Quy trình giám định bảo hiểm y tế

Tài liệu trình bày quy định thống nhất quy trình giải quyết chế độ Bảo hiểm y tế cho bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai.

Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế QT.22.HT BỆNH VIỆN BẠCH MAI QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ QT.22.HT Người viết Người kiểm tra Người phê duyệt Họ tên ThS Nguyễn T Hương Giang TS Dương Đức Hùng CN Nguyễn Ngọc Hiền BS Trần Thái Sơn Ký Trang 1/7 Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế QT.22.HT QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: QT.22 HT Ngày ban hành: 01/02/2015 Lần ban hành: 02 Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy định Nội dung quy định có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện Mỗi đơn vị bệnh viện phát 01 (có đóng dấu kiểm sốt) Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với thư ký ISO để có đóng dấu kiểm sốt Cán công chức cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu “x” ô bên cạnh)  Giám đốc  Phó giám đốc  Các phòng chức  Các đơn vị lâm sàng  Các đơn vị cận lâm sàng □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) Trang bìa 5 - Hạng mục sửa đổi Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi QT giải chế độ BHYT cho BN cấp cứu  QT Giám định BHYT Tài liệu viện dẫn - Luật BHYT  Luật BHYT sửa đổi, bổ sung - Nghị định 62  Nghị định 105/20114/NĐ- CP - Thông tư 10  Thông tư 37/2014/TT- BYT Bước 1: Khám xác - Bổ sung: Xác định tình trạng BN cấp cứu hay khơng định tình trạng BN cấp cứu mục mẫu Giấy vào viện Bước 2: Xác nhận điều - Bỏ bước 2,3 cũ kiện, mức hưởng - Trách nhiệm: Đơn vị tiếp nhận BN ban đầu BHYT - Nội dung: Thực theo tài liệu Hướng dẫn thực Luật BHYT sửa đổi, bổ sung Bước Bổ sung BM.22.HT.02 Bước Bổ sung Thanh toán viện yêu cầu khác Bước Bổ sung thời gian hoàn thành đối chiếu 03 ngày Bước Bổ sung bước kiểm tra, hồn thiện thống kê chi phí đơn vị điều trị Bước Bổ sung trách nhiệm tổng hợp số liệu phòng TCKT Lưu ý Sửa đổi phù hợp yêu cầu Phụ lục - Bổ sung BM.22.HT.01, BM.22.HT.02 Tên Quy trình Trang 2/7 Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế I QT.22.HT MỤC ĐÍCH Quy định thống quy trình giải chế độ BHYT cho bệnh nhân đến khám, chữa bệnh bệnh viện Bạch Mai II PHẠM VI ÁP DỤNG Qui trình áp dụng cho đơn vị lâm sàng bệnh viện III TÀI LIỆU VIỆN DẪN: - Luật Khám, chữa bệnh - Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung - Nghị định số 105/2014/NĐ- CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều luật BHYT - Thông tư số 37/2014/TT- BYT ngày 17/11/2014 hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh BHYT IV THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT: - BHYT: Bảo hiểm y tế - BN: Bệnh nhân - GĐV: Giám định viên - HSBA: Hồ sơ bệnh án - KCB: - KHTH: Kế hoạch tổng hợp - QĐ: - TCKT: Tài kế tốn - CLS: Cận lâm sàng - GPB: Giải phẫu bệnh Khám chữa bệnh Quy định Trang 3/7 Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế QT.22.HT V NỘI DUNG QUY TRÌNH: Trách nhiệm Các bước thực Mô tả/ Tài liệu liên quan Bác sỹ tiếp nhận BN Khám xác định tình trạng BN - Khám lâm sàng - Xác định tình trạng BN vào viện cấp cứu hay không cấp cứu mục Giấy vào viện (BM.22.HT.01) Đơn vị tiếp nhận BN ban đầu Đơn vị điều trị GĐV phụ trách khoa Đơn vị điều trị GĐV phụ trách khoa Đơn vị điều trị Phòng TCKT Xác nhận đk, mức hưởng BHYT Tiếp tục cho BN hưởng BHYT theo mức duyệt từ đơn vị tiếp nhận ban đầu Thực nhiệm vụ giám định BHYT khoa Thống kê chi phí thời gian BN điều trị tốn viện Giám định chi phí KCB BHYT Kiểm tra hồn thiện thống kê chi phí theo ý kiến GĐV Tổng hợp số liệu - Theo Tài liệu Hướng dẫn thực Luật BHYT sửa đổi, bổ sung - Nếu có vướng mắc liên hệ phòng KHTH theo cv số 1016/CV- BM, ngày 25/12/2014 việc xác định điều kiện mức hưởng BHYT - Bệnh nhân hưởng BHYT theo quy định bác sĩ điều trị có định viện