Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ trong CTCHT tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2008. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG VÀ NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ TRONG CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG, NĂM 2008 Nguyễn Văn Cư*, Nguyễn Thị Thanh Minh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) thường gặp cắt tử cung hồn tồn (CTCHT) để ñiều trị bệnh liên quan tử cung u xơ sau mãn kinh bệnh ác tính Tại Bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh, NTVM CTCHT 20% Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm xác ñịnh mối liên quan việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ CTCHT Bệnh viện Hùng Vương năm 2008 Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu đồn hệ tiền cứu, thực từ 12/2007 ñến 6/2008 1009 bệnh nhân, ñể tìm mối liên quan sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) NTVM CTCHT Kết nghiên cứu: Kết phân tích 1009 BN (n= 1049, trừ 39 dấu: 3,7%): 50% 47 tuổi, nhỏ 13 tuổi, lớn 77 tuổi; 1,53% thừa cân Nguyên nhân CTCHT thường gặp bướu trơn tử cung 68,6% NTVT Sử dụng KSDP sau mổ 24 62,4%, cao gấp lần so với nhóm sử dụng KSDP 24 Nhiễm trùng mõm cắt ñường bụng 5,7% ñường âm ñạo 15% Nhiễm trùng vết mổ CTCHT 10,10% Sử dụng KSDP BVHV chưa tương thích với KSDP giới Kết luận: Nhiễm trùng vết mỡ thường gặp cắt tử cung hồn tồn 10,10% Đặt biệt đường âm đạo 15,0% Việc sử dụng kháng sinh dự phòng khơng tương thích với khuyến cáo giới Đề nghị phẩu thuật viên tiêm kháng sinh dự phòng trước rạch da tiếng; nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện, ñặt biệt nhiễm trùng vết mỗ cắt tử cung hồn tồn Từ khóa: Cắt Tử Cung hồn tồn, nhiễm trùng vết mổ ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN USE ANTIBIOTIC THE PROVISION OF AND INFECTION IN CUTTING BLUR TU IS ALSO FULLY THROUGH ROAD IN HOSPITAL BUNG HUNG VUONG, 2008 Nguyen Van Cu, Nguyen Thi Thanh Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 75 - 79 Background: The surgical wound infection usually occurs in the hysterectomy for treating fiber uterus after menopause and the uterine malignant diseases At the Hung Vuong hospital, Viet Nam, the surgical wound infection is 20% Objectives: The aim of the research is find out the relation between the use preventive antibiotics and the surgical wound infection in the hysterectomy at Hung Vuong hospital 2008 Method: The cohort design was carried out from 12/2007 to 6/2008 on the 1009 patients searching the relations among the use preventive antibiotics and the surgical wound infection in the hysterectomy Results: Result of analysis the 1009 patients for months such as: the women under 47 old years are 50%, youngest is 13 old years and oldest is 77 old years, overweight is 1.53% The most of the diseases is uterine smooth muscle tumors 68.6% The use of preventive antibiotics over 24 hours is 62.4% surgical wound infection increasing two times The snout cut infection in the abdominal surgery 5.7% and vaginal surgery line 15% Conclusion: The common of surgical wound infection in the hysterectomy 10.10%, especially vaginal surgery 15% The use preventive antibiotics are incompatible with recommended of the world Propose the doctor to injection preventive antibiotics before surgery two hours; and continued research hospital