Bảng 3.12: Liên quan giữa tuổi với mức độ nhiễm trùng
Nhóm tuổi Độ NT Độ 1 + 2 Độ 3 + 4 Tổng Số BN % Số BN % Số BN % ≤ 5 tuổi 8 33,3 16 66,7 24 100 5 – 10 tuổi 3 37,5 5 62,5 8 100 > 10 tuổi 4 50 4 50 8 100 p < 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 ở nhóm tuổi dƣới 5 tuổi cao hơn so với
nhóm tuổi 5-10 tuổi và nhóm tuổi trên 10 tuổi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.4. TỶ LỆ TỬ VONG DO NHIỄM TRÙNG Bảng 3.13: Tử vong do nhiễm trùng STT Tuổi Chẩn đoán bệnh Nguyên nhân tử vong Số lƣợng BCĐNTT (G/l) Thời gian giảm BCĐNTT (ngày) Thời điểm tử vong (tuần) 1 3
ALL tế bào tiền B, nguy cơ
thƣờng
Viêm phổi 0 12 2
2 15 ALL tế bào tiền
B, nguy cơ cao Viêm phổi 0 17 3
3 4 ALL tế bào T,
nguy cơ cao Viêm phổi 0,02 10 2
4 10 ALL tế bào T,
nguy cơ cao
Nhiễm trùng
huyết do K.
pneumoniae
0,1 7 1
Nhận xét: Có 4 BN tử vong trong 97 BN đƣợc điều trị hóa chất. Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 4,1%. Tử vong chủ yếu gặp ở nhóm bệnh nguy cơ cao và nguyên nhân tử vong chủ yếu là viêm phổi. Có ¾ BN tử vong trong 2 tuần đầu của điều trị hóa chất. Các BN tử vong đều có số lƣợng BCĐNTT < 0,1G/l và thời gian giảm BCĐNTT > 7 ngày.
41
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. NHIỄM TRÙNG TRONG GIAI ĐOẠN HOÁ TRỊ TẤN CÔNG Ở TRẺ EM LƠXÊMI CẤP DÒNG LYMPHO TRẺ EM LƠXÊMI CẤP DÒNG LYMPHO
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm trùng
Trong 1 năm từ tháng 9/2010 đến tháng 8/2011, có 134 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lơxêmi cấp dòng lympho, trong đó có 97 bệnh nhân chấp nhận điều trị hóa chất trong giai đoạn tấn công. Tỷ lệ nhiễm trùng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 41,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của một số tác giả nƣớc ngoài. Theo Meir Hadir M (Ảrập) năm 2000, nghiên cứu trên 137 bệnh nhân ALL thì tỷ lệ nhiễm trùng chiếm 39% [47]. Nghiên cứu của Zajac-Spychala Olga và cs (Ba Lan) năm 2009, có 60 trẻ ALL tham gia điều trị thì tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai đoạn điều trị tấn công là 40% [66]. Nghiên cứu của Chandra Anita Sr (Ấn Độ), năm 2006 trên 100 BN có sốt giảm BCĐNTT thì tỷ lệ nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị tấn công và củng cố là 42,7% [23]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, nghiên cứu của Lê Thị Phƣợng (2005), trên 67 bệnh nhân điều trị hóa trị liệu tấn công thì tỷ lệ nhiễm trùng là 62,7% [13] và nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan (2008), trên 97 BN thì tỷ lệ nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị tấn công là 77,6% [11]. So với các nghiên cứu của những năm trƣớc đây tại bệnh viện thì tỷ lệ nhiễm trùng của chúng tôi có phần thấp hơn. Điều này có lẽ là một tiến bộ trong công tác dự phòng, kinh nghiệm điều trị và kiểm soát nhiễm trùng ở BN lơxêmi cấp tại bệnh viện. Tỷ lệ nhiễm trùng tuy có giảm nhƣng còn khá cao so với một số tác giả khác nhƣ Graubner và cs (2007), tỷ lệ nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị tấn công chỉ có 29% [34], Moriguchi Naohiko (Nhật Bản) năm 2007, trên 223 BN ALLthì tỷ lệ nhiễm trùng là 27,8% [50]. Vì vậy,
42
cần tích cực hơn nữa vấn đề dự phòng và điều trị nhiễm trùng ở bệnh nhân ALL, đặc biệt ở những BN có giảm BCĐNTT.
