Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,1% (4BN). Tử vong gặp chủ yếu là nhóm nguy cơ cao (3BN) và nhiều hơn ở nhóm tuổi dƣới 5 tuổi. Các BN có số lƣợng BCĐNTT ≤ 0,1G/l và có thời gian giảm BCĐNTT > 7ngày. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là viêm phổi (3BN) và nhiễm trùng huyết do Klebsiella pneumoniae.
Theo Christensen MS và cs ( Bắc Âu) năm 2005, nghiên cứu 1652 trẻ bị lơxêmi cấp dƣới 15 tuổi thì tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 2,3% trong giai đoạn tấn công và lui bệnh [27]. Theo Conter V và cs (2004), tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 3% [29]. Nghiên cứu của Rubnitz Jeffrey E (Mỹ) năm 2004 nghiên cứu trên 1011 BN điều trị ALL thì tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 1,1% (11BN) [61]. Nghiên cứu của Meir Hadir M (Ả rập) năm 2000 thi tỷ lệ tỷ vong do nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị tấn công là 3% [47]. Theo Bùi Ngọc Lan năm 2008, nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy cơ không cao, tử vong ở giai đoạn cảm ứng là 12% chủ yếu do nhiễm trùng [11].Tỷ lệ nhiễm trùng của chúng tôi có cao hơn so với các tác giả nƣớc ngoài có lẽ là do trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ nhiễm trùng nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều các tác giả trên, đồng thời điều kiện chăm sóc bệnh nhân còn chƣa tốt. Nhƣng tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan trƣớc đó, điều này chứng tỏ phần nào sự cải thiện trong công tác phòng chống và điều trị các bệnh nhiễm trùng ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng lympho trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công.
57
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu các biến chứng nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công trên 97 trẻ lơxêmi cấp dòng lympho, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Tỷ lệ nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công là 41,2% với các đặc điểm:
Mức độ nhiễm trùng nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ 53,2%, tăng cao trong 2 tuần đầu của điều trị hóa chất.
Vị trí nhiễm trùng hay gặp nhiễm trùng họng miệng (31,6%), nhiễm trùng hô hấp dƣới (19%), nhiễm trùng huyết (17,7%), nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng da, mô mềm (12,7%). 50% bệnh nhân có từ hai vị trí nhiễm trùng trở lên.
Vi khuẩn Gr(-) vẫn là tác nhân gây bệnh hàng đầu (61,1%), cầu khuẩn Gr(+) chiếm 22,2% và nấm chiếm 16,7%. Loại vi khuẩn hay gặp nhất
là Klebsiella pneumoniae (33,3%), Staphylococcus aureus (22,2%),
Escherichia coli (11,1%) và nấm chỉ gặp Candidas albicans.
Thời gian xuất hiện nhiễm trùng và vi khuẩn gây bệnh phân lập đƣợc cao nhất trong hai tuần đầu của điều trị hóa chất.
2. Một số yếu tố liên quan với nhiễm trùng
Số lƣợng BCĐNTT càng thấp thì nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng nặng càng cao.
Thời gian giảm BCĐNTT càng kéo dài thì mức độ nhiễm trùng nặng càng cao và thời gian nhiễm trùng càng kéo dài.
Tuổi thƣờng gặp nhiễm trùng nặng là nhóm tuổi dƣới 5 tuổi, và nhiễm trùng ở BN ALL nguy cơ cao cao hơn ALL nguy cơ thƣờng.
58
KIẾN NGHỊ
Nhiễm trùng ở bệnh nhân ung thƣ điều trị hóa chất có giảm BCĐNTT vẫn là một thách thức lớn đối với các nhà làm lâm sàng, trong khi việc chẩn đoán và điều trị bệnh đƣợc cải thiện rất nhiều. Do đó cần phải hạn chế các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng nhƣ mức độ và thời gian giảm BCĐNTT, sự hiện diện của catheter tĩnh mạch trung tâm, tổn thƣơng niêm mạc do sử dụng hóa chất... Từ kết quả thu đƣợc chúng tôi có một số kiến nghị sau:
- Theo dõi số lƣợng BCĐNTT thƣờng xuyên để phát hiện sớm các biểu hiện nhiễm trùng và kịp thời xử trí, đặc biệt trong ba tuần đầu của điều trị hóa chất.
