Mức độ nhiễm trùng
Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy 79 vị trí nhiễm trùng trên 40 bệnh nhân có nhiễm trùng. Nhiễm trùng biểu hiện ở các mức độ khác nhau và thời gian điều trị khác nhau. Trong đó mức độ nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ khá
44
cao 53,2% (bảng 3.3). Tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 của chúng tôi cao hơn một số tác giả khác. Kết quả nghiên cứu của nhóm Ung thƣ trẻ em các nƣớc Bắc Âu thì tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 trong giai đoạn tấn công là 42%. Nghiên cứu của Zajac Spychala Olga (Ba Lan) năm 2009, trong 24 BN nhiễm trùng thì gặp chủ yếu là độ 1 chiếm 70,8%, độ 2 chiếm 20,85 và độ 3 chiếm 8,3% và không có BN nào độ 4 [66]. Nghiên cứu của M Hunault-Berger (2001) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 là 20% [49], còn William E và cs (2005) thấy 7,3% nhiễm trùng độ 3 và 4 [65].
Tỷ lệ nhiễm trùng độ 3 và 4 của bệnh nhân lơxêmi cấp dòng lympho trong điều trị hóa trị liệu tấn công tăng cao nhất vào tuần thứ nhất và tuần thứ 2, sau đó giảm dần và đến tuần 4 tỷ lệ nhiễm trùng nặng giảm còn 13,4% (biểu đồ 3.7). Thay đổi tỷ lệ nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công hoàn toàn phù hợp với quy luật thay đổi của giảm BCĐNTT.Thời điểm giảm BCĐNTT nặng nhất cũng là thời điểm có tỷ lệ nhiễm trùng cao và nặng nhất Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của Lê Thị Phƣợng [13],Trƣơng Thị Nhƣ Ý [15].
Từ kết quả này, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm trùng nặng và rất nặng của chúng tôi là khá cao và tăng cao trong hai tuần đầu của điều trị hóa chất. Cùng với thời điểm của giảm số lƣợng BCĐNTT nặng nhất. Điều này có lẽ là do BN trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là những BN ở nhóm tuổi nhỏ (dƣới 5 tuổi), điều kiện khoa phòng của chúng tôi luôn trong tình trạng quá tải, vệ sinh khoa phòng chƣa thật đảm bảo vô khuẩn làm cho bệnh nhân dễ bị lây chéo và nhiễm trùng bệnh viện. Vì vậy, ngoài vấn đề phát hiện sớm và điều trị nhiễm trùng, đảm bảo vô khuẩn khoa phòng và cá nhân thì điều trị hỗ trợ cũng rất quan trọng nhƣ đảm bảo chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh an toàn thực phẩm.
Vị trí nhiễm trùng
Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy 79 vị trí nhiễm trùng, trong đó vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất là nhiễm trùng họng miệng chiếm tỷ lệ 31,6%, tiếp
45
theo là nhiễm trùng hô hấp dƣới (19%), nhiễm trùng huyết (17,7%), sau đó là nhiễm trùng tiêu hóa (12,7%), nhiễm trùng da, mô mềm (12,7%), viêm màng não chỉ chiếm 2,5%. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi có 3,9% nhiễm vi rút (thủy đậu, herpes, sốt phát ban) trong quá trình điều trị (bảng 3.4).
