Các biến chứng sớm gây ra triệu chứng là phù não lan rộng ở một bệnh nhân AVM có kích thước lớn và một phù não vùng bao trong, cả hai hồi phục sau một năm điều trị.. Đối tượng và phương
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Thanh Bình 1 và cộng sự
Mục đích: Tác giả đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu Gamma Knife ở giai đoạn sớm và phân
tích các yếu ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Phương pháp: Trong 2 năm 2006 và 2008, 226 bệnh nhân u não (120 nam và 101 nữ) đã
được đánh giá bằng cách đặt câu hỏi, thăm khám lâm sàng và hình ảnh học Trong đó có 90 u màng não, 26 u dây VIII, 25 u sao bào, 15 u vùng tuyến tùng, 30 trường hợp ung thư di căn( 18 di căn nhiều ổ và 12 di căn 1 ổ trên não), 14 u tuyến yên, 7 u bao sợi thân kinh khác, 9 cavernoma,
12 các u khác và 124 bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não Xạ phẫu Gamma Knife như là chọn lựa đầu tiên điều trị trong 123 của 211 bệnh nhân và điều trị sau phẫu thuật cho 92 bệnh nhân Các bệnh nhân u lành tính chúng tôi chọn lọc điều trị các u có đường kính nhỏ hơn 3 cm, các u ác tính có thể điều trị đường kính lớn đến 5 cm Các loại ung thư di căn và germinoma chúng tôi còn kết hợp với xạ trị để đạt kết quả tốt cho bệnh nhân Trong số 53 bệnh nhân AVM được theo dõi hơn 1 năm Tuổi trung bình là 29.5 tuổi (từ 11 – 63), thể tích trung bình là 5,3 cm3 (từ 0,17 – 45
cm3) Liều điều trị trung bình là 22,2 Gy (từ 14 – 26 Gy) và tổng thời gian đã theo dõi trung bình
là 25± 5 tháng Chúng tôi thay đổi liều tùy theo thể tích và vị trí của AVM để tối ưu hóa kết quả điều trị với việc tránh các tổn thương không hồi phục do tia gây ra
Kết quả: 65 trong số 142 bệnh nhân theo dõi lớn hơn 12 tháng, 64 bệnh nhân (98%) được
kiểm soát sự phát triển của u bằng gamma knife, với tỷ lệ bệnh xuất thấp, có 1 bệnh nhân u màng não ác tính bị phù não nhiều sau 4 tháng điều trị Với các bệnh nhân theo dõi hơn 12 tháng, tỷ lệ
u giảm thể tích lần lươt là u bao sợi thần kinh, u tuyến yên, u màng não lần lượt là 82%, 70%,20% 42 trong số 69 bệnh nhân u ác tính, thời gian sống sót trung bình đối với ung thư di căn não là 8,2 tháng, u sao bào ác tính là 6 tháng Các u mầm bào có kết quả tốt khi kết hợp với
xạ trị: mức độ kiểm soát u là 96% và cho chất lượng cuộc sống tốt hơn là xạ trị đơn thuần
Mức độ tắc AVM chung là 77,4% cụ thể lần lượt là 95%, 58% và 32% ứng với AVM nhỏ, vừa và lớn Mức độ chảy máu hàng năm là 1,5% ( 1% cho AVM nhỏ và 2% cho AVM lớn) Có hai bệnh nhân bị xuất huyết não vào thời điểm nửa tháng và 6 tháng sau điều trị Các biến chứng sớm gây ra triệu chứng là phù não lan rộng ở một bệnh nhân AVM có kích thước lớn và một phù não vùng bao trong, cả hai hồi phục sau một năm điều trị
Kết luận: Kêt quả bước đầu cho thấy xạ phẫu Gamma Knife an toàn và hiệu quả cho bệnh
nhân u não và dị dạng mạch máu não Tuy nhiên, cần có thời gian theo dõi lâu hơn để đánh giá tính hiệu quả và các tác dụng phụ do tia xạ
LEKSELL GAMMA KNIFE RADIOSURGERY IN CHO RAY HOSPITAL: EARLY RESULTS
Nguyen Thanh Binh et al
Object: The authors evaluated the efficacy of gamma knife radiosurgery (GKRS) in
