BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM (PHIÊN BẢN 2.0)

BỘ Y TẾ BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM (PHIÊN BẢN 2.0) (Ban hành kèm theo Quyết định số Ngày /QĐ-BYT tháng 11 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) HÀ NỘI – THÁNG 11 NĂM 2016 MỤC LỤC NỘI DUNG Trang DANH MỤC 83 TIÊU CHÍ CHÍNH THỨC QUAN ĐIỂM CHỦ ĐẠO CỦA BỘ TIÊU CHÍ MỤC ĐÍCH BAN HÀNH BỘ TIÊU CHÍ MỤC TIÊU CỦA BỘ TIÊU CHÍ QUAN ĐIỂM SỬ DỤNG BỘ TIÊU CHÍ GIẢI THÍCH TỪ NGỮ CẤU TRÚC BỘ TIÊU CHÍ SỚ LƯỢNG TIÊU CHÍ ÁP DỤNG ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU CHÍ 9 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG 10 Ý NGHĨA CÁC NỘI DUNG CỦA TIÊU CHÍ VÀ MỨC ĐÁNH GIÁ PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH 12 PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN 42 PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG PHẦN E TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA 112 PHỤ LỤC TIÊU CHÍ BỔ SUNG ÁP DỤNG THÍ ĐIỂM 133 10 11 12 14 61 128 DANH MỤC 83 TIÊU CHÍ CHÍ NH THỨC STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) CHƯƠNG A1 CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH (6) A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể A1.2 Người bệnh, người nhà người bệnh chờ đợi phòng đầy đủ tiện nghi vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật A1.3 Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng hài lòng người bệnh A1.4 Bệnh viện bảo đảm điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời A1.5 Người bệnh làm thủ tục đăng ký, khám bệnh theo thứ tự bảo đảm tính cơng mức ưu tiên A1.6 Người bệnh hướng dẫn bố trí làm xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức theo trình tự thuận tiện CHƯƠNG A2 ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH (5) A2.1 Người bệnh điều trị nội trú nằm người giường A2.2 Người bệnh sử dụng buồng vệ sinh đầy đủ phương tiện A2.3 Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt 10 A2.4 Người bệnh hưởng tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng tâm lý 11 A2.5 Người khuyết tật tiếp cận với khoa/phòng, phương tiện dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện CHƯƠNG A3 ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (2) 12 A3.1 Người bệnh điều trị môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp 13 A3.2 Người bệnh khám điều trị khoa, phòng gọn gàng, ngăn nắp CHƯƠNG A4 QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH (6) 14 A4.1 Người bệnh cung cấp thông tin tham gia vào trình điều trị 15 A4.2 Người bệnh tôn trọng quyền riêng tư 16 A4.3 Người bệnh nộp viện phí thuận tiện, cơng khai, minh bạch, xác 17 A4.4 Người bệnh hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế 18 A4.5 Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc khen ngợi bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải kịp thời 19 A4.6 Bệnh viện thực khảo sát, đánh giá hài lòng người bệnh tiến hành biện pháp can thiệp STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN(14) CHƯƠNG B1 SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (3) 20 B1.1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện 21 B1.2 Bảo đảm trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện 22 B1.3 Bảo đảm cấu chức danh nghề nghiệp xác định vị trí việc làm nhân lực bệnh viện CHƯƠNG B2 CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3) 23 B2.1 Nhân viên y tế đào tạo liên tục phát triển kỹ nghề nghiệp 24 B2.2 Nhân viên y tế nâng cao kỹ ứng xử, giao tiếp, y đức 25 B2.3 Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực CHƯƠNG B3 CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC (4) 26 B3.1 Bảo đảm sách tiền lương, chế độ đãi ngộ nhân viên y tế 27 B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc vệ sinh lao động cho nhân viên y tế 28 B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải thiện 29 B3.4 Tạo dựng môi trường làm việc tích cực nâng cao trình độ chun mơn CHƯƠNG B4 LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (4) 30 B4.1 Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện công bố công khai 31 B4.2 Triển khai thực văn đạo dành cho bệnh viện 32 B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện 33 B4.4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo quản lý kế cận PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) CHƯƠNG C1 AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2) 34 C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện 35 C1.2 Bảo đảm an tồn điện phịng cháy, chữa cháy CHƯƠNG C2 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (2) 36 C2.1 Hồ sơ bệnh án lập đầy đủ, xác, khoa học 37 C2.2 Hồ sơ bệnh án quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học CHƯƠNG C3 ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN (2) 38 C3.1 Quản lý tốt sở liệu thông tin y tế 39 C3.2 Thực giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin quản lý hoạt động chuyên môn CHƯƠNG C4 PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN (6) 40 C4.1 Thiết lập hồn thiện hệ thống kiểm sốt nhiễm khuẩn 41 C4.2 Xây dựng hướng dẫn nhân viên y tế thực quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện 42 C4.3 Triển khai chương trình giám sát tuân thủ vệ sinh tay STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG 43 C4.4 Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện 44 C4.5 Chất thải rắn bệnh viện quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định 45 C4.6 Chất thải lỏng y tế quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 CHƯƠNG C5 CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5) C5.1 Thực danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật C5.2 Nghiên cứu triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp C5.3 Áp dụng hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh triển khai biện pháp giám sát chất lượng C5.4 Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị C5.5 Áp dụng hướng dẫn chẩn đoán điều trị ban hành giám sát việc thực CHƯƠNG C6 HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (3) C6.1 Hệ thống quản lý điều dưỡng thiết lập phù hợp với quy mô bệnh viện hoạt động hiệu C6.2 Người bệnh tư vấn, giáo dục sức khỏe điều trị trước viện C6.3 Người bệnh theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh phân cấp chăm sóc CHƯƠNG C7 DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (5) C7.