Theo nghiên cứu của Bai S Sushama (Ấn Độ) năm 1994, nghiên cứu trên 33 BN thì có 29 trẻ có biểu hiện nhiễm trùng trong đó nhiễm trùng huyết gặp tỷ lệ cao nhất chiếm 28% (8BN), viêm màng não chiếm 17% (5BN), nhiễm trùng da chiếm 7%, viêm phổi chiếm 7% [18]. Theo Chua Ma Teresa Alcala (Phillipine) năm 1995, nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 38,9% [28]. Meir Hadir M (Ảrập) năm 2001, có 137 BN mắc nhiễm trùng trong quá trình điều trị thì nhiễm trùng đƣờng hô hấp là 17%, nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa (11%), nhiễm trùng da, mô mềm (4%) [47]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Việt Hà (2001) tại Viện HHTMTƢ, có 131 vị trí nhiễm trùng trên 99 BN lơxêmi cấp dòng tủy thì nhiễm trùng miệng họng chiếm tỷ lệ cao nhất 40,5%, sau đó là nhiễm trùng hô hấp chiếm 30,5% và nhiễm trùng huyết là 9,2% [5]. Lê Thị Phƣợng (2006), nghiên cứu trên 67 trẻ bị nhiễm trùng thì nhiễm trùng tại phổi gặp tỷ lệ cao nhất chiếm 31%, sau đó là nhiễm trùng huyết (17%), viêm màng não nhiễm khuẩn (4,5%) [13].
So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên, chúng tôi nhân thấy vị trí nhiễm trùng hay gặp thì tƣơng tự nhau ( nhiễm trùng hô hấp dƣới, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng họng miệng...). Bởi vì, hóa chất điều trị ung thƣ là một trong những nguyên nhân chính gây tổn thƣơng niêm mạc. Các hóa chất điều trị ung thƣ nhằm vào tất cả những tế bào có khả năng sinh sản nhanh và thƣờng xuyên đƣợc đổi mới nhƣ tế bào ung thƣ, tế bào niêm mạc đƣờng tiêu hóa, tế bào chân tóc. Chính vì vậy biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp ở BN điều trị hóa chất là viêm miệng, viêm ruột. Và đây cũng là đƣờng vào quan trọng của vi khuẩn.
46
Nhƣng tỷ lệ các vị trí nhiễm trùng hay gặp ở các nhóm nghiên cứu là khác nhau. Sự khác nhau này có thể là do khác nhau về phác đồ điều trị hóa chất, về môi trƣờng nằm viện, điều kiện vệ sinh và điều kiện chăm sóc của các nhóm nghiên cứu.
Bảng 4.2: Vị trí nhiễm trùng hay gặp so với các nghiên cứu khác
Tác giả NT họng miệng NT hô hấp Nhiễm trùng huyết NT tiêu hóa NT da, mô mềm Viêm màng não Nhiễm vi rút Bai S Sushama 7 28 7 17
Chua MaTeresa Alcala 38,9 28,9 8,9 5,5 6,7
Meir Hadir M 17 11 4
Trần Việt Hà 40,5 13,2 9,2 7,6 3,8
Lê Thị Phƣợng 14,3 31 17 9,5 4,5
Chúng tôi 31,6 19 17,7 12,7 12,7 2,5 3,9
Sự kết hợp các vị trí nhiễm trùng
Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.9, cho thấy có tới 50% BN có từ 2 vị trí nhiễm trùng trở lên. 22,5% BN có 2 cơ quan bị nhiễm trùng, 15% BN có 3 cơ quan bị nhiễm trùng và 12,5% BN có tới 4 cơ quan bị nhiễm trùng.
Theo tác giả Meir Hadir M (Ảrập) năm 2001, nghiên cứu trên 137 BN mắc nhiễm trùng trong quá trình điều trị tấn công thì có 39% BN có 2 cơ quan bị nhiễm trùng, 37% có từ 3 cơ quan nhiễm trùng trở lên và 24% BN có 1 cơ quan bị nhiễm trùng [47]. Theo Conter V và cs (2004), có 48% bệnh nhân có nhiều hơn một cơ quan bị nhiễm trùng [29]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống nhƣ kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. Điều này có thể đƣợc giải thích: Ở BN ung thƣ do tình trạng suy giảm miễn dịch cùng với quá
47
trình điều trị hóa chất nhất làm giảm BCĐNTT, do đó cơ thể không có khả năng khu trú ổ nhiễm trùng. Vì vậy, nhiễm trùng thƣờng thấy ở những cơ quan quan trọng (nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng phổi) và nhiễm trùng thƣờng xảy ra ở nhiều vị trí. BN có sự kết hợp nhiều vị trí nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao hơn BN chỉ có 1 vị trí nhiễm trùng và thƣờng >50% số BN nhiễm trùng [48].
