Năm 1984, Inoue K- phẫu thuật viên người Nhật bản lần đầu tiên công bố kỹ thuật NVHL bằng bóng qua da, không cần phải mổ, với kết quả khá tốt, đánh dấu một bước ngoặt trong điều trị bệnh HHL ,. Hàng loạt kỹ thuật cải biên đã ra đời sau đó: nong van bằng bóng kép, nong van qua đường động mạch, nong van bằng dụng cụ kim loại của Cribier. Nong van hai lá bằng bóng qua da trong điều trị HHL đã thực sự trở thành phương pháp có nhiều triển vọng ,,,,,,.
* Các phương pháp NVHL
Qua đường tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ (chiếm đa số)
- Nong van hai lá bằng hai bóng : hiện nay ít dùng do kỹ thuật phức tạp. - Nong van hai lá bằng bóng Inoue : là phương pháp được áp dụng rộng rãi
hiện nay trên toàn thế giới vì dễ thực hiện, kết quả tốt và tương đối ít biến chứng.
- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) : đưa một thiết bị bằng kim loại (giống như dụng cụ tách van dùng trong mổ tách van trên tim kín) từ đường tĩnh mạch đùi phải lên qua vách liên nhĩ qua lỗ van hai
lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây tách van hai lá. Phương pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL có van vôi hoá mà bóng không thể nong được.
Qua đường động mạch đi ngược chiều
Phương pháp này có ưu điểm là không phải chọc vách liên nhĩ nhưng kỹ thuật rất phức tạp, biến chứng động mạch nhiều do dụng cụ lớn phải đi qua đường động mạch... nên hiện nay hầu như không còn áp dụng nữa.
1.6.3. Điều trị ngoại khoa
* Mổ tách van trên tim kín
- Dùng tay hoặc dụng cụ tách mép van khi tim vẫn đập. - Chỉ định tương tự như NVHL bằng bóng.
- Với sự ra đời và phát triển của NVHL, hầu hết các tác giả hiện nay chỉ định NVHL thay cho mổ tách van tim kín.
* Mổ thay van hai lá: Được chỉ định khi van đã dày xơ hoá, vôi hoá nặng
nề lan toả hoặc khi kèm theo HoHL nhiều. Van nhân tạo dùng để thay thế là van cơ học hoặc van sinh học.
* Mổ sửa van hai lá: Kỹ thuật thường khó hơn và chỉ định trong một số
trường hợp nhất định.
1.7. Các phương pháp đánh giá sức cản động mạch phổi
1.7.1. Thông tim
Sức cản ĐMP (Pulmonary Vascular Resistance- PVR) được tính theo công thức:
PVR = (PAPm- LAPm)/QP
Trong đó: PVR: sức cản động mạch phổi (Wood Units- WU). PAPm : áp lực trung bình của động mạch phổi (mmHg).
LAPm : áp lực trung bình nhĩ trái (mmHg). QP : lưu lượng máu qua phổi (l/phút).
Trong trường hợp không có shunt trong tim thì QP được coi như bằng cung lượng tim ở hệ đại tuần hoàn.
Để đo cung lượng tim có nhiều cách, nhưng có hai cách thường dùng trong thực tế lâm sàng là phương pháp pha loãng nhiệt (Thermodilution) và phương pháp Fick .
1.7.1.1. Phương pháp pha loãng nhiệt
Dựa trên nguyên lí là một lượng chất chỉ thị (vd: nước muối lạnh, hoặc chất màu) được tiêm vào trung tâm hệ tuần hoàn sẽ trộn đều với máu và thay đổi nồng độ theo mức dòng chảy tới đoạn xa hệ tuần hoàn. Nếu nồng độ chất chỉ thị này xuất hiện và biến nhanh ở điểm đón tuần hoàn chứng tỏ cung lượng tim cao. Điểm tiêm chất chỉ thị thường ở tim phải và điểm lấy mẫu (điểm đón) thường ở động mạch.
Công thức của Stewart-Hamilton:
CO(l/min)= L(mg)IC(mg/ml) .60(sec/min).t (sec)
Trong đó: CO: cung lượng tim.
