Khảo sát đặc điểm rối loạn kali máu trên bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN THỊ ĐÀI TRANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN KALI MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS BS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Chữ ký học viên BS Nguyễn Thị Đài Trang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HÓA KALI TRONG CƠ THỂ .4 1.2 BÀI TIẾT KALI Ở NGƯỜI CÓ CHỨC NĂNG THẬN BÌNH THƯỜNG 1.3 BÀI TIẾT KALI Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN 21 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ RỐI LOẠN KALI MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 46 3.2 KẾT QUẢ RỐI LOẠN KALI MÁU THEO eGFR .51 3.3 THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BN RỐI LOẠN KALI MÁU 54 3.4 THAY ĐỔI CÁC ĐIỆN GIẢI KHÁC TRONG MÁU 58 3.5 KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG THẢI KALI CỦA THẬN 60 3.6 ĐÁNH GIÁ BÀI TIẾT KALI CỦA THẬN Ở BN RỐI LOẠN KALI MÁU 65 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68 4.1 BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 68 4.2 BÀN VỀ TĂNG KALI MÁU 69 4.3 BÀN VỀ HẠ KALI MÁU 76 HẠN CHẾ 80 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 Phục lục Phụ lục i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt Từ nguyên văn Từ viết tắt bn bệnh nhân BTM Bệnh Thận Mạn HT Huyết Thanh TH Trường Hợp Tiếng Anh Từ nguyên văn tiếng Anh Từ dịch tiếng Việt ACR Albumin Creatinine Ratio Tỷ lệ Albumin Creatinine eGFR Estimated Glomerular Filration Rate Độ lọc cầu thận ước đoán FE Fractional Excretion Phân suất thải JNC Joint Nation Committee Ủy ban quốc gia thấp khớp Từ viết tắt tiếng Anh Hoa Kỳ Kidney Disease Improving Global Hội đồng cải thiện kết Outcomes bệnh thận toàn cầu MDRD Modification of Diet in Renal Nghiên cứu thay đổi chế độ study Disease Study ăn bệnh thận NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim New York RAAS Renin-Angiotensin-Aldosterone Hệ Renin - Angiotensin - System Aldosterone TAL Thick Ascending Limb Cành dày lên quai Henle TTKG TransTubular Kalium Gradient Độ chênh lệch nồng độ kali KDIGO ống thận huyết tương DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Bảng 1.1 Thực phẩm chứa nhiều kali Bảng 1.2 Thực phẩm chứa kali Bảng 1.3 Sự phân bố kali quan khoang Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn 22 Bảng 1.5 Phân loại bệnh thận mạn theo eGFR albumine niệu 22 Bảng 1.6 Các nhóm thuốc liên quan đến tăng kali máu 24 Bảng 2.1 Phân độ mức độ rối loạn kali máu 40 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 41 Bảng 2.3 Đánh giá khả thải kali thận bệnh nhân tăng kali 43 Trang máu dựa vào nước tiểu thời điểm Bảng 2.4 Đánh giá nguyên nhân gây hạ kali bệnh nhân hạ kali máu 43 dựa vào nước tiểu thời điểm Bảng 2.5 Các xét nghiệm kỹ thuật dùng nghiên cứu 44 Bảng 3.1 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.2 Tiền bệnh thận mạn xét nghiệm đánh giá chức 47 thận Bảng 3.3 Nguyên nhân nhập viện nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.4 Các bệnh nội khoa đồng mắc khác 49 Bảng 3.5 Nhiễm trùng lúc nhập viện vị trí nhiễm trùng 50 Bảng 3.6 Triệu chứng liên quan đến rối loạn kali máu 50 Bảng 3.7 Thuốc dùng theo toa đến thời điểm nhập viện 51 Bảng 3.8 Phân độ rối loạn kali theo eGFR thời điểm nhập viện 52 Bảng 3.9 Điện tâm đồ bn tăng