Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ trong CTCHT tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2008. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG
VÀ NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ TRONG CẮT TỬ CUNG HỒN TỒN
QUA ĐƯỜNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG, NĂM 2008
Nguyễn Văn Cư*, Nguyễn Thị Thanh Minh **
TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) thường gặp trong cắt tử cung hồn tồn (CTCHT) để điều
trị các bệnh liên quan tử cung như u xơ sau mãn kinh và các bệnh ác tính Tại Bệnh viện Hùng Vương
thành phố Hồ Chí Minh, NTVM trong CTCHT là 20%
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm xác định mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự
phịng với nhiễm trùng vết mổ trong CTCHT tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2008
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu đồn hệ tiền cứu, thực hiện từ 12/2007 đến 6/2008
trên 1009 bệnh nhân, để tìm mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh dự phịng (KSDP) và NTVM trong
CTCHT
Kết quả nghiên cứu: Kết quả phân tích 1009 BN (n= 1049, trừ 39 mất dấu: 3,7%): 50% dưới 47 tuổi,
nhỏ nhất 13 tuổi, và lớn nhất 77 tuổi; 1,53% thừa cân Nguyên nhân CTCHT thường gặp là bướu cơ trơn
tử cung 68,6% NTVT khi Sử dụng KSDP sau mổ 24 giờ là 62,4%, cao gấp 2 lần so với nhĩm sử dụng
KSDP trong 24 giờ Nhiễm trùng mõm cắt đường bụng 5,7% và đường âm đạo 15% Nhiễm trùng vết mổ
trong CTCHT 10,10% Sử dụng KSDP tại BVHV chưa tương thích với KSDP trên thế giới
Kết luận: Nhiễm trùng vết mỡ thường gặp trong cắt tử cung hồn tồn là 10,10% Đặt biệt đường âm
đạo là 15,0% Việc sử dụng kháng sinh dự phịng khơng tương thích với khuyến cáo của thế giới Đề nghị
phẩu thuật viên tiêm kháng sinh dự phịng trước rạch da 2 tiếng; và nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện, đặt
biệt là nhiễm trùng vết mỗ trong cắt tử cung hồn tồn
Từ khĩa: Cắt Tử Cung hồn tồn, nhiễm trùng vết mổ
ABSTRACT
RELATIONSHIP BETWEEN USE ANTIBIOTIC THE PROVISION OF AND INFECTION IN CUTTING
BLUR TU IS ALSO FULLY THROUGH ROAD IN HOSPITAL BUNG HUNG VUONG, 2008
Nguyen Van Cu, Nguyen Thi Thanh Minh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 75 - 79
Background: The surgical wound infection usually occurs in the hysterectomy for treating fiber
uterus after menopause and the uterine malignant diseases At the Hung Vuong hospital, Viet Nam, the
surgical wound infection is 20%
Objectives: The aim of the research is find out the relation between the use preventive antibiotics and
the surgical wound infection in the hysterectomy at Hung Vuong hospital 2008
Method: The cohort design was carried out from 12/2007 to 6/2008 on the 1009 patients searching
the relations among the use preventive antibiotics and the surgical wound infection in the hysterectomy
Results: Result of analysis the 1009 patients for 7 months such as: the women under 47 old years are
50%, youngest is 13 old years and oldest is 77 old years, overweight is 1.53% The most of the diseases is
uterine smooth muscle tumors 68.6% The use of preventive antibiotics over 24 hours is 62.4% surgical
wound infection increasing two times The snout cut infection in the abdominal surgery 5.7% and vaginal
surgery line 15%
Conclusion: The common of surgical wound infection in the hysterectomy 10.10%, especially vaginal