L: Lượng chất chỉ thị được tiêm (mg). IC: nồng độ trung bình chất chỉ thị. t: thời gian dưới đường cong. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong thực tế người ta hay dùng phương pháp pha loãng nhiệt để đo cung lượng tim (ở đây chất chỉ thị là nhiệt độ). Người ta dùng ống thông kiểu Swan-Ganz nhưng thiết kế đặc biệt có gắn đầu xa với bộ nhận cảm nhiệt, có
cổng đầu gần để bơm nước muối lạnh. Đặt Swan-Ganz này cho đầu xa đến tiểu động mạch phổi và bơm nước muối lạnh ở đầu gần tại tầng nhĩ phải khi đó đầu xa sẽ là điểm đón. Tiêm khoảng 10ml dung dịch muối đẳng trương lạnh (40C) vào đầu gần (sẽ vào nhĩ phải) và quan sát diễn biến đường nhiệt độ (được nối với máy đo). Máy sẽ đo đường cong và tự tính ra được cung lượng tim).
Phương pháp pha loãng nhiệt sẽ không phản ánh được chính xác cung lượng tim khi có hở van ba lá nhiều, hoặc giảm cung lượng tim nhiều.
1.7.1.2. Phương pháp của Fick: là phương pháp kinh điển để đo cung lượng tim
Nguyên lí Fick được Adolph Fick lần đầu tiên trình bày năm 1870 . Nguyên lí: sự hấp thụ và giải phóng một chất bởi một cơ quan là sản phẩm của sự chênh lệch về nồng độ chất đó giữa máu động mạch và tĩnh mạch và liên quan đến lượng máu qua cơ quan đó. Bình thường thì lượng máu qua phổi – tiểu tuần hoàn sẽ được đo bởi sự chênh lệch nồng độ ôxy giữa máu đến phổi và ra khỏi phổi và lượng ôxy tiêu thụ.
Lượng ôxy tiêu thụ = Lượng máu qua phổi/(O2PV – O2PA) Suy ra:
Lượng máu qua phổi = Tiêu thụ O2/ (O2PV – O2PV)
(trong đó O2PV: lượng Ôxy chứa trong một đơn vị (100ml) máu tĩnh mạch phổi và O2PV: lượng ôxy trong động mạch phổi).
Trong trường hợp không có luồng thông trong tim thì lưu lượng tiểu tuần hoàn bằng đại tuần hoàn và khi đó, cung lượng tim sẽ được tính như sau:
Trong đó: CO: cung lượng tim.
AO2: ôxy máu động mạch (ml O2/100ml máu). VO2: ôxy máu tĩnh mạch (ml O2/100ml máu).
Ôxy máu động mạch và tĩnh mạch được tính một cách dễ dàng nhờ đo bão hoà ôxy và lượng hemoglobin. Lượng ôxy chứa trong 100 ml máu được tính = Hgb (gr/l) x 1,36 (mlO2/gHb) x10 x % bão hoà ôxy.
Để đo tiêu thụ ôxy, người ta thường dùng các túi của Douglas. Tuy nhiên, cách này khá phức tạp và có nhiều sai số. Ngày nay người ta hay dùng một cái mặt nạ (mask) chụp mặt đặc biệt có khống chế hằng định nồng độ ô xy cho khí thở vào và có đầu nhận cảm cho phép đo được nồng độ cả ôxy lẫn CO2 để tiện cho tính toán.
Ngày nay, người ta thường sử dụng phương pháp đơn giản hơn để tính cung lượng tim theo phương pháp Fick, gọi là phương pháp “ước lượng Fick”. Theo cách này người ta ước lượng mức tiêu thụ ôxy theo tuổi, giới, chiều cao, cân nặng (có bảng riêng) hoặc đơn giản hơn gán cho mức tiêu thụ ôxy là 125ml/m2 da.
Phương pháp Fick có thể có sai số khi bệnh nhân có luồng thông trong tim (shunt), và đặc biệt khi có sự thay đổi nhịp tim và khi lưu lượng lớn.
Thông tim được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá PVR. Tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò gây chảy máu có thể có những tai biến khi tiến hành thủ thuật và không phải lúc nào cũng có thể làm được. Với sự phát triển của Siêu âm- Doppler tim, việc đánh giá PVR bằng siêu âm Doppler đã được nhiều tác giả chứng minh có mối tương quan chặt chẽ với thông tim ,,.
Trước đây, sức cản động mạch phổi chỉ có thể được đánh giá bằng thông tim. Sự phát triển của siêu âm Doppler tim đã giúp cho các thầy thuốc có thêm một phương pháp mới có giá trị, đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện để có thể đánh giá sức cản mạch phổi.
Năm 1978, các tác giả Spooner, Perry và cộng sự đã nhận thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ lệ thời gian tiền tống máu thất phải/ thời gian tống máu thất phải đo bằng siêu âm- Doppler tim với sức cản mạch phổi và áp lực tâm trương ĐMP đo trên thông tim ở các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh và mắc phải.