Thời gian khởi phát nhiễm trùng
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhiễm trùng xuất hiện với tỷ lệ cao trong hai tuần đầu của quá trình điều trị hóa chất, giảm dần ở tuần thứ 3 và tuần thứ 4 chỉ gặp với tỷ lệ 8,9% (biểu đồ 3.10). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Conter V và cs (2004), trên 24 BN nhiễm trùng trong quá trình điều trị hóa chất thì có 19/24 trẻ bị nhiễm trùng xảy ra trong tuần đầu, 3/24 xảy ra trong tuần thứ 5 và 2 trẻ xảy ra trong tuần thứ 6 của điều trị hóa chất [29]. Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Phƣợng cũng tƣơng tự nhƣ vậy[13]. Thời gian khởi phát nhiễm trùng cũng hoàn toàn phù hợp với quy luật thay đổi của giảm BCĐNTT trong quá trình điều trị hóa chất. Thời điểm giảm BCĐNTT nặng nhất cũng là thời điểm có tỷ lệ nhiễm trùng cao và nặng nhất.
Loại vi khuẩn thường gặp
Trong nghiên cứu của chúng tôi trực khuẩn Gr(-) là tác nhân gây nhiễm trùng hàng đầu chiếm 61,1%, nhiễm trùng do cầu khuẩn Gr(+) chiếm 22,2% và nấm gặp với tỷ lệ 16,7% (biểu đồ 3.12). Trong đó loại vi khuẩn hay gặp theo thứ tự là Klebsiella pneumoniae (33.3%), Staphylococcus aureus
48
chúng tôi có 2 trƣờng hợp có sự kết hợp vi khuẩn gây bệnh đó là Klesiella pneumonia + Enterobacter cloacae, Klesiella pneumonia + Escherichia coli
Theo nghiên cứu của Bai S Sushama (Ấn Độ) năm 1994, vi khuẩn phân lập đƣợc chủ yếu là vi khuẩn Gr(-), chiếm 61%, gặp nhiều nhất là E. Coli,
Klebsiella, Pseudomonas. Còn vi khuẩn Gr(+) chỉ chiếm 39% trong đó gặp
chủ yếu là Staphylococcus aureus [18]. Theo tác giả Meir Hadir M ( Ảrập) năm 2000, thì vi khuẩn phân lập đƣợc chủ yếu là vi khuẩn Gr(+) chiếm 54%, vi khuẩn Gr(-) chiếm 39% còn nấm gặp 7% [47]. Theo tác giả Mahmud S và cs (Pakistan) năm 2004, nhiễm trùng do vi khuẩn Gr(+) chiếm 51,7%, trong đó chủ yếu là S.aureus, nhiễm trùng do vi khuẩn Gr(-) chiếm 48,3% và vi khuẩn E.coli chiếm đa số [45]. Theo tác giả Moriguchi Naohiko (Nhật Bản), năm 2007, nhiễm trùng do vi khuẩn Gr(-) chiếm 32,7%,vi khuẩn Gr(+) là 52,9%, nấm chiếm 8,2% [50]. Theo Erikçi et al (Thổ Nhĩ Kỳ) năm 2008, nghiên cứu tác nhân gây bệnh ở BN giảm BCTT nhận thấy vi khuẩn Gr(-) chiếm 45,6% tác nhân gây bệnh, trong đó chủ yếu là E.coli và Klebsiella. Tác nhân gây bệnh Gr(+) chiếm 42,1%, gặp chủ yếu là Staphylococci Coagulase-
negative và S.aureus. Nấm chiếm tỷ lệ 12,3%, gặp chủ yếu là Candida spp và
Candida albicans [31]. Nghiên cứu của Zajac Spychala Olga (Ba Lan), năm
2009 cho thấy vi khuẩn Gr(+) chiếm 27,3%, vi khuẩn Gr(-) chiếm 27,3%, nấm chiếm 18,2% và vi rút phân lập đƣợc chiếm 27,3% [66]. Theo Lê Thị Phƣợng năm 2006, tác nhân gây bệnh phân lập đƣợc chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) chiếm 60%, trong đó gặp nhiều nhất là E.coli chiếm 26,7%,
Pseudomonas aeruginosa chiếm 20%, K.pneumonie chiếm 13,3%. Cầu khuẩn
49
Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được so với các nghiên cứu khác
Theo nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy đã có sự thay đổi lớn về mô hình vi sinh vật gây bệnh nhiễm trùng ở bệnh nhân ung thƣ có giảm BCĐNTT. Nhiễm trùng do trực khuẩn Gr(-) giảm dần theo thời gian và thay vào đó nhiễm trùng Gr(+) đang ngày càng tăng lên nhanh chóng. Theo các tác giả sự thay đổi này là do sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm trong sử dụng hóa chất, dùng kháng sinh dự phòng rộng rãi,.. [47], [58].
