NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MLT

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MLT Họ tên báo cáo viên: LÊ THỊ THU HÀ Đơn vị công tác: - Trưởng Khoa Sản N1 - Bv TỪ DŨ TP HCM, ngày 30 tháng năm 2018 MỞ ĐẦU NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ Surgical site infection (SSI) • NTVM xuất vịng 30 ngày sau phẫu thuật khơng cấy ghép/trong vịng năm sau phẫu thuật có cấy ghép • NTVM thường chia theo có mức độ tương ứng với phân chia giải phẫu The CDC's National Nosocomial Infection Surveillance system (NNIS) - 1999 YẾU TỐ NGUY CƠ NTVM Mơi trường Nhân viên y tế Thơng khí Bề mặt Trước mổ: vệ sinh tắm tòan thân BN Nhiệt độ phòng Trang thiết bị – Kỹ thực hành – Rửa tay, mặc áo, mang gant – Nhiễm trùng chéo – Quần áo – Huấn luyện – Máy móc sau mổ – Hệ thống dẫn lưu (kín hay hở) - Dụng cụ NHIỄM TRÙNG Vơ trùng – – Tuổi Kỹ thuật mổ – – Lượng máu – Đái tháo đường Thời gian mổ – Hệ thống dẫn lưu – Suy dinh dưỡng Các dẫn lưu – Khối máu tụ sau mổ – Béo phì Thơng tiKiểm tra đường huyết – Quần áo BN (mặc bao lâu, chât liệu gì) – Bệnh lý kèm Cắt xén lơng – Sự lưu giữ thơng, tiêm ngịai màng cứng – Corticoids KS dự phòng - Suy giảm miễn dịch… Bệnh nhân Phẫu thuật NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT • Đại cương • Đặc điểm lâm sàng • Đặc điểm cận lâm sàng NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI Đại cương • NTVM TC sau MLT thể nặng NTVM, ảnh hưởng đến sức khỏe sản phụ dẫn đến hậu nặng nề như: cắt TC, nhiễm trùng huyết, chí ảnh hưởng đến tính mạng chẩn đốn xử trí khơng kịp thời Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection - Up to date 2013 NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI • Hiếm gặp • Xảy sau viêm nội mạc tử cung bế sản dịch • Viêm NMTC sau sinh sớm: vịng 48 đầu (Neutro diện mơ tuyến NM) • Viêm NMTC sau sinh muộn: từ ngày đến tuần (tương bào Lymphocyte diện mơ đệm NM) • Có mủ lớp tử cung • Xuất sau MLT 5-10 ngày (79% xuất sau ngày 5) (58% xuất sau ngày 7) NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI Yếu tố nguy Trước mổ • Nhiễm khuẩn ối, OVS, chuyển kéo dài, khám ÂĐ nhiều lần • Viêm âm đạo • Bệnh lý nền: TSG, ĐTĐ, béo phì, thiếu máu • VMC nhiều lần • NTĐ, NCRL Trong mổ • Sót nhau, sót màng • Thời gian mổ kéo dài • Mất máu nhiều • VMC dính • Rách thêm • Máu tụ Sau mổ • Kém vận động • Bế sản dịch • Vệ sinh • Dinh dưỡng NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI Đặc điểm lâm sàng • Sốt (77%) • Đau bụng (31,6%) • Các dấu hiệu khác: Sản dịch: đục, có mùi (28,9%) Lắc CTC đau (18,4%) Ra huyết âm đạo bất thường Tiêu chảy: tiêu phân lỏng ≥ lần ngày (42,1%) Bụng chướng (57,9%) Mệt mỏi, chán ăn, môi khô, lưỡi bẩn (NC 38 ca BV Từ Dũ từ 2014 - 2017) Có vai trị quan trọng chẩn đốn NTVMCTC Lê Thị Thu Hà, Đinh Gia Đức Khảo sát yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kháng sinh trường hợp nhiễm trùng tử cung sau MLT BV Từ Dũ 2017 NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI Đặc điểm cận lâm sàng Giá trị giới hạn chẩn đoán NTVMCTC • Bạch cầu: 12.000, 4.000/mcL • CRP (C-Reactive protein): < 10 mg/l : Bình thường 10-40 mg/l: tăng nhẹ theo tuổi, cao thấy người có thai tháng cuối, viêm nhẹ nhiễm virus 40-200 mg/l: viêm hoạt động, nhiễm trùng ≥ 200 mg/l: nhiễm trùng nặng bỏng • Procalcitonin (PCT) định cần thiết NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI Đặc điểm cận lâm sàng Giá trị giới hạn chẩn đốn NTVMCTC • Cấy máu: dương tính 10 -30% trường hợp • Siêu âm có định trường hợp nghi ngờ: sót nhau, khối máu tụ, abces, dịch ổ bụng NMTC dày >10mm có giá trị tiên đốn dương 80% sót Khối echo kém/ hỗn hợp bụng (trước BQ, hố chậu 73%) giúp gợi ý cho việc nhận NTVM tử cung Khối echo kém/hỗn hợp thành bụng gợi ý NTVM/ khối máu tụ thành bụng Echo dày sáng/ lòng tử cung gợi ý sót nhiễm trùng nội mạc tử cung (59,5%) • XQ: dấu liệt ruột • MRI, CT: định Giúp chẩn đốn abscess khối máu tụ nhiễm trùng vùng chậu CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT Renu Gur et al Post Caesarean Surgical Site Infectons ARCHIVES OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2015 Vol No 1:4 CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT Kết phân tích vi sinh năm 2014 BV Từ Dũ: Vi khuẩn N Tỉ lệ (%) Escherichia coli 253 29,3% Klebsiella spp 61 7,1% Enterobacter spp 55 6,4% Acinetobacter spp 44 5,1% Pseudomonas aeruginosa 22 2,5% Proteus mirabilis 0,7% Staphylococcus epidermidis 188 21,8% Streptococcus spp 122 14,1% Staphylococcus aureus 113 13,1% 864 100,0% Vi khuẩn Gram âm Vi khuẩn Gram dương Tổng CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT − Qua nghiên cứu 38 trường hợp NTCTC sau MLT BV Từ Dũ từ 2014 - 2017, vi khuẩn thường thường gặp: Escherachia Coli Staphylococcus epiderminis Enterococus Enterobacter spp Proteus mirabilis Staphylococcus aureus Klebsiella spp 23/38 (60,5%) 21/38 (55,3%) 6/38 (15,8%) 2/38 (5,2%) 2/38 (5,2%) 2/38 (5,2%) 1/38 (2,6%) Lê Thị Thu Hà, Đinh Gia Đức Khảo sát yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kháng sinh trường hợp nhiễm trùng tử cung sau MLT BV Từ Dũ 2017 XỬ TRÍ NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI Xử trí - Dùng KS bao vây, phối hợp, đường truyền TM • Gram + (Cephalosporin hệ (Clefiren, Cefotaxime, Ceftazidim, Cefoperazon ) Piperacilline + Tazobactam (TazocinR) • Gram - (Aminoglycoside: Gentamycin, Amikacin) • Và kỵ khí (Metronidazol Clindamycin ) - Thuốc tăng co hồi tử cung: Oxytocin - Theo dõi diễn tiến bệnh, đáp ứng kháng sinh định mổ giải ổ nhiễm trùng (cắt tử cung toàn phần…) tùy thuộc đánh giá lâm sàng Duff P: Diagnosis and Management of Postoperative Infection Glob libr women's med., (ISSN: 1756-2228) 2016; DOI 10.3843/GLOWM.10032 NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI Đánh giá điều trị • 90 -95% thành cơng • Đánh giá thành cơng: BN hết sốt vịng 24-48g Theo dõi bạch cầu, CRP để xem xét cải thiện tình trạng cận lâm sàng • Nếu bệnh nhân không hết sốt khoảng thời gian này, liệu pháp sử dụng xem xét lý thất bại • Nguyên nhân việc điều trị thất bại đa dạng bao gồm kháng sinh không bao trùm hết chủng vi khuẩn, abcess, viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu nhiễm trùng, tiến triển nhiễm trùng vị trí khác • Đổi kháng sinh người bệnh không hết sốt vòng ngày điều trị Duff P: Diagnosis and Management of Postoperative Infection Glob libr women's med., (ISSN: 1756-2228) 2016; DOI 10.3843/GLOWM.10032 NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI Phẫu thuật • Thực khơng đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị có dấu hiệu bụng ngoại khoa • Bảo tồn: cắt lọc phần tử cung nhiễm trùng phần tử cung lại hồng đàn hồi tốt, bệnh nhân trẻ tuổi, chưa đủ Nên tư vấn kỹ cho gia đình khả phải mổ lại để cắt hồn tồn • Cắt tử cung hoàn toàn chừa BT trường hợp NTVM TC nặng lớn tuổi, đủ Lưu ý: Dẫn lưu + Duy trì KS DỰ PHỊNG NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT DỰ PHỊNG NTVM Mơi trường Nhân viên y tế Thơng khí Bề mặt Trước mổ: vệ sinh tắm tòan thân BN nào, đâu Nhiệt độ phòng Trang thiết bị – Kỹ thực hành – Rửa tay, mặc áo, mang gant – Nhiễm trùng chéo – Quần áo – Huấn luyện – Máy móc sau mổ – Hệ thống dẫn lưu (kín hay hở) - Dụng cụ NHIỄM TRÙNG Vơ trùng – – Tuổi Kỹ thuật mổ – – Lượng máu – Tiểu đường Thời gian mổ – Hệ thống dẫn lưu – Suy dinh dưỡng Các dẫn lưu – Khối máu tụ sau mổ – Béo phì Thơng tiKiểm tra đường huyết – Quần áo BN (mặc bao lâu, chât liệu gì) – Bệnh lý kèm Cắt xén lơng – Sự lưu giữ thơng, tiêm ngịai màng cứng – Corticoids KS dự phòng - Suy giảm miễn dịch… Bệnh nhân Phẫu thuật DỰ PHÒNG NTVM .2 MƠI TRƯỜNG –TRANG THIẾT BỊ KHÁNG SINH DỰ PHỊNG KỸ THUẬT MỔ NHỮNG VẤN ĐỀ KHÁC Overview of control measures to prevent surgical site infection Up to date 2013 DỰ PHÒNG NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT TRÁNH NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM NMTC • Điều trị bệnh lý nội khoa trước phẫu thuật • Tránh nhập viện trước mổ lâu • Lưu ý kỹ thuật phẫu thuật: cầm máu tốt, tránh bóc tay, • Dùng kháng sinh dự phòng Overview of control measures to prevent surgical site infection - Up to date 2016 DỰ PHÒNG NTVM CƠ TỬ CUNG SAU MLT TRÁNH NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM NMTC • • • • • • • Khám âm đạo nhiều lần Sót nhau, sót màng Nhiễm khuẩn ối Bế sản dịch Bóc tay Vết mổ dính nhiều Rách thêm tử cung Overview of control measures to prevent surgical site infection - Up to date 2016 KẾT LUẬN - NTVMCTC sau MLT hậu Viêm NMTC, nguyên nhân sốt sau mổ - Nhiễm trùng đa vi khuẩn, từ đến vi khuẩn khí khị khí từ đường sinh dục - Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu: sốt, đau vùng tử cung, xuất từ ngày - 10 sau mổ, sản dịch đục- hôi Tử cung to mềm, huyết nhiều, kèm nhiễm trùng huyết - XN cận lâm sàng có giá trị giới hạn BC tăng, cấy sản dịch hữu dụng Cấy máu hữu ích định hướng điều trị kháng sinh bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm KẾT LUẬN - Điều trị nhằm tránh biến chứng viêm phúc mạc - Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ vi khuẩn kị khí, tiết beta-lactamase - Cần đảm bảo buồng tử cung sạch, tránh sót mơ - Tn thủ nguyên tắc vô trùng dùng kháng sinh dự phòng phù hợp CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!