

trừ khi có chống chỉ định, để giảm tỷ lệ bệnh tật

và tử vong

Thuốc ức chế thụ thể

Thuốc ức chế thụ thể được khuyến cáo ở những

bệnh nhân HFrEF có triệu chứng, và không dung

nạp được với thuốc ức chế men chuyển, trừ khi

có chống chỉ định, để làm giảm tỷ lệ bệnh tật và

tử vong

Thuốc ức chế thụ thể có thể sử dụng như liệu

pháp đầu tiên thay thế cho thuốc ức chế men

chuyển để làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong,

đặc biệt là ở những bệnh nhân hiện đang sử dụng

thuốc ức chế thụ thể cho những chỉ định khác,

trừ khi có chống chỉ định

Việc bổ sung thuốc ức chế thụ thể có thể cân

nhắc ở những bệnh nhân HFeRF không cải thiện

triệu chứng mặc dù đang được điều trị với thuốc

ức chế men chuyển và một thuốc chẹn beta, trên

những bệnh nhân chống chỉ định với thuốc ức

chế aldosterone

Việc sử dụng kết hợp một cách thường xuyên

giữa thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và

kháng aldosterone sẽ có hại cho bệnh nhân

HFrEF

Thuốc chẹn beta

Việc sử dụng một trong 3 thuốc chẹn beta sau đã

được chứng minh có khả năng giảm được tỷ lệ

tử vong (bisoprolol, carvedilol và metoprolol

succinate phóng thích chậm) được khuyến cáo ở

tất cả các bệnh nhân suy tim có triệu chứng

HFrEF, trừ khi có chống chỉ định

Thuốc kháng aldosterol

Thuốc kháng aldosterol (hoặc ức chế receptor

của hormone khoáng) được khuyến cáo ở tất cả

các bệnh nhân NYHA nhóm II – IV có phân suất

tống máu dưới 35%, trừ khi có chống chỉ định,

để cải thiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong Những

bệnh nhân NYHA nhóm II có tiền sử nhập viện

trước đó vì bệnh lý tim mạch hoặc năng nồng độ

BNP huyết tương thì nên cân nhắc việc sử dụng

thuốc kháng thụ thể aldosterol Nồng độ

creatinin nên <2.5mg/dL ở nam giới hoặc

<2.0mg/dL ở nữ giới (hoặc độ thanh thải

creatinine >30mL/phút/1.73m2), và nồng độ Kali

<5.0mEq/L Khi sử dụng thuốc này, cần theo dõi

sát nồng độ kali, chức năng thận, và liều lượng

thuốc lợi tiểu, để hạn chế tối thiểu nguy cơ tăng

kali máu và suy thận

Thuốc kháng thụ thể aldosterol được khuyến cáo

để làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau nhồi

máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có phân suất

tống máu dưới 40% biểu hiện triệu chứng suy

tim hoặc những người có tiền sử đái tháo đường,

trừ khi có chống chỉ định

Việc sử dụng không hợp lý thuốc kháng

aldosterol sẽ rất nguy hiểm vì nó có thể làm tăng

kali máu nguy hiểm đến tính mạng hoặc suy

thận, đặc biệt khi nồng độ creatinine huyết tương

dưới 2.5mg/dL ở nam hoặc dưới 2.0mg/dL ở nữ

(tức là độ thanh thải creatinine

<30mL/phút/1.73m2

cơ thể) và/hoặc nồng độ Kali >5.0mEq/L

Hydralazine và isosorbide dinitrate

Việc kết hợp giữa hydralazine và isosorbide

dinitrate được khuyến cáo có thể làm giảm được

tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân

người Mỹ gốc Phi NHYHA III – IV HFrEF đang

điều trị tối ưu với ức chế men chuyển và chẹn

beta, trừ khi có chống chỉ định

Việc kết hợp giữa hydralazine và isosorbite

dinitrate có thể hữu ích để làm giảm tỷ lệ bệnh

tật và tử vong ở những bệnh nhân có triệu chứng

trước đó HFrEF không thể sử dụng thuốc ức chế

men chuyển hoặc ức chế thụ thể do không dung

nạp, hạ huyết áp, suy thận, trừ khi có chống chỉ

định

Digoxin

Digoxin có thể có ích ở những bệnh nhân

HFrEF, trừ khi chống chỉ định, để làm giảm tỷ lệ

nhập viện do suy tim

Thuốc chống đông

Bệnh nhân bị suy tim mãn tính có đi kèm rung

nhĩ và một yếu tố nguy cơ khác hình thành huyết