So sánh kết quả nghiên cứu của các tác giả trên cho thấy, tỷ lệ phân lập đƣợc nấm và vi rút có chiều hƣớng gia tăng. Điều này chứng tỏ đã có sự quan tâm nhiều hơn về nhiễm trùng do nấm và vi rút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tác nhân gây nhiễm trùng chính vẫn là vi khuẩn Gr(-), có lẽ là do chúng tôi không sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm trong điều trị và điều này lý giải đƣợc lý do nhiễm trùng của chúng tôi thƣờng là nhiễm trùng nặng. Nấm chiếm tỷ lệ 16,7% và chỉ gặp là Candida albicans, còn nhiễm vi rút chỉ có 3BN (3,9%) nhƣng chỉ chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chƣa phân lập đƣợc vi rút. Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy cần quan tâm nhiều hơn nữa vấn đề liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện và nâng cao kỹ thuật chẩn đoán nhiễm trùng do nấm và vi rút.
50
Biểu đồ 4.2: Thay đổi mô hình vi khuẩn gây bệnh ở BN giảm BCĐNTT của EORTC Bảng 4.3: Chủng vi khuẩn hay gặp so với các nghiên cứu khác
Năm Tác giả
Chủng vi khuẩn hay
gặp
Loại vi khuẩn hay găp
1994 Bai S Sushama Gr(-) E. Coli
Klebsiella pneumoniae
2000 Meir Hadir M Gr(+) S.aureus
2004 Mahmud S Gr(+) S.aureus
2007 Moriguchi Naohiko Gr(+) Staphylococci Coagulase-
negative S.aureus
2006 Lê Thị Phƣợng Gr(-) E.coli
2011 Chúng tôi Gr(-) Klebsiella pneumoniae
Bảng 4.3 cho thấy các chủng vi khuẩn thƣờng gặp không thay đổi nhiều giữa các tác giả và thời gian nghiên cứu khác nhau. Trong nhóm vi khuẩn Gr(-) thì E. coli và Klebsiella vẫn là 2 loại vi khuẩn thƣờng gặp nhất và trong nhóm vi khuẩn Gr(+) thì S.aureus cũng là vi khuẩn gặp chủ yếu.
51
Thời gian phân lập được vi khuẩn gây bệnh
Tƣơng tƣ nhƣ thời gian khởi phát các bệnh nhiễm trùng thì thời gian phân lập đƣợc vi khuẩn cũng gặp nhiều nhất trong 2 tuần đầu của quá trình điều trị hóa chất, vi khuẩn phân lập đƣợc gặp nhiều nhất trong tuần tiên của quá trình điều trị hóa chất (50%), tuần thứ 2 của điều trị hóa chất chiếm 33,3%, và tuần thứ 4 của điều trị hóa chất chỉ chiếm 5,6% (biểu đô 3.14).