kali máu 54 Bảng 3.10 Điện tâm đồ bn hạ kali máu 57 Bảng 3.11 Kết điện giải khác lúc nhập viện 59 Bảng Tên bảng Bảng 3.12 Kết đánh giá khả tiết kali thận 60 Bảng 3.13 Kết thành phần TTKG 61 Bảng 3.14 Đánh giá tương quan eGFR biến liên tục bn tăng 62 Trang kali Bảng 3.15 Khảo sát tương quan TTKG với kali niệu thời điểm 63 tỷ lệ kali/creatinine niệu Bảng 3.16 Đánh giá kết đáp ứng thận với tăng thải kali dựa vào tổng 65 hợp phương pháp Bảng 3.17 Đánh giá kết đáp ứng thận với tăng thải kali dựa vào tổng 66 hợp phương pháp eGFR Bảng 3.18 Mối tương quan tăng kali máu, thuốc, TTKG eGFR 66 Bảng 3.19 Đánh giá kết đáp ứng thận với giảm thải kali dựa vào 67 tổng hợp phương pháp Bảng 3.20 Đánh giá kết đáp ứng thận với giảm thải kali dựa vào 67 tổng hợp phương pháp eGFR Bảng 4.1 Tần số rối loạn kali máu nghiên cứu 69 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ có biến đổi điện tâm đồ theo mức độ tăng kali 72 máu i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Biểu đồ 1.1 So sánh phân suất thải kali giai đoạn bệnh thận mạn Trang 16 nghiên cứu Ueda Y Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mức độ rối loạn kali máu theo eGFR thời điểm nhập 52 viện Biểu đồ 3.2 Tương quan tăng kali máu eGFR 53 Biểu đồ 3.3 Tương quan hạ kali máu eGFR 53 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ thay đổi điện tâm đồ theo mức độ tăng kali máu 54 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ thay đổi điện tâm đồ theo mức độ hạ kali máu 57 Biểu đồ 3.6 Tương quan eGFR TTKG nhóm tăng kali máu 63 Biểu đồ 3.7 Tương quan TTKG kali niệu thời điểm nhóm 64 tăng kali máu Biểu đồ 3.8 Tương quan TTKG tỷ lệ kali/creatinine niệu nhóm 64 tăng kali máu Biểu đồ 4.1 Đường biểu diễn thay đổi nồng độ chất hòa tan theo chức thận 70 i DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Danh mục hình Hình Tên hình Hình 1.1 Sự điều hịa dịch chuyển kali nội bào ngoại bào Hình 1.2 Bài tiết tái hấp thu kali ống thận 11 Hình 1.3 Sự thay đổi điện khử cực màng theo mức độ kali 25 Hình 1.4 Điện tâm đồ bn tăng kali máu 26 Hình 1.5 Điện tâm đồ bn hạ kali máu 31 Hình 3.1 Hình ảnh ECG tăng kali máu điển hình nhóm nghiên cứu 56 Hình 3.2 Hình ảnh ECG hạ kali máu nhóm nghiên cứu 58 Trang Danh mục sơ đồ Sơ đồ Tên sơ đồ Sơ đồ 1.1 Sự tiết kali thận 10 Sơ đồ 1.2 Tiếp cận chẩn đoán tăng kali máu 30 Sơ đồ 1.3 Tiếp cận chẩn đoán hạ kali máu 34 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ qui trình thực nghiên cứu 45 Sơ đồ 4.1 Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây tăng kali máu 80 Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn kali máu rối loạn điện giải thường gặp bệnh nhân (bn) bệnh thận mạn (BTM) [29] Ở người bình thường khỏe mạnh, nồng độ kali máu trì ổn định giới hạn hẹp 3,5-5,0 mMol/l, có 90% kali thải qua nước tiểu 10% qua phân Tỷ lệ tăng kali máu gia tăng từ 2% bn có eGFR >60ml/phút/1,73m2 da lên đến 42% eGFR6mMol/L có 20% khó thở, 19% có yếu 8% rối loạn tri giác Về thay đổi điện tâm đồ có 34% có dạng sóng T cao nhọn, biến đổi điện tâm đồ khác Bn hạ kali máu thường khơng triệu chứng, hầu hết TH xác định dựa vào xét nghiệm máu Mặc dù người bình thường dung nạp tốt với hạ kali máu hạ kali máu làm tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng bn bệnh thiếu máu tim cục tim có sẹo can thiệp phẫu thuật, hạ kali máu nặng (