Bảng 4.1: Tỷ lệ nhiễm trùng so với các nghiên cứu khác
Tác giả Số BN Tỷ lệ nhiễm trùng Meir Hadir M (2000) 137 39 Chandra Anita Sr (2006) 100 42,7 Graubner UB (2007) 293 29 Zajac-Spychala Olga (2009) 60 40 Lê Thị Phƣợng (2005) 67 62,7 Chúng tôi (2011) 97 41,2
Phân loại nhiễm trùng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 BN có biểu hiện NT trong quá trình điều trị, thì có 40% BN chẩn đoán nhiễm trùng phân lập đƣợc vi khuẩn gây bệnh và 60% BN chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào lâm sàng. Theo Chong CY (Singapore) năm 1998, nghiên cứu trên 32 BN ALL có biểu hiện nhiễm trùng thì có 48% nhiễm trùng có bằng chứng vi khuẩn học [26]. Theo Zajac – Spychala Olga (Ba Lan) năm 2009, nghiên cứu trên 24 BN có biểu hiện nhiễm trùng thì có 11 BN chẩn đoán nhiễm trùng phân lập đƣợc vi khuẩn gây bệnh chiếm 45,8% và 13 BN chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (54,2%) [66].
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thì tỷ lệ chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào phân lập vi khuẩn thấp hơn các tác giả trên, chẩn đoán nhiễm trùng chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng. Điều này có lẽ là do kỹ thuật lấy bệnh phẩm hoặc nuôi cấy vi khuẩn của chúng tôi. Mặt khác, trong số BN nghiên cứu của chúng tôi có một phần lớn BN đƣợc dùng kháng sinh phổ rộng trƣớc khi tiến hành lấy bệnh phẩm nên kết quả cấy dƣơng tính của chúng tôi không cao. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
43
Phân bố nhiễm trùng theo tuổi và giới
Tuổi mắc bệnh nhiễm trùng cao nhất trong quá trình điều trị là nhóm tuổi > 10 tuổi chiếm 72,7%, sau đó là nhóm tuổi ≤ 5 tuổi (39,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Tuổi trung bình là 6,5 ± 4,2 tuổi.
Giới nam gặp nhiều hơn giới nữ, tỷ lệ nam/nữ = 2,1/1.
Theo Chua Ma Teresa Alcala (Phillipin) năm 1995, nghiên cứu trên 82 bệnh nhân NT, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là dƣới 6 tuổi chiếm 56%, tuổi trung bình là 7 tuổi, và tỷ lệ nam/nữ = 2/1 [28]. Theo tác giả Meir Hadir M (Ảrập) năm 2000, tuổi mắc bệnh nhiễm trùng trung bình trong quá trình điều trị hóa chất tấn công là 8,7 ± 5,6 tuổi, giới nam cũng gặp nhiều hơn giới nữ, tỷ lệ nam/nữ = 2,9/1 [47]. Cũng theo nghiên cứu của Zajac Spychala Olga (Ba Lan) năm 2009, tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng gặp nhiều nhất ở trẻ dƣới 5 tuổi, chiếm 58,3% [66]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Phƣợng (2005), nghiên cứu trên 67 BN bị nhiễm trùng trong quá trình điều trị tấn công thì có tới 44 trẻ dƣới 5 tuổi chiếm 66%, và 23 trẻ trên 5 tuổi chiếm 34% [13].
Phân bố nhiễm trùng theo miễn dịch tế bào và theo nhóm nguy cơ
Tỷ lệ nhiễm trùng ở những BN nhóm nguy cơ thƣờng thấp hơn những BN nhóm nguy cơ cao. Tỷ lệ nhiễm trùng ở những BN nguy cơ cao của ALL tế bào tiền B (72%) cao hơn hẳn so với những BN nguy cơ thƣờng (25,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Những BN ALL tế bào T nguy cơ cao có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn những BN nhóm nguy cơ thƣờng và sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê. (biểu đồ 3.4 và biểu đồ 3.5).