khối từ tim (tiền sử tăng huyết áp, đái tháo

đường, đột quỵ trước đó hoặc thiếu máu cơ tim

thoáng qua, hoặc ≥75 tuổi) nên sử dụng liệu

pháp chống đông

Việc lựa chọn liệu pháp chống đông (warfarin,

dabigatran, apixaban, hoạc rivaroxaban) để điều

trị rung nhĩ nên được thực hiện một cách cá nhân

hóa

Việc điều trị chống đông nên được cân nhắc chỉ

định ở những bệnh nhân suy tim, rung nhĩ nhưng

không đi kèm với một yếu tố nguy cơ hình thành

huyết khối nào khác

Thuốc chống đông không được khuyến cáo sử

dụng ở những bệnh nhân suy tim HFrEF mãn

tính mà không đi kèm rung nhĩ, hoặc một biến

cố về huyết áp trước đó, có nguồn gốc từ tim

Thuốc chẹn canxi không được khuyến cáo điều

trị thường xuyên ở những bệnh nhân HFrEF

Giai đoạn C HFpEF

Khuyến cáo Nhóm Mức độ

chứng cứ

Kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm

trương nên được thực hiện theo các guideline đã

Tái thông mạch vành ở những bệnh nhân bị bệnh

lý mạch vành có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu

máu cơ tim mặc dù đã điều trị theo phác đồ

khuyến cáo

Điều trị rung nhĩ theo các phác đồ đã xuất bản ở

những bệnh nhân HFpEF để cải thiện triệu chứng

suy tim

Sử dụng thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, và

ức chế thụ thể đề điều trị tăng huyết áp ở những

Việc sử dụng các chế phẩm dinh dưỡng không

được khuyến cáo ở những bệnh nhân HFrEF

Các khuyến cáo giai đoạn D

Khuyến cáo Nhóm Mức độ

chứng cứ

Hỗ trợ tăng co bóp cơ tim

Điều trị theo hướng shock tim I C Điều trị bảo tồn theo hướng chuẩn bị ghép tim

hoặc tuần hoàn cơ học ở những bệnh nhân

giai đoạn D kháng trị

Điều trị hỗ trợ ngắn hạn cho những bệnh nhân

có nguy cơ suy chức năng cơ quan đích giai

đoạn D và HFrEF mức độ nặng

Điều trị hỗ trợ dài hạn với liệu pháp hỗ trợ

với truyền tĩnh mạch liên tục ở một số bệnh

nhân giai đoạn D

Việc điều trị bằng đường tĩnh mạch thường

xuyên, có thể ngắt quãng, hoặc liên tục, có hại

cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn D

Điều trị truyền tĩnh mạch ngắn hạn cho những

bệnh nhân nhập viện không có dấu hiệu của

shock hoặc suy chức năng cơ quan đích thì

cũng có hại

Tuần hoàn ngoài cơ thể

Tuần hoàn ngoài cơ thể được chỉ định ở một

số bệnh nhân suy tim giai đoạn D, nếu họ đã

được lên lịch cho một phương pháp điều trị cụ

thể (ví dụ ghép tim)

Ghép tim

Việc chỉ định ghép tim nên được chỉ định cẩn

thận ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn D

mặc dù đã điều trị theo phác đồ, phụ thuộc

vào khả năng phẩu thuật, thiết bị của từng

trung tâm

Sơ đồ 1 Phác đồ điều trị suy tim theo AHA 2013, giai đoạn C [31]

A ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

1 Mục tiêu điều trị

Giảm các triệu chứng, làm cho suy tim tiến triển chậm lại, các biến

chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống

của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần

vào viện, giảm tỷ lệ tử vong [2]

2 Nguyên tắc chính điều trị

- Điều trị nguyên nhân gây suy tim

- Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu

HFrEF giai đoạn C, NYHA nhóm I - IV

Nhóm 1, mức độ chứng cứ A Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể kết hợp với chẹn beta

Triệu chứng trường diễn, NYHA III - IV

Đối với NYHA II – IV, độ thanh thải creatinine > 30mL/phút và K+ < 5.0mEq/dL Thêm Hydral - Nitrates

Nhóm I, mức độ chứng cứ A Thêm thuốc ức chế

Aldosterone

- Điều trị triệu chứng suy tim bằng các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc [2]

