BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG THUYÊN TẮC MẠCH VÙNG CHẬU ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU THỨ PHÁT SAU CẮT TỬ CUNG, UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ NHÂN 6 TRƯỜNG HỢP

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SCIENTIFIC RESEARCH BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG THUYÊN TẮC MẠCH VÙNG CHẬU ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU THỨ PHÁT SAU CẮT TỬ CUNG, UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ NHÂN TRƯỜNG HỢP Applications of pelvic embolization in bleeding after hysterectomy, cervical cancer in hue central hospital: a six cases series Lê Duy Cát*, Nguyễn Văn Hùng Anh* SUMMARY Background: When conservative management cannot control a postpartum hemorrhage, cervical cancer hemorrhage, a surgical or interventional approach is usually the next line of treatment If the above techniques fail to control the bleeding, then a hysterectomy is indicated Bleeding after hysterectomy will likely require the use of interventional radiology therapy [2] Patient and Method: Six patients were performed the transcatheter arterial embolization (TAE) in Hue central hospital from 10 /2011 to 10 /2013, cases had extravasation Results: All had excluded extravasation after embolization, no recurrent hemorrhage Conclusion: Applications of pelvic embolization is an effective and safe therapeutic method, it can be widely apply Key words: Pelvic embolization * Bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Huế 92 ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 15 - / 2014 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I ĐẶT VẤN ĐỀ khả thi, hiệu độ an toàn kỹ thuật Chảy máu sau đẻ, chảy máu u ác tính phần phụ biến chứng gây tử vong máu sản phụ giới Chiếm gần 1/4 trường hợp tử vong sinh đẻ Một số phương pháp điều trị ban đầu dựa vào nguyên nhân chảy máu thường sử dụng như: kháng sinh, thuốc co hồi tử cung, chèn bóng tử cung… Khi phương pháp diều trị khơng hiệu định phẫu thuật thực Thắt động mạch chậu trong, thắt động mạch tử cung II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Từ 10 /2011 đến 10 /2013, có bệnh nhân điều trị phương pháp xquang can thiệp tắc mạch chậu, sau mổ cắt tử cung, ung thư cổ tử cung biến chứng chảy máu 2.2 Phương pháp nghiên cứu nhằm làm giảm tưới máu tử cung, ngưng chảy máu Phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu đặc Gần 50% trường hợp thất bại tuần hoàn bàng hệ điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trước nút mạch, thiết lập Việc kết hợp với phương pháp chèn định chụp mạch nút mạch, kết điều trị ép tăng cường bóng tương ứng bên hay 2.3 Phương tiện nghiên cứu bên thực Khi tính mạng sản phụ cịn đe dọa nhiều máu, phương pháp cắt tử cung bán phần, toàn phần định Tuy nhiên chảy máu thứ phát sau cắt tử cung gặp số trường hợp [2] Năm 1972 tác giả Margolies MN, Ring EG, Máy chụp mạch DSA (số hóa xóa nền) PHILIPS Các loại ống thơng (catheter ) cỡ 5F, 6F ống thông nhỏ (microcatheter) 2.7F Vật liệu nút mạch Spongel, Polyvinyl