Theo tác giả Judith M Chessells A (Anh) năm 1980, thời gian xuất hiện vi khuẩn nhiều nhất vào tuần đầu của điều trị hóa chất chiếm 50%, sau đó là tuần thứ 2 chiếm 31,2%, và tuần thứ 4 chỉ chiếm 31% [25].
Vị trí phân lập được vi khuẩn gây bệnh
Vị trí phân lập đƣợc vi khuẩn gây bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có ở bốn vị trí. Vị trí phân lập đƣợc vi khuẩn gặp nhiều nhất là từ máu chiếm 77,8% còn từ các cơ quan khác chiếm 22,2% nhƣ chất loét miệng chiếm 11,1%, từ dịch mủ ở da và ở họng chiếm 5.6%. Còn các vị trí khác nhƣ phân, dịch não tủy, dịch phế quản, nƣớc tiểu đều không phân lập đƣợc vi khuẩn. Điều này có lẽ là do kỹ thuật lấy bệnh phẩm của chúng tôi không đảm bảo.
Theo tác giả Mahmud S và cs (Pakistan), năm 2004, 55% vi khuẩn phân lập đƣợc từ máu và 45% vi khuẩn phân lập đƣợc từ các vị trí khác [45].
Theo Chua Ma Teresa Alcala (Phillipin) năm 1995, có 38 vi khuẩn đƣợc phân lập thì có đến 28 vi khuẩn đƣợc phân lập từ máu chiếm 73,7% và 10 vi khuẩn đƣợc phân lập từ các cơ quan khác (26,3%) nhƣ phân, nƣớc tiểu, dịch hầu họng, dịch mủ viêm. Cũng theo tác giả này, nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất nhƣng chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng vì rất khó khăn trong việc lấy đờm và dịch phế quản ở trẻ em [28]. Từ kết quả này cho thấy, có lẽ bệnh phẩm máu là bệnh phẩm dễ thực hiện nhất nên chiếm tỷ lệ cao hơn các bệnh phẩm khác.
52
Trong nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy 18 loại vi khuẩn gây bệnh
nhiễm trùng, nhiễm trùng do cầu khuẩn Gr(+) gặp 4 trƣờng hợp và chỉ gặp duy nhất là S. aureus, và cả 4 trƣờng hợp này đều gây nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng Gr(-) gặp 11 trƣờng hợp, chủ yếu là Klesiella pneumoniae 6 trƣờng hợp, 2 trƣờng hợp Enterobacter cloacae và tất cả các vi khuẩn Gr(-) đều gây nhiễm trùng huyết. Không gặp trƣờng hợp nấm Candida albican nào gây nhiễm trùng nấm toàn thân và gây nhiễm trùng huyết.
Theo Chua Ma Teresa Alcala (Phillipine) năm 1995, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiễm nấm đang ngày càng gia tăng về tần số, tuy nhiên trong nghiên cứu của ông nhiễm nấm chỉ có trách nhiệm một phần nhỏ trong tổng số các bệnh nhiễm trùng. Các nhiễm trùng do nấm thƣờng gặp là nấm
Candida miệng và nấm không đóng góp vào tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu
này [28].
Nguyên nhân gây nhiễm trùng đƣờng hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi nhƣ viêm phổi, viêm phổi-màng phổi, áp xe phổi chủ yếu là S.aureus chiếm 50%, tiếp theo đó là do Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli
Theo tác giả Rossini Fausto và cs (Anh) năm 2000, trong giai đoạn điều trị tấn công ở bệnh nhân ALL, viêm phổi chiếm tỷ lệ 15,6% mà nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi là do Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa [60].
Nguyên nhân gây nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa nhƣ viêm loét miệng, viêm dạ dày ruột chủ yếu là do Candida albicans, nhƣng tỷ lệ phân lập đƣợc chúng rất thấp và chúng hầu nhƣ không phân lập đƣợc ở bệnh phẩm phân.