Bài viết nghiên cứu hồi cứu 10 bệnh nhân (BN) chửa ở vết mổ đẻ tử cung cũ. Trong đó, 9 BN tuổi thai ≤ 7 tuần và 1 BN tuổi thai 10 tuần được điều trị tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản TW theo phương pháp giảm thiểu thai.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 ĐIỀU TRỊ CHỬA TẠI VẾT MỔ ĐẺ TỬ CUNG CŨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIẢM THIỂU THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Lê Hồng* TĨM TẮT Có nhiều phương pháp điều trị chửa vết mổ đẻ tử cung cũ Tại Bệnh viện Phụ sản TW áp dụng phương pháp giảm thiểu thai để điều trị Nghiên cứu hồi cứu 10 bệnh nhân (BN) chửa vết mổ đẻ tử cung cũ Trong đó, BN tuổi thai ≤ tuần BN tuổi thai 10 tuần điều trị Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản TW theo phương pháp giảm thiểu thai Kết quả: thành công 100%, phối hợp thêm methotrexate, khơng có biến chứng, thời gian nằm viện ngắn (trừ trường hợp thai 10 tuần) * Từ khóa: Có thai vết mổ đẻ tử cung cũ; Giảm thiểu thai treatment of cesarean scar pregnancy by transvaginal sonographic - guided aspiration at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology summary A retrospective study was carried out on cases of cesarean scar pregnancy, gestation age ≤ weeks and case of 10 weeks gestational age were treated in IVF center, the National Hospital of Obstetric and Gynecology (NHOG) according to the method of transvaginal sonographic guided aspiration Results: 100% success, not add methotrexate, uncomplicated, short hospital stay (except pregnant 10 weeks) * Key words: Cesarean scar pregnancy; Transvaginal sonographic guided aspiration ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa vết mổ đẻ tử cung cũ biến chứng gặp, có khả gây nhiều tai biến nặng như: chảy máu, nứt sẹo mổ cũ, rau cài lược, rau đâm xun… Vì vậy, việc chẩn đốn xử trí sớm giảm tai biến nguy hiểm cho BN, điều quan trọng đảm bảo chức sinh sản cho người phụ nữ Trước đây, việc điều trị chửa vết mổ đẻ tử cung cũ thường phẫu thuật, dùng methotrexate Hiện nay, Bệnh viện Phụ sản TW áp dụng phương pháp giảm thiểu thai để điều trị trường hợp Bài báo đưa nhận xét phương pháp điều trị * Bệnh viện Phụ sản TW Người phản hồi (Corresponding): Lê Hoàng (lehoang2001@hotmail.com) Ngày nhận bài: 20/4/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/6/2013 Ngày báo đăng: 5/7/2013 133 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Phương pháp giảm đau: gây mê toàn thân Nghiên cứu hồi cứu tất trường hợp chửa vết mổ đẻ tử cung cũ điều trị phương pháp giảm thiểu thai Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản TW thời gian 2002 - 2012 * Thuốc điều trị sau thủ thuật: kháng sinh toàn thân KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 10 năm, điều trị cho 10 BN chửa vết mổ đẻ tử cung cũ * Tuổi BN: < 30: BN; 30 - 34 tuổi: BN; 35 - 39 tuổi: BN; 40 - 44 tuổi: BN * Tiền sử sản khoa: - Tất BN có mổ đẻ cũ, đó: mổ đẻ cũ lần: BN; mổ đẻ cũ lần: BN Thời gian từ lần mổ đẻ gần đến chửa vết mổ đẻ tử cung cũ - 10 năm - Tất BN có tiền sử nạo hút thai, đặc biệt BN hút thai lần - Tuổi thai BN nghiên cứu: BN có thai tuổi từ - 10 tuần (1 BN thai 10 tuần) * Triệu chứng lâm sàng: khơng có dấu hiệu bất thường - Tất BN chẩn đoán siêu âm, phối hợp với Doppler màu để xác định xác vị trí rau bám vết mổ đẻ tử cung cũ - 10 BN có âm vang thai hoạt động tim thai, kích thước thai tương đương với tuổi thai - BN làm xét nghiệm (cơng thức máu, nhóm máu…) - BN tiến hành giảm thiểu thai hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo, BN dùng KCl bơm vào buồng tim Các trường hợp lại hút hết phần thai, để lại túi ối * Thời gian nằm viện: BN nằm viện giờ; BN vào viện theo dõi điều trị tuần âm vang thai; BN nằm viện tháng (thai 10 tuần) Khơng có BN phải điều trị methotrexate * Theo dõi sau thủ thuật: β-hCG, siêu âm Biến chứng: không BÀN LUẬN Chửa vết mổ đẻ tử cung cũ bệnh gặp, coi chửa tử cung (ectopic pregnancy) Theo D Jurkovic, K Hillaby, B Woelfer, A (2003), tỷ lệ 1:1800 - 1:2500 BN mổ đẻ cũ [1] Tuy nhiên, ngày tỷ lệ mổ đẻ ngày tăng, số ca chửa vết mổ đẻ tử cung cũ nhiều lên Tại Bệnh viện Phụ sản TW, tỷ lệ mổ đẻ tăng từ 30% năm 2002 lên 45% năm 2011 Trong nhóm nghiên cứu, BN có mổ đẻ lần Tất có nạo hút thai, có người lần Có lẽ điều ảnh hưởng đến việc làm tổ thai Tuy nhiên, khoảng cách từ lần mổ đẻ gần đến có thai chửa vết mổ tử cung cũ thay đổi, phù hợp với nghiên cứu K.M Seow (2004) [5] Chửa vết mổ đẻ tử cung cũ dẫn đến nhiều biến chứng: chảy máu, vỡ tử cung, rau cài lược, rau đâm xuyên… biến chứng gây ảnh hưởng nặng đến sống sản phụ Mặc dù việc chẩn đoán chửa vết mổ đẻ tử cung cũ gặp nhiều khó khăn, phần lớn BN có triệu chứng lâm sàng trước xảy biến chứng Trong nghiên cứu này, 10 BN khơng có dấu hiệu lâm sàng bất thường Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm, bao gồm dấu 135 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 hiệu: buồng tử cung rỗng; túi thai nằm thành trước tử cung ngang mức sẹo mổ tử cung cũ; Doppler thấy hoạt động mạch máu vùng tế bào ni, có PI < 1, tốc độ dòng chảy > 20 cm/s; dấu hiệu “trượt” âm tính (sliding organs sign) (theo Jukovic) [1] Tuy nhiên, Pierre-Arnaud Godin cho MRI có giá trị chẩn đốn xác siêu âm [4] Cần phải chẩn đoán phân biệt với sảy thai túi thai bị đẩy xuống đoạn eo tử cung Trong nghiên cứu chúng tơi, tất BN chẩn đốn xác định siêu âm đầu dò âm đạo phối hợp với Doppler màu Tuổi thai BN nghiên cứu khoảng - tuần, có BN 10 tuần Điều cho thấy siêu âm xác định sớm chửa vết mổ đẻ tử cung cũ, chưa có dấu hiệu lâm sàng * Việc điều trị chửa vết mổ đẻ cũ: Theo tổng kết Timor Tritsch (2012), có nhiều phương pháp điều trị áp dụng giới như: soi buồng tử cung lấy khối chửa có khơng có hướng dẫn siêu âm Soi buồng tử cung lấy khối chửa phối hợp với mifipristone thuốc co mạch; soi ổ bụng lấy khối chửa; cắt tử cung qua nội soi; cắt tử cung đường bụng; mở tử cung lấy khối chửa; tiêm methotrexate vào khối chửa hướng dẫn siêu âm; tiêm KCl vào khối chửa hướng dẫn siêu âm; nút mạch động mạch tử cung đơn phối hợp với methotrexate; n¹o thai; tiêm methotrexate tồn thân phối hợp nhiều phương pháp điều trị…, phương pháp có ưu điểm thời điểm áp dụng khác [2] Trong nghiên cứu, đợi đến lúc quan sát thấy âm vang