Alcohol (hạt PVA) 150-240 µm; 500-710 µm 2.4 Kỹ thuật Waltman AC [3] [5], mô tả việc thực thành công Bằng phương pháp chụp mạch Seldinger, việc điều trị nút mạch can thiệp cho bệnh nhân chấn thương thực chụp mạch chẩn đoán nút mạch can thiệp vùng chậu xuất huyết Năm 1979 Brown cộng thực theo bước, gây tê chỗ, đặt chọn lựa phương pháp nút mạch can thiệp nội mạch, máng trượt (introducer) vào động mạch đùi, thường cho sản phụ chảy máu sau đẻ số tác giả đặt bên phải động mạch đùi hai bên xác nhận phương pháp điều trị an toàn có hiệu [1], [4] Áp dụng nút mạch can thiệp vùng chậu, thực cho sản phụ xuất huyết điều trị sản khoa phẫu thuật không đáp ứng Tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng / 2009 đến /2010, báo cáo áp dụng điều trị thành công trường hợp chảy máu sau đẻ phương pháp can thiệp nội mạch TạiBệnh viện Trung ương Huế, bước đầu phối hợp với khoa lâm sàng, áp dụng phương pháp xquang can thiệp tắc mạch vùng chậu, thực trường hợp chảy máu sau cắt tử cung ung thư cổ tử cung xuất huyết Mục tiêu đề tài nhằm đánh giá tính ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 15 - / 2014 Chụp với ống thông (Pigtail) vị trí động mạch chủ, chỗ phân chia chủ - chậu để đánh giá tổng thể động mạch chậu hai bên, sơ đánh giá bên có tổn thương mạch Chụp chọn lọc động mạch chậu trong, động mạch tử cung bên có tổn thương ống thơng 5F (Cobra) để đánh giá hình thái tổn thương của nhánh xuất phát Sử dụng ống thông nhỏ đồng trục (coaxial) 2.7 F chọn lọc nhánh thương tổn, tiến hành nút mạch vật liệu nút mạch tương ứng Chụp kiểm tra động mạch chậu trong, động mạch đùi, động mạch tử cung hai bên sau nút mạch 93 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Kết Bảng Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước nút mạch can thiệp Bệnh nhân / Tuổi Điều trị trước can thiệp Chảy máu âm đạo (CMAĐ) / Huyết áp Xét nghiệm máu HC Truyền máu 24h 17 tuổi Cắt tử cung sau đẻ CMAĐ 85/60mmHg 2,12 T/l đơn vị 35 tuổi Cắt tử cung sau đẻ CMAĐ 85/50mmHg 2,05T/l đơn vị 31 tuổi Mổ thai lạc chỗ CMAĐ.BQ95/60mmHg 2,28T/l đơn vị 45 tuổi Cắt tử cung / K CTC CMAĐ 100/60mmHg 2,32T/l đơn vị 60 tuổi Cắt tử cung / K CTC CMAĐ 100/65mmHg 2,31 T/l đơn vị 54 tuổi Xạ trị / K CTC CMAĐ 110/70mmHg 2,42 T/l đơn vị Nhận xét: có bốn trường hợp chảy âm đạo máu sau phẫu thuật cắt tử cung Trong hai trường hợp phẫu thuật cắt tử cung, chảy máu thứ phát tiếp tục phẫu thuật đến bốn lần khơng kiểm sốt chảy máu âm đạo Hai trường hợp ung thư cổ tử cung (K CTC) Một trường hợp phẫu thuật thai lạc chỗ cạnh thân tử cung Một trường hợp KCTC xạ trị Độ tuổi bệnh nhân nhóm sinh đẻ từ 17 đến 35 tuổi nhóm K CTC từ 45 đến 54 tuổi Các bệnh nhân có triệu chứng chảy máu âm đạo huyết áp thấp, nguy choáng trụy mạch Có trường hợp chảy máu âm đạo kèm dị bàng quang đái máu, chống trụy mạch Xét nghiệm hồng cầu máu 2,5 triệu /lít Bệnh nhân truyền máu từ đến đơn vị Bảng Các đặc điểm chụp mạch chậu nút mạch can thiệp Bệnh nhân Động mạch chi phối Đm chậu hai bên Thoát mạch Đm chậu bên trái 94 Đặc điểm thương tổn Vật liệu nút mạch Kết nút mạch