patients with brain tumors and arteriovenous malformation(AVM) at the early time and present a quantitative analysis of factors relevant to treatment outcomes
1 ThS, Đơn vị Gamma Knife, Khoa Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy
Trang 2Methods Between 2006 anh 2008, 226 prospective patients brain tumors (120men and
106women) and 124 AVM were evaluated by means of serial imaging studies, clinical examinations, and questionnaires There are 90 meningiomas, 26 ascoutic schwannomas, 25 glial tumors, 15 pineal region tumors, 30 metastatics (18 multiple and 12 single), 14 pituitary adenomas, 9 other schwannomas, 8 cavernomas, 9 other tumors,1 trigeminal neuralgia and 118 AVMs GK radiosurgery was used as a first-choice treatment for 123 of 226 and as postoperative adjuvant therapy for 88 patients brain tumor With the benign tumor we treated GK for leisions less than 3 cm in diameter Some patients with maglinat tumors we can treat up to 5 cm in diameter, in patients with metastatics and germinomas, we combinated with radiotherapy after radiosurgery Of these patients 53 case AVM were followed up for 1 years, the mean age was 29,5 (11-63) the median volume 5,3 cm3( range 0,17- 35,2 cm3), the median marginal dose was 22,2 Gy ( range 14-26), and the mean follow up duration was 25± 5 months The authors reduced the prescription dose by various amounts, depending on the AVM volume and location as prescribed in the classic guideline to avoid irreversible radiation inuries
Results: 65 of 142 treated benign tumors follow up more than 12 months, 64 patients
(98%) were well controlled by GKRS, with low morbidity, 1 patient with maglinant meningioma with brain edema 4 months after treatment At more than 12 months An obvious decrease in tumor volume was observed in schwannomas, pituitary adenomas, meningiomas are 82%, 70% and 20% For 42 of 69 maglinant tumors, the median survival for patient metastatic 8,2 months, maglinant glial tumors was 6 months Germinomas have good result when combinate with radiotherapy: local control 96 % with high quality of life
The angiographic obliteration rate was 77,4 overall, and it was 95% , 58% and 32% for small, medium and large AVMs, respectively The overall annal bleeding rate was 1,5% The annual bleeding rate was 1% and 2% for small and large AVM Two patients experienced bleeding during the latency period, and one suffered lethal hemorrhage Symptomatic early complications were extensive brain edema after GKS in one patient with large AVM and an adverse effect on the internal capsule in one, both of them decrease symptom after 1 year
Conclusions At the early time, GKRS is a safe and effective therapy in selected patients
with brain tumors and AVMs Longer follow-up is needed for more complete evaluation of treatment efficacy and toxicity
Trang 3Mở đầu:
Ngày nay, cùng với sự tiến bộ trong các lĩnh vực khoa học ứng dụng, trong y học cũng có
nhiều tiến bộ đột biến Trong các lĩnh vực đó phải kể đến bước cách mạng trong điều trị phẫu
thuật ít xâm lấn là phẫu thuật nội soi, phẫu thuật can thiệp nội mạch, xạ trị phân liều và xạ trị