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực công tác dinh dưỡng tiết chế bệnh viện C7.2 Bảo đảm sở vật chất thực công tác dinh dưỡng tiết chế C7.3 Người bệnh đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện C7.4 Người bệnh hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý C7.5 Người bệnh cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý thời gian nằm viện CHƯƠNG C8 CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM (2) C8.1 Bảo đảm lực thực xét nghiệm theo phân tuyế n kỹ thuâ ̣t C8.2 Bảo đảm chất lượng xét nghiệm CHƯƠNG C9 QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (6) C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược C9.2 Bảo đảm sở vật chất quy trình kỹ thuật cho hoạt động Dược C9.3 Cung ứng thuốc vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý C9.5 Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại thuốc kịp thời, đầy đủ có chất lượng STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG 66 C9.6 Hội đồng thuốc điều trị thiết lập hoạt động hiệu CHƯƠNG C10 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (2) 67 C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học 68 C10.2 Áp dụng kết nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh nâng cao hoạt động bệnh viện PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) CHƯƠNG D1 THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ XÂY DỰNG, TRIỂN KHAI KẾ HOẠCH CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3) 69 D1.1 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện 70 D1.2 Xây dựng triển khai kế hoạch chất lượng bệnh viện 71 D1.3 Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng văn hóa chất lượng CHƯƠNG D2 PHỊNG NGỪA CÁC SAI SÓT, SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC (5) 72 D2.1 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến xấu xảy với người bệnh 73 D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót khắc phục 74 D2.3 Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu sai sót, cố 75 D2.4 Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ 76 D2.5 Phòng ngừa nguy người bệnh bị trượt ngã CHƯƠNG D3 ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3) 77 D3.1 Đánh giá xác thực trạng cơng bố cơng khai chất lượng bệnh viện 78 D3.2 Đo lường giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện 79 D3.3 Hợp tác với quan quản lý việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện PHẦN E TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA (4) CHƯƠNG E1 TIÊU CHÍ SẢN KHOA (ÁP DỤNG CHO BỆNH VIỆN CÓ KHÁM CHỮA BỆNH SẢN KHOA ) 80 E1.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa sơ sinh 81 E1.2 Bệnh viện thực tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh sau sinh 82 E1.3 Bệnh viện thực hành tốt nuôi sữa mẹ CHƯƠNG E2 TIÊU CHÍ NHI KHOA (ÁP DỤNG CHO BỆNH VIỆN CÓ KHÁM CHỮA BỆNH NHI KHOA ) 83 E2.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM QUAN ĐIỂM CHỦ ĐẠO CỦA BỘ TIÊU CHÍ Lấy người bệnh trung tâm hoạt động điều trị chăm sóc, nhân viên y tế then chốt toàn hoạt động khám, chữa bệnh MỤC ĐÍCH BAN HÀNH BỘ TIÊU CHÍ Các tiêu chí chất lượng ban hành cơng cụ để bệnh viện áp dụng tự đánh giá chất lượng theo Điều Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng năm 2013; phục vụ cho đoàn kiểm tra quan quản lý tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo định kỳ năm đột xuất Các tiêu chí chất lượng bệnh viện công cụ cho đơn vị kiểm định chất lượng độc lập tiến hành đánh giá chứng nhận chất lượng theo Điều 50, 51 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; Điều 10, Điều 11 Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 17 tháng năm 2011 Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam năm 2016 chỉnh sửa, bổ sung nâng cấp số tiêu chí, tiểu mục từ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành thı́ điể m theo Quyết định sô 4858/QĐ-BYT ngày tháng 12 năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế MỤC TIÊU CỦA BỘ TIÊU CHÍ 3.1 Mục tiêu chung Bộ tiêu chí Khuyến khích, định hướng thúc đẩy bệnh viện tiến hành hoạt động cải tiến nâng cao chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu đem lại hài lòng cho người bệnh, người dân nhân viên y tế, đồng thời phù hợp với bối cảnh kinh tế - xã hội đất nước 3.2 Mục tiêu cụ thể Bộ tiêu chí Cung cấp cơng cụ đánh giá thực trạng chất lượng bệnh viện Việt Nam Hỗ trợ cho bệnh viện xác định mức chất lượng thời điểm đánh giá để tiến hành hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện Định hướng cho bệnh viện xác định vấn đề ưu tiên để cải tiến chất lượng Cung cấp tư liệu, khoa học cho quy hoạch, đầu tư, phát triển bệnh viện Cung cấp tư liệu, khoa học cho việc xếp loại chất lượng bệnh viện, thi đua khen thưởng 3.3 Ý nghĩa Bộ tiêu chí Là công cụ để quan quản lý hướng dẫn bệnh viện triển khai hoạt động cải tiến chất lượng theo Thông tư Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 Là để bệnh viện triển khai hoạt động đánh giá chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả, mang lại hài lòng cao cho người bệnh, người nhà người bệnh nhân viên y tế Là công cụ, thước đo để bệnh viện tự xác định đứng đâu hệ thống bệnh viện, thông qua việc đánh giá chất lượng, bao gồm tự đánh giá, quan quản lý tổ chức kiểm định chất lượng độc lập đánh giá Góp phần bước thay đổi quan