infections, especially hysterectomy infection * Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, ** BV Hùng Vương TP Hồ Chí Minh Địa liên hệ: TS BS Nguyễn Văn Cư ĐT: 0903.925.342 Email: cuupnt@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Keywords: hysterectomy, surgical wound infection ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam nhiễm trùng vết mổ (NTVM) cắt tử cung hoàn toàn (CTCHT) chưa cải thiện; Bệnh viện Hùng Vương (BVHV) có 20% cắt tử cung qua ñường bụng qua ñường âm ñạo, ñây phương pháp ñiều trị triệt ñể bệnh lý u xơ sau mãn kinh, bệnh lý ác tính tử cung chu cung, dễ nhiễm trùng(4,9), nhiễm trùng áp xe mõm cắt âm ñạo Từ năm 1977, tiêu chuẩn Trung tâm Kiểm soát Hoa Kỳ (CDC) khoa phẫu thuật xác ñịnh NTVM dựa trên: số lượng vi khuẩn gây nhiễm, ñộc lực vi khuẩn gây bệnh, sức ñề kháng BN Nhiễm trùng mõm cắt âm đạo phải có có mủ chảy ra, áp xe, tác nhân cấy dương tính từ dịch hay mơ mõm cắt âm ñạo Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác ñịnh mối liên quan việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ phẫu thuật cắt tử cung hồn tồn qua đường bụng Bệnh viện Hùng Vương năm 2008 Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh mối liên quan việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ CTCHT Bệnh viện Hùng Vương năm 2008 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu đồn hệ tiền cứu BN CTCHT BVHV từ 12/2007 ñến 6/2008 Mục tiêu cụ thể NTVM thành bụng, mõm cắt y văn 6% 7%(1,8) Dựa theo cơng thức tính cỡ mẫu n = Z2 (1- α/2) x p(1-p)/d2 + Phẫu thuật cắt tử cung qua ñường bụng, Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96) P= 0,06, d = 2%; α = 1-p=0,94, ta có: n > 542 + Phẫu thuật cắt tử cung ñường âm đạo: p= 0,07; d= 3%; α= 0,93; ta có n > 278 Mục tiêu cụ thể Cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 742 Chọn n> 1020, ta ñược n= 1048 BN, dựa vào bảng câu hỏi, xử lý theo STATA 8.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Về đặc tính mẫu Kết 1048 BN (Có 39 trường hợp bệnh nhân khơng quay lại tái khám sau tháng), có 50% 47 tuổi, nhỏ 13 tuổi, lớn 77 tuổi, trình độ cấp 1-3 (68,7%+ 21,8%) Có 70% BN khơng làm việc nhà nước Cư trú thành phố Hồ Chí Minh 57,3% Tỷ lệ thừa cân 1,53% Có ca cắt CTCHT sau ñiều trị viêm (0,4%) Nguyên nhân thường gặp CTCHT bướu trơn tử cung (68,6%) Đường phẫu thuật rạch da ngang vệ thường ñược áp dụng (46,5%) Bảng 1: Tỷ lệ NTVM sau CTCHT đường âm đạo theo nguy (nhóm phân tích) Loại nguy N= 274 Điểm ASA > 3/17 (17,7) Phân loại vết Không áp dụng thương nhiễm 41/273 (15,0) bẩn Không áp dụng Chỉ số nguy 36/221 (16,3) NNIS 4/52 (7,7) 1/1 Không áp dụng Nhiễm trùng mõm cắt 42 (15,0) AĐ Kháng sinh Khơng KSDP 6/46 (13,1) dự phòng Thích hợp 14/64 (21,9) Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 76 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Loại nguy N= 274 Kéo dài 21/164 (12,8) Chỉ số NTVM theo NNIS= chiếm tỷ lệ 74,4%, NNIS= có nhóm phân tích chiếm tỷ lệ 1,8%, có bệnh nhân có NTVM Chỉ có 1/3 ca mổ bẩn có NTVM thời gian nằm viện Tỷ lệ chung NTVM sau cắt CTCHT 9,1%- 12,3%- 11,8% tương ứng với NNIS= 0; 1; 2, ña số nhiễm trùng nơng Tỷ lệ NTVM cắt CTCHT đường bụng nhóm nằm viện (4,1%) xuất viện (3,2%) tương tự KSDP sử dụng khơng thích hợp Nhóm KSDP sử dụng sau phẫu thuật 24 chiếm tỷ lệ NTVM cao gấp lần so với nhóm sử dụng KSDP thích hợp (bảng 1) Mặc dù