3 Những biện pháp điều trị chung

3.1 Các biện pháp không dùng thuốc:

a Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần làm giảm công của tim Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức Trong trường hợp suy tim nặng thì phải nghỉ tại giường theo

tư thế nửa nằm nửa ngồi Tuy nhiên, trong trường hợp suy tim mà bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày thì khi hoàn cảnh cho phép, nên khuyến khích bệnh nhân xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thường hay gặp ở những bệnh nhân này[5], [6], [7]

b Chế độ ăn giảm muối:

- Chế độ ăn giảm muối là cần thiết, vì muối ăn (NaCl) làm tăng áp lực thẩm thấu trong máu, do đó làm tăng khối lượng tuần hoàn, từ đó gây tăng gánh nặng cho tim.[31]

- Một người bình thường hấp thu khoảng 6 - 18g muối NaCl/ ngày, tức

là 2,4 - 7,2g (100 - 300mmol) Na+ / ngày Đối với bệnh nhân suy tim, tùy từng trường hợp cụ thể mà áp dụng chế độ ăn giảm muối hoặc chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn

- Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g (50 mmol) Na+ /ngày

- Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: Bệnh nhân chỉ được ăn < 1,2g muối NaCl /ngày tức là < 0,48g (20mmol) Na+ /ngày

Liên quan đến phác đồ mới nhất của AHA 2013, có một khuyến cáo nhóm IIa, mức độ chứng cứ C: “Việc hạn chế muối là hợp lý ở những bệnh

nhân suy tim có triệu chứng để giảm bớt các triệu chứng xung huyết” Khuyến cáo này chỉ ở nhóm IIa, mức độ C do chưa có đầy đủ các nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng, nhất là ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn C và D, và hiện tại chưa có đủ thông tin để có thể đưa ra mức Natri như thế nào là hợp lý Do lượng Natri tiêu thụ trong dân số nói chung bình thường

đã khá cao (>4g/ngày), do đó bác sĩ nên khuyên bệnh nhân có thể giảm xuống một mức độ thấp hơn, chẳng hạn <3g/ngày ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn C và D để cải thiện triệu chứng [31]

c Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân:

- Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim

- Nói chung chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 - 1000ml lượng dịch đưa vào cơ thể mỗi ngày[10]

d Thở ôxy: là biện pháp cần thiết trong nhiều trường hợp suy tim vì nó tăng cung cấp thêm ôxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của bệnh nhân, đồng thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở những bệnh nhân thiếu ôxy

Khuyến cáo của AHA 2013 có đề cập đến thông khí áp lực dương liên tục (CPAP), có thể hữu ích để làm tăng phân suất tống máu và cải thiện tình trạng chức năng của những bệnh nhân bị suy tim và chứng ngưng thở lúc ngủ (Nhóm IIa, mức độ chứng cứ B)[31]

e Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:

- Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê

- Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì

- Tránh các xúc cảm mạnh (stress)

- Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide

- Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim

Ngoài ra, khuyến cáo mới nhất của AHA 2013 cũng khuyến khích việc tập thể dục (hoặc thực hiện các công việc thường quy) trong mức độ an toàn cho phép là rất tốt cho những bệnh nhân suy tim để có thể cải thiện tình trạng chức năng của tim.(nhóm I, mức độ chứng cứ A) Ngoài ra, việc phục hồi chức năng tim mạch có thể hữu ích ở những bệnh nhân có lâm sàng ổn định

có triệu chứng suy tim để cải thiện khả năng hoạt động, khả năng dung nạp với gắng sức, chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ tử vong (Nhóm IIa, mức độ chứng cứ B) [31]

3.2 Điều trị suy tim bằng thuốc

3.2.1 Glucosid trợ tim:

a Các dạng Glucosid trợ tim được dùng trên lâm sàng:

+ Digitalis với các dạng Digitalin hay Digitoxin lấy từ Digitalis Purpurea; Digoxin và Isolanid lấy từ Digitalis Lanata

+ Strophanthus với các dạng G Strophantin (tức Uabain) lấy từ

+ Mặt khác Digoxin còn tác động trên hệ thống thần kinh tự động của

tim, làm giảm nhịp tim và giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ - thất

+ Ngoài ra Digoxin còn làm tăng trương lực hệ phó giao cảm và làm giảm hoạt tính của hệ giao cảm [7]

+ Digoxin được chuyển hóa chủ yếu tại gan Phần lớn Digoxin được thải trừ qua đường nước tiểu, chỉ có một phần nhỏ (khoảng 25%) được thải trừ qua đường phân