4.1.2. Biểu hiện nhiễm trùng trong quá trình điều trị hóa trị liệu tấn công
Mức độ nhiễm trùng
Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy 79 vị trí nhiễm trùng trên 40 bệnh nhân có nhiễm trùng. Nhiễm trùng biểu hiện ở các mức độ khác nhau và thời gian điều trị khác nhau. Trong đó mức độ nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ khá
44
cao 53,2% (bảng 3.3). Tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 của chúng tôi cao hơn một số tác giả khác. Kết quả nghiên cứu của nhóm Ung thƣ trẻ em các nƣớc Bắc Âu thì tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 trong giai đoạn tấn công là 42%. Nghiên cứu của Zajac Spychala Olga (Ba Lan) năm 2009, trong 24 BN nhiễm trùng thì gặp chủ yếu là độ 1 chiếm 70,8%, độ 2 chiếm 20,85 và độ 3 chiếm 8,3% và không có BN nào độ 4 [66]. Nghiên cứu của M Hunault-Berger (2001) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 là 20% [49], còn William E và cs (2005) thấy 7,3% nhiễm trùng độ 3 và 4 [65].
Tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 của bệnh nhân lơxêmi cấp dòng lympho trong điều trị hóa trị liệu tấn công tăng cao nhất vào tuần thứ nhất và tuần thứ 2, sau đó giảm dần và đến tuần 4 tỷ lệ nhiễm trùng nặng giảm còn 13,4% (biểu đồ 3.7). Thay đổi tỷ lệ nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công hoàn toàn phù hợp với quy luật thay đổi của giảm BCĐNTT.Thời điểm giảm BCĐNTT nặng nhất cũng là thời điểm có tỷ lệ nhiễm trùng cao và nặng nhất Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của Lê Thị Phƣợng [13],Trƣơng Thị Nhƣ Ý [15].
Từ kết quả này, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm trùng nặng và rất nặng của chúng tôi là khá cao và tăng cao trong hai tuần đầu của điều trị hóa chất. Cùng với thời điểm của giảm số lƣợng BCĐNTT nặng nhất. Điều này có lẽ là do BN trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là những BN ở nhóm tuổi nhỏ (dƣới 5 tuổi), điều kiện khoa phòng của chúng tôi luôn trong tình trạng quá tải, vệ sinh khoa phòng chƣa thật đảm bảo vô khuẩn làm cho bệnh nhân dễ bị lây chéo và nhiễm trùng bệnh viện. Vì vậy, ngoài vấn đề phát hiện sớm và điều trị nhiễm trùng, đảm bảo vô khuẩn khoa phòng và cá nhân thì điều trị hỗ trợ cũng rất quan trọng nhƣ đảm bảo chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh an toàn thực phẩm.
Vị trí nhiễm trùng
Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy 79 vị trí nhiễm trùng, trong đó vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất là nhiễm trùng họng miệng chiếm tỷ lệ 31,6%, tiếp
45
theo là nhiễm trùng hô hấp dƣới (19%), nhiễm trùng huyết (17,7%), sau đó là nhiễm trùng tiêu hóa (12,7%), nhiễm trùng da, mô mềm (12,7%), viêm màng não chỉ chiếm 2,5%. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi có 3,9% nhiễm vi rút (thủy đậu, herpes, sốt phát ban) trong quá trình điều trị (bảng 3.4).
Theo nghiên cứu của Bai S Sushama (Ấn Độ) năm 1994, nghiên cứu trên 33 BN thì có 29 trẻ có biểu hiện nhiễm trùng trong đó nhiễm trùng huyết gặp tỷ lệ cao nhất chiếm 28% (8BN), viêm màng não chiếm 17% (5BN), nhiễm trùng da chiếm 7%, viêm phổi chiếm 7% [18]. Theo Chua Ma Teresa Alcala (Phillipine) năm 1995, nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 38,9% [28]. Meir Hadir M (Ảrập) năm 2001, có 137 BN mắc nhiễm trùng trong quá trình điều trị thì nhiễm trùng đƣờng hô hấp là 17%, nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa (11%), nhiễm trùng da, mô mềm (4%) [47]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Việt Hà (2001) tại Viện HHTMTƢ, có 131 vị trí nhiễm trùng trên 99 BN lơxêmi cấp dòng tủy thì nhiễm trùng miệng họng chiếm tỷ lệ cao nhất 40,5%, sau đó là nhiễm trùng hô hấp chiếm 30,5% và nhiễm trùng huyết là 9,2% [5]. Lê Thị Phƣợng (2006), nghiên cứu trên 67 trẻ bị nhiễm trùng thì nhiễm trùng tại phổi gặp tỷ lệ cao nhất chiếm 31%, sau đó là nhiễm trùng huyết (17%), viêm màng não nhiễm khuẩn (4,5%) [13].