điểm lãnh đạo bệnh viện, quản lý cần hướng đến người bệnh phát triển người Từng bước đưa hệ thống bệnh viện Việt Nam hội nhập quốc tế QUAN ĐIỂM SỬ DỤNG BỘ TIÊU CHÍ Các bệnh viện sử dụng Bộ tiêu chí cơng cu ̣ đo lường, “tấm gương” để so sánh liên tục thực trạng chất lượng vị trí viê ̣c làm được; khơng chạy theo thành tích, tự xếp mức chất lượng cao cao thực tế có mà ı́t quan tâm đế n những viê ̣c chưa làm đươ ̣c để cải tiế n chấ t lươ ̣ng Nếu áp dụng sai quan điểm, mục đích Bộ tiêu chí khơng xác định thực trạng chất lượng, điểm mạnh, yếu đâu; dẫn đến hệ không xác định xác định sai vấn đề cầ n ưu tiên để cải tiến chất lượng Về mặt lâu dài, chất lượng bệnh viện ngày giảm đi, người bệnh đến ngày hơn, nguy ảnh hưởng đến tồn bệnh viện GIẢI THÍCH TỪ NGỮ Trong Bộ tiêu chí này, từ ngữ hiểu sau: 5.1 Chất lượng bệnh viện Là toàn khía cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, lực thực chuyên môn kỹ thuật; yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động kết đầu hoạt động khám, chữa bệnh Một số khía cạnh chất lượng bệnh viện khả tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh trung tâm, hướng nhân viên y tế, trình độ chun mơn, kịp thời, tiện nghi, cơng bằng, hiệu quả… 5.2 Tiêu chí Là yếu tố dùng để đo lường kiểm tra, giám sát mức độ yêu cầu cần đạt khía cạnh cụ thể chất lượng Mỗi tiêu chí tập hợp danh mục tiểu mục cần kiểm tra, đo lường, giám sát bệnh viện việc tuân thủ không tuân thủ; đáp ứng không đáp ứng; đạt không đạt 5.3 Chỉ số Là cơng cụ đo lường khía cạnh cụ thể tiêu chí, thể số, tỷ lệ, tỷ số, tỷ suất… Chỉ số tính tốn thơng qua việc thu thập, phân tích số liệu Các số giúp đo lường mức độ chất lượng đạt tiêu chí1 Mỗi tiêu chí có nhiều số để đánh giá chất lượng2 5.4 Mức (mức độ đánh giá tiêu chí) Là cấp độ chất lượng từ thấp đến cao tiêu chí cụ thể, tương tự bậc thang Trong Bộ tiêu chí này, tiêu chí chia làm mức độ đánh giá (có thể xem xét tương tự sao, sao, sao, sao, sao) 5.5 Tiểu mục (của tiêu chí) Là nội dung, hoạt động, kết quả… cụ thể cần đánh giá tiêu chí Mỗi tiểu mục chứa đựng nội dung công việc, hoạt động kết đầu hoàn chỉnh Mỗi tiểu mục đánh giá đạt khơng đạt Một tiêu chí tập hợp tiểu mục đánh số thứ tự từ đến hết Mỗi mức độ chất lượng có nhiều tiểu mục khác 5.6 Ký hiệu Trong Bộ tiêu chí này, ký hiệu “/” quy định tương đương với chữ “hoặc” trước sau ký hiệu “/”, ví dụ khoa/phịng hiểu khoa phòng Ký hiệu “/” sử dụng số tỷ số, tỷ lệ… tương ứng với từ “trên, chia”, ví dụ tỷ số bác sỹ/giường bệnh số bác sỹ số giường bệnh CẤU TRÚC BỘ TIÊU CHÍ 6.1 Cấu trúc Bộ tiêu chí Chỉ số sử dụng để đo lường chất lượng số ngày điều trị trung bình, tỷ lệ khỏi bệnh, tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ viêm phổi thở máy, tỷ số buồng vệ sinh giường bệnh… Ví dụ tiêu chí “Mỗi người bệnh nằm người giường có số có liên quan sau để đo lường: Cơng suất giường bệnh trung bình tháng, quý, năm Tỷ lệ người bệnh nằm ghép vòng 24 giờ, 48 giờ… kể từ nhập viện Tỷ lệ giường bệnh theo yêu cầu khoa, bệnh viện Số ngày điều trị trung bình Bộ tiêu chí bao gồm 83 tiêu chí chıń h thức, chia làm phần A, B, C, D, E: – Phần A: Hướng đến người bệnh (19 tiêu chí) – Phần B: Phát triển nguồn nhân lực (14 tiêu chí) – Phần C: Hoạt động chun mơn (35 tiêu chí) – Phần D: Cải tiến chất lượng (11 tiêu chí) – Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa (4 tiêu chí) Mỗi phần A, B, C, D, E chia thành chương Trong chương có số tiêu chí (mỗi chương xem xét tiêu chuẩn chất lượng) Bố cục Bộ tiêu chí trình bày theo thứ tự sau: - Phần: A, B, C, D, E - Chương: A1, A2, B2, C3… - Tiêu chí: A1.1, A1.2, B2.3, C5.4… - Mức: 1, 2, 3, 4, - Tiểu mục: 1, 2, 3, 4, 5, 6… Bô ̣ tiêu chı́ tiế p tu ̣c đươ ̣c bổ sung các tiêu chı́ khác để bao phủ toàn bô ̣ các hoa ̣t ̣ng của bênh ̣ viên ̣ SỚ LƯỢNG TIÊU CHÍ ÁP DỤNG Các bê ̣nh viê ̣n áp du ̣ng toàn bô ̣ 79 tiêu chı́ phầ n A, B, C, D để đánh giá và tı́nh điể m công bố chấ t lươ ̣ng Nế u bênh ̣ viêṇ hoàn toàn không có trang thiế t bi ̣ có nguồ n từ xã hô ̣i hóa hoă ̣c liên doanh, liên kế t thı̀ không áp du ̣ng tiêu chı́ A4.4 Các bê ̣nh viê ̣n đa khoa, chuyên khoa có thực hiê ̣n khám, chữa bê ̣nh sản, nhi áp du ̣ng các tiêu chı́ chương E1 và E2 và tı́nh điể m công bố chấ t lươ ̣ng Nế u bênh ̣ viêṇ có chuyên khoa sản không đỡ đẻ, không có giường điề u tri ̣ nô ̣i trú thı̀ áp du ̣ng tiêu chı́ chương E1 để cải tiế n chấ t lươ ̣ng và không tı́nh vào điể m chung Đố i với các bênh ̣ viêṇ chuyên khoa tâm thầ n, nế u có tiêu chı́ và tiể u mu ̣c nào không phù hơ ̣p với đố i tươ ̣ng người bênh ̣ tâm thầ n thı̀ không áp du ̣ng tiêu chı́ đó, vı́ du ̣ tiêu chı́ A4.6 về khảo sát sư ̣ hài lòng người bê ̣nh Các tiể u mu ̣c không áp du ̣ng đươ ̣c tın ̣ viêṇ tâm thầ n cầ n giải trı̀nh lý không áp ́ h là đa ̣t và bênh du ̣ng cho đố i tươ ̣ng người bênh ̣ tâm thầ n ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU CHÍ 8.1 Tồn bệnh viện Nhà nước tư nhân 19 Phầ n mề m công nghê ̣ thông tin tự đô ̣ng phân tıć h và chiế t xuấ t kế t quả dưới da ̣ng hı̀nh ve,̃ biể u đồ … các sự cố y khoa đã xảy theo điạ điể m, thời gian, tầ n xuấ t… xảy 20 Các cố y khoa xảy xem xét tìm ngun nhân gốc dựa vào phương pháp, mơ hình phân tích nguyên nhân gốc rễ 21 Tiến hành cải tiến chất lượng hệ thống báo cáo cố y khoa, đặc biệt hệ thống báo cáo cố tự nguyện phiếu báo cáo cố 22 Xây dựng “văn hóa tự giác” báo cáo cố y khoa: khơng có nhân viên y tế che giấu cố y khoa xảy cố “gần sắ p xảy ra” (near miss) 122 D2.3 Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa Căn đề xuất ý nghĩa  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bô ̣ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện  Các sai sót, cố xảy ảnh hưởng đến an tồn tính mạng người bệnh Việc phịng ngừa sai sót vấn đề quan trọng, quan tâm  Nhiều sai sót, cố phịng ngừa làm tốt hạn chế nhiều tai biến, sai sót; giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Các