+ Ở người lớn, với chức năng gan, thận bình thường thì thời gian bán hủy trung bình của Digoxin (theo đường uống) là 36 giờ

+ Một số nghiên cứu đã cho thấy là nồng độ trung bình trong huyết tương của Digoxin có tác dụng điều trị thường trong khoảng từ 0,5 hoặc 0,8 đến 2,0ng/ml Tuy nhiên khoảng cách giữa nồng độ điều trị và nồng độ ngộ độc là rất hẹp Có bệnh nhân phải dùng trên 2,0 ng/ml mới có tác dụng điều trị, ngược lại một số bệnh nhân khác ở nồng độ 0,8 - 1,5 ng/ml đã có triệu chứng của ngộ độc Digoxin [1]

+ Ngày nay người ta thường không còn dùng liều tấn công với một lượng thuốc lớn trong một thời gian ngắn như trên vì cách này rất dễ gây nguy hiểm cho bệnh nhân Trong đa số các trường hợp, các thầy thuốc thường bắt đầu ngay bằng liều duy trì như đã trình bày ở trên để đạt dần tới liều có hiệu lực điều trị

Khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu [22], Trường môn Tim mạch và Hội tim mạch Hoa Kỳ [24],[30],[31] cũng dùng theo cách như trên

+ Việc theo dõi nồng độ Digoxin trong huyết tương sẽ giúp ta điều chỉnh được tới liều điều trị tối ưu Nồng độ Digoxin huyết tương trong khoảng từ 1,8 - 2 ng/ml được coi là nồng độ có hiệu lực điều trị, quá nồng độ

đó thì dễ bị nhiễm độc Digoxin

e Tương tác thuốc:

+ Một số thuốc có thể làm giảm việc hấp thu Digoxin như: Cholestyramine, Cholestipol, Kaolin-pectin, Sulfasalazine, Neomycine v.v Ngược lại, một số thuốc có thể làm tăng việc hấp thu Digoxin như: Tetracycline hoặc Erythromycine Một số thuốc khác có thể làm giảm đáng kể

độ thanh thải Digoxin, do đó có thể làm tăng nồng độ của Digoxin trong máu như: Quinidine, Verapamil, Spironolactone, Amiodarone

+ Cần đặc biệt chú ý không bao giờ được dùng phối hợp Digoxin với các muối Canxi (đường tĩnh mạch) vì sự phối hợp này có thể gây nên những rối loạn nhịp tim nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong [7]

f Chỉ định:

+ Suy tim với cung lượng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh + Các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ + Chú ý: Những trường hợp suy tim với cung lượng tim cao (thiếu máu, nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1 ) hoặc suy tim có liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong tâm phế mạn không phải là những chỉ định của Digoxin [19]

Khuyến cáo sử dụng digoxin trong Guideline mới nhất 2013, ở nhóm IIa, mức độ chứng cứ B: “Digoxin có thể hữu ích ở những bệnh nhân HFrEF, trừ khi có chống chỉ định, để làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim” Khuyến cáo này dựa trên một vài các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy việc điều trị với digoxin trong thời gian từ 1 – 3 tháng có thể cải thiện các triệu chứng, chất lượng cuộc sống, và khả năng dung nạp gắng sức ở những bệnh nhân suy tim mức độ nhẹ đến trung bình, cho dù nhịp tim bên dưới của bệnh nhân là gì (nhịp xoang bình thường hay rung nhĩ), nguyên nhân gây suy tim (thiếu máu hay không thiếu máu), và các thuốc sử dụng kèm theo (có hoặc không kèm theo ức chế men chuyển) Trong một thử nghiệm dài hạn cho thấy, những bệnh nhân NYHA độ II hoặc III, được điều trị trong thời gian từ

2 – 5 năm thì không giúp cải thiện được tỷ lệ tử vong nhưng làm giảm được nguy cơ kết hợp giữa tử vong và nhập viện [31]

g Chống chỉ định:

+ Nhịp tim chậm

+ Bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III chưa được đặt máy tạo nhịp

+ Ngoại tâm thu thất

h Nhiễm độc Digoxin: một số thống kê đã cho thấy số bệnh nhân dùng Digoxin bị nhiễm độc chiếm khoảng 5 - 15% tổng số bệnh nhân dùng thuốc

+ Yếu tố thuận lợi cho nhiễm độc Digoxin là :