- Cần chú ý vệ sinh răng miệng và vệ sinh cá nhân. Đảm bảo vô khuẩn trong phòng bệnh, nhân viên y tế cũng nhƣ ngƣời chăm sóc đề phòng lây chéo và nhiễm trùng bệnh viện.
- Cuối cùng, cần tiếp tục các nghiên cứu sâu hơn về nhiễm trùng, với cỡ mẫu lớn hơn để phát hiện những thay đổi về mô hình bệnh nhiễm trùng cũng nhƣ vi sinh vật gây bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trần Ngọc Anh, Vũ Thị Kim Hoa (2001), “Tình hình điều trị bệnh bạch cầu cấp tại trung tâm huyết học - Truyền máu thành phố Hồ Chí Minh”, Y học Việt Nam: tập 257, trang. 13-16.
2. Trần Văn Bé (2002), “Điều trị bạch cầu cấp” Cẩm nang điều trị bệnh máu”. Nhà xuất bản y học TPHCM, trang 5-53
3. Nguyễn Bá Đức (2003), “Các tác dụng phụ của hóa trị liệu và cách xử trí”, Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học,trang 288-318 4. Đậu Thùy Dƣơng (2008), “Nghiên cứu đặc điểm của biến chứng nhiễm
trùng ở bệnh nhân lơxêmi cấp sau đa hóa trị liệu giai đoạn 2007-2008 tại
Viện Huyết học - Truyền máu trung ương”, Luận văn bác sỹ, Trƣờng Đại
học Y Hà Nội
5. Trần Việt Hà (2001), “Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn ở những bệnh nhân mắc bệnh về cơ quan tạo máu có giảm bạch cầu
trung tính tại Viện huyết học- Truyền máu”, Luận văn bác sỹ nội trú,
Trƣờng đại học Y Hà Nội
6. Nguyễn Công Khanh (2004), “Huyết học lâm sàng nhi khoa”, Nhà xuất bản y học Hà Nội, trang 400-437.
7. Nguyễn Công Khanh, Bùi Ngọc Lan, Tạ Thu Hòa và cs (1999), “Tình hình bạch cầu cấp và điều trị tại Viện nhi trong 3 năm (1995- 1997)”, Nhi khoa tập 8, số 3, trang 121-129
8. Nguyễn Công Khanh, Bùi Ngoc Lan, Trần Đức Hậu (1996). “Bệnh ung thƣ và điều trị tại Viện nhi từ năm 1991-1995”, Nhi khoa , tập 5, số 4, trang156-162.
9. Nguyễn Công Khanh, Dƣơng Bá Trực, Trần Thị Hồng Hà và cs. (2004), “Nghiên cứu phân loại bệnh lơxêmi cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng”, Tạp chí y học thực hành số 495, trang 7-10
10. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dƣơng, (2001), “Xét nghiệm sử dụng
trong lâm sàng”, Nhà xuất bản y học, trang 243-247
11. Bùi Ngọc Lan (2008), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng
và điều trị bệnh lơxêmi cấp dòng lympho nguy cơ không cao ở trẻ em”,
Luận văn tiến sĩ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội
12. Đỗ Trung Phấn, (2003), “Điều trị tình trạng nhiễm trùng các bệnh tạo máu”, Tế bào gốc và bệnh lý tế bào gốc tạo máu, Nhà xuất bản Y học, trang 407-408
13. Lê Thị Phƣợng, (2005), “Khảo sát một số tác dụng phụ và độc tính do hóa trị liệu giai đoạn tấn công trên bệnh nhân lơxêmi cấp dòng lympho
tại bệnh viện nhi trung ương”, Luận văn bác sỹ nội trú, Trƣờng đại học
Y Hà Nội
14. Nguyễn Hoàng Thanh và CS (2006), “Nghiên cứu những thay đổi về lâm sàng, xét nghiệm, biến chứng nhiễm trùng sau hoá trị liệu bằng phác đồ 3+7 của bệnh nhân tại viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương”, Luận văn thạc sỹ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội
15. Trƣơng Thị Nhƣ Ý (2004), “Khảo sát một số biến chứng và độc tính thuốc thường gặp do hóa trị liệu trên bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy
tại Viện huyết học- truyền máu”, Luận văn bác sỹ nội trú, Trƣờng đại
học Y Hà Nội.