bậc thang chất lượng Mức 1 Bệnh viện chưa triển khai biện pháp phòng ngừa cố y khoa Mức 2 *Có bảng kiểm an toàn phẫu thuâ ̣t, thủ thuâ ̣t phòng mổ phòng làm thủ thuật hướng dẫn kiểm tra, rà sốt q trình làm thủ thuật, chống thực phẫu thuật/thủ thuật sai vị trí, sai người bệnh, sai thuốc, sai đường/kỹ thuật thực hiện… Có quy tắc, quy chế kiểm tra lại thuốc dịch truyền trước đưa thuốc tiêm, truyền cho người bệnh Có bản danh sách thống kê cố y khoa thường xảy quy trình kỹ thuật có liên quan thường xảy cố y khoa Mức *Triể n khai áp du ̣ng bảng kiể m an toàn phẫu thuâ ̣t, thủ thuâ ̣t ta ̣i phòng mổ cho ı́t nhấ t 50% số ca phẫu thuâ ̣t trở lên Có xây dựng bảng kiể m đánh giá viê ̣c thực hiê ̣n cho ıt́ nhấ t quy trình kỹ thuật (ưu tiên các quy trı̀nh đươ ̣c thực hiê ̣n thường xuyên ta ̣i bê ̣nh viê ̣n) Có kiểm tra (định kỳ thường xuyên hoă ̣c đô ̣t xuấ t) việc thực quy trình kỹ thuật theo các bảng kiểm đã xây dựng, có biên kiểm tra lưu trữ Có ghi lại có báo cáo hành vi xảy thực tế, gây hậu phát ngăn chặn kịp thời (là cố, sai sót “gần xảy ra” Mức Có xây dựng bảng kiể m đánh giá tın ̀ h hın ̀ h thực tế áp du ̣ng bảng kiể m an toàn phẫu thuâ ̣t, thủ thuâ ̣t ta ̣i phòng phẫu thuâ ̣t, phòng thủ thuâ ̣t 10 Có tiế n hành giám sát viê ̣c áp du ̣ng bảng kiể m an toàn phẫu thuâ ̣t, thủ thuâ ̣t theo hıǹ h thức kiể m tra ngẫu nhiên, không báo trước ta ̣i các phòng phẫu thuâ ̣t, phòng thủ thuâ ̣t (phòng quản lý chấ t lươ ̣ng làm đầ u mố i giám sát hội đồng chất lượng bệnh viện phân công) 11 *Có báo cáo giám sát viê ̣c áp du ̣ng bảng kiể m an toàn phẫu thuâ ̣t, thủ thuâ ̣t, đó có phân tıć h số liê ̣u, biể u đồ , tın ́ h toán tỷ lê ̣ tuân thủ áp du ̣ng bảng kiể m chia theo kı́p mổ (hoă ̣c kı́p làm thủ thuâ ̣t); chia theo khoa lâm sàng (hoă ̣c người thực hiê ̣n…) 12 Xây dựng bảng kiể m đánh giá viê ̣c thực hiê ̣n cho ıt́ nhấ t 10 quy trình kỹ thuật (ưu tiên các quy trı̀nh đươ ̣c thực hiê ̣n thường xuyên ta ̣i bê ̣nh viê ̣n) 13 Các sai sót “gần xảy ra” thu thập, tổng hợp rút kinh nghiệm toàn bệnh viện 14 Có báo cáo đánh giá nghiên cứu cố phân tích xu hướng, nguyên nhân đề xuất giải pháp hạn chế cố y khoa 15 Không xảy cố y khoa gây tử vong người bệnh tổn thương không 123 hồi phục (trừ hậu diễn biến bệnh tật) Mức 16 Báo cáo đánh giá, nghiên cứu cố y khoa có tỷ lệ cố y khoa cụ thể số lĩnh vực, khoa/phòng đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng 17 Áp dụng kết phân tích, đánh giá vào việc triển khai biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa 18 Có tin an toàn y tế định kỳ, ı́t nhấ t lần năm; tin có thơng tin cố y khoa, các hướng dẫn, giải pháp phòng ngừa 19 Khắ c phu ̣c đầ y đủ, không để lặp lại cố y khoa “lỗi hệ thống” phát 20 Triển khai giải pháp cải tiến chất lượng, hạn chế không lặp lại cố y khoa tương tự Ghi chú * Không áp dụng nế u bê ̣nh viê ̣n không có phòng mổ , không thực hiê ̣n phẫu thuật 124 D2.4 Căn đề xuất ý nghĩa Mức Mức Mức Mức Mức Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bô ̣ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện  Một số bệnh viện có tượng cung cấp nhầm dịch vụ cho người bệnh phẫu thuật nhầm thận, gan, nhầm chi… gây nên tổn thương hồi phục Các bậc thang chất lượng Phát bệnh viện có nhầm lẫn người bệnh cung cấp dịch vụ, gây hậu nghiêm trọng người bệnh về mă ̣t thể chấ t hoă ̣c tinh thầ n, vı́ du ̣ đưa nhầm sau sinh, có di chứng, tổn thương không khắc phục phẫu thuật phẫu thuật nhầm vi ̣trı,́ cắt nhầm phận thể… hoă ̣c người bê ̣nh tử vong Có xây dựng quy định/quy trình xác nhận khẳng định người bệnh, loại dịch vụ cung cấp cho người bệnh trước tiến hành dịch vụ chẩn đốn, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật Có bảng tóm tắt bước cần khẳng định xác người bệnh đặt vị trí dễ thấy để nhắc nhở người cung cấp dịch vụ Có xây dựng quy định việc xác nhận bàn giao người bệnh nhân viên y tế Phổ biến cho nhân viên y tế quy định/quy trình xác nhận người bệnh dịch vụ cung cấp Có danh sách những người bê ̣nh bi cung cấ p nhầ m dich ̣ ̣ vu ̣ đã xảy năm Người cung cấp dịch vụ bảo đảm thực đầy đủ bước để khẳng định xác người bệnh Có xây dựng bảng kiểm để thực kiểm tra, đối chiếu người bệnh dịch vụ cung cấp Áp dụng bảng kiểm thực tra, chiếu để xác nhận khẳng định lại tên, tuổi, đặc điểm bệnh tật… người bệnh trước cung cấp dịch vụ (trong trường hợp người bệnh trả lời cần xác nhận thông qua người nhà người bệnh) 10 Áp dụng hình thức thủ cơng (hoă ̣c cơng nghê ̣ thông tin) ghi tên, ghi số, phát số… cho người bệnh mẫu bệnh phẩm, dụng cụ, thuốc, vật tư… có liên quan đến người bệnh để tránh nhầm lẫn cung cấp dịch vụ 11 Thông tin ghi mẫu bệnh phẩm bảo đảm có thông tin ho ̣ và tên, tuổi, giới của người bệnh 12 Tất người bệnh cung cấp mã số/mã vạch trình khám điều trị bệnh viện để bảo đảm không nhầm lẫn người bệnh cung cấp dịch vụ 13 Áp dụng giải pháp công nghê ̣ thông tin, trang thiế t bi ̣ điện tử mã số/mã vạch để xác nhận tên dịch vụ cung cấp cho người bệnh 14 Khơng có trường hợp nhầm lẫn người bệnh xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng, phát thuốc cho người bệnh 15 Trong năm khơng có nhầm lẫn cung cấp tất dịch vụ cho người bệnh 16 Tiến hành rà soát, đánh giá theo định kỳ (ıt́ nhấ t lầ n năm) việc triển khai thực biện pháp chống nhầm lẫn người bệnh đươ ̣c triể n khai 17 Có báo cáo, đánh giá có xác định yếu tố, hành vi, kỹ thuật… có nguy gây nhầm lẫn đề xuất giải pháp khắc phục 18 Tiến hành cải tiến chất lượng, chống nhầm lẫn người bệnh dựa kế t quả rà soát, đánh giá 125 D2.5 Phòng ngừa nguy người bệnh bị trượt ngã Căn đề xuất ý nghĩa  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bô ̣ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện  Quyết định 09/2008/QĐ-BXD Bộ trưởng Bộ Xây dựng ngày 06 tháng năm 2008 việc ban hành Quy chuẩn xây dựng Việt nam “Nhà cơng trình cơng cộng- An tồn sinh mạng sức khoẻ”  