Đánh giá sức cản động mạch phổi (PVR) bằng phương pháp siêu âm doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá (HHL) khít trước và sau nong van bằng bóng

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là tình trạng bệnh lý xảy ra khi các mép van hai lá bị dính lại làm cho diện tích lỗ van hai lá bị giảm đi trong thời kỳ tâm trương. Đây là một bệnh van tim mà nguyên nhân chủ yếu do thấp tim - một bệnh lý còn khá phổ biến ở Việt Nam. Những điều tra gần đây ở một số địa phương thuộc ngoại thành Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở trẻ em còn đáng lo ngại ,. Trong số các bệnh van tim do thấp, HHL là bệnh thường gặp nhất. Theo tổng kết tại Viện Tim mạch những năm gần đây, trong số các bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm viện . HHL ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi HHL khít sẽ có ảnh hưởng nghiêm trọng đến huyết động. Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực trong nhĩ trái, lâu ngày dẫn đến tăng áp trong mao mạch phổi do ứ máu tĩnh mạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP), tăng sức cản động mạch phổi (PVR- Pulmonary Vascular Resistance), tăng gánh thất phải và cuối cùng là suy tim phải. Trước thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách van tim kín hoặc tim hở. Năm 1984, phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da của Inoue ra đời. Phương pháp này đã nhanh chóng được phổ biến rộng rãi tại nhiều nơi trên thế giới do tính hữu hiệu, đơn giản, an toàn và đặc biệt bệnh nhân không phải chịu đựng một cuộc phẫu thuật lớn. Ở Việt Nam, phương pháp NVHL bằng bóng qua da đã được ứng dụng tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai lần đầu tiên năm 1997 và từ đó đến nay mỗi năm đã có khoảng 300-400 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này. 1 Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng PVR có một vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của HHL, nó góp phần vào việc đánh giá, theo dõi quá trình điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân HHL ,, và là một chỉ số nhậy nhất trong đánh giá bệnh lý mạch máu phổi . Một số nghiên cứu thấy rằng: mặc dù tăng PVR thường có thể hồi phục (reversible) nhưng nó có thể cố định ở một số bệnh nhân mặc dù đã được mở rộng lỗ van bằng phẫu thuật hoặc NVHL bằng bóng , và những bệnh nhân này thường có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có PVR trở về bình thường. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện đáng kể áp lực ĐMP cũng như PVR ở những bệnh nhân HHL khít được mở rộng lỗ van hai lá bằng phẫu thuật hoặc bằng phương pháp NVHL qua da ,,,,,. Trước đây để đánh giá PVR người ta phải thông tim nhưng đây là một thăm dò gây chảy máu mà không phải cơ sở y tế nào cũng làm được và cũng không dễ dàng thực hiện nhiều lần trên cùng một bệnh nhân. Vì vậy, để cố gắng khắc phục những nhược điểm trên, từ năm 1980 trở lại đây, đã có một số nghiên cứu cố gắng tìm cách định lượng PVR bằng siêu âm- Doppler tim ,,, . Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về việc đánh giá sức cản động mạch phổi ở bệnh nhân HHL khít bằng siêu âm- Doppler tim cũng như theo dõi sự biến đổi của nó sau nong van. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá sức cản động mạch phổi bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước và sau nong van bằng bóng” với 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu sức cản ĐMP ở bệnh nhân HHL khít bằng phương pháp siêu âm- Doppler tim (có đối chứng với sức cản ĐMP đo trên thông tim) và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sức cản ĐMP. 2. Nghiên cứu sự thay đổi sức cản ĐMP sau nong van hai lá bằng bóng và tìm hiểu ảnh hưởng của một số yếu tố đến sự thay đổi này. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam. 1.1.1. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới. Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh được phát hiện từ đầu thế kỷ 17. Năm 1609 John Mayow đã đề cập đến khái niệm hẹp lỗ van hai lá nhưng mãi đến những năm cuối thế kỷ 17 Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng HHL vào năm 1769 ,. Vào thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20, bệnh HHL vẫn khá phổ biến ở các nước phát triển, sau đó bệnh giảm dần và tương đối ít gặp do người ta đã hiểu rõ cơ chế gây bệnh để có cách phòng ngừa cũng như do điều kiện kinh tế xã hội và vệ sinh phát triển tốt. Nguyên nhân của HHL chủ yếu do thấp tim, một bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu tan huyết beta nhóm A ,. Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc và địa dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện môi trường sống, mức sống, trình độ văn hoá xã hội. Bệnh vẫn còn tồn tại khá phổ biến ở các nước đang phát triển, nơi có điều kiện sống còn chưa tốt. Thống kê năm 1971 cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triển chưa đầy 0,1 % thì tỷ lệ này ở Algerie lên tới gần 15% trong số trẻ em lứa tuổi học đường . Một báo cáo thống kê năm 2000 về tỷ lệ mắc thấp tim của trẻ em lứa tuổi học đường ở các nước trên thế giới cho thấy: tỷ lệ này là 1/100.000 dân ở các nước phát triển, còn ở các nước đang phát triển tỷ lệ đó lên tới gần 100/100.000 dân (ở Sudan), 150/100.000 dân (ở Trung Quốc). Ước tính số lượng bệnh nhân chết do bệnh van tim do thấp năm 2000 là 332.000 người trên toàn thế giới, có sự khác nhau giữa các vùng châu lục . 3 1.1.2. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá ở Việt Nam HHL có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng hầu hết là do di chứng của thấp tim. Việt Nam là một trong những nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sống còn khá lạc hậu, nên thấp tim cũng vẫn tồn tại một cách đáng chú ý. Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường vẫn còn khá cao. Một nghiên cứu tại một xã ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học trò là 3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% . Tại khu vực phía nam, Hoàng Trọng Kim và cs đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6 tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim và/ hoặc có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23%. Riêng bệnh HHL vẫn được chú ý nhiều bởi sự thường gặp của nó trong các bệnh van tim do thấp nói chung. Theo tổng kết gần đây nhất của Phạm Gia Khải và cs thì có tới 56,6% trong tổng số bệnh nhân năm viện là do bệnh van tim do thấp . Một điều đáng chú ý là các bệnh van tim do thấp thường xảy ra lứa tuổi trẻ đã ảnh hưởng khá lớn đến nguồn lực lao động xã hội và cuộc sống của bản thân bệnh nhân khi mà họ đang ở lứa tuổi sung sức nhất và còn cả một tương lai ở phía trước. Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim, việc phát hiện sớm và có những biện pháp điều trị hiệu quả sẽ có thể đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống gần như bình thường. Đặc biệt đối với bệnh HHL, vấn đề này càng có ý nghĩa hơn vì đã có nhiều biện pháp khá hữu hiệu để điều trị bệnh. 1.2. Giải phẫu bệnh và nguyên nhân của bệnh hẹp hai lá 1.2.1. Giải phẫu bệnh hẹp van hai lá Trong hẹp hai lá do thấp, các tổn thương chính ở van hai lá là: dầy các bờ van, dính các mép van, co rút và dính các dây chằng, lâu ngày dẫn tới xơ 4 hóa và vôi hóa bộ máy van hai lá, từ bờ van, lá van, vòng van, dây chằng làm hạn chế hoạt động của van hai lá (Hình 1.1). Hình 1.1. Hình ảnh hẹp lỗ van hai lá, dính các mép van [Nguồn: http://en.wikipedia.org/wiki/Mitral_stenosis] Phân độ hẹp hai lá : Bình thường diện tích lỗ van hai lá từ 4- 6 cm 2 trong thời kỳ tâm trương. Có thể phân mức độ HHL theo diện tích lỗ van (MVA) như sau : - HHL rất khít khi MVA < 1,0 cm 2 . - HHL khít khi MVA từ 1 đến < 1,5 cm 2 . - HHL vừa khi MVA từ 1,5- 2,0 cm 2 . 1.2.2. Nguyên nhân gây hẹp hai lá 1.2.2.1. Thấp tim: Là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp HHL , ,, tuy nhiên có tới 50- 60% số bệnh nhân HHL không được biết có tiền sử thấp tim . 1.2.2.2. Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bệnh tim bẩm sinh: (van hai lá hình dù bẩm sinh, có vòng thắt trên van), vôi hóa nặng vòng van hai lá hoặc lá 5 van ở người lớn tuổi, bệnh hệ thống: u carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp, mucopolysaccharidosis . ,,. 