TIẾNG ANH
16. Afzal Samina, Ethier Marie-Chantal et al, (2009), “Risk factor for in Infection - Related outcomes during induction therapy for childhood
acute lymphoblastic leukemia”, Vol.28,no
17. Antonio Bonnnaventura, et al, (1995), “ Complication of cytotoxic therapy part 1”, Aust Precr,18.65-67
18. Bai S Susama, Sudevan P, (1994), “Bacterial Infections in Leukemia”,
Brief Reports, Institute of Child Health, Medical College, Kottayam,
Kerala
19. Baruchel A, Leblanc T and Schaison G, (2002), “ Pathology of acute lymphoblastic leukemias”, In Pediatric Hematology, Lilleyman JS, Han IM, Blanchette VS, 2nd ed, Churchill Livingstone:519-536
20. Boydey G.P, Buckley M, Sathe Y.S, Freireich E.J, (1976), “Quantitative relationships between circulating leukocytes and infections in patients with acute leukemia”, Annuals of Internal
Medicine. 328-340
21. Bucley P.J. (1995), “Examination and interpretation of bone marrơ biopsies and aspirate smears”, Hematology basic principles and
practice, Churchil Livingstone Inc, USA: 2214-2222
22. Castagnola E, Fontana V, et al, (2007), “A prospective study on the epidemiology of febrile episodes during chemotherapy - induced neutropenia in children with cancer or after hemopoietic stem cell transplantation”,
Clin infectDis, 45 (10). 1296-304.
23. Chandra Anitan Sr, (2006), “Infection Complications during therapy of acute lymphoblastic leukaemia at the Cancer Institute, Chennai, India’’, Data from a Developing country
24. Cherif Honar, (2005), “Infections in patients with hematological
malignancies”,The prophet Muhammad: 570-632
25. Chessells Judith M, Alison D Leiper, (1980), “Infection during remission induction in childhood leukemia” Archives of Desease in
26. Chong CY, Tan AM, et al, (1998), “Infections in acute lymphoblastic leukaemia’’, Ann Acard Med Singapore, 27. 491-5.
27. Christensen MS, Heyman M, et al, (2005), “Treatment-related death in childhood acute lynphoblastic leukaemia in the Nordic countries 1992-2001”, Br J Haematol,131 (1). 50-8.
28. Chua MaTeresa Alcala, (1995), “Infections in Acute Leukemia”,
Philippine Children’s Medical Center
29. Conter V et al, (2004), “Acute Lymphoblastic Leukemia”, Orphanet Encyclopedia
30. Donowitz Gerald R, Maki Dennis G et al, (2001), “Infections in the Neutropenic Patient–New Views of an Old Problem”, American Society
of Hematology: 113-140.
31. Erikç Alev Akyol, Öztürk Ahmet et al, (2008), “Febril neutropenia
etiololy in a Hematology Department”, Eur J Gen Med ;5(4):228-231
32. Freifeld Alison G, Bow Eric J et al, (2011), “Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America”, Clinical Practice Guideline CID 2011:52
33. Frank M. Balis, David G.Poplack, (1993), “Cancer hemotherapy”,
Oncology: 1207-1233
34. Gaubner UB, Porzig S et al, (2007), “Impact of reduction of therapy on
infectious complications in childhood acute lymphoblastic leukemia”,
Pediatr blood cancer
35. Garick Hill et al, (2005), “Recent steroid therapy increases severity of
varicella infections in children with acute lymphoblastic leukemia”,
36. Garne JS, Jarvis WR et al, (1996), “CDC definitions for nosocomial infections”,In: Olmsted RN,ed: APIC Infection Control and Applied
Epidemiology:Principles and Practice.St. Louis: Mosby;1996:pp.A-1-A20
37. Gözdaşoĝlu S, Ertem M et al, (1999), “Fungal colonization and infection in children with acute leukemia and lymphoma during
induction therapy”, Med Pediatr Oncol. 2000 Jan;34(1):76-7.