* Rối loạn điện giải: hạ K+ máu, hạ Mg++ máu, tăng Ca++ máu

* Tuổi cao: làm tăng độ nhạy cảm với Digoxin do giảm độ lọc của thận, từ đó dễ làm ứ đọng thuốc

* Nhiễm kiềm chuyển hóa

* Giảm ôxy máu

* Suy thận, suy gan

+ Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc Digoxin: khi bệnh nhân đang dùng Digoxin, tự nhiên thấy một số biểu hiện sau :

* Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, ỉa chảy

* Rối loạn thần kinh: có thể chỉ là đau đầu, chóng mặt nhưng có thể nặng hơn như ảo giác, mất phương hướng, mê sảng

* Rối loạn tim mạch: do tăng tính kích thích, tăng tính tự động và giảm tính dẫn truyền của tế bào cơ tim:

Ngoại tâm thu nhĩ và thất, hay gặp là ngoại tâm thu thất nhịp đôi, ngoại tâm thu thất đa dạng hoặc từng chùm

Nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh thất

Bloc xoang - nhĩ

Bloc nhĩ - thất các loại

Xoắn đỉnh, rung thất

+ Xử trí nhiễm độc Digoxin:

* Ngừng ngay việc điều trị bằng Digoxin

* Theo dõi chặt chẽ những diễn biến trên điện tâm đồ

* Điều chỉnh kịp thời các rối loạn về điện giải và thăng bằng toan kiềm, trong đó cần đặc biệt lưu ý có tình trạng hạ K+ máu không? Nếu có

hạ K+ máu cần cho bệnh nhân uống khoảng 20 - 50 ml dung dịch Kalichlorua 10% Trường hợp cần thiết có thể truyền nhỏ giọt Kalichlorua vào tĩnh mạch sau khi đã pha thuốc trong dung dịch đẳng trương, nhưng với điều kiện đậm độ K+ truyền tĩnh mạch không được vượt quá 13 -

Cơ chế: Phức hợp Digoxin kết hợp với Fab sẽ được đào thải qua thận, làm mất tác dụng của Digoxin Một ống Fab 40mg trung hòa 0,6mg Digoxin Với ngộ độc mạn Digoxin: Số ống Fab cần dùng = [nồng độ Digoxin máu (ng/ml) x cân nặng cơ thể (kg)] / 100

Với ngộ độc cấp Digoxin: Số ống Fab cần dùng = [liều lượng Digoxin đã dùng cho bệnh nhân (mg) x 0,8] / 0,6.[1]

3.2.2 Lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thải nước tiểu, qua đó làm giảm khối lượng nước trong cơ thể, giảm khối lượng máu lưu hành, làm bớt lượng máu trở về tim và làm giảm thể tích cũng như áp lực cuối tâm trương của tâm thất, làm giảm tiền gánh, tạo điều kiện cho cơ tim đã bị suy yếu hoạt động được tốt hơn

AHA 2013 khuyến cáo việc sử dụng lợi tiểu ở những bệnh nhân HFrEF

có dấu chứng của tình trạng ứ đọng dịch, trừ khi có chống chỉ định, để cải thiện các triệu chứng (Nhóm I, mức độ chứng cứ C)[31]

Bảng 6 Các thuốc lợi tiểu được khuyến cáo sử dụng trong điều trị suy

tim cấp hoặc mạn tính (AHA 2013)[31]

đa sử dụng trong ngày

Thời gian tác dụng

Các thuốc lợi tiểu

Hydrochlorothiazide

25 mg một hoặc hai lần 200 mg 6 đến 12 giờ

Indapamide 2.5 mg một lần 5 mg 36 giờ

Međến lazone 2.5 mg một lần 20 mg 12 đến 24 giờ

Lợi tiểu giữ Kali

Amiloride 5 mg một lần 20 mg 24 giờ

Spironolactone 12.5 đến 25.0 mg một lần 50 mg 1 đến 3 giờ Triamterene 200 mg 7 đến 9 giờ

Các thuốc khác

Metolazone 2.5 đến 10.0 mg một lần

plus loop diuretic

Chưa có thông tin

Chưa có thông tin Hydrochlorothiazide 25 đến 100 mg một hoặc

hai lần plus loop diuretic

Chưa có thông tin

Chưa có thông tin Chlorothiazide (TM) 500 đến 1,000 mg một lần

plus loop diuretic

Chưa có thông tin

Chưa có thông tin