surgery 15% The use preventive antibiotics are incompatible with recommended of the world Propose the
doctor to injection preventive antibiotics before surgery two hours; and continued research hospital
infections, especially hysterectomy infection
* Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, ** BV Hùng Vương TP Hồ Chí Minh
Trang 2Keywords: hysterectomy, surgical wound infection
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam nhiễm trùng vết mổ (NTVM) trong cắt tử cung hồn tồn (CTCHT) chưa cải thiện;
Bệnh viện Hùng Vương (BVHV) cĩ 20% cắt tử cung qua đường bụng và qua đường âm đạo, đây là
phương pháp điều trị triệt để các bệnh lý u xơ sau mãn kinh, bệnh lý ác tính tại tử cung và chu cung, nhưng
dễ nhiễm trùng(4,9), nhất là nhiễm trùng và áp xe mõm cắt âm đạo Từ năm 1977, tiêu chuẩn Trung tâm
Kiểm sốt Hoa Kỳ (CDC) ở các khoa phẫu thuật xác định NTVM dựa trên: số lượng vi khuẩn gây nhiễm,
độc lực của vi khuẩn gây bệnh, và sức đề kháng của BN Nhiễm trùng mõm cắt âm đạo phải cĩ ít nhất là cĩ
mủ chảy ra, áp xe, và tác nhân cấy dương tính từ dịch hay mơ của mõm cắt âm đạo Mục tiêu nghiên cứu
nhằm xác định mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phịng với nhiễm trùng vết mổ trong phẫu
thuật cắt tử cung hồn tồn qua đường bụng tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2008
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phịng với nhiễm trùng vết mổ trong CTCHT
tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2008
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đồn hệ tiền cứu trên BN CTCHT tại BVHV từ 12/2007 đến 6/2008
Mục tiêu cụ thể 1
NTVM thành bụng, mõm cắt trong y văn là 6% và 7%(1,8)
Dựa theo cơng thức tính cỡ mẫu n = Z2 (1- α /2) x p(1-p)/d2
+ Phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng, Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96)
P= 0,06, d = 2%; α = 1-p=0,94, ta cĩ: n > 542
+ Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo: p= 0,07; d= 3%; α= 0,93; ta cĩ n > 278
Mục tiêu cụ thể 2
Cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 2 là 742
Chọn n> 1020, ta được n= 1048 BN, dựa vào bảng câu hỏi, xử lý theo STATA 8.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Về đặc tính của mẫu
Kết quả trên 1048 BN (Cĩ 39 trường hợp bệnh nhân khơng quay lại tái khám sau 1 tháng), cĩ 50%
dưới 47 tuổi, nhỏ nhất 13 tuổi, và lớn nhất 77 tuổi, trình độ cấp 1-3 (68,7%+ 21,8%) Cĩ 70% BN khơng
làm việc nhà nước Cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh 57,3% Tỷ lệ thừa cân là 1,53% Cĩ 4 ca cắt CTCHT
sau khi điều trị viêm (0,4%) Nguyên nhân thường gặp trong CTCHT là bướu cơ trơn tử cung (68,6%)
Đường phẫu thuật rạch da ngang vệ thường được áp dụng nhất (46,5%)
Bảng 1: Tỷ lệ NTVM sau CTCHT đường âm đạo theo các nguy cơ (nhĩm phân tích)
Loại nguy cơ N= 274
Điểm ASA > 2 3/17 (17,7) sạch Khơng áp dụng sạch nhiễm 41/273 (15,0)
Phân loại vết
thương
bẩn Khơng áp dụng
0 36/221 (16,3)
Chỉ số nguy
cơ NNIS
3 Khơng áp dụng Nhiễm trùng mõm cắt
AĐ
42 (15,0) Khơng KSDP 6/46 (13,1) Kháng sinh
dự phịng Thích hợp 14/64 (21,9)
Trang 3Loại nguy cơ N= 274
Kéo dài 21/164 (12,8) Chỉ số NTVM theo NNIS= 0 chiếm tỷ lệ như nhau 74,4%, khi NNIS= 2 chỉ có ở nhóm phân tích
chiếm tỷ lệ 1,8%, trong ñó có 2 bệnh nhân có NTVM
Chỉ có 1/3 ca mổ bẩn có NTVM trong thời gian nằm viện Tỷ lệ chung NTVM sau cắt CTCHT là
9,1%- 12,3%- 11,8% tương ứng với NNIS= 0; 1; 2, ña số là nhiễm trùng nông