1.3. Sinh lý bệnh hẹp van hai lá Diện tích lỗ van hai lá ở người lớn bình thường từ 4 đến 6 cm 2 và VHL không gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương. Các thay đổi về áp lực và lưu lượng tim sẽ xuất hiện khi diện tích VHL giảm xuống dưới 2 cm 2 . Sự thay đổi này càng rõ rệt khi hẹp van hai lá khít (diện tích van < 1,5 cm 2 hoặc 1 cm 2 /m 2 ) . Khi có HHL: van không mở ra được hết cỡ trong thời kỳ tâm trương sẽ cản trở dòng máu xuống thất trái và tùy mức độ hẹp sẽ ảnh hưởng đến hoạt động của hệ tuần hoàn gây ra những hậu quả sau: 1.3.1. Tăng chênh áp (gradient) qua lỗ van hai lá Khi có HHL, do sự cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái làm cho máu ứ lại một phần ở nhĩ trái làm cho áp lực nhĩ trái luôn ở mức cao hơn áp lực thất trái trong suốt thời kỳ tâm trương (áp lực thất trái tâm trương vẫn duy trì ở mức bình thường khoảng dưới 5 mmHg còn áp lực nhĩ trái tăng dần và có thể tới khoảng 25 mmHg khi diện tích lỗ van hẹp đến 1 cm 2 ). Do vậy nó sẽ gây ra sự chênh lệch áp lực qua van hai lá một cách đáng kể tùy thuộc mức độ hẹp van hai lá. Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ chênh áp này phản ánh khá trung thành mức độ hẹp van về mặt huyết động học ,. Ngoài kích thước lỗ van khi mở, một số yếu tố khác có thể làm tăng chênh áp qua van hai lá như : khi bệnh nhân có kèm theo sốt, thiếu máu, hở van hai lá, gắng sức .Đôi khi chênh áp qua van có thể thấp mặc dù van hai lá khá hẹp do dòng chảy qua van thấp như khi có huyết áp thấp, có kèm suy tim . 6 1.3.2. Giảm dòng máu chảy qua lỗ van hai lá do bị hẹp và làm giảm cung lượng tim Cung lượng tim trong HHL thường chỉ giảm khi mức độ HHL nhiều và chủ yếu là do cản trở cơ học tại chỗ hẹp gây ra chứ ít khi do suy thất trái gây nên; hơn nữa, sự giảm này không trầm trọng và ít ảnh hưởng đến cấp máu cho cơ thể như trong các trường hợp suy tim trái khác. 1.3.3. Tăng sức cản ĐMP và áp lực ĐMP Khi van hai lá hẹp nhẹ hoặc vừa, áp lực nhĩ trái thường chưa tăng nhiều. Áp lực trung bình nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá thường > 10mmHg và có thể tới 15 - 20 mmHg khi van hẹp khít. Khi van hai lá hẹp khít, áp lực trong NT tăng cao sẽ làm tăng áp lực trong tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, do đó dẫn đến co các tiểu ĐMP để chống lại hiện tượng tăng áp này. Sự co mạch này làm giảm rõ rệt đường kính của các mạch máu phổi, làm tăng sức cản ĐMP, tăng áp lực ĐMP mà trên lâm sàng chúng ta có thể thấy các biểu hiện của suy tim phải như: khó thở, phù, cổ chướng, gan to . Quá trình co mạch kéo dài sẽ gây tổn thương các tiểu ĐMP và tiểu động mạch phế nang, lâu dần dẫn đến quá trình tái cấu trúc và xơ hóa thành các tiểu động mạch này gây tổn thương mạch phổi không hồi phục (irreversible). Như vậy, ngoài sự cản trở dòng máu đi qua van hai lá bị hẹp, có thêm một cản trở thứ hai ở các tiểu ĐMP, còn gọi là “hàng rào thứ hai” hay “chỗ hẹp thứ hai” (the “second stenosis”) . Trước đây người ta cho rằng khi đã có hàng rào thứ hai thì việc phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng và một số nghiên cứu cho thấy tình trạng này vẫn được cải thiện theo thời gian sau phẫu thuật hoặc NVHL ,,. 7 1.3.4. Thay đổi về gắng sức Kết quả của các nghiên cứu cho thấy mức độ thay đổi của chênh áp qua van hai lá và áp lực động mạch phổi khi gắng sức không giống nhau. Nếu van hẹp nhẹ hoặc vừa thì gắng sức không làm thay đổi nhiều nhưng nếu van hẹp nặng thì sự biến đổi sẽ rất rõ rệt khi gắng sức. Điều này giải thích cho sự xuất hiện triệu chứng khó thở khi gắng sức thường gặp đầu tiên ở bệnh nhân HHL. 1.3.5. Thay đổi ở tâm nhĩ trái Sự tăng áp lực nhĩ trái kéo dài sẽ dẫn đến giãn tâm nhĩ trái. Trong một chừng mực nào đó có thể nói là sự giãn của nhĩ trái phản ánh mức độ hẹp và thời gian bị HHL. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân có mức HHL rất khít mà nhĩ trái chưa giãn nhiều và ngược lại. Trên lâm sàng, có thể gặp bệnh nhân bị HHL lâu ngày làm nhĩ trái to quá đè vào thực quản gây khó nuốt hoặc ĐMP giãn ra và đè vào dây thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng. Tăng áp lực nhĩ trái kéo dài ngoài việc làm giãn nhĩ trái còn làm biến đổi cấu trúc tế bào ở vách nhĩ trái: làm tăng sinh tổ chức xơ, có hiện tượng teo và phì đại các tế bào xen kẽ, từ đó làm thay đổi điện sinh lý học và tính dẫn truyền của các tế bào cơ tim dễ dẫn đến hình thành rung nhĩ ,, ,,. Khi bệnh nhân HHL bị rung nhĩ, nhĩ trái không co bóp nữa làm cho dòng chảy trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái càng chậm lại, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành cục máu đông, gây tắc mạch hệ thống. 1.3.6. Thay đổi ở thất phải Khi tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi, thất phải sẽ phải tăng co bóp để duy trì một cung lượng máu cần thiết cho cơ thể dẫn đến phì đại thất phải. Việc tăng sức cản ĐMP tuy làm cho thất phải tăng gánh nhưng nó 8 có tác dụng bảo vệ cho các mao mạch phổi khỏi bị các đợt cao áp nguy hiểm do tăng đột ngột cung lượng thất phải, đặc biệt khi gắng sức. Cuối cùng, tăng gánh thất phải do tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi sẽ dẫn tới giãn thất phải, giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL). Bản thân HoBL lại làm giãn và rối loạn chức năng thất phải và làm HoBL nặng thêm nữa. Thất phải giãn và suy làm tăng áp lực tâm trương thất phải, đẩy vách liên thất về phía thất trái trong thì tâm trương, và do vậy lại càng gây hạn chế đổ đầy thất trái, làm giảm cung lượng tim ,,. 1.3.7. Thay đổi ở thất trái Thất trái vẫn bình thường hoặc đôi khi nhỏ hơn bình thường và áp lực cuối tâm trương thất trái thường thấp ,. Sức co bóp của thất trái trong đa số trường hợp là không bị ảnh hưởng, tuy nhiên cung lượng thất trái có thể bị giảm do dòng máu qua van ít đi. Thông thường, chức năng thất trái không bị ảnh hưởng trong HHL, nhưng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái. Trong một số trường hợp HHL nặng có thể có hiện tượng giảm cung lượng tim nặng, lâu dần dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn và tăng hậu gánh, cuối cùng dẫn đến suy giảm chức năng thất trái. 1.3.8. Thay đổi ở phổi Phổi bị ứ máu và xung huyết lâu ngày nên có màu xám nhạt, rắn chắc và kém đàn hồi. Trong nhu mô phổi có những vùng chảy máu do vỡ những mạch máu nhỏ, hình thành những tổn thương nhiễm Hemosiderin lan tràn hoặc khu trú. Các sắc tố này còn được gọi là tế bào tim sinh ra từ biểu mô phế nang và những tổ chức thuộc hệ thống lưới nội mô và chúng có thể được phát hiện thấy trong lòng phế nang. Tuần hoàn phế quản rất phát triển và hệ bạch mạch trong phổi bị ứ đọng. 9 1.3.9. Thay đổi ở gan Gan to và xung huyết mạnh, các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy bị giãn rộng và ứ máu, khoảng cửa bị phù nề. Trong quá trình điều trị và theo dõi lâm sàng, có thể thấy thể tích gan tăng lên hoặc giảm đi theo tình trạng suy tim, do vậy còn gọi là gan kiểu đàn phong cầm (Accordeon). 1.4. Sự thay đổi sức cản ĐMP trong HHL 1.4.1. Thay đổi do co thắt mạch Khi van hai lá hẹp khít (diện tích < 1,5 cm 2 ) thì dòng chảy qua van sẽ giảm đi, máu bị ứ lại ở nhĩ trái làm tăng áp lực nhĩ trái. Khi áp lực nhĩ trái tăng thì áp lực tĩnh mạch phổi, áp lực mao mạch phổi cũng tăng theo một cách tương ứng. Để bảo vệ cho phổi, để ngăn cản các mao mạch phổi khỏi bị tràn ngập bởi sự dâng lên đột ngột của lưu lượng thất phải, để đỡ gánh nặng cho nhĩ phải đã quá tăng gánh về lưu lượng, các tiểu ĐMP dần dần có xu hướng co lại để hạn chế bớt lượng máu đi qua. Sự co mạch này làm giảm rõ rệt đường kính của các mạch máu phổi, làm tăng sức cản ĐMP, tăng áp lực ĐMP. Áp lực trong lòng mạch tăng cao, theo thời gian sẽ là một tác nhân gây tổn thương các tế bào nội mô thành mạch phổi, từ đó khởi phát cơ chế tự điều hòa trương lực thành mạch của mô mạch phổi bằng cách làm co các tiểu ĐMP Sự co các tiểu động mạch phổi được cho là phản ứng xuất hiện trước tiên trong chuỗi TAĐMP, tăng PVR. Quá trình co mạch phổi này kéo dài sẽ gây nên rối loạn chức năng nội mạc: gây tăng tiết endothelin (ET)-1, đồng thời giảm tiết nitric oxid (NO) và prostacyclin (hình 1.2). 10