Nằm viện PVA Không cịn mạch ngày Khơng Thơng động tinh mạch PVA Spongel Khơng cịn mạch 10 ngày Khơng Đm tử cung bên phải Thốt mạch Spongel Khơng cịn mạch ngày Không Đm chậu bên phải Thốt mạch PVA Khơng cịn mạch ngày Khơng Đm chậu bên trái Thốt mạch PVA Khơng cịn mạch ngày Khơng Đm tử cung hai bên Thốt mạch PVA Khơng cịn mạch ngày Khơng ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Chảy máu thứ phát Số 15 - / 2014 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Các bệnh nhân chụp mạch, xác định thương chảy máu âm đạo, bệnh nhân máu, rối loạn đông tổn Có bốn trường hợp mạch từ động mạch chậu máu, có nguy trụy mạch Chụp mạch xác (ĐMCT), hai trường hợp từ động mạch tử cung định thoát mạch từ động mạch chậu hai bên, bên (ĐMTC) Một trường hợp thoát mạch kèm dị thơng phải có búi mạch lớn Tiến hành nút mạch động tĩnh mạch Vật liệu nút mạch Spongel, hạt PVA PVA 500-710µm cho nhánh ĐMCT bên phải 150-240 Các bệnh nhân khơng cịn mạch sau nút mạch µm cho nhánh ĐMCT bên trái Kiểm tra hết thoát mạch can thiệp Thời gian nằm viện theo dõi sau nút mạch từ tiếp tục kiểm tra nhánh mũ, từ động mạch đùi đến 10 ngày khơng cịn chảy máu thứ phát hai bên, khơng thấy chi phối cho búi mạch Bệnh nhân ổn định xuất viện sau ngày Nghiên 3.2 Bàn luận Chẩn đoán bệnh lý mạch máu máy số hóa xóa (DSA), phương pháp chụp mạch tiêu chuẩn vàng, để xác định thương tổn can thiệp điều trị cầm máu Bốn trường hợp mổ cắt tử cung, ĐMTC hai bên bị tắt Chúng tiến hành chụp chọn lọc ĐMCT hai bên nhánh Có trường hợp ĐMCT bên phải tắt Tiếp tục đưa ống thống nhỏ microcatheter 2.7F đồng trục, đến vị trí nhánh gần chi phối cho búi thoát mạch, chụp xác định xác mạch ni tiến hành nút mạch, nhằm tránh gây thương tổn nhánh mạch máu bình thường lân cận Trường hợp thai lạc chỗ cạnh thân tử cung phẫu thuật nút mạch búi thoát mạch vật cứu John A Kaufman số tác giả, cho thấy việc gây tắc hoàn tồn ĐMCT mà khơng gây biến chứng, có nhiều vòng nối mạch máu bàng hệ vùng tiểu khung [3], [4] Cùng với phát triển dụng cụ can thiệp mạch ống thông nhỏ microcatheter, vật liệu nút mạch Spongel, PVA cỡ, coils, microcoils, Histoacryl… giúp cho nhà điện quang can thiệp đưa ống nhỏ vào xa hơn, đến tiếp cận gần đến nhánh mạch máu chi phối búi thoát mạch Thực can thiệp nội mạch hiệu Tránh tượng co thắt mạch chụp chẩn đoán can thiệp [1], [2], [6] liệu nút mạch tạm thời Spongel, dịng chảy búi Sau can thiệp nội mạch phương pháp nút mạch chậm việc bảo tồn tử cung, tránh biến chứng mạch vùng chậu, bệnh nhân đạt kết hoại tử Một trường hợp thông động tĩnh mạch, chúng tốt đẹp Không thấy chảy máu tái phát, dấu hiệu tơi dùng hạt PVA 500-710µm Spongel Các trường lâm sàng cận lâm sàng nâng lên rõ Khơng hợp mạch chúng tơi dùng vật liệu nút mạch hạt thấy biến chứng hoại tử sau nút mạch Các PVA 150-240 µm 500-710µm tùy theo kính bệnh nhân xuất viện từ đến 10 ngày sau điều mạch ni lưu lượng dịng chảy thoát mạch Theo trị nút mạch can thiệp Tỉ lệ thành công 100% Tỉ lệ Khashayar Farsad, dùng hạt PVA nút mạch tắc mạch phù hợp với nghiên cứu Jean-Claude Veille vĩnh viễn sử dụng