So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên, chúng tôi nhân thấy vị trí nhiễm trùng hay gặp thì tƣơng tự nhau ( nhiễm trùng hô hấp dƣới, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng họng miệng...). Bởi vì, hóa chất điều trị ung thƣ là một trong những nguyên nhân chính gây tổn thƣơng niêm mạc. Các hóa chất điều trị ung thƣ nhằm vào tất cả những tế bào có khả năng sinh sản nhanh và thƣờng xuyên đƣợc đổi mới nhƣ tế bào ung thƣ, tế bào niêm mạc đƣờng tiêu hóa, tế bào chân tóc. Chính vì vậy biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp ở BN điều trị hóa chất là viêm miệng, viêm ruột. Và đây cũng là đƣờng vào quan trọng của vi khuẩn.
46
Nhƣng tỷ lệ các vị trí nhiễm trùng hay gặp ở các nhóm nghiên cứu là khác nhau. Sự khác nhau này có thể là do khác nhau về phác đồ điều trị hóa chất, về môi trƣờng nằm viện, điều kiện vệ sinh và điều kiện chăm sóc của các nhóm nghiên cứu.
Bảng 4.2: Vị trí nhiễm trùng hay gặp so với các nghiên cứu khác
Tác giả NT họng miệng NT hô hấp Nhiễm trùng huyết NT tiêu hóa NT da, mô mềm Viêm màng não Nhiễm vi rút Bai S Sushama 7 28 7 17
Chua MaTeresa Alcala 38,9 28,9 8,9 5,5 6,7
Meir Hadir M 17 11 4
Trần Việt Hà 40,5 13,2 9,2 7,6 3,8
Lê Thị Phƣợng 14,3 31 17 9,5 4,5
Chúng tôi 31,6 19 17,7 12,7 12,7 2,5 3,9
Sự kết hợp các vị trí nhiễm trùng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.9, cho thấy có tới 50% BN có từ 2 vị trí nhiễm trùng trở lên. 22,5% BN có 2 cơ quan bị nhiễm trùng, 15% BN có 3 cơ quan bị nhiễm trùng và 12,5% BN có tới 4 cơ quan bị nhiễm trùng.
Theo tác giả Meir Hadir M (Ảrập) năm 2001, nghiên cứu trên 137 BN mắc nhiễm trùng trong quá trình điều trị tấn công thì có 39% BN có 2 cơ quan bị nhiễm trùng, 37% có từ 3 cơ quan nhiễm trùng trở lên và 24% BN có 1 cơ quan bị nhiễm trùng [47]. Theo Conter V và cs (2004), có 48% bệnh nhân có nhiều hơn một cơ quan bị nhiễm trùng [29]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống nhƣ kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. Điều này có thể đƣợc giải thích: Ở BN ung thƣ do tình trạng suy giảm miễn dịch cùng với quá
47
trình điều trị hóa chất nhất làm giảm BCĐNTT, do đó cơ thể không có khả năng khu trú ổ nhiễm trùng. Vì vậy, nhiễm trùng thƣờng thấy ở những cơ quan quan trọng (nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng phổi) và nhiễm trùng thƣờng xảy ra ở nhiều vị trí. BN có sự kết hợp nhiều vị trí nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao hơn BN chỉ có 1 vị trí nhiễm trùng và thƣờng >50% số BN nhiễm trùng [48].
Thời gian khởi phát nhiễm trùng
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhiễm trùng xuất hiện với tỷ lệ cao trong hai tuần đầu của quá trình điều trị hóa chất, giảm dần ở tuần thứ 3 và tuần thứ 4 chỉ gặp với tỷ lệ 8,9% (biểu đồ 3.10). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Conter V và cs (2004), trên 24 BN nhiễm trùng trong quá trình điều trị hóa chất thì có 19/24 trẻ bị nhiễm trùng xảy ra trong tuần đầu, 3/24 xảy ra trong tuần thứ 5 và 2 trẻ xảy ra trong tuần thứ 6 của điều trị hóa chất [29]. Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Phƣợng cũng tƣơng tự nhƣ vậy[13]. Thời gian khởi phát nhiễm trùng cũng hoàn toàn phù hợp với quy luật thay đổi của giảm BCĐNTT trong quá trình điều trị hóa chất. Thời điểm giảm BCĐNTT nặng nhất cũng là thời điểm có tỷ lệ nhiễm trùng cao và nặng nhất.