Năm 1987, Graettinger WF và cộng sự đã nghiên cứu thấy có mối tương quan giữa tỷ lệ thời gian tăng tốc/thời gian tống máu của động mạch phổi đo bằng phương pháp siêu âm so với phương pháp thông tim.
Năm 1990, tác giả Lu C cũng có cùng nhận xét như trên ở những bệnh nhân còn ống động mạch.
Năm 1996, các tác giả Ebeid MR, Ferrer PL và cộng sự đã đưa ra nhận xét: ngoài tỷ lệ thời gian tiền tống máu thất phải/ thời gian tống máu thất phải đo trên siêu âm- Doppler tim có tỷ lệ thuận và mối tương quan chặt chẽ với PVR như các nghiên cứu trước thì tỷ lệ giữa thời gian tiền tống máu thất phải / tích phân vận tốc theo thời gian tại đường ra thất phải cho phép sàng lọc có tính chất chọn lọc hơn các bệnh nhân tăng áp lực ĐMP có PVR > 3 wood units với độ chính xác 97% (độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 92%).
Năm 2001, các tác giả Shandas R, Weinberg G và cộng sự [129] nhận thấy PVR ảnh hưởng đến vận tốc lan truyền dòng chảy (velocity propagation – Velprop) trong thân ĐMP ở các bệnh nhi có tăng áp lực ĐMP. Vì vậy các tác giả này đã sử dụng siêu âm M- mode màu cắt qua thân ĐMP để lượng giá Vel prop và thấy rằng Vel prop có mối tương quan chặt chẽ với PVR qua phương trình: y = (-1.71x)+26.0; R= 0,9; SEE = 2,41.
Cùng trong năm 2001, các tác giả Scapellato F, Temporelli PL và cộng sự lại nhận thấy PVR có ảnh hưởng tới vận tốc dòng chảy qua ĐMP và vận tốc dòng hở qua van ba lá. Vì vậy các tác giả đã dùng siêu âm- Doppler tim để theo dõi sự biến đổi PVR sau điều trị trên các bệnh nhân suy tim mãn thông qua việc nghiên cứu các thông số đánh giá huyết động dòng chảy qua van ĐMP, dòng hở ba lá và tại đường ra thất phải như: thời gian tiền tống máu thất phải, thời gian tăng tốc, thời gian tống máu, thời gian toàn tâm thu, tích phân vận tốc theo thời gian, vận tốc tối đa dòng hở van ba lá.
Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều chưa đưa ra được một công thức chính xác để đánh giá sức cản mạch phổi. Năm 2003, Abbas và cộng sự đã nghiên cứu sức cản mạch phổi ở 44 bệnh nhân (có các bệnh van tim, bệnh cơ tim, suy hô hấp cấp, đau ngực và khó thở khi gắng sức, những bệnh nhân ghép thận và ghép gan, những bệnh nhân sau mổ tim) thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ số TRV/TVIRVOT so với phương pháp thông tim (r = 0,929). Các tác giả này đã lập được phương trình đo PVR trên siêu âm- Doppler:
PVR = TRV/TVIRVOT x 10 + 0,16
Trong đó:
+ PVR: sức cản động mạch phổi (Pulmonary Vascular Resistance- wood units).
+ TRV: vận tốc tối đa dòng hở van ba lá (m/s).
+ TVIRVOT: tích phân vận tốc theo thời gian của đường ra thất phải (cm). Công thức tính sức cản mạch phổi trên đây cũng đã được 2 nhóm nghiên cứu khác chứng minh có mối liên quan rất chặt chẽ với thông tim (r = 0,98). Đó là nghiên cứu của Vanaja V và cs vào năm 2003 trên 40 bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái- phải và nghiên cứu của Saibai Mukhopadhyay và cs vào năm 2004 trên 30 bệnh nhân HHL khít trước và sau nong van hai lá bằng bóng ,. Công thức này đã được đưa vào giáo trình siêu âm của Harvey Feigenbaum 2005 và đã được nhiều tác giả khác ứng dụng
trong việc đánh giá, theo dõi đáp ứng điều trị các bệnh nhân tăng áp lực ĐMP ,,,,,, đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân HHL cũng như đánh giá PVR trên các đối tượng ghép tạng . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ở Việt Nam, đã có công trình nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Ngọc về PVR ở bệnh nhân trước và sau đóng lỗ thông liên nhĩ bằng siêu âm- Doppler tim. Tác giả đã thấy có mối tương quan rất chặt giữa PVR đo bằng siêu âm- Doppler tim theo công thức của Abbas và thông tim với r= 0,97.