Tỷ lệ NTVM trong cắt CTCHT ñường bụng ở 2 nhóm nằm viện (4,1%) và xuất viện (3,2%) là
tương tự nhau khi KSDP sử dụng không thích hợp
Nhóm KSDP sử dụng sau phẫu thuật 24 giờ chiếm tỷ lệ NTVM cao gấp 2 lần so với nhóm sử dụng
KSDP thích hợp (bảng 1)
Mặc dù 1 liều KSDP trước mổ ñã ñược sử dụng cho nhóm BN CTCHT ñường âm ñạo, nhưng nhóm
KSDP sử dụng thích hợp có tỷ lệ NTVM cao hơn 1,7 lần so với 2 nhóm còn lại
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NTVM tăng dần theo mức ñộ sử dụng KSDP: không KSDP (1,5%), KSDP
thích hợp (2,6%) và KSDP sau phẫu thuật 24 giờ (5,4%)
Có 32/36 ca NTVM nội viện cắt CTCHT ñường bụng
Sử dụng KSDP thích hợp không tìm thấy có mối liên quan với tỷ lệ NTVM trong thời gian nằm viện
của CTCHT ñường bụng (OR= 0,79; KTC 95% 95% 0,3- 2,09)
Bảng 2: Đặc ñiểm sử dụng KSDP
Đặc ñiểm N= 1048
(99,3)
KSDP ngưng trong 24 giờ 123 (11,7)
KSDP kéo dài ñể ñiều trị 654 (62,4)
Sử dụng
KSDP trước
mổ
Nghi ngờ NTVM 112 (10,7)
Lý do ñổi
kháng sinh Không lý do 463 (44,2)
Ampicilin 36 (3,4) Augmentin/ Upocin 464 (44,3) Cephazolin (cephalosporin I) 532 (50,8)
Cephaxone (cephalosporin III) 3 (0,3)
Loại KSDP
dùng trước
mổ
Lincocin 6 (0,6) Trong 100% chỉ ñịnh KSDP trước phẫu thuật CTCHT (bảng 2), chỉ có 11,7% là sử dụng KSDP hợp lý
(KSDP ñược tiêm trong vòng 2 giờ trước khi rạch da, và ñược ngưng sử dụng sau 24 giờ) Tỷ lệ KSDP
ñược sử dụng tiếp tục ñể ñiều trị là 62,4% Khoảng 50% BN ñược ñổi KSDP mà không có lý do (44,2%)
Bệnh nhân sử dụng KSDP trước mổ ñược ngưng trong 24 giờ là 10,6%, theo khuyến cáo của y văn thì
thấp hơn nhóm KSDP ñược sử dụng kéo dài tiếp tục (10,96%) Kết quả này không có ý nghĩa thống kê (p=
0,864)
Trong 83,3% sử dụng KSDP thích hợp trước mổ, thì tỷ lệ NTVM nhóm ngưng sử dụng KSDP và
nhóm kéo dài KS sau mổ không có ý nghĩa thống kê (p= 0,668)
Phân tích hồi quy ña biến và ghi nhận 3 yếu tố nguy cơ: tuổi, BMI, và bệnh tiểu ñường có mối liên
quan thuận với NTVM trong thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Trong CTCHT ñường bụng tỷ lệ NTVM thành bụng 4,4%, vị trí nông, nhiễm khuẩn mõm cắt là 5,7%
Tỷ lệ nhiễm khuẩn mõm cắt trong CTCHT ñường âm ñạo là 15% Tỷ lệ NTVM thành bụng là 3,2% So
sánh với nghiên cứu của Molina- Cabrillana(6) tỷ lệ thì tương tự, tỷ lệ nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo là 8,3%,
cao hơn báo cáo PREZIES ở cả 2 vị trí(3)
Tỷ lệ NT mõm cắt âm ñạo thay ñổi từ 1,3 (báo cáo NNIS 2004) ñến 26,2%(9,10) Tác giả Ahmed F và
Trang 4cộng sự tìm thấy kết quả nhiễm trùng mõm cắt âm đạo rất thấp (0,5%)(4) Nhiễm trùng vết mổ cả 2 vị trí
thành bụng và mõm cắt âm đạo của nghiên cứu thấp hơn so với tiến sĩ Thạch(10), do tích cực của bệnh viện;
KSDP được sử dụng thường quy, kiểm sốt nhiễm trùng bệnh viện làm giảm tỷ lệ NTVM
Thang điểm đánh giá tình trạng sức khỏe trước mổ ASA càng tăng, thì NTVM trong thời gian nằm
viện của nhĩm CTCHT đường bụng cũng tăng từ 4,7% - 7,7% Cĩ 5,5% ca NTVM trong nhĩm này tìm
thấy trong thời gian xuất viện khi ASA<2, và khơng cĩ ca NTVM nào xuất hiện khi ASA>2 Điều này cho
thấy ASA chỉ thực sự đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân trong thời gian nằm viện
Cĩ 4 ca được xếp loại phẫu thuật bẩn với chẩn đốn viêm phần phụ đã điều trị ổn định, nên chỉ cĩ 1 ca
dẫn đến NTVM trong thời gian nằm viện
Cĩ 75,0% ca phẫu thuật là 105 phút như nghiên cứu PREZIES(3), thời gian phẫu thuật CTCHT đường
bụng là 105 phút, và đường âm đạo là 95 phút