liều KSDP trước mổ sử dụng cho nhóm BN CTCHT đường âm đạo, nhóm KSDP sử dụng thích hợp có tỷ lệ NTVM cao 1,7 lần so với nhóm lại Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NTVM tăng dần theo mức ñộ sử dụng KSDP: khơng KSDP (1,5%), KSDP thích hợp (2,6%) KSDP sau phẫu thuật 24 (5,4%) Có 32/36 ca NTVM nội viện cắt CTCHT đường bụng Sử dụng KSDP thích hợp khơng tìm thấy có mối liên quan với tỷ lệ NTVM thời gian nằm viện CTCHT ñường bụng (OR= 0,79; KTC 95% 95% 0,3- 2,09) Bảng 2: Đặc ñiểm sử dụng KSDP Đặc ñiểm N= 1048 Sử dụng 1041 Có KSDP trước (99,3) mổ Khơng (0,7) KSDP ngưng 24 123 (11,7) KSDP kéo dài ñể ñiều trị 654 (62,4) Đổi KS 264 (25,2) Lý đổi Nghi ngờ NTVM 112 (10,7) kháng sinh Khơng lý 463 (44,2) Loại KSDP Ampicilin 36 (3,4) dùng trước Augmentin/ Upocin 464 (44,3) mổ Cephazolin (cephalosporin I) 532 (50,8) Cephaxone (cephalosporin III) (0,3) Lincocin (0,6) Trong 100% ñịnh KSDP trước phẫu thuật CTCHT (bảng 2), có 11,7% sử dụng KSDP hợp lý (KSDP ñược tiêm vòng trước rạch da, ñược ngưng sử dụng sau 24 giờ) Tỷ lệ KSDP ñược sử dụng tiếp tục ñể ñiều trị 62,4% Khoảng 50% BN đổi KSDP mà khơng có lý (44,2%) Bệnh nhân sử dụng KSDP trước mổ ñược ngưng 24 10,6%, theo khuyến cáo y văn thấp nhóm KSDP sử dụng kéo dài tiếp tục (10,96%) Kết ý nghĩa thống kê (p= 0,864) Trong 83,3% sử dụng KSDP thích hợp trước mổ, tỷ lệ NTVM nhóm ngưng sử dụng KSDP nhóm kéo dài KS sau mổ khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0,668) Phân tích hồi quy đa biến ghi nhận yếu tố nguy cơ: tuổi, BMI, bệnh tiểu ñường có mối liên quan thuận với NTVM thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê (p27) có nguy nhiễm Clostridium difficile, Pneumonia bacteremia(5) Nghiên cứu cho kết Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 78 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học tương tự tác giả Biến số BMI tăng tuyến tính với tỷ lệ NTVM nội viện (OR= 1,25; KTC 95% 1,14-1,37) Bệnh lý tiểu ñường ñược coi yếu tố nguy mạnh mơ hình với p= 0,025, OR= 4,4, CI 95% 1,42- 13,7 phân tích đơn biến OR hiệu chỉnh = 3,31 (KTC 95% 1,03- 10,6) Kết chúng tơi tìm thấy phù hợp với kết nghiên cứu khác(5,7) Theo y văn giới, Bộ Y tế Việt Nam việc sử dụng KSDP phẫu thuật gọi thích hợp thời ñiểm tiêm KSDP vòng trước rạch da, sử dụng đơn liều khơng khuyến cáo dùng liều tiếp theo; khơng nên sử dụng KSDP để điều trị nhằm hạn chế vấn ñề kháng thuốc(7) Phác ñồ sử dụng KSDP BVHV có thay đổi sử dụng liều KSDP vòng 24 giờ, loại KSDP thơng thường cho phẫu thuật phụ khoa Cephazolin Lincocin (nếu BN mẫn cảm với nhóm Cephalosporin) Nghiên cứu cho thấy nhóm KSDP thích hợp nhóm KSDP tiêm vòng trước rạch da ngưng vòng 24 sau mổ; nhóm KSDP cho trước rạch da ngưng 24 sau mổ ñược xem không KSDP Kết cho thấy tỷ lệ NTVM nhóm khó đưa kết luận Phải liều KSDP tiếp tục sau mổ nhóm khơng KSDP thay sử dụng đơn liều có tác dụng làm giảm tỷ lệ NTVM, việc ñiều trị tiếp tục sau phẫu thuật phẫu thuật viên khơng ngăn cản q trình viêm xảy Sau sử dụng mơ hình phân tích hồi quy đa biến, nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP khơng tìm thấy mối liên quan với NTVM thời gian nằm viện phẫu thuật CTCHT ñường bụng Kết nghiên cứu ñạt ñươc mục tiêu cần có nghiên cứu tiếp với cỡ mẫu lớn thời gian nghiên cứu dài ñể xác ñịnh hiệu KSDP CTCHT qua ñường bụng ñường âm ñạo KẾT LUẬN Nghiên cứu thực tháng BVHV với mẫu 1009 BN ñược phẫu