Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung (CNTC) tái phát tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2013. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả trên 310 bệnh nhân CNTC tái phát được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013.
Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 57 NHN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGỒI TỬ CUNG TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2013 Đỗ Thị Ngọc Lan(1), Đàm Thị Quỳnh Liên , Nguyễn Văn Xuyên(2) (1) (2) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Trường Đại học Y Hà Nội (2) TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí chửa ngồi tử cung (CNTC) tái phát bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2013 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả 310 bệnh nhân CNTC tái phát chẩn đoán điều trị bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 Kết nghiên cứu: Tỷ lệ CNTC tái phát 11,3% CNTC tái phát chẩn đoán điều trị sớm Có 46,3% bệnh nhân chưa đủ bị cắt vòi tử cung, nên cần làm IVF để điều trị vơ sinh Có 29,5% số bệnh nhân chưa đủ điều trị nội khoa tỷ lệ thành cơng 93% Từ khóa: CNTC tái phát, phẫu thuật triệt để, phẫu thuật bảo tồn VTC, điều trị nội khoa CNTC ASSESSMENT FOR CLINICAL, SUB-CLINICAL FEATURES AND TREATMENT OF RECURRENT ECTOPIC PREGNANCY AT NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY IN 2013 (1) Đo Thi Ngoc Lan , Đam Thi Quynh Lien , Nguyen Van Xuyen(2) (1) National hospital of Obstetrics and Gynecology, 2) Hanoi Medical University (2) SUMMARY Objective: Assessment for clinical, sub-clinical features and treatment recurrent ectopic pregnancy at National hospital of Obstetrics and Gynecology in 2013 Material and Methods: Retrospective descriptive with 310 recurrent ectopic pregnancy medical records was diagnosed and treated at NHOG in 2013 Result: The rate of recurrent ectopic pregnancy was 11,3% Recurrent ectopic pregnancy was diagnosed and treated early 46,3% of patients have been cut the whole of fallopian tubes, so IVF for infertility treatment There are 29,5% of the patients was treated by medical with methotrexate and the success rate was 93% Key words: Recurrent ectopic pregnancy, Radical surgery, Conservative surgery, Medical treatment for ectopic pregnancy Kû yÕu hội Nghị - 2014 58 Hội nghị sản phụ khoa ViƯt - Ph¸p ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngồi tử cung cấp cứu sản phụ khoa vấn đề quan tâm hàng đầu cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ khơng Việt Nam mà cịn tồn giới Chửa ngồi tử cung khơng ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe, khả sinh sản mà cịn đe dọa tới tính mạng, hạnh phúc người phụ nữ độ tuổi sinh sản Tần suất CNTC không ngừng gia tăng Việt Nam giới [1][2] Sự gia tăng tần suất CNTC nhiều tác giả cho gia tăng yếu tố nguy viêm nhiễm vùng tiểu khung, viêm vòi tử cung (VTC), tiền sử nạo hút thai, phẫu thuật tạo hình VTC, biện pháp kế hoạch hóa gia đình (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai đơn progestin liều thấp…), tiến điều trị vô sinh hỗ trợ sinh sản [1][2] Nhờ tiến khoa học kĩ thuật (như siêu âm, định lượng β-hCG), phát triển y tế, tiến điều trị CNTC đem lại kết điều trị khả quan Các biện pháp điều trị bao gồm phẫu thuật cắt VTC chứa khối chửa, phẫu thuật lấy khối chửa, bảo tồn VTC điều trị nội khoa với MTX [3] Có hai câu hỏi mà hầu hết người bệnh lần bị chửa ngồi tử cung ln đau đáu “lần có thai sau tơi có bị chửa ngồi tử cung khơng tỷ lệ bao nhiêu?” Và mối quan tâm, trăn trở bác sỹ sản khoa phải làm để giảm tỷ lệ tái phát Tại Việt nam nghiên cứu CNTC tái phát chưa nhiều Do vậy, thực đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CNTC tái phát Hướng xử trí CNTC tái phát ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Những bệnh nhân có tiền sử điều trị CNTC, chẩn đoán lâm sàng điều trị CNTC tái phát khoa Phụ 1, Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - Các thông tin yếu tố nghiên cứu ghi đầy đủ hồ sơ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Hồ sơ không đủ thông tin cho nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Chúng thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả bệnh nhân CNTC tái phát chẩn đoán điều trị bệnh viện Phụ sản Trung ương Tìm tỷ lệ phụ nữ mắc CNTC tái phát, yếu tố nguy cho CNTC phương pháp điều trị cho bệnh nhân 2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu: Kû yÕu héi NghÞ - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 59 Chọn cỡ mẫu không xác suất, lấy tất bệnh án chẩn đoán xác định bệnh nhân điều trị CNTC tái phát bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2013 Qua thu thập số liệu lấy 310 bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu 2.2.3.Phân tích xử lý số liệu: Số liệu nhập xử lý, phân tích phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1.Tình hình CNTC khoa phụ 1, bệnh viện Phụ sản trung ương: Mổ nội soi Mổ mở Điều trị MTX Theo dõi, hút BTC chẩn đốn Biểu đồ Tình hình điều trị CNTC năm 2013 Tổng số bệnh nhân vào viện theo dõi CNTC 3542 trường hợp, có 2743 trường hợp chẩn đoán điều trị CNTC Mổ nội soi 2094 trường hợp chiếm 76,3%, điều trị nội khoa 630 trường hợp chiếm 23% tỷ lệ thành công điều trị nội khoa 92,4% Theo nghiên cứu chúng tôi, số CNTC tái phát 310 trường hợp (chiếm tỷ lệ 11,3% tổng số CNTC), 31 trường hợp có tiền sử bị CNTC ≥ lần Hầu hết nghiên cứu [4 - 7] cho thấy tỷ lệ CNTC tái phát 10 15% Qua nghiên cứu Fernandez H [4] cho thấy, trước người bệnh có lần chửa ngồi tử cung nguy CNTC lần có thai sau cao gấp 20 lần so với bình thường Có đến 10% phụ nữ có tiền sử CNTC có bị CNTC lần có thai sau, nguy tăng đến 50% nhiều người bệnh có nhiều lần CNTC khứ Nguy CNTC tái phát độc lập với phương pháp điều trị phẫu thuật hay dùng thuốc 3.2.Tiền sử sản phụ khoa đối tượng nghiên cứu Bảng Tiền sử sản khoa Số lượng Tỷ lệ % Chưa có 108 34,8 Có 136 43,9 Có ≥ 66 21,3 Tổng 310 100 Tiền sử sản khoa Kû yÕu héi NghÞ - 2014 60 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp S bệnh nhân chưa có có 244 trường hợp, chiếm tới 78,7% CNTC tái phát Vì nhu cầu tiếp tục mang thai lần lo lắng bệnh nhân tiếp tục tái diễn CNTC lớn Một nghiên cứu tác giả De Bennetot M cộng cơng bố tạp chí sinh sản vơ sinh nhóm nghiên cứu Clermont Ferrand Pháp trên1064 phụ nữ có thai ngồi tử cung chẩn đoán điều trị từ năm 1992 2008 cho thấy tỷ lệ mang thai sau 24 tháng dao động từ 67 đến 76 % tỷ lệ thai tử cung tái phát 19% Sự tái phát cao sau điều trị methotrexate - 25% - cao khơng có ý nghĩa thống kê so với phương pháp điều trị khác Thông điệp quan trọng báo khả sinh sản sau thai tử cung cao phụ nữ điều trị bảo tồn Bảng 2: Tiền sử điều trị CNTC Số lượng Tỷ lệ % Điều trị nội khoa 60 19,4 Phẫu thuật cắt VTC bên chửa 233 75,2 Phẫu thuật bảo tồn VTC 55 17,7 Các phương pháp điều trị Có 75% bệnh nhân bị cắt VTC lần điều trị CNTC trước đó, nên nhu cầu giữ lại VTC lần điều trị cao Bảng 3: Các yếu tố nguy có bệnh nhân CNTC tái phát Số lượng Tỷ lệ % Viêm nhiễm phụ khoa 12 3,9 Đã phẫu thuật vòi tử cung điều trị vô sinh 15 4,8 Tiền sử nạo phá thai 146 47,1 Điều trị vô sinh 21 6,8 Phẫu thuật vùng tiểu khung 47 15,2 Các yếu tố nguy Từ bảng cho thấy, yếu tố nguy hay gặp tiền sử nạo hút thai (47,1%) Kết tương tự nghiên cứu tác giả Lê Anh Tuấn [1] Vũ Văn Du [8] Theo Lê Anh Tuấn, nguy CNTC nhóm có tiền sử hút thai cao gấp 2,5 lần