chuyển tuyến - Hàng ngày lập danh sách BN vào viện từ khoa khác đến xác định mức hưởng BH chuyển phận KHTH, GĐV thường trực BHYT phụ trách khoa (BM.22.HT.02) Nhận danh sách BN vào viện hàng ngày, kiểm tra việc xác nhận điều kiện, mức hưởng BHYT theo danh sách BV chuyển đến trước BN viện (không kể BN vào viện trực) - Thanh toán viện - Chuyển HSBA hồn thiện thống kê chi phí theo quy định vòng 01 ngày kể từ người bệnh viện đến phận thường trực giám định BHYT để giám định chi phí KCB (lập danh sách kèm theo) - Với HSBA phải chờ kết CLS (GPB, định lượng virus viêm gan ) hoàn thiện tối đa không ngày kể từ ngày BN viện - GĐV đối chiếu bảng thống kê chi phí KCB HSBA hồn thiện vịng 03 ngày kể từ ngày đơn vị điều trị bàn giao - Trả HSBA phòng KHTH vòng 03 ngày kể từ tiếp nhận lại từ GĐV BHYT Đồng thời trả thống kê chi phí phịng TCKT - Những trường hợp chưa rõ ràng đề nghị xin ý kiến phịng KHTH phịng TCKT trước hồn thiện Theo Bảng kê chi phí KCB BHYT đơn vị Trang 4/7 Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế QT.22.HT VI LƯU Ý: Họ tên, ngày tháng năm sinh loại giấy tờ phải thống Trước viện người bệnh cấp cứu phải xuất trình thẻ BHYT loại giấy tờ tùy thân có ảnh Các đơn vị tiếp nhận BN ban đầu bệnh viện Bạch Mai: Khoa Khám bệnh, Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Khoa Cấp cứu, khoa Ngoại, khoa Phụ Sản, khoa Nhi, khoa Tai Mũi Họng, khoa Răng Hàm Mặt, khoa Mắt, khoa Truyền nhiễm, khoa Thần kinh, TT Chống độc, khoa Hồi sức tích cực, Viện Tim mạch, Viện Sức khỏe Tâm thần, khoa Đơng y Thống kê chi phí Khám chữa bệnh Bảng kê chi phí KCB nội trú 01 bệnh nhân BHYT bao gồm bảng kê chi phí KCB nội trú khoa bệnh nhân điều trị Sau ngày kể từ ngày đơn vị chuyển HSBA hồn thiện, phận thường trực BHYT khơng đối chiếu phơi toán phiếu thống kê chi phí bệnh viện chuyển HSBA kho lưu trữ hồ sơ thực toán theo quy định VII PHỤ LỤC: Mã hiệu biểu mẫu Stt Mẫu giấy vào viện BM.22.HT.01 Danh sách BN vào viện xác định mức hưởng BHYT BM.22.HT.02 Trang 5/7 Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế BM.22.HT.0 QT.22.HT BỘ Y TẾ Mã số: GIẤY VÀO VIỆN BỆNH VIỆN BẠCH MAI Số lưu trữ: Viện/Trung tâm/Khoa: Viện/Trung tâm/Khoa I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Tuổi: Giới tính: Nghề nghiệp: Dân tộc: Quốc tich: Nơi công tác: Địa chỉ: Số nhà Đường phố/tổ Xã/phường Quận/huyện Tỉnh/TP Số thẻ BHYT 10 Hạn dùng:……………… 11 Họ tên người nhà:………………………………………… 12 Số điện thoại: 13 Địa người nhà: 14 Đến khám lúc: 15 Chẩn đoán nơi chuyển đến: II LÝ DO VÀO VIỆN: III HỎI BỆNH: Q trình bệnh lí: Tiền sử bệnh: - Bản thân: - Gia đình: IV KHÁM BỆNH (Tại phòng khám/ cấp cứu): Mạch:………lần/phút Nhiệt độ:…….độ C Huyết áp: mmHg Nhịp thở: lần/phút Cân nặng: kg Toàn thân: Các phận khác: Tóm tắt kết lâm sàng: Chẩn đoán vào viện: Đã xử lý (thuốc, chăm sóc): Cho vào điều trị Viện/Trung tâm/Khoa: Tình trạng vào viện: - Cấp cứu: - Không cấp cứu: Chú ý Ngày .tháng năm Bác sỹ khám (Ký, ghi rõ họ tên) Trang 6/7 BM.22.HT.0 QT.22.HT Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế Bệnh viện Bạch Mai Viện/ Trung tâm/ Khoa… DANH SÁCH BỆNH NHÂN VÀO VIỆN ĐÃ XÁC ĐỊNH BHYT STT Họ tên Ngày vào viện Chẩn đoán 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lãnh đạo Đơn vị (ký, ghi rõ họ tên) Trang 7/7 ... đổi phù hợp y? ?u cầu Phụ lục - Bổ sung BM.22.HT.01, BM.22.HT.02 Tên Quy trình Trang 2/7 Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế I QT.22.HT MỤC ĐÍCH Quy định thống quy trình giải chế độ BHYT cho bệnh.. .Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế QT.22.HT QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: QT.22 HT Ng? ?y ban hành: 01/02/2015 Lần ban hành: 02... BM.22.HT.01 Danh sách BN vào viện xác định mức hưởng BHYT BM.22.HT.02 Trang 5/7 Quy trình Giám định Bảo hiểm y tế BM.22.HT.0 QT.22.HT BỘ Y TẾ Mã số: GI? ?Y VÀO VIỆN BỆNH VIỆN BẠCH MAI Số lưu