Chỉ số NNIS bao gồm cả 3 yếu tố: ASA, phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật Kết quả cho thấy
chỉ số NNIS tăng, thì tỷ lệ NTVM cũng tăng ở nhĩm CTCHT đường bụng Nghiên cứu cho thấy kết quả
tương tự trong báo cáo của NNIS: Chỉ số NNIS tăng dần từ 0- 1 – 2,3 thì tỷ lệ NTVM tăng tương ứng
1,36%- 3,32%- 5,17%(8) như nghiên cứu của Molina năm 2006 là 3,4%- 4,7%- 8,3%(6)
Bảng 3: Mơ tả tỷ lệ NTVM cho cả 2 loại CTCHT đường bụng và đường âm đạo
Loại nguy cơ N = 1009
< 2 108/ 953 (11,3%)
Điểm ASA
> 2 6/56 (10,7%) sạch Khơng áp dụng sạch nhiễm 113/1005
(11,2%)
Phân loại vết
thương
bẩn 1/4 (25,0%)
0 85/751 (11,3%)
1 27/240 (11,3%)
2 3/18 (16,7%)
Chỉ số nguy cơ
NNIS
3 Nơng 32 (3,2%) Sâu Khơng áp dụng Mõm cắt âm đạo 84 (8,3%)
Vị trí nhiễm
khuẩn
Tất cả vị trí 116 (11,5%) Khơng KSDP* 15 (1,5%) Thích hợp 26 (2,6%)
Kháng sinh dự
phịng
Kéo dài 54 (5,4%) Khơng cĩ tăng nhiễm trùng mõm cắt âm đạo với tăng chỉ số NNIS, điều này trùng hợp với kết quả của
tác giả Molina- Cabrillana J và cộng sự năm 2008(6)
Theo kết quả (bảng 3) KSDP thích hợp khơng đủ kiểm sốt tỷ lệ nhiễm trùng mõm cắt âm đạo nên tỷ
lệ NT ở nhĩm này cao so với 2 nhĩm khơng KSDP và KSDP kéo dài Nguyên nhân là vì âm đạo là mơi
trường rất dễ nhiễm khuẩn phát đồ bệnh viện khác với thực hành của một số y văn sử dụng thêm 1g
Metronidazol trước mỗ CTCHT đường âm đạo(9); do đĩ cần NC với cỡ mẫu lớn hơn vì hầu hết NTVM là
nhiễm trùng nơng và xảy ra vào ngày 16 trong thời gian nằm viện, và sau xuất viện thì hơn 90% NTVM
nơng được phát hiện vào ngày 25 (7)
Tuổi tỷ lệ thuận với NTVM thời gian nằm viện (p= 0,008, KTC 95% 1,03- 1,13)
Béo phì được chứng minh là yếu tố nguy cơ của NTVM trên y văn(4), gây giảm oxy cung cấp cho mơ,
gây ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương của mơ Ngồi ra béo phì gây ảnh hưởng trên phẫu thuật vì
các nguy cơ bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hĩa, gây khĩ khăn cho vấn đề gây tê vơ cảm, ảnh hưởng hơ
hấp Một nghiên cứu của tác giả Mary Thawn và cộng sự tìm thấy kết quả những bệnh nhân dư cân
(BMI>27) cĩ nguy cơ nhiễm Clostridium difficile, Pneumonia và bacteremia(5) Nghiên cứu cho kết quả
Trang 5tương tự các tác giả trên Biến số BMI tăng tuyến tính với tỷ lệ NTVM nội viện (OR= 1,25; KTC 95%
1,14-1,37)
Bệnh lý tiểu ñường ñược coi là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong mô hình với p= 0,025, OR= 4,4, CI
95% 1,42- 13,7 khi phân tích ñơn biến và OR hiệu chỉnh = 3,31 (KTC 95% 1,03- 10,6) Kết quả chúng tôi
tìm thấy phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác(5,7)
Theo các y văn trên thế giới, Bộ Y tế Việt Nam thì việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật ñược gọi là
thích hợp khi thời ñiểm tiêm KSDP trong vòng 1 giờ trước khi rạch da, sử dụng ñơn liều và không khuyến
cáo dùng liều tiếp theo; không nên sử dụng KSDP ñể ñiều trị nhằm hạn chế vấn ñề kháng thuốc(7) Phác ñồ
sử dụng KSDP của BVHV ñã có sự thay ñổi là có thể sử dụng liều KSDP tiếp theo trong vòng 24 giờ, và
loại KSDP thông thường cho phẫu thuật phụ khoa như Cephazolin hoặc Lincocin (nếu BN mẫn cảm với
nhóm Cephalosporin) Nghiên cứu cho thấy nhóm KSDP thích hợp là nhóm KSDP ñược tiêm trong vòng 2
giờ trước rạch da và ngưng trong vòng 24 giờ sau mổ; nhóm KSDP cho quá 2 giờ trước rạch da và ngưng
trong 24 giờ sau mổ ñược xem như không KSDP Kết quả cho thấy tỷ lệ NTVM trong các nhóm khó ñưa