định vị Các tiến bộ này đã cải thiện rất nhiều chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật và
hỗ trợ các trường hợp còn sót u sau phẫu thuật
Trong điều trị bệnh lý não, xạ phẫu bằng hệ thống Leksell Gamma Knife là một phương
pháp tiên tiến nhất, bằng cách hội tụ hơn 200 nguồn bức xạ nhỏ tạo thành một năng lượng cực
cao để tiêu hủy dần dần các sang thương trong não mà không cần phẫu thuật Khối sang thương
sẽ bị tiêu hủy dần và biến mất theo thời gian Do hội tụ từ các nguồn năng lượng có bức xạ nhỏ
nên bệnh nhân cảm thấy rất bình thường sau điều trị và có thể tham gia công việc ngay ngày hôm
sau, tránh được tâm lý lo lắng quá mức do bệnh tật và do các áp lực khi phải nghĩ việc vì bệnh và
phải sắp xếp thời gian để trị bệnh
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Trong gần 2 năm 351 bệnh nhân u não và bệnh lý mạch máu não đã được điều trị xạ phẫu
Gamma Knife, tất cả các bệnh nhân đều được nghiên cứu tiền cứu Trong đó có 226 bệnh nhân u
não bao gồm có 90 u màng não, 26 u dây VIII, 25 u sao bào, 15 u vùng tuyến tùng, 30 trường hợp
ung thư di căn ( 18 di căn nhiều ổ và 12 di căn 1 ổ trên não), 14 u tuyến yên, 9 u bao sợi thân
kinh khác, 8 cavernoma, 9 các u khác, 1 đau dây thần kinh V và 124 bệnh nhân dị dạng mạch
máu não Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi qua điện thoại và hẹn tái khám lại tùy theo loại
bệnh 1tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm cho đến khi lành bệnh Có 6 bệnh nhân không theo dõi được
do không có số điện thoại và không tái khám được Trong 226 bệnh nhân u não có 92 (41%)
trường hợp có giải phẫu bệnh trước điều trị, trong đó có mổ hở 57( 25%), sinh thiết 26(12%), từ
cơ quan khác 9 ( 4%) Phân bố liều điều trị trung bình theo bảng bên dưới
Số
TT
target/ca
Vtb/target (cm 3 )
Liềutb/ target (Gy)
Trang 4Bảng 1: Phân bố bệnh, thể tích và liều điều trị trung bình
Trong số 124 trường hợp dị dạng mạch máu não, nhập viện phần lớn các trường hợp là do xuất huyết não ( 102 bệnh nhân chiếm 82%), kế đó là do động kinh 10(8%), đau đầu 7( 6%) và có các dấu thần kinh khu trú khác 5 (4%) có 15 trường hợp được can thiệp nội mạch 1 hoặc 2 lần trước điều trị, 2 bệnh nhân được phẫu thuật lấy máu tụ và 1 phần dị dạng, 101 bệnh nhân được điều trị Gamma Knife như là điều trị ban đầu Bảng phân loại theo Spetzler-Martin và theo đường kính lớn nhất bên dưới ( bảng 2)
Kích thước
Vùng chức năng
Tĩnh mạch dẫn lưu
Nông 0 103(46%)
Bảng 2: Phân loại Spetzler- Martin của AVM
Trong số này có 53 bệnh nhân được theo dõi hơn 1 năm Tuổi trung bình là 29.5 tuổi (từ 11 – 63), thể tích trung bình là 5,3 cm3 (từ 0,17 – 45 cm3) Liều điều trị trung bình là 22,2 Gy (từ 14 – 26 Gy) và tổng thời gian đã theo dõi trung bình là 25± 5 tháng Liều điều trị phụ thuộc vào kích thước và vị trí của AVM, đối với các dị dạng thể tích nhỏ thì chúng tôi dùng liều ngoại biên cao hơn các dị dạng có thể tích lớn, chúng tôi giảm liều đối với các dị dạng nằm trong vùng chức năng như thân não, gần giao thoa thị, cố gắng hạ giao thoa thị xuống dưới 8Gy, thân não tùy theo vùng liều điều trị dưới 15 Gy cho thể tích chịu liều nhỏ hơn 10 mm3 để đảm bảo an toàn cho tất
