III. ĐIỀU TRỊ
5. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác
a. Biện pháp tái đồng bộ cơ tim bằng máy tạo nhịp tim hai buồng[2],[11],[12] Phương pháp điều trị mới này có thể được coi là một lựa chọn tốt cho các bệnh nhân suy tim nặng, nhất là do bệnh cơ tim giãn có rối loạn tính đồng bộ trong hoạt động co bóp của tim, đã được điều trị nội khoa tích cực nhưng không có kết quả hoặc với kết quả có thể kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Cơ chế: máy tạo nhịp tim hai buồng với lập trình để cho thời gian tâm trương và tâm thu hợp lý tạo ra sự co bóp của tim hiệu quả hơn trong hoàn cảnh cho phép.
- Chỉ định: Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam năm 2010 như sau: [9]
+ Loại I:
Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái (LVEF) giảm ≤ 35%, thời gian phức bộ QRS kéo dài ≥ 120 ms và nhịp xoang với triệu chứng ở mức độ NYHA III hoặc IV ngay cả khi điều trị nội khoa tối ưu (CRT-P hoặc CRT-
D)(mức chứng cứ A). + Loại IIa:
1. Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái LVEF) giảm ≤ 35%, thời gian phức bộ QRS kéo dài ≥ 120 ms nhưng có rung nhĩ với triệu chứng ở mức độ NYHA III hoặc IV ngay cả khi điều trị nội khoa tối ưu (CRT-P hoặc CRT- D)(mức chứng cứ B)
2. Bệnh nhân đang được điều trị tạo nhịp thất với chức năng tâm thu thất trái (LVEF) giảm ≤ 35%, mức độ triệu chứng NYHA III hoặc IV ngay cả với điều trị nội khoa tối ưu (CRT-P)( mức chứng cứ C).
+ Loại IIb: Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm ≤ 35%, với mức độ triệu chứng NYHA I hoặc II sau khi điều trị nội hoa tối ưu nhưng đang có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn hoặc ICD với khả năng tạo nhịp thất thường xuyên (mức chứng cứ C).
+ Loại III: (không chỉ định)
1. Bệnh nhân giảm chức năng thất trái nhưng chưa gây triệu chứng và không kèm theo các chỉ định tạo nhịp tim khác (mức chứng cứ B)
2. Bệnh nhân có kỳ vọng sống hạn chế bởi các bệnh lý mạn tính khác không do tim (mức chứng cứ: C)
Khuyến cáo của Hội tim mạch Canada [27]: Áp dụng tái đồng bộ tim phối hợp với cấy máy khử rung cho bệnh nhân suy tim đang điều trị nội khoa với triệu chứng NYHA II, EF thất trái < 30% và QRS >150 ms.
- Chống chỉ định: + Có rung nhĩ kéo dài
+ Có nhồi máu cơ tim hoặc TBMMN trong vòng 3 tháng + Huyết áp tâm thu thấp ≤ 80 mmHg
+ Có suy thận hoặc suy gan nặng + Có bệnh phổi mạn tính
Hình 1: Tái đồng bộ bằng máy tạo nhịp 2 buồng
b. Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (Implantable CardioverterDefibrillators ICD)
Máy ICD cấu tạo bởi một cáu trúcvòng điện tử, một nguồn năng lượng và một bộ nhớ. Có một microprocessor sẽ giúp phối hợp các cấu trúc trên. Khả năng của máy bao gồm tạo nhịp chống nhịp nhanh, tạo nhịp thất khi chậm, tạo nhịp 2 buồng khi có thay đổi tần số. Một vài loại còn có chức năng phá rung nhĩ và tái đồng bộ tim. Đời sống của máy ICD tuỳ thuộc vào số lần sốc phá rung, trung bình từ 5-9 năm. Hiện nay các máy ICD đều tạo sóng sốc điện 2 pha[15]
Các chỉ định chính của ICD như sau:[15], [21]
- Bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái sống sót sau đột tử - Nhịp nhanh thất kéo dài có triệu chứng cơ năng
- Nhịp nhanh thất không kéo dài, không có triệu chứng cơ năng nhưng kích hoạt được.
- Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có EF < 30%
- Bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ có EF < 35% (đặt ICD có thêm chức năng tạo nhịp 2 buồng thất)
Hình 2: Máy chuyển nhịp phá rung cấy được
c. Đặt bóng trong động mạch chủ: Bằng phương pháp thông tim, người ta đưa một ống thông có gắn một quả bóng đặc biệt, từ động mạch đùi, ống thông được đẩy lên tới động mạch chủ. Bóng sẽ được đặt ở vị trí trong lòng động mạch chủ dưới chỗ phân nhánh ra động mạch dưới đòn trái. Bóng sẽ được bơm căng ra một cách đồng bộ vào thời kỳ tâm trương của chu chuyển tim. Nó làm giảm đáng kể hậu gánh, cải thiện một cách rõ rệt cung lượng tim cho bệnh nhân. Nó còn làm tăng lượng máu đến tưới cho động mạch vành và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim.[11], [21].
Hình 3: Đặt bóng trong động mạch chủ
suy tim quá nặng để kéo dài thêm thời gian chờ thay tim.[21]
Hình 4,5: Thiết bị hỗ trợ tâm thất (Abiomed biventricular system) g. Ghép tim:
Là biện pháp hữu hiệu cuối cùng cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thường. Đó thường là những trường hợp có tổn thương cơ tim rất rộng và nặng nề.
Ở nước ta, tại bệnh viện Trung ương Huế, các bác sỹ Việt Nam đã tiến hành thành công cas ghép tim đầu tiên vào đầu tháng 3 năm 2011 đem lại triển vọng cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối.
h. Điều trị bằng tế bào gốc
Ở Hoa Kỳ trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở trường Y Đại học Harvart trên 23 bệnh nhân trong đó 16 bệnh nhân suy tim có bắc cầu nối chủ vành EF thất trái < 40% và được điều trị bằng tế bào gốc còn lại 7 bệnh nhân làm nhóm chứng. Sau 1 năm điều trị, có 8 bệnh nhân EF tăng lên từ 30,2% lên đến 43,5%.[29]
Ở Việt Nam, đề tài nhánh cấp nhà nước tại Viện Tim mạch quốc gia đã tiến hành ứng dụng tế bào gốc trong điều trị suy tim không hồi phục bằng tế bào gốc lấy từ tuỷ xương với kỹ thuật là: lấy khoảng 200 ml dịch tủy xương, tách lấy còn 10ml dung dịch chứa những tế bào gốc không chọn lọc, dùng ống
thông như thủ thuật của tim mạch can thiệp bơm dung dịch tế bào gốc vào tận vùng cơ tim bị tổn thương. Bóng nong động mạch vành được bơm căng để gây tắc tạm thời động mạch vành - thủ phạm gây nhồi máu cơ tim, sau đó truyền tế bào gốc qua nòng của quả bóng nong nhằm kéo dài tối đa thời gian tiếp xúc giữa các tế bào gốc và mạng lưới vi mạch của động mạch vành bị nhồi máu. Ðánh giá tình trạng hoạt động của tim sau một năm điều trị bằng tế bào gốc, các tế bào cơ tim bị nhồi máu của người bệnh được hồi phục, các chỉ số hoạt động của tim trở lại bình thường. Người bệnh có thể thực hiện các hoạt động cần tới sức lực như đi bộ, leo cầu thang, chạy bước nhỏ, mà không bị khó thở.