38. Hughes WT et al, (1997), “Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever”, Infectious
Disease Society of America. Clin Infect Dis 25: 551;
39. Hughes WT, Armstrong Donald et al, (2002), “2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer”,
Clinical Infectious Diseases 2002; 34:730–51
40. Humayun lqbal Khan, Kh. A. Irfanwaheed, et al, (2000), “Severe bacterial infections in acute lymphoblastic leukaemia”, Assistant Prof,
Deparment of Paediatrics, King Edward Medical College, Lahore.
Volume 24, Number 13/1/2000.
41. Katsimpardi K, Papadakis V, et al, (2006), “Infections in a pediatric patient cohort with acute lymphoblastic leukaemia during entire course of treatment”, Support Care Cancer, 14 (3). 277-84.
42. K.S. Padmanjali, L.S. Arya, et al, (2008), “Infections in childhood acute lymphoblastic leukaemia: An analysis of 222 febrile netropenic episode”. Pediatric Hematology- Oncology, Vol. 25, No.5. 385-392. 43. Lex C, KorholzD, et al, (2001), “Infectious complications in children
with acute lymphoblastic leukaemia and T-cell lymphoma-a rationale for tailored supportive care”, Support Care Cancer, 9 (7). 514-21. 44. Lyonel G, Esther D. (1996), “Neutrophil function”, Mechamism
45. Mahmud S, Ghafoor T, Badsha S et al, (2004), “Bacterial Infections in Paediatric Patients with Chemotherapy Induced Neutropenia”, J Pak
Med Assoc, Vol 54 No.5.237-243.
46. Malcolm Smith, Jeffrey Abrams, Eward L.Trimble et al, (1996), “Dose intensity of chemotherapy for childhood cancer”, The Oncologist,1:293-304 47. Meir Hadir M, Balawi IbrahimA, et al, (2001), “Fever and
granulocytopenia in children with acute lymphoblastic leukaemia under induction therapy”, Saudi Med, Vol, 22 (5). 423-427.
48. Melisse Sloas, Marc Rubin, Thomas J.Walsh and Philip A.Pizzo, (1995), “Clinical approach to infections in the compromised host”,
Hematology Basis Principles and Practice. 1414-1463
49. M Hunault-Berger et al, (2001), “Daunorubicin continuous infusion induces more toxicity than bolus infusion in acute lymphoblastic leukemia induction regimen”, Leukemia, 15: 898-902
50. Moriguchi Naohiko, Nakahata Tatsutoshi, et al, (2007) “Infectious complications in children with acute lymphoblastic leukaemia during chemotherapy”, Japanese Journal of Peadiatric Hematology, 2007. 19-24. 51. MP Velders, WM Kast, (2001), “Propects for immunotherapy of acute
lymphoblastic leukemia”, Lekemia,14.701-706
52. Mrazova Studena. M, Drgona L, Spanik S, et al, (1997), “Bacteremia in neutropenic versus nonneutropenic cancer patients: etiology and outcome in 401 episode”, Neoplasma, 44 (5).314-318
53. Nath Gopal, Khanna Asit et al, (2003), “Spectrum of infections in leukemia cases: A tertiary hospital report”, Indian J Prev. Soc. Med
Vol 34 No.l & 2
54. Nita L. Seibel, Peter Steinherz, Harland Sather et al, (2002), “Treatment of patients with acute lymphoblastic leukemia with unfavorable features”, A Phase III Group-Wide Study,pp:119-120
55. Pagano L, Tacconelli E, Tumbarello M et al, (1997), “Bacteremia in patients with hematological malignancies. Analysis of risk factors, etiological agents and prognostic indicators”, Hematological, 82 (4) ,pp. 415-419
56. Pui C-H (2009). “Treatment of acute leukemias. New directions for clinical research”, Humana Press, USA.
57. Ramphal Reuben, (2004), “Changes in the etiology of bacteremia in febrile neutropenic patients and the susceptibilities of the currently isolated pathogens”, Clinical Infectious Diseases, Vol.39,pp: S25-S31 58. Ritter J, Schrappe M, (1999), “Clinical feature and therapy of
lymphoblastic leukemia”, Pediatric Hematology: 537-563
59. Rolston Kenneth V.I, (2004), “Management of infections in the neutropenic patient”, Annu. Rev. Med. 55:519–26
60. Rossini Fausto, Verga Magda, Pioltelli Pietro et al, (2000),
“Incidence and outcome of pneumonia in patients with acute leukemia
receiving first induction therapy with anthracycline containing
regimens”, Haematologica vol.85:1255-1260
61. Rubnitz JE, Lensing S, et al, (2004), “Death during induction therapy and first remission of acute leukaemia in childhood”, The St. Jude
experience. Cancer, 101 (7). 1677-84.