1.8. Mối liên quan giữa PVR và một số thông số
Năm 1997, Kim và cộng sự khi nghiên cứu trên 34 bệnh nhân HHL được NVHL bằng bóng với tuổi trung bình là 38 ± 9 đã thấy có mối tương quan giữa PVR với: diện tích lỗ van hai lá (r= -0,54) và NYHA. Các tác giả này không thấy có mối tương quan giữa PVR với tuổi, giới.
Năm 1999, tác giả Gamra và cộng sự nghiên cứu trên 37 bệnh nhân HHL khít được NVHL bằng bóng, tuổi trung bình là 48 ± 15 và theo dõi trong thời gian 2 năm thấy: những bệnh nhân lớn tuổi, rung nhĩ, điểm Wilkins cao là những yếu tố làm ảnh hưởng đến sự trở về bình thường của PVR.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 204 bệnh nhân HHL khít đã được NVHL bằng bóng Inoue tại Viện Tim Mạch Việt Nam và nhóm chứng gồm 116 người bình thường khỏe mạnh với phân bố tuổi, giới tương tự nhóm bệnh. Các bệnh nhân HHL được lấy theo trình tự thời gian.
Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ 7/2006- 8/2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5cm2) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA ≥ II).
- Wilkins ≤ 10 điểm.
- Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực (ở bệnh nhân nhịp xoang) hoặc siêu âm qua thực quản (ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có nguy cơ huyết khối cao).
- HHL khít đơn thuần hoặc kèm theo hở van hai lá và/hoặc hở van động mạch chủ mức độ nhẹ.
- Bệnh nhân (hoặc người thân) phải ký giấy cam đoan đồng ý được làm thủ thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Hình thái van tim quá kém (van hai lá rất dày, vôi hoá nhiều, biến dạng, dây chằng quá ngắn…) với điểm Wilkins >10 điểm.
- Có huyết khối trong nhĩ trái.
- Có biểu hiện tắc mạch mới xảy ra trong vòng 3 tháng mặc dù không thấy hình ảnh huyết khối trên siêu âm tim.
- Bệnh nhân bị các bệnh lý về phổi (hen phế quản, COPD), bệnh hệ thống... và các bệnh lý gây tăng áp lực ĐMP khác.
- Bệnh nhân có hẹp van ba lá kèm theo.
- Bệnh nhân không có hở van ba lá (HoBL) hoặc HoBL rất nhẹ không đo được vận tốc tối đa của phổ hở.
- Ngay sau khi NVHL, diện tích đo được < 1,5 cm2 hoặc tăng lên < 50% so với diện tích ban đầu.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít
- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thường xuyên; có thể ho khan hoặc ho ra máu; mệt mỏi, gầy sút...
- Thực thể: tiếng T đanh, rung tâm trương ở mỏm, có thể nghe thấy tiếng clắc mở van hai lá, tiếng thổi tiền tâm thu trong một số trường hợp. Tiếng rung tâm trương có thể không rõ ở một số trường hợp nhất là khi van và tổ chức dưới van dày, vôi hóa nhiều.
- Điện tim đồ: nếu là nhịp xoang chúng ta có thể thấy sóng P giãn rộng, hai đỉnh (P hai lá); trục phải, dày thất phải...
- X quang tim phổi thẳng: cung nhĩ trái giãn lấn sang bên phải; hình bờ tim bên trái có 4 cung do cung ĐMP giãn, nhĩ trái to đẩy bóng tiểu nhĩ trái ra bên ngoài; phổi mờ do ứ huyết...Trên phim X quang nghiêng có uống Baryt: có thể thấy hình ảnh nhĩ trái đè vào thực quản.
- Siêu âm tim: Khi diện tích lỗ van hai lá < 1,5 cm2 gọi là HHL khít. Diện tích lỗ van hai lá < 1 cm2 được coi là HHL rất khít.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.2. Các bước tiến hành
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản và làm siêu âm tim qua thành ngực theo các mẫu nghiên cứu riêng (xem phần phụ lục). Đối với những bệnh nhân kèm theo loạn nhịp hoàn toàn thì sẽ làm thêm siêu âm tim qua thực quản để xác định không có cục máu đông trong nhĩ trái.
- Các bệnh nhân HHL đều được hội chẩn tại Viện Tim Mạch và có chỉ định NVHL.
- Bệnh nhân được khám và kiểm tra lại siêu âm tim trước khi NVHL trong vòng 24-48 giờ.
- Tất cả các bệnh nhân được NVHL bằng bóng Inoue tại phòng chụp mạch của Viện Tim mạch Việt Nam.
- Thông tim đo PVR cho 34 bệnh nhân HHL trước NVHL.