Do đặc điểm sức khỏe giảm sút tình trạng bệnh tật nên người bệnh điều trị bệnh viện có nhiều nguy bị trượt ngã  Đã có số vụ việc người bệnh bị trượt ngã, gặp hậu nghiêm trọng số bệnh viện Các bậc thang chất lượng Mức 1 Có vụ việc người bệnh, nhân viên y tế bị trượt ngã, tai na ̣n khuôn viên bệnh viện, gây hâ ̣u quả cầ n điề u tri ̣ và chăm sóc y khoa không ̣ thố ng báo cáo sự cố y khoa ghi nhâ ̣n Có vụ việc người bệnh, nhân viên y tế , người đế n thăm bị trượt ngã, tai na ̣n dẫn đế n hâ ̣u quả nghiêm trọng chấn thương so ̣ naõ , gãy chân tay… khn viên bệnh viện Có vụ việc người bệnh, trẻ em bi ̣ rơi khỏi xe hoă ̣c cáng trình vận chuyển người bê ̣nh khn viên bệnh viện Mức Có bản danh sách thống kê người bị trượt ngã (kể tự tử) bệnh viện năm, phân theo mức độ hậu tử vong; gãy chân, tay; chấn thương sọ não; chấ n thương phủ tạng; chảy máu… Khơng có vụ việc người bệnh bị rơi khỏi xe cáng trình vận chuyển khn viên bệnh viện Có tiến hành rà sốt tổng thể lần năm lập danh sách vị trí có nguy trượt ngã thiết kế, sở hạ tầng không đồng xuống cấp lý khác dẫn tới nguy trượt ngã Có cảnh báo nguy hiểm hoă ̣c trươ ̣t ngã tất vị trí có nguy trượt ngã sàn trơn, nhà vê ̣ sinh, cầ u thang, vi ̣trı́ không bằ ng phẳ ng Các vị trí có nguy trượt, vấp ngã sở hạ tầng không đồng xuống cấp ưu tiên xử lý Mức Chiều cao lan can chấn song cửa sổ thiết kế đủ cao, bảo đảm từ 1,4m trở lên để khơng có người bị ngã xuống vơ ý 10 Lan can chấn song cửa sổ thiết kế đủ hẹp khơng có lỗ hổng đút lọt cầu đường kính từ 10 cm trở lên để phòng chống trẻ em chui lọt qua 11 Giường bê ̣nh cho người bệnh có nguy trượt ngã cao (trẻ em, người cao tuổi, người bị tổn thương thần kinh…) có chắn phịng người bệnh trượt ngã Mức 12 Khơng có người bệnh bị rơi từ bàn phẫu thuật, thủ thuật 13 Khơng có vụ việc người bệnh bị trượt ngã, gặp hậu nghiêm trọng 14 Rà sốt đánh giá tồn trường hợp bị trượt ngã theo danh sách thống kê, có phân tích ngun nhân bị trượt ngã đề xuất giải pháp hạn chế trượt ngã 126 15 Các giường bệnh bê ̣nh viê ̣n mua mới có thiết kế an tồn, có thành giường hoă ̣c chắn hạn chế nguy bị rơi, ngã Mức 16 Có dán vật liệu tăng ma sát vị trí có nguy trượt ngã cầu thang, lối dốc… 17 Ta ̣i các vi ̣trı́ chuyể n tiế p không bằ ng phẳ ng của sàn nhà có dán các vâ ̣t liê ̣u thay đổ i màu sắ c để dễ nhâ ̣n biế t, tránh vấ p ngã (hoă ̣c sử du ̣ng vâ ̣t liê ̣u xây dựng cố đinh ̣ có màu sắ c khác nhau) 18 Có giải pháp phịng chống tự tử vị trí có người tự tử vị trí có nguy cao (lắp lưới an toàn chống rơi, camera quan sát…) 19 Toàn bô ̣ các giường bệnh thiết kế an tồn, có thành giường hoă ̣c chắn hạn chế nguy bị rơi, ngã 20 Triển khai thực giải pháp khắc phục toàn nguyên nhân dẫn đến trường hợp trượt ngã xảy danh sách thống kê 21 Không có người bệnh bị trượt ngã lí sở hạ tầng 127 CHƯƠNG D3 ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG D3.1 Đánh giá xác thực trạng cơng bố cơng khai chất lượng bệnh viện Căn đề xuất ý nghĩa  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bô ̣ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện  Đánh giá xác thực trạng chất lượng giúp định vị bệnh viện đứng đâu, từ xác định tồn tại, vấn đề ưu tiên cần cải tiến  Việc báo cáo công bố công khai chất lượng bệnh viện giúp quan quản lý người dân nắm bắt thực trạng bệnh viện, giúp cung cấp thông tin cho việc cải tiến chấ t lươ ̣ng lựa chọn người dân khám, chữa bệnh Mức Các bậc thang chất lượng Bệnh viện không tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo hướng dẫn Bộ Y tế, khơng có “Báo cáo kiểm tra, đánh giá bệnh viện hàng năm” Mức 2 Tổ chức tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo tiêu chí gửi/nộp “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” cho quan quản lý đầy đủ theo quy định *Tỷ lê ̣ các tiêu chí có điểm bệnh viện tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (cơ quan quản lý tổ chức độc lập) 10% Mức Có tổ chức đánh giá chất lượng bê ̣nh viê ̣n tháng đầu năm vào thời điểm năm; có quyế t đinh, ̣ biên kiểm tra, có vấn đề cần ưu tiên khắc phục, cải tiế n Có bảng thống kê tiểu mục theo tiêu chí “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện” chưa đạt yêu cầu lý chưa đạt Công bố phổ biến kết “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” cho khoa/phịng, nhân viên y tế Cơng bố cơng khai tóm tắt kết đánh giá chất lượng bệnh viện cho người bệnh người nhà người bệnh biết bảng tin/góc truyền thơng… bệnh viện Trong báo cáo có phân tích rõ mặt mạnh, mặt yếu, khó khăn chất lượng bệnh viện, tồn biện pháp khắc phục *Tỷ lê ̣ các tiêu chí có điểm bệnh viện tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (cơ quan quản lý tổ chức độc lập) 7% Mức Mức 10 Có bảng thống kê tiểu mục theo tiêu chí “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện” chưa đạt yêu cầu, lý chưa đạt, trách nhiệm khoa/phòng nội dung cần cải tiến 11 Thường xuyên tiến hành đánh giá chất lượng hàng tháng (hoặc hàng quý) rà soát nội dung cần cải tiến chất lượng chưa thực 12 Tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện công bố công khai “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” trang thông tin điện tử 13 Tỷ lê ̣ các tiêu chí có điểm bệnh viện tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (cơ quan quản lý tổ chức độc lập) 5% 14 Có danh sách theo dõi thường xuyên hàng tháng kết đánh giá chất lượng với việc cải tiến chất lượng thực 15 Báo cáo tự đánh giá chất lượng bệnh viện cuối năm có đầy đủ thơng tin khía cạnh chất lượng bệnh viện bảo đảm chất lượng số liệu 128 16 Tỷ lê ̣ các tiêu chí có điểm bệnh viện tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (cơ quan quản lý tổ chức độc lập) 2,5% - Đánh giá tiêu chı́ này sau đã đánh giá xong toàn bộ các tiêu chı́ khác - Nế u bê ̣nh viê ̣n chưa có đoàn bên đánh giá thı̀ các tiể u mục có dấ u * tạm thời được chấ m là đạt và sẽ điề u chı̉nh lại sau có kế