62. Shannon Carson, (1992), “Side effects of chemotherapy and immunosuppression”, Principles of critical care companion hand boo k. 329-348
63. Silveman L.B et al, (2000), “Treatment of childhood acute
lymphoblastic leukemia”, In Hematology basic principles and practice
64. Victorio Rodriguez, Gerald P. Bodey, (1976), “Antibacterial therapy special considerations in neutropenic patients”, Clinics in Heamatology. 347-360
65. William.E.Evan, Mary V.Relling, Jonh H.Rodman, et al, (2005), “conventional compare with individualized chemotherapy for childhood acute lymphoblastic leukemia”, The new England journal of
Medicine, Volume 338, number 8: 499-505
66. Zajac–Spychala Olga, Derwich Katarzyna et al, (2009), “Early complications of induction therapy in children with acute lymphoblastic leukemia treated according to the ALL IC-BFM 2002 regimen”, NOWOTWORY Journal of Oncology, number 6:221-225
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ... 3 1.1. LƠXÊMI CẤP DÕNG LYMPHO ... 3 1.1.1. Vài nét lịch sử ... 3 1.1.2. Chẩn đoán xác định ... 4
1.1.3. Phân loại ALL ... 4
1.1.4. Điều trị ... 6
1.2. SỐT VÀ NHIỄM TRÙNG TRONG BỆNH LƠXÊMI CẤP ... 10
1.2.1. Sốt... 10
1.2.2 Tình hình nghiên cứu nhiễm trùng trong điều trị lơxêmi cấp ở trẻ em .. 12
1.2.3. Tác nhân nhiễm trùng ... 13
1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN LƠXÊMI CẤP. ... 14
1.3.1. Giảm BCĐNTT ... 14
1.3.2. Thay đổi về giải phẫu ... 16
1.3.3. Yếu tố môi trƣờng... 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 18
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ... 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ... 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ... 18
2.2. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU. ... 18
2.2.1. Nghiên cứu tiến cứu ... 19
2.2.2. Nghiên cứu hồi cứu ... 21
2.2.3. Tiêu chuẩn áp dụng ... 22
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ... 23
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI ... 25
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 27
3.1. TỶ LỆ NHIỄM TRÙNG TRONG GIAI ĐOẠN HÓA TRỊ LIỆU TẤN CÔNG Ở BỆNH NHI LƠXÊMI CẤP DÕNG LYMPHO... 27
3.1.1. Tỷ lệ nhiễm trùng... 27
3.1.3. Phân bố nhiễm trùng theo giới... 28
3.1.4. Phân bố nhiễm trùng theo miễn dịch tế bào và theo nhóm nguy cơ... 29
3.2. TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BN ALL TRONG GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG ... 30
3.2.1. Phân loại nhiễm trùng ... 30
3.2.2. Mức độ nhiễm trùng ... 31
3.2.3. Phân bố mức độ nhiễm trùng theo thời gian điều trị ... 31
3.2.4. Vị trí nhiễm trùng thƣờng gặp ... 32
3.2.5. Các vị trí nhiễm trùng kết hợp ... 33
3.2.6. Thời gian xuất hiện bệnh nhiễm trùng ... 33
3.2.7. Vị trí phân lập tác nhân gây bênh ... 34
3.2.8. Tác nhân gây nhiễm trùng phân lập đƣợc ... 35
3.2.9. Thời gian phân lập vi khuẩn gây bệnh ... 36
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG .. 36
3.3.1. Liên quan giữa nhiễm trùng với BCĐNTT ... 36
3.3.2. Liên quan giữa thời gian điều trị nội trú với mức độ nhiễm trùng. ... 39
3.3.3. Liên quan giữa tuổi với mức độ nhiễm trùng ... 40
3.4. TỶ LỆ TỬ VONG DO NHIỄM TRÙNG... 40
Chƣơng 4: BÀN LUẬN... 41
4.1. NHIỄM TRÙNG TRONG GIAI ĐOẠN HOÁ TRỊ TẤN CÔNG Ở TRẺ EM