ra kết luận Phải chăng 1 liều KSDP tiếp tục sau mổ trong nhóm không KSDP thay vì sử dụng ñơn liều
cũng có tác dụng làm giảm tỷ lệ NTVM, và việc ñiều trị tiếp tục sau phẫu thuật của phẫu thuật viên cũng
không ngăn cản quá trình viêm xảy ra Sau khi sử dụng mô hình phân tích hồi quy ña biến, nghiên cứu cho
thấy sử dụng KSDP không tìm thấy mối liên quan với NTVM trong thời gian nằm viện của phẫu thuật
CTCHT ñường bụng
Kết quả nghiên cứu ñạt ñươc mục tiêu nhưng cần có nghiên cứu tiếp với cỡ mẫu lớn và thời gian
nghiên cứu dài hơn ñể xác ñịnh hiệu quả của KSDP trong CTCHT qua ñường bụng và ñường âm ñạo
KẾT LUẬN
Nghiên cứu thực hiện 6 tháng tại BVHV với mẫu là 1009 BN ñược phẫu thuật cắt CTCHT qua ñường
bụng và ñường âm ñạo, cho kết quả sau:
Cắt CTCHT có NTVM 10,10% (thành bụng 4,4% và mõm cắt là 5,7%); nhiễm khuẩn mõm cắt qua
ñường âm ñạo là 15,00% Sử dụng KSDP không thích hợp không có liên quan với tỷ lệ NTVM trong cắt
CTCHT Một số NTVM sau xuất viện là nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo Việc sử dụng KSDP còn bàn cãi,
làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh không cần thiết và chưa phù hợp với tình hình sử dụng KSDP trên thế
giới
KIẾN NGHỊ
Kiểm soát mức ñường huyết trước khi phẫu thuật
Theo dõi BN hậu phẫu, ñể hạn chế NTVM và phát huy hiệu quả tối cao của KSDP
Nên tiêm KSDP 30 phút trước khi rạch da nhằm làm tăng tác dụng dự phòng
Chống nhiễm trùng bệnh viện ñể góp phần tích cực cho bác sĩ lâm sàng
Nghiên cứu tác nhân gây NTVM
Phẫu thuật viên cần sử dụng KSDP ñúng phác ñồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed, F and Wasti S., (2001), Infections, complicatioms following abdominal hysterectomy in Karachi, Pakistan, Int j Gynaecol Obster, 73 (1),
pp 27-34
2 Center for Disease Control and Prevention (2004), “Nation Nosocomial Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992
through June 2004, issue October 2004”, Am J Infect Control, 32, (8), pp 470-485
3 Chen, C.C, et al, (2007), “Perioperative complications in obese women vs normal-weight women who undergo vaginal surgery”, Am J Obstet
Gynecol, 197, (1), pp 98 el-8
4 Đỗ Thị Mỹ An, Trần Sơn Thạch, Nguyễn Văn Trương (2008) Yếu tố dự báo nhiễm trùng vết mổ sau mổ sanh tại BVHV, tạp chí Y học thành
phố Hồ Chí Minh, 12 (1): tr 51-57
5 Mannien, J, J.C Wille, R.L Snoeren, and S van den Hof, (2006), “Impact of postdischarge surveillance on surgical site infection rates for several
surgical procedures: results from the nosocomial surveillance network in the Netherlands”, Infect Hosp Epidemiol, 27, (8), pp 809-816
6 Thawn M, Gray, SH Vick CC, Itani KM, and Bishop MMJ, Ordin DL, Houston TK, (2006), “Timely Administration of Prophylactics for Major
Surgical Procedures”, J Am Coll Surg, 203, pp 803-811
7 Molina-Cabrillana, J, et al, (2008), “Surveillance and risk factors on hysterectomy wound infection rate in Gran Canaria, Spain”, Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol, 136, (2), pp 232-238
8 Nguyễn Đỗ Nguyên (2006) Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa Giáo trình giảng dạy Bộ môn Dịch tễ học lâm sàng
9 Nguyễn Thị Thanh Hà (2005) Nhiễm trùng bệnh viện – Tỷ lệ hiện mắc, yếu tố nguy cơ tại 6 bệnh viện phía Nam, Tạp chí Y học Thực hành: tr
81-87
10 Tran T.S., Chongsuvivatvongt V and Geatert A., (1998), “Postoperative hospital accquired infection in Hungvuong Obstetric and Gynaecological
Hospital,VietNam”, Journal of Hospital Infection, 40, (2), pp 141-147