cả các cấu trúc này
Kết quả:
Ở giai đoạn cuối của nghiên cứu này, tỷ lệ kiểm soát của các u lành tính là 98% Tuy nhiên mức độ u nhỏ lại lần lươt là neurimoma, u tuyến yên, u sọ hầu và u màng não thì ổn định, mức độ
u nhỏ lại rất thấp sau hơn 1 năm theo dõi Đối với các neurinoma diễn tiến lành bệnh rất nhanh, thể tích giảm là 82% và ổn định là 18%, theo hai hình thức u co nhỏ lại và biến mất hoặc là hoại
tử trung tâm rồi co nhỏ lại U tuyến yên giảm thể tích là 70% và ổn định là 30% U màng não thì thể tích u vẫn luôn ổn định trong thời gian theo dõi, tuy nhiên đối với các u ở bán cầu, đặc biệt là cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên thì hay gặp phù não sau 3 -4 tháng điều trị chiếm 6/8 trường hợp sau điều trị các trường hợp này phần lớn đáp ứng tốt với corticoid và hồi phục sau một hai tháng chống phù não Có 1 trường hơp phù diễn tiến kéo dài đáp ứng rất kém với corticoid, bệnh nhân
bị yếu ½ người và sau đó tử vong vì ung thư tiền liệt tuyến
Trang 5A B C
Hình 1: Bệnh nhân nữ 30 tuổi bị neurinoma vùng xoang hang trái(A), trong lúc điều trị (B)
và 6 tháng sau điều trị, u bị hoại tử ở trung tâm
A B C
Hình 2 Bệnh nhân nam 30 tuổi neurinoma vùng xoang hang (A), trong lúc điều trị(C) và 10 tháng sau điều trị (C) u biến mất hoàn toàn
Trang 6Các loại ung thư ác tính đáp ứng tốt với xạ phẫu Gamma Knife, tỷ lệ kiểm soát u tại chổ là 100% Ung thư di căn và Germinoma u biến mất trong vòng 1 -2 tháng Thời gian sống trung bình của ung thư di căn là 8,2 tháng, tùy thuộc vào số cơ quan bị di căn và số ổ sang thương trên não Đối với di căn 1 ổ và từ một cơ quan ung thư thời gian sống trung bình là 12 tháng , đối với các sang thương nhiều ổ và di căn hơn 2 cơ quan thì thời gian sống trung bình là 4 tháng Có 8 bệnh nhân điều trị Gamma Knife kết hợp với xạ trị thì cho thấy t hời gian sống trung bình cao hơn nhóm không xạ trị là 2 tháng Tỷ lệ kiểm soát u tại chổ là 100%, tuy nhiên chúng tôi phải kết hợp thêm xạ trị tại khoa ung bướu để tránh tái phát tại các vị trí khác trong não, đặc biệt là theo hệ thống lưu thông dịch não tủy
A B
Hình 3: Bệnh nhân nữ 56 tuổi bị ung thư phổi di căn não(A) tổng cộng 11 sang thương, u biến mất sau 4 tháng điều trị, không còn hình ảnh phù não sau điều trị
A B
Trang 7Hình 4: Bệnh nhân nam 13 tuổi , Germinoma vùng tuyến tùng trước và 4 tháng sau điều trị
u biến mất hoàn toàn
Đối với các AVM 100% bệnh nhân giảm kích thước sau thời gian theo dõi, các AVM có kích thước càng nhỏ thì mức độ tắc nghẽn sau điều trị cao hơn Mức độ tắc nghẽn chung là 77,4
%, tương ứng là 95% và 58% đối với AVM có kích thước nhỏ và kích thước trung bình Ngoài
ra, đối với các AVM có kích thước lớn đã can thiệp nội mạch mới điều trị Gamma Knife thì mức
độ tắt thấp hơn nhóm điều trị từ đầu(95% so với 85%) Về phần triệu chứng lâm sàng, 94 % trường hợp các bệnh nhân giảm các triệu chứng động kinh và đau đầu sau 6 tháng điều trị Các triệu chứng do xuất huyết não gây ra dần dần hồi phục sau thời gian khối máu tụ được hấp thu
A B C
Hình 5: Bệnh nhân nam 30 tuổi bị xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch máu não ở vùng tuyến tùng(A), được điều trị Gamma Knife(B) và phim kiểm tra sau 1 năm điều trị dị dạng hoàn toàn bị biến mất