Loại vi khuẩn thường gặp
Trong nghiên cứu của chúng tôi trực khuẩn Gr(-) là tác nhân gây nhiễm trùng hàng đầu chiếm 61,1%, nhiễm trùng do cầu khuẩn Gr(+) chiếm 22,2% và nấm gặp với tỷ lệ 16,7% (biểu đồ 3.12). Trong đó loại vi khuẩn hay gặp theo thứ tự là Klebsiella pneumoniae (33.3%), Staphylococcus aureus
48
chúng tôi có 2 trƣờng hợp có sự kết hợp vi khuẩn gây bệnh đó là Klesiella pneumonia + Enterobacter cloacae, Klesiella pneumonia + Escherichia coli
Theo nghiên cứu của Bai S Sushama (Ấn Độ) năm 1994, vi khuẩn phân lập đƣợc chủ yếu là vi khuẩn Gr(-), chiếm 61%, gặp nhiều nhất là E. Coli,
Klebsiella, Pseudomonas. Còn vi khuẩn Gr(+) chỉ chiếm 39% trong đó gặp
chủ yếu là Staphylococcus aureus [18]. Theo tác giả Meir Hadir M ( Ảrập) năm 2000, thì vi khuẩn phân lập đƣợc chủ yếu là vi khuẩn Gr(+) chiếm 54%, vi khuẩn Gr(-) chiếm 39% còn nấm gặp 7% [47]. Theo tác giả Mahmud S và cs (Pakistan) năm 2004, nhiễm trùng do vi khuẩn Gr(+) chiếm 51,7%, trong đó chủ yếu là S.aureus, nhiễm trùng do vi khuẩn Gr(-) chiếm 48,3% và vi khuẩn E.coli chiếm đa số [45]. Theo tác giả Moriguchi Naohiko (Nhật Bản), năm 2007, nhiễm trùng do vi khuẩn Gr(-) chiếm 32,7%,vi khuẩn Gr(+) là 52,9%, nấm chiếm 8,2% [50]. Theo Erikçi et al (Thổ Nhĩ Kỳ) năm 2008, nghiên cứu tác nhân gây bệnh ở BN giảm BCTT nhận thấy vi khuẩn Gr(-) chiếm 45,6% tác nhân gây bệnh, trong đó chủ yếu là E.coli và Klebsiella. Tác nhân gây bệnh Gr(+) chiếm 42,1%, gặp chủ yếu là Staphylococci Coagulase-
negative và S.aureus. Nấm chiếm tỷ lệ 12,3%, gặp chủ yếu là Candida spp và
Candida albicans [31]. Nghiên cứu của Zajac Spychala Olga (Ba Lan), năm
2009 cho thấy vi khuẩn Gr(+) chiếm 27,3%, vi khuẩn Gr(-) chiếm 27,3%, nấm chiếm 18,2% và vi rút phân lập đƣợc chiếm 27,3% [66]. Theo Lê Thị Phƣợng năm 2006, tác nhân gây bệnh phân lập đƣợc chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) chiếm 60%, trong đó gặp nhiều nhất là E.coli chiếm 26,7%,
Pseudomonas aeruginosa chiếm 20%, K.pneumonie chiếm 13,3%. Cầu khuẩn
49
Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được so với các nghiên cứu khác
Theo nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy đã có sự thay đổi lớn về mô hình vi sinh vật gây bệnh nhiễm trùng ở bệnh nhân ung thƣ có giảm BCĐNTT. Nhiễm trùng do trực khuẩn Gr(-) giảm dần theo thời gian và thay vào đó nhiễm trùng Gr(+) đang ngày càng tăng lên nhanh chóng. Theo các tác giả sự thay đổi này là do sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm trong sử dụng hóa chất, dùng kháng sinh dự phòng rộng rãi,.. [47], [58].