thuật cắt CTCHT qua ñường bụng ñường âm ñạo, cho kết sau: Cắt CTCHT có NTVM 10,10% (thành bụng 4,4% mõm cắt 5,7%); nhiễm khuẩn mõm cắt qua ñường âm ñạo 15,00% Sử dụng KSDP khơng thích hợp khơng có liên quan với tỷ lệ NTVM cắt CTCHT Một số NTVM sau xuất viện nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo Việc sử dụng KSDP bàn cãi, làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh không cần thiết chưa phù hợp với tình hình sử dụng KSDP giới KIẾN NGHỊ Kiểm sốt mức đường huyết trước phẫu thuật Theo dõi BN hậu phẫu, ñể hạn chế NTVM phát huy hiệu tối cao KSDP Nên tiêm KSDP 30 phút trước rạch da nhằm làm tăng tác dụng dự phòng Chống nhiễm trùng bệnh viện để góp phần tích cực cho bác sĩ lâm sàng Nghiên cứu tác nhân gây NTVM Phẫu thuật viên cần sử dụng KSDP ñúng phác ñồ TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Ahmed, F and Wasti S., (2001), Infections, complicatioms following abdominal hysterectomy in Karachi, Pakistan, Int j Gynaecol Obster, 73 (1), pp 27-34 Center for Disease Control and Prevention (2004), “Nation Nosocomial Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issue October 2004”, Am J Infect Control, 32, (8), pp 470-485 Chen, C.C, et al, (2007), “Perioperative complications in obese women vs normal-weight women who undergo vaginal surgery”, Am J Obstet Gynecol, 197, (1), pp 98 el-8 Đỗ Thị Mỹ An, Trần Sơn Thạch, Nguyễn Văn Trương (2008) Yếu tố dự báo nhiễm trùng vết mổ sau mổ sanh BVHV, tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12 (1): tr 51-57 Mannien, J, J.C Wille, R.L Snoeren, and S van den Hof, (2006), “Impact of postdischarge surveillance on surgical site infection rates for several surgical procedures: results from the nosocomial surveillance network in the Netherlands”, Infect Hosp Epidemiol, 27, (8), pp 809-816 Thawn M, Gray, SH Vick CC, Itani KM, and Bishop MMJ, Ordin DL, Houston TK, (2006), “Timely Administration of Prophylactics for Major Surgical Procedures”, J Am Coll Surg, 203, pp 803-811 Molina-Cabrillana, J, et al, (2008), “Surveillance and risk factors on hysterectomy wound infection rate in Gran Canaria, Spain”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 136, (2), pp 232-238 Nguyễn Đỗ Nguyên (2006) Phương pháp nghiên cứu khoa học y khoa Giáo trình giảng dạy Bộ mơn Dịch tễ học lâm sàng Nguyễn Thị Thanh Hà (2005) Nhiễm trùng bệnh viện – Tỷ lệ mắc, yếu tố nguy bệnh viện phía Nam, Tạp chí Y học Thực hành: tr 81-87 Tran T.S., Chongsuvivatvongt V and Geatert A., (1998), “Postoperative hospital accquired infection in Hungvuong Obstetric and Gynaecological Hospital,VietNam”, Journal of Hospital Infection, 40, (2), pp 141-147 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 79 ... ñịnh mối liên quan việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua ñường bụng Bệnh viện Hùng Vương năm 2008 Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh mối liên quan. .. wound infection ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam nhiễm trùng vết mổ (NTVM) cắt tử cung hoàn toàn (CTCHT) chưa cải thiện; Bệnh viện Hùng Vương (BVHV) có 20% cắt tử cung qua đường bụng qua ñường âm ñạo, ñây... liên quan việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ CTCHT Bệnh viện Hùng Vương năm 2008 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu đồn hệ tiền cứu BN CTCHT BVHV từ 12/2007 ñến 6 /2008 Mục