Mức độ xuất huyết hàng năm là 1% và 2 % cho AVM có kích thước nhỏ và kích thước trung bình Có 1 bệnh nhân có AVM đường kính 1,5 cm bị xuất huyết não ở vùng hố sau sau khi điều trị 8 tháng, chụp mạch máu não kiểm tra không còn AVM và bệnh nhân này hồi phục triệu chứng sau 1 tháng điều trị nội khoa, 1 bệnh nhân khác bị AVM ở vùng bao trong xuất huyết não sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân này bị di chứng yếu ½ người sau điều trị nội khoa Có 2 bệnh nhân phù não sau điều trị, 1 bệnh nhân AVM có đường kính 5 cm, điều trị liều ngoại biên là 14
Gy, phù não 4 tháng sau điều trị, được điều trị và theo dõi triệu chứng ổn định và dị dạng hoàn toàn biến mất sau thời gian 14 tháng 1 bệnh nhân khác AVM vùng bao trong phù não sau 4 tháng, và được chống phù não sau 4 tháng đến thời điểm nghiên cứu bệnh nhân vẫn còn phù não tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng đang ổn định dần
Trang 8Chúng tôi cũng đã điều trị đau dây thần kinh V cho hơn 6 bệnh nhân, 5 bệnh nhân là do u màng não chèn trực tiếp vào dây V và một bệnh nhân đau thần kinh V vô căn, tỷ lệ giảm đau là 5/6 bệnh nhân trong đó có 1 ca đau dây V do u do một đồng nghiệp đặt liều chưa đến mức để hủy diệt dẫn truyền đau của dây V Trong tương lai chúng tôi sẽ áp dụng điều trị rộng rãi các bệnh đau dây V, các động kinh và Pakinson kháng trị với điều trị nội khoa
Hình 6: Bệnh nhân nam 83 tuổi đau dây thần kinh V vô căn, đã được điều trị nhiệt đông cách 2,5 năm, nay đau lại, đã được điều trị Gamma Knife tại rễ ra của dây V, bệnh nhân khỏi đau sau 5 ngày điều trị
Bàn luận :
Gamma Knife được xem là 1 phương tiện hiệu quả để điều trị các bệnh lý ở não Đối với các u lành tính như u màng não, u dây thần kinh số VIII, neurinoma tại các vị trí khác có đường kính nhỏ hơn 3 cm hoặc nằm ở các vị trí không thuận lợi có thể tiến hành phẫu thuật như là điều trị đầu tiên, các u này nếu có kích thước lớn hơn có thể phẫu thuật làm giảm thể tích khối u trước, sau đó tiến hành điều trị Gamma Knife phần u còn lại Các neurinoma của dây thần kinh VIII và các neurinoma ở vị trí khác có đáp ứng rất tốt với điều trị Gamma Knife đồng thời bảo tồn gần như 100% các dây thần kinh sọ liên quan như dây VII, VIII trong u dây VIII Tuy nhiên đối với các u gần với các cấu trúc thần kinh như u tuyến yên, u sọ hầu cần làm làm giảm thể tích của u trước, như phá nang lấy 1 phần u để u tách ra khỏi các cấu trúc lân cận khi điều trị mới đạt được liều điều trị tối đa cần thiết để tiêu diệt u mà không ảnh hưởng đến các cấu trúc thần kinh khác,
Trang 9Đối với các u ác tính, đặc biệt là ung thư di căn não điều trị Gamma Knife vừa giúp cải thiện chức năng cuộc sống, hạn chế tác dụng phụ do tia xạ khi xạ trị trước đây gây ra, chỉ đặt ra vấn đề xạ toàn bộ não trong trường hợp u di căn não rất nhiều ổ và can thiệp hóa trị trong việc điều trị ung thư nguyên phát Một điều rút ra được rất nhiều tác giả công nhận đó là ung thư do di căn đến não là các ung thư ác tính nên rất nhạy với tia xạ, đồng thời do không xuất phát từ mô não do đó không xâm lấn ra xung quanh nên giới hạn của u thường rất rõ cho nên chúng ta có thể điều trị các u này với kích thước lớn hơn so với các u lành tính khác Đối với các u vùng tuyến tùng là germinoma, nếu chúng ta phát hiện trong giai đoạn sớm chỉ mới dãn não thất nhẹ, chúng