t quả của đoàn bên ngoài Ghi - Nếu bệnh viện chưa đoàn bên đánh giá, tạm thời xếp bệnh viện tối đa đạt mức chưa tính tỷ lệ chênh lệch điểm nên mức và mức chưa xét - Tỷ lệ chênh lệch điểm tính tổng số tiêu chí có điểm bệnh viện cao điểm đoàn đánh giá chia cho tổng số tiêu chí áp dụng 129 D3.2 Đo lường giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện Căn đề xuất ý nghĩa  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bô ̣ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện  Đo lường giám sát cải tiến chất lượng có ý nghĩa quan trọng việc xác định thực trạng thúc đẩy cải tiến Chất lượng khó cải tiến không đo lường hoă ̣c đo lường sai thực tế Các bậc thang chất lượng Mức 1 Không tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện Không xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng Mức Có kế hoạch cải tiến chất lượng, có đề cập đến nội dung đo lường giám sát chất lượng Mức Trong kế hoạch cải tiến chất lượng có xây dựng số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá theo dõi chất lượng chuyên môn, chất lượng dịch vụ Có 50% khoa/phòng xây dựng đươ ̣c số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá theo dõi chất lượng hoạt động khoa/phịng Có tổng hợp danh sách số chất lượng (chung bệnh viện khoa/phòng) theo dõi, giám sát Xây dựng phương pháp thu thập số liệu cần thiết để phục vụ cho việc đo lường, giám sát số chất lượng danh sách Mức Tiến hành đo lường có số liệu kết thực số chất lượng nêu danh sách Hồn thành đạt 60% số chất lượng nêu kế hoạch cải tiến chất lượng chung tồn bệnh viện 10 Cơng bố, phổ biến kết đo lường số danh sách cho nhân viên y tế hình thức khác (báo cáo, thơng báo, gửi thư điện tử…) Mức 11 Theo dõi kết đo lường số chất lượng vẽ biểu đồ (theo mốc thời gian) 12 Tự đặt tiêu cần đạt cho số chất lượng danh sách 13 Bản danh sách số chất lượng có cột số liệu kết thực hiện, tiêu phấn đấu, có đạt khơng đạt tiêu… 14 Tiến hành cải tiến chất lượng, ưu tiên số chất lượng chưa đạt tiếp tục trì, cải tiến chất lượng số đạt tiêu đề 15 Hoàn thành đạt 90% số chất lượng nêu kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn bệnh viện 130 D3.3 Hợp tác với quan quản lý việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện Căn  Các bệnh viện nơi nắm vững tình hình thực tế, đồng thời triển khai thực đề xuất sách chất lượng Việc bệnh viện tham gia tích cực với quan ý quản lý việc xây dựng công cụ triển khai, báo cáo hoạt động quản lý nghĩa chất lượng bệnh viện giúp quan quản lý nắm bắt thực trạng hoạt động đơn vị  Văn bản, công cụ… cần thiết thực, dễ áp dụng, triển khai thực tiễn hoạt động bệnh viện, cần tham gia đóng góp bệnh viện  Sự tham gia bệnh viện việc xây dựng văn bản, sách liên quan đến chất lượng bệnh viện cần thiết giúp nâng cao chất lượng văn bản, sách, công cụ… đồng thời giúp quan quản lý đưa sách phù hợp, thúc đẩy nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh Mức Mức Mức Mức Mức Ghi Các bậc thang chất lượng Không phản hồi thông tin không gửi báo cáo* liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện cho Bộ Y tế quan quản lý trực yêu cầu văn thức Có gửi công văn, báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng Phòng/tổ quản lý chấ t lươ ̣ng có lưu trữ các công văn đế n, đi, báo cáo phản hồ i liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng cho Bô ̣ Y tế , Sở Y tế năm Gửi đầy đủ số lượng báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng theo yêu cầu quan quản lý năm Các báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng đầy đủ thông tin làm theo hướng dẫn Báo cáo bảo đảm chất lượng số liệu thông tin trung thực, xác Đáp ứng gửi thơng tin, đánh giá, báo cáo, góp ý, hình ảnh… liên quan đến quản lý chất lượng theo thời hạn quy định cơng văn Báo cáo có thơng tin giá trị, có độ tin cậy cao Có nhân viên y tế tích cực tham gia có đóng góp cụ thể vào việc xây dựng sách, tiêu chuẩ n, tiêu chı́ quản lý chất lượng của Bô ̣ Y tế (cung cấp chứng cụ thể minh họa đóng góp) 10 Bê ̣nh viê ̣n đươ ̣c mời và có bài trın ̀ h bày chia sẻ kinh nghiê ̣m cải tiế n chấ t lươ ̣ng ta ̣i diễn đàn hoă ̣c hô ̣i nghi ̣ về quản lý chấ t lươ ̣ng khám, chữa bê ̣nh năm (cấ p quố c gia Bô ̣ Y tế , Cu ̣c Quản lý Khám, chữa bê ̣nh hoă ̣c quố c tế ) 11 Chủ đô ̣ng xây dựng các công cụ, tài liê ̣u, hướng dẫn, phần mềm… về quản lý chấ t lươ ̣ng và báo cáo, chia sẻ với Bô ̣ Y tế để tiế p tu ̣c chia sẻ rô ̣ng raĩ cho các bê ̣nh viê ̣n khác pha ̣m vi toàn quố c  Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh công bố danh sách văn cụ thể cần gửi báo cáo theo năm tại công văn hướng dẫn kiể m tra, đánh giá chấ t lượng bê ̣nh viê ̣n năm và trang thông tin điê ̣n tử của Cục Quản lý Khám, chữa bê ̣nh: kcb.vn 131 PHẦN E TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA CHƯƠNG E1 TIÊU CHÍ SẢN KHOA (ÁP DỤNG CHO BỆNH VIỆN CÓ KHÁM CHỮA BỆNH SẢN KHOA) E1.1 Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa sơ sinh Căn  Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa, sơ sinh nhi khoa góp phần bảo đề xuất đảm cơng tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em tốt thực thành công ý mục tiêu Thiên niên kỷ nghĩa  Quyết định 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011 việc hướng dẫn triển khai đơn nguyên sơ sinh Mức Mức Mức Mức Mức Ghi chú Các bậc thang chất lượng Khơng có bác sỹ chuyên khoa sản, kể chuyên khoa sơ bộ/định hướng Khơng có hộ sinh trung cấp trở lên Có bác sỹ chuyên khoa sản (chuyên khoa sơ bộ/định hướng cao hơn) Có hộ sinh trung cấp trở lên Có phòng khám phụ khoa riêng với đầ y đủ các trang thiế t bi ̣ bản (theo quy định Bộ Y tế), có bục lên xuống bàn khám Có phòng thủ thuật riêng biê ̣t Có bác sỹ chuyên khoa sản cấp I (hoặc thạc sỹ chuyên khoa sản) trở lên Tỷ lê ̣ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiế m ı́t nhấ t 30% tổ ng số hô ̣ sinh của khoa sản (hoă ̣c của