thai tim thai, lúc tiến hành thủ thuật giảm thiểu thai Khi tiến hành giảm thiểu thai: cố gắng lấy hết âm vang thai, hạn chế hút dịch túi thai Điều để tránh bong túi thai nhằm hạn chế chảy máu BN không lấy hết âm vang thai (1 BN thai 10 tuần BN thai tuần) Chính chẩn đốn sớm nên việc điều trị phương pháp giảm thiểu đạt kết thành cơng, 100% khơng có biến chứng, khơng có BN phải dùng thêm methotrexate So với tác giả khác giới, phương pháp có nhiều ưu điểm Tuy nhiên, báo cáo khác điều trị tuổi thai lớn hơn, đó, việc điều trị phương pháp giảm thiểu thai khơng thực khó khăn Chúng tơi gặp BN có thai 10 tuần, phải làm ngừng tim thai cách tiêm KCl vào buồng tim BN nằm viện theo dõi tháng, sau đó, lấy thai gắp thai Việc để lại phần thai cần phải ý, BN thai tuần không lấy hết phần thai, BN phải lại viện theo dõi tuần không quan sát thấy âm vang thai Ưu điểm phương pháp thời gian nằm viện theo dõi ngắn, BN viện ngày hẹn tái khám Timor (2012) tổng kết: phương pháp tiêm methotrexate, KCl vào túi thai có tỷ lệ tai biến thấp [3] Trong nghiên cứu chưa có tai biến, có lẽ số BN thời điểm tiến hành thủ thuật sớm Kỹ thuật nong nạo nhiều tác giả khuyến cáo khơng nên áp dụng có nhiều biến chứng tiên lượng khơng tốt sau 136 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 KẾT LUẬN Chửa vết mổ tử cung ngày tăng tỷ lệ mổ đẻ ngày cao Việc chẩn đoán sớm chửa vết mổ đẻ cũ quan trọng cho việc điều trị bảo tồn Siêu âm đầu dò âm đạo siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán xác định Nên áp dụng phương pháp giảm thiểu thai để điều trị tuổi thai từ - tuần TÀI LIỆU THAM KHẢO D Jurkovic, K Hillaby, B Woelfer, A Lawrence, R Salim, C J Elson First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2003, March Vol 21, Issue 3, pp.220-227 Ilan E, Timor-Tritsch; Ana Monteagudo Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy A review www.AJOG.org 2012 Ilan E, Timor-Tritsch, Ana Monteagudo The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy www.AJOG.org 2012 Pierre-Arnaud Godin, M.D Salim Bassil, M.D.Ph.D Jacques Donnez An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar Fertility and Sterility 1997, February Vol 67, Issue 2, pp.398-400 K.M Seow, L.W Huang1, Y.H Lin, M Yan-Sheng Lin, Y.L Tsai, J.L Hwang Cesarean scar pregnancy: issues in management Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2004, March Vol 23, Issue 3, pp.247-253 137 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 138 ... VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Phương pháp giảm đau: gây mê toàn thân Nghiên cứu hồi cứu tất trường hợp chửa vết mổ đẻ tử cung cũ điều trị phương pháp giảm thiểu thai Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh. .. sử sản khoa: - Tất BN có mổ đẻ cũ, đó: mổ đẻ cũ lần: BN; mổ đẻ cũ lần: BN Thời gian từ lần mổ đẻ gần đến chửa vết mổ đẻ tử cung cũ - 10 năm - Tất BN có tiền sử nạo hút thai, đặc biệt BN hút thai. .. lẽ điều ảnh hưởng đến việc làm tổ thai Tuy nhiên, khoảng cách từ lần mổ đẻ gần đến có thai chửa vết mổ tử cung cũ thay đổi, phù hợp với nghiên cứu K.M Seow (2004) [5] Chửa vết mổ đẻ tử cung cũ