so với nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê Phân tích sâu mối liên quan này, tác giả Lê Anh Tuấn kết luận bệnh nhân có tiền sử hút thai trước lần có thai có nguy CNTC cao gấp 4,9 lần so với nhóm chứng Những phụ nữ có tiền sử hút thai ≥ lần, có nguy CNTC cao gấp 5,4 lần so với phụ chưa hút thai lần Kû yÕu héi NghÞ - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 61 3.3.c điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Triệu chứng Chậm kinh 91,6 Ra huyết bất thường 69,7 Đau bụng 73,5 Triệu chứng thực thể TC kích thước bình thường 88,4 49,0 Cạnh tử cung có khối mềm, ấn đau 75,5 Cung đồ Douglas ấn không đau Triệu chứng tồn thân 1,0 Khơng có khống Có khống 99,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 Biểu đồ Đặc điểm lâm sàng Trong 310 bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng hay gặp chậm kinh chiếm 91,6%, sau đau bụng hạ vị (73,5%) cuối máu âm đạo bất thường (69,7%) Theo nghiên cứu tác giả Phạm Thị Thanh Hiền [2] triệu chứng hay gặp lại máu âm đạo chiếm 86%, sau đau bụng 75,25% chậm kinh chiếm 67,75% Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp CNTC có triệu chứng chống (chiếm 1%) có tới 75,5% trường hợp khám thấy đồ khơng đau, điều bệnh nhân có tiền sử CNTC nên lo lắng nên khám sớm, phát bệnh sớm nên đa phần CNTC chưa vỡ Kết tương tự nghiên cứu Samantha Butts [9] 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu ßhCG trước điều trị < 1000 33,2 1000 - 5000 36,8 > 5000 30,0 Dấu hiệu trực tiếp siêu âm Khối âm vang khơng đồng 54,2 Hình nhẫn Túi nỗn hồng 13,9 30,6 Phơi thai 11,9 Tim thai 10,6 Dấu hiệu gián tiếp siêu âm Dịch Douglas 54,5 BTC rỗng 99,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 Biểu đồ Đặc điểm cận lâm sàng Kỷ yếu hội Nghị - 2014 62 Hội nghị sản phơ khoa ViƯt - Ph¸p Trong nghiên cứu chúng tơi, số bệnh nhân có lượng βhCG ≤ 1000UI chiếm 33,2%, điều cho thấy chúng tơi chẩn đốn sớm CNTC lượng βhCG thấp Về hình ảnh siêu âm, có đến 306 ca thấy hình ảnh trực tiếp khối chửa siêu âm (chiếm tới 98,7%), hình ảnh trực tiếp điển hình 44,5% Tại khoa phụ chúng tôi, chẩn đoán CNTC, kết hợp ba: triệu chứng lâm sàng, siêu âm đầu dò âm đạo βhCG cho giá trị tiên đốn dương tính cao 3.5.Điều trị 3.5.1 Các phương pháp điều trị Bảng Các phương pháp điều trị Số lượng Tỷ lệ % Phương pháp điều trị nội khoa 72 23,2 Phẫu thuật nội soi bảo tồn VTC 10 3,2 Phẫu thuật nội soi cắt VTC 228 73,6 Phương pháp điều trị - Trong phương pháp điều trị CNTC tái phát, chiếm tỷ lệ cao phẫu thuật nội soi cắt VTC (73,6%), sau điều trị nội khoa (23,2%) thấp phẫu thuật nội soi bảo tồn VTC (3,2%) Kết tương tự với tỷ lệ phương pháp điều trị CNTC nói chung khoa phụ 1, bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2013 - Có 26 trường hợp CNTC tái lại bên VTC cắt lần CTNC trước (11,2%) Vì vậy, phẫu thuật cắt VTC CNTC phải cắt tới sát sừng TC để tránh trường hợp CNTC tái phát phần VTC cịn lại - Có 72 ca điều trị nội khoa, tất ca nằm số bệnh nhân chưa đủ (số ≤ 1) Có 5/72 trường hợp điều trị nội khoa thất bại (7%), phải chuyển sang mổ nội soi Tỷ lệ điều trị nội khoa thành công 93%, tương tự với nghiên cứu nước [10][11] 3.5.2 Phương pháp điều trị cho bệnh nhân chưa đủ Bảng Phương pháp điều trị CNTC lần bệnh nhân có số ≤ Số lượng Tỷ lệ % Điều trị nội khoa 64 26,2 Điều trị bảo tồn VTC bên chửa 3,7 171 70,1 Phương pháp điều trị Điều trị cắt VTC bên chửa Trong số 244 bệnh nhân CNTC tái phát mà chưa đủ con, có tới 70% trường hợp bị cắt VTC điều trị có 30% điều trị bảo tồn VTC Kû yÕu héi NghÞ - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 63 Bng Phương pháp điều trị cho bệnh nhân có số ≤ có tiền sử cắt VTC bên Số lượng Tỷ lệ % Điều trị nội khoa 48 25,8 