ta có thể tiến hành xạ phẫu mà không cần đặt VP shunt tránh làm gieo rắc tế bào ác tính vào ổ bụng, cũng như tránh làm một thủ thuật xâm lấn khác vào bệnh nhân
Hình 7: Bệnh nhân nam 22 tuổi germinoma vùng trên yên và vùng tuyến tùng chèn ép đường lưu thông dịch não tủy làm dãn não thất, đã được điều trị Gamma Knife không cần đặt VP shunt, bệnh nhân hết đau đầu sau 10 ngày điều trị và phim chụp kiểm tra sau 4 tháng điều trị u hoàn toàn biến mất
Hiện nay có rất nhiều phương pháp để điều trị dị dạng động tĩnh mạch não như phẫu thuật,
xạ trị, xạ phẫu Gamma Knife và can thiệp nội mạch Mỗi thủ thuật đều có ưu và khuyết điểm riêng, qua công trình này ta thấy được các dị dạng nhỏ có kích thước < 3cm nằm sâu hoặc nằm trong vùng chức năng, hoặc các bệnh nhân có chống chỉ định can thiệp ngoại khoa như các AVM nhỏ và nằm nông thì đáp ứng rất tốt với điều trị Gamma Knife Tuy nhiên, đối với các AVM lớn, khi không có chỉ định để thực hiện một thủ thuật đơn thuần ta có thể kết hợp phẫu thuật, can thiệp nội mạch, xạ phẫu Gamma Knife để có thể chữa lành bệnh cho bệnh nhân Trong các trường họp này, giảm liều ngoại biên là rất cần thiết để tránh làm tổn thương não do tia xạ, các trường hợp xạ phẫu sau 1 lần chỉ giảm kích thước mà không tắt nghẽn hoàn toàn có thể xạ phẫu
bổ sung với liều thấp rồi kết hợp với can thiệp nội mạch và phẫu thuật Nhiều công trình đã chứng minh được rằng sau xạ phẫu sẽ làm giảm kích thước, làm giảm các mao mạch quanh AVM mặc dù trên phim DSA không nhìn thấy rõ, giúp cho phẫu thuật các dị dạng mạch máu não thuận lợi hơn Xạ phẫu Gamma Knife rõ ràng đã làm giảm tỷ lệ xuất huyết não, tỷ lệ xuất huyết chung trong công trình là <
Trang 102% trong khi đó tỷ lệ xuất huyết não chung của các bệnh nhân AVM là 6-8 % năm, các biến chứng khác như phù não và dấu thần kinh khu trú 1%, thấp hơn so với các tác giả khác
A B
Hình 8: Bệnh nhân nam 10 tuổi bị đột quỵ do xuất huyết não cạnh thân não do dị dạng động mạch tiểu não trên(A) và phim kiểm tra 1năm sau điều trị(B)dị dạng hoàn toàn biến mất
A B C
Hình 9: Bệnh nhân nam 28 tuổi bị động kinh đã được can thiệp nội mạch 2 lần, phim chụp kiểm tra dị dạng(A,B) còn đường kính 5 cm, đã được điều trị Gamma Knife và phim kiểm tra sau
1 năm điều trị(B), dị dạng hoàn toàn bị biến mất
Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy, xạ phẫu Gamma Knife làm ngăn chặn sự phát triển
của u, bảo tồn chức năng thần kinh tốt và có rất ít biến chứng đối với các u lành tính Đối với các
u ác tính, kỹ thuật nay giúp kiểm soát u tại chổ tốt và làm giảm bệnh xuất, cho phép điều trị và hóa trị sớm nhất nếu có chỉ định Xạ phẫu Gamma Knife là một thủ thuật an toàn và hiệu quả ở những bệnh nhân AVM được chọn lọc, làm giảm nguy cơ xuất huyết do vỡ AVM và tránh làm tổn thương các cấu trúc não lân cận Ngay cả các AVM đã xuất huyết có kích thước lớn cũng có