tổ ng các khoa sản toàn bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa)* Có triển khai thực hiê ̣n kỹ thuật mở đẻ (mổ lấy thai) mang tính thường quy 10 Có góc sơ sinh phịng đẻ (hoă ̣c có đơn nguyên sơ sinh riêng biê ̣t và cao hơn) 11 Có đơn nguyên/khoa sơ sinh riêng biệt bê ̣nh viê ̣n, đầy đủ nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị theo quy định Bộ Y tế 12 Có bác sỹ chuyên khoa sản cấp II (hoặc tiế n sỹ chuyên khoa sản) trở lên 13 Tỷ lê ̣ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiế m ı́t nhấ t 40% tổ ng số hô ̣ sinh của khoa sản (hoă ̣c của tổ ng các khoa sản toàn bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa)* 14 Tỷ lê ̣ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiế m ıt́ nhấ t 50% tổ ng số hô ̣ sinh của khoa sản (hoă ̣c của tổ ng các khoa sản toàn bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa)* 15 Tỷ lê ̣ bác sỹ sản khoa tham gia đầ y đủ đào ta ̣o liên tu ̣c năm chiế m từ 70% trở lên (trong số các bác sỹ sản khoa) 16 Trưởng hoă ̣c phó khoa sản (hoă ̣c có ıt́ nhấ t người ban giám đố c đố i với bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa sản) có trın ̀ h đô ̣ chuyên khoa II hoă ̣c tiế n sỹ về sản khoa 17 Có khoa/trung tâm chuyên sâu phụ sản (trung tâm sản bê ̣nh, trung tâm hỗ trợ sinh sản…) * Nế u bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa sản nhi thı̀ chı̉ tı́nh tổ ng điề u dưỡng của các khoa sản toàn bê ̣nh viê ̣n 132 E1.2 Hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em Căn đề xuất ý nghĩa  Chỉ thị số 07/CT-BYT ngày 19/06/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế tăng cường công tác truyền thông, cung cấp thông tin y tế  Cơng tác truyền thơng y tế có vai trò quan tro ̣ng việc cung cấ p kiế n thức, góp phầ n thay đổi thái đô ̣, hành vi người dân chăm sóc bà me ̣ và trẻ em  Thực tốt truyền thông sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà me ̣, trẻ em giúp nâng cao sức khỏe sinh sản, góp phần giảm tử vong mẹ tử vong trẻ em Mức Mức Mức Mức Mức Ghi Các bậc thang chất lượng Khơng có tranh ảnh, tờ rơi, băng hình… tuyên truyền liên quan đến chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà me ̣, trẻ em Có tranh ảnh, tờ rơi tuyên truyền chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà me ̣, trẻ em phòng khám các khoa sản; đặt vị trí dễ quan sát cho người bệnh người nhà người bệnh Có thực tư vấn sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh, chăm sóc ni dưỡng trẻ nhỏ cho phụ nữ mang thai Có bảng thơng tin* truyền thông sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh đặt phịng khám, chỗ dễ quan sát cho người bệnh người thăm/nuôi người bệnh Có hộp phát tờ rơi miễn phí truyền thơng sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh… Có nhân viên tư vấn kiêm nhiệm/chuyên trách sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh, trình độ từ cao đẳng/cử nhân điều dưỡng trở lên bác sỹ Có phòng tư vấn sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh Có tài liệu cho lớp học tiền hậu sản cung cấ p cho đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh (trong có nội dung hướng dẫn ni sữa mẹ) Có tổ chức lớp học tiền sản định kỳ cho phụ nữ mang thai, bà mẹ cho bú đối tượng khác tháng lần; nội dung theo dõi, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, thai nhi sơ sinh; chế độ dinh dưỡng, nuôi sữa mẹ, ăn bổ sung hợp lý … 10 Khu vực khoa/phòng khám bệnh, phịng chờ có ti-vi hình từ 40 inch trở lên, thường xuyên phát băng hình sức khỏe sinh sản, chăm sóc trước sinh; sau sinh; sau sinh 11 Có cập nhật, bổ sung tài liệu cho lớp học tiền sản định kỳ cho đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh phát cho học viên 12 Các lớp học tiền sản tổ chức theo lịch cố định lần tuần công bố công khai cho người dân biết 13 Có tiến hành đánh giá kiến thức đối tượng học viên sau tập huấn 14 Tiến hành cải tiến chất lượng lớp dựa kết đánh giá * Bảng thông tin có thơng điệp truyền thơng, hình ảnh, kiến thức, số liệu… cụ thể sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh 133 E1.3 Thực hành tốt nuôi sữa mẹ Căn  Nghị định 100/2014/NĐ-CP ngày 06/11/2014 Chính phủ quy định Quy định đề xuất kinh doanh sử dụng sản phẩm dinh dưỡng dùng cho trẻ nhỏ, bình bú vú ý ngậm nhân tạo nghĩa  Thông tư số 38/2016/TT-BYT ngày 31/10/2016 quy định số biện pháp thúc đẩy nuôi sữa mẹ sở khám bệnh, chữa bệnh  Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt tài liệu hướng dẫn chun mơn chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ  Sữa mẹ nguồn dinh dưỡng đặc biệt quan trọng trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, giúp tăng cường ̣ thố ng miễn dich ̣  Tổ chức Y tế thế giới và Quỹ Nhi đồ ng Liên hiê ̣p quố c (WHO và UNICEF) đã có các khuyến cáo cho toàn cầ u cầ n thực hành tố t nuôi bằ ng sữa me ̣ (NCBSM) Các bậc thang chất lượng Không triển khai hướng dẫn NCBSM theo quy đinh ̣ Bộ Y tế Phát hiê ̣n thấ y có tranh, ảnh, tờ rơi, nhân viên tiế p thi,̣ tài trơ ̣ hô ̣i nghi,̣ hô ̣i thảo hoă ̣c hıǹ h thức khác quảng cáo sữa công thức cho trẻ dưới 24 tháng tuổ i khuôn viên hoă ̣c hàng rào bê ̣nh viê ̣n Mức Trong năm bị phát vi phạm quy định Nghị định 100/2014/NĐ-CP ngày 06/11/2014 Thông tư số 38/2016/TT-BYT ngày 31/10/2016 (bi ̣ xử pha ̣t hoă ̣c nêu các phương tiê ̣n thông tin đa ̣i chúng) Có quy định việc thực 10 điều kiện nuôi sữa mẹ, viết ngơn ngữ thơng dụng, dễ hiểu, sẵn có cho nhân viên y tế tham gia chăm sóc bà mẹ trẻ em; treo nơi dễ quan sát Khoa sản, nhi tuyên truyền, hướng dẫn bà mẹ khơng sử dụng bình bú, sữa thay sữa mẹ cho trẻ 24 tháng khơng có định bác sỹ Mức Tỷ lệ trường hợp đẻ thường thực đầy đủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (EENC) Bộ Y tế đạt tối thiểu 50% Tỷ lệ trẻ sơ sinh khoa sản "bú mẹ hoàn toàn"* từ 50% trở lên Nhân viên khoa sản tâ ̣p huấ n tư vấn hỗ trợ bà mẹ nuôi sữa mẹ chiếm từ 80% trở