trường hợp chảy 97,6 -100% [2] Mặc dù bước đầu với bệnh nhân, số máu kéo dài chảy máu tái phát sau phẫu thuật cắt lượng ít, xem phương pháp điều trị có bỏ tử cung [4], [5] hiệu cần áp dụng rộng rãi lâm sàng Trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi nhóm, Một số triệu chứng xảy sau can thiệp, đau Trần Thị Minh H 17 tuổi điều trị khoa Sản (số v/v bụng, sốt nhẹ, buồn nôn, nôn thường gặp sau nút mạch 1332779), mổ cắt tử cung toàn phần sau đẻ tuyến can thiệp tạng Các triệu chứng điều trị trước, chuyển viện phẫu thuật tiếp bốn lần loại thuốc giảm đau, kháng sinh đỡ dần nữa, kèm truyền máu khơng kiểm sốt sau đến ba ngày ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 15 - / 2014 95 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Một số hình ảnh can thiệp Trước nút mạch Sau nút mạch Hình ảnh bệnh nhân Trần Thị B 35 tuổi (số v/v bệnh nhân chảy máu thứ phát sau cắt tử cung, ung thư 1353107) khoa HSCC Có hình ảnh thoát mạch ( cổ tử cung can thiệp nội mạch, chúng tơi nhận ) dị thơng động tĩnh mạch ( thấy phương pháp điều trị cầm máu, xâm nhập, ) Kiểm tra sau nút mạch, tắt hoàn toàn IV KẾT LUẬN Bước đầu áp dụng thuyên tắc mạch chậu cho an toàn mang lại hiệu cao Với phát triển cải thiện dụng cụ ống thông, vật liệu nút mạch, kỹ thuật, phương pháp khơng khó để định rộng rãi mang lại kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Elizabeth A Ignacio and Kiang Hiong Tay, IMAGE-GUIDED INTERVENTIONS, SECOND EDITION, 2014, Chương 77, Tr 547-552 Khashayar Farsad and John A Kaufman, Abrams’ Angiography lnterventional Radiology THIRD EDITION 2013, Chương 27, Tr 291-296 Jean-Claude Veille and Gary P Siskin, Interventional Radiology in Women’s Health, 2009, Chương 8, Tr 77-87 Michael J Lee Anthony F Watkinson, Transcatheter Embolization and Therapy, 2010, Chương 38, Tr 377 – 383 John A Kaufman, VASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY:THE REQUISITES, 2013, Chương10, Tr 199 - 202 R Ribes, Learning Vascular and Interventional Radiology, 2010, Tr 15 – 20 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Khi điều trị bào tồn khơng thể kiểm sốt chảy máu sau đẻ, ung thư cổ tử cung, phẫu thuật hay can thiệp hướng điều trị lựa chọn Nếu kỹ thuật khơng kiểm sốt chảy máu, việc cắt bỏ tử cung định Xuất huyết sau cắt bỏ tử cung, việc điều trị xquang can thiệp thuyên tắc mạch vùng chậu cần thiết 96 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 15 - / 2014 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Sáu bệnh nhân có dấu hiệu thoát mạch, điều trị phương pháp nút mạch can thiệp Bệnh viện Trung ương Huế, từ 10 / 2011 đến 10 / 2013 Kết quả: Khơng cịn dấu hiệu mạch sau nút mạch Khơng có trường hợp chảy máu thứ phát Kết luận: Áp dụng thuyên tắc mạch vùng chậu phương pháp điều trị an toàn hiệu cho bệnh nhân chảy máu thứ phát sau cắt tử cung, ung thư cổ tử cung Phương pháp ứng dụng rộng rãi Từ khóa: Thuyên tắc mạch, chảy máu sau cắt tử cung, ung thư cổ tử cung NGƯỜI THẨM ĐỊNH: GS.TS Phạm Minh Thơng ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 15 - / 2014 97