Điều trị bảo tồn VTC bên chửa 3,2 Điều trị cắt VTC bên cắt cũ 19 10,2 Điều trị cắt VTC bên đối diện 113 60,8 Tổng 186 100 Phương pháp điều trị Trong 186 bệnh nhân cắt VTC lần điều trị trước, có 113 trường hợp cắt VTC cịn lại lần điều trị (60,8%) Vậy 244 bệnh nhân CNTC tái phát mà chưa đẻ có 113 bệnh nhân bị cắt VTC (chiếm ) Những bệnh nhân cắt VTC hai bên khơng cịn khả có thai tự nhiên Nếu muốn có cần làm thụ tinh ống nghiệm IVF KẾT LUẬN Tỷ lệ CNTC tái phát chiếm 11,3% tổng số CNTC điều trị khoa phụ 1, bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC tái phát chẩn đoán điều trị sớm (chỉ có 1% bệnh nhân có triệu chứng chống) Có 113 bệnh nhân bị cắt VTC / 244 bệnh nhân có số ≤ 1, chiếm 46,3% Những bệnh nhân cần làm IVF để điều trị vô sinh Điều trị nội khoa 72 trường hợp, chiếm 29,5% số bệnh nhân chưa đủ Phương pháp điều trị có tỷ lệ thành công 93% TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Anh Tuấn Kiểm định mối liên quan hút điều hòa kinh nguyệt với chửa tử cung đánh giá việc tư vấn nhằm làm giảm nguy chửa tử cung hút điều hòa kinh nguyệt Luận án Tiến sĩ Y học, trường Đại học Y Hà nội (2004) Phạm Thị Thanh Hiền Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết kết hợp với số thăm dị phụ khoa chẩn đốn chửa ngồi tử cung chưa vỡ Luận án Tiến sĩ Y học, trường Đại học Y Hà nội (2007) James Hopkisson The management of ectopic pregnancy Current Obstetrics and Gynecology Vol (15), pp 343 - 347 (2005) Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer J; GROG (2013) Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial Hum Reprod 2013 May;28(5):1247 - 53 Kû yÕu héi NghÞ - 2014 64 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp De Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, Belard F, Fernandez H, Bouyer J, Canis M, Pouly JL (2013) Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study Fertil Steril 2012 Nov;98(5):1271 - 6 Nannie Bangsgaard, Claus Otto Lund, Bent Ottesen and Lisbeth Nilas (2003) Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology.Volume 110, Issue 8, pages 765770, August 2003 De Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, Belard F, Fernandez H, Bouyer J, Mage G, Pouly JL (2012) Risk factors for recurrence of ectopic pregnancy J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 Feb;41(1):55 - 61 Vũ Văn Du Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi Luận án Tiến sĩ Y học, trường Đại học Y Hà nội (2011) Samantha Butts, M.D., Mary Sammel, Sc.D., Amy Hummel, C.C.R.C., Jesse Chittams, M.S., Kurt Barnhart, M.D., M.S.C.E (2003) Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy: a case control study Fertility and Sterility Volume 80, Issue 6, Pages 1340 - 1344, December 2003 10 Đàm Thị Quỳnh Liên, Đỗ Thị Ngọc Lan (2013) Tình hình điều trị nội khoa chửa tử cung bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2012 Tạp chí Phụ sản, tập 11 (03), 07 - 2013 11 Cobellis, L.; De Lucia, E.,: Treatment for repeat tubal ectopic pregnancy International Journal Of Gynecology & Obstetrics 68(1): 47 - 48, (2000) Kû yÕu héi NghÞ - 2014 ... nam nghiên cứu CNTC tái phát chưa nhiều Do vậy, thực đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CNTC tái phát Hướng xử trí CNTC tái phát ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Những bệnh nhân có tiền sử điều trị CNTC, chẩn đốn lâm sàng điều trị CNTC tái phát khoa Phụ 1, Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - Các thông tin yếu... tất bệnh án chẩn đoán xác định bệnh nhân điều trị CNTC tái phát bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2013 Qua thu thập số liệu lấy 310 bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu 2.2.3.Phân tích xử