lên Có hình ảnh tun truyền ni sữa mẹ, treo nơi dễ quan sát 10 Có thực tư vấn ni sữa mẹ 11 Có ghi thông tin về tıǹ h hın ̀ h trẻ bú me ̣ vào hồ sơ bê ̣nh án hoă ̣c phiế u chăm sóc 12 Khoa sản có số liệu thống kê theo dõi tình hình thực hành NCBSM, bao gồm trẻ đẻ thường mổ đẻ Mức 13 Các bà mẹ đẻ thường nằm suốt 24 ngày đạt 80% (ngoại trừ trường hợp có định bác sỹ không nằm cùng) 14 Tỷ lệ trường hợp đẻ thường thực đầy đủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (EENC) Bộ Y tế đạt tối thiểu 80% 15 Tỷ lệ trẻ sơ sinh khoa sản "bú mẹ hoàn toàn*" từ 70% trở lên 16 Tỷ lệ trường hợp mổ đẻ thực đầy đủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (EENC) Bộ Y tế đạt tối thiểu 30% số 134 E1.3 Thực hành tốt nuôi sữa mẹ trường hợp đủ điều kiện áp dụng EENC 17 Nhân viên khoa sản tâ ̣p huấ n tư vấn hỗ trợ bà mẹ nuôi sữa mẹ chiếm từ 95% trở lên 18 Có nhân viên chuyên trách tư vấn NCBSM tham dự lớp tập huấn/đào tạo nuôi sữa mẹ có chứng chỉ/chứng nhâ ̣n 19 Có nhóm hỗ trợ bà mẹ nuôi sữa mẹ hoạt động thường xuyên (thành viên là các điề u dưỡng, hô ̣ sinh…) có kiế n thức và kỹ tư vấ n, hướng dẫn, hỗ trơ ̣ các bà me ̣ nuôi bằ ng sữa me ̣, thông tắc tia sữa, cách cho trẻ bú đúng, cách trì nguồn sữa mẹ 20 Tỷ lệ bà mẹ sau sinh cán y tế tư vấn giúp đỡ nuôi sữa mẹ cách đạt 80% trở lên số bà mẹ sinh bệnh viện Mức 21 Tỷ lê ̣ bà mẹ đẻ thường nằm suốt 24 ngày đạt từ 95% trở lên (ngoại trừ trường hợp có định bác sỹ không nằm cùng) 22 Tỷ lệ trường hợp đẻ thường thực đầy đủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (EENC) Bộ Y tế đạt tối thiểu 80% 23 Tỷ lệ trường hợp mổ đẻ thực đầy đủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (EENC) Bộ Y tế đạt tối thiểu 50% số trường hợp đủ điều kiện áp dụng EENC 24 Tỷ lệ trẻ sơ sinh khoa sản bú mẹ hoàn toàn đa ̣t từ 90% trở lên 25 Tỷ lệ trẻ sơ sinh khoa sản bú mẹ hoàn toàn đa ̣t từ 95% trở lên 26 Tỷ lệ trường hợp đẻ thường thực đầy đủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (EENC) Bộ Y tế đạt tối thiểu 95% (ngoại trừ trường hợp có định bác sỹ không nằm cùng) 27 Tỷ lệ trường hợp mổ đẻ thực đầy đủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (EENC) Bộ Y tế đạt tối thiểu 80% số Mức trường hợp đủ điều kiện áp dụng EENC 28 Có ngân hàng sữa mẹ bệnh viện và có hı̀nh thức tư vấ n, khuyế n khı́ch các bà me ̣ chia sẻ sữa cho cháu khơng chưa có sữa me ̣ sinh ta ̣i bê ̣nh viê ̣n 29 Các bà mẹ cho sữa bệnh viện xét nghiệm bệnh truyền nhiễm bệnh có nguy lây truyền qua sữa mẹ bảo đảm âm tính với yếu tố nguy đạt 100%  Tài liệu hướng dẫn nuôi sữa mẹ tham khảo trang thông tin điện tử Vụ SKSS, UNICEF  Các thực hành liên quan đế n NCBSM quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (EENC) chı̉ đánh giá các thực hành sau: (1) cắ t rố n chậm, (2) da kề da, (3) bú sớm giờ đầ u sau sinh Ghi  "Bú mẹ hồn tồn" khơng ăn thức ăn khác ngồi sữa mẹ, ngoại trừ trường hợp có định bác sỹ như: – Trẻ có mẹ bị bệnh nặng cho trẻ bú sữa vắt sữa – Trẻ có mẹ bị chiếu tia xạ phải dùng thuốc chống định cho bú thuốc kháng giáp trạng, thuốc chống ung thư… – Trẻ mắc bệnh chuyển hố khơng dung nạp sữa mẹ 135 CHƯƠNG E2 TIÊU CHÍ NHI KHOA (ÁP DỤNG CHO BỆNH VIỆN CÓ KHÁM CHỮA BỆNH NHI KHOA) E2.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa Căn  Quyết định 1142/QĐ-BYT ngày 18 tháng năm 2011 việc phê duyệt tài liệu đề xuất chuyên môn “Hướng dẫn tổ chức thực đơn nguyên sơ sinh góc sơ sinh ý tuyến y tế” nghĩa  Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa góp phần bảo đảm cơng tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em, trì thành thực mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ, tiến tới thực mục tiêu phát triển bền vững Các bậc thang chất lượng Khơng có bác sỹ chun khoa nhi, kể chuyên khoa sơ bộ/định hướng Mức Khơng có điều dưỡng nhi* Có bác sỹ chuyên khoa nhi (chuyên khoa sơ bộ/định hướng cao hơn) Mức Tỷ lê ̣ điề u dưỡng đươ ̣c đào ta ̣o về nhi chiế m từ 30% tổ ng số điề u dưỡng của khoa Có mơ tả vị trí việc làm cho vị trí cơng việc khoa điề u tri ̣nhi Có bác sỹ chuyên khoa nhi cấp I (hoặc thạc sỹ chuyên khoa nhi) trở lên Tỷ lê ̣ điề u dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiế m ıt́ nhấ t 30% tổ ng số điề u dưỡng của khoa nhi (hoă ̣c của tổ ng các khoa nhi toàn bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa)* Mức Tỷ lê ̣ điề u dưỡng đươ ̣c đào ta ̣o về nhi chiế m từ 50% tổ ng số điề u dưỡng của khoa nhi (hoă ̣c của tổ ng các khoa nhi toàn bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa)* Có đơn nguyên sơ sinh (hoặc cao hơn) đầy đủ nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị lực chuyên môn theo quy định Bộ Y tế với tuyến 10 Có bác sỹ chuyên khoa nhi cấp II (hoặc tiến sỹ về chuyên khoa nhi) trở lên 11 Tỷ lê ̣ điề u dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiế m ı́t nhấ t 40% tổ ng số điề u dưỡng của khoa nhi (hoă ̣c của tổ ng các khoa nhi toàn bê ̣nh viê ̣n chuyên Mức khoa)* 12 Tỷ lê ̣ điề u dưỡng đươ ̣c đào ta ̣o về nhi chiế m từ 70% tổ ng số điề u dưỡng của khoa nhi (hoă ̣c của tổ ng các khoa nhi toàn bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa)* 13 Tỷ lê ̣ điề u dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiế m ıt́ nhấ t 50% tổ ng số điề u dưỡng của khoa nhi (hoă ̣c của tổ ng các khoa nhi toàn bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa)* 14 Tỷ lê ̣ bác sỹ nhi khoa tham gia đầ y đủ đào ta ̣o liên tu ̣c năm đạt từ 70% trở lên Mức 15 Trưởng hoă ̣c phó khoa nhi (hoă ̣c có ıt́ nhấ t người ban giám đố c đố i với bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa) có trın ̀ h đô ̣ chuyên khoa II hoă ̣c tiế n sỹ về nhi khoa 16 Có trung tâm bệnh lý nhi khoa chuyên sâu (tim mạch, hồi sức, ngoại nhi, truyền nhiễm…) * Nế u bê ̣nh viê ̣n chuyên khoa Sản Nhi thı̀ các tỷ lê ̣ này tı́nh tổ ng số bác sỹ hoặc Ghi chú điề u dưỡng của các khoa nhi bê ̣nh viê ̣n 136