Nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác định một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến hoạt động chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã Phổ Yên tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2013-2015 từ đó đề xuất một số kiến nghị với cơ quan quản lý, cơ quan thực hiện chính sách bảo hiểm y tế góp phần nâng cao hiệu quả chi quỹ bảo hiểm y tế, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT.
VIỆN S EC KHỎ ỘNG G ỒN Đ ỨC NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HOẠT ĐỘNG CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THỊ XÃ PHỔ YÊN TỈNH THÁI NGUYÊN Nguyễn Thị Thu1, Trần Thanh Bình2 TĨM TẮT Nghiên cứu nhằm mục tiêu xác định số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phổ Yên tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2013-2015 từ đề xuất số kiến nghị với quan quản lý, quan thực sách bảo hiểm y tế góp phần nâng cao hiệu chi quỹ bảo hiểm y tế, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, thu hút đối tượng tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 “Đề án Thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 20122015 2020” đặt Từ khố: Bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hợi, chi quỹ bảo hiểm y tế, khám chữa bệnh ABSTRACT: FACTORS AFFECTING OPERATING EXPENSES HEALTH CARE FUND OF HEALTH INSURANCE IN PHO YEN TOWN, THAI NGUYEN PROVICE This study aims to identify some basic factors affecting the expenses operating of health care fund of health insurance in Pho Yen town, Thai Nguyen from 2011 to 2015, from which proposals a number of recommendations to the authorities and the agency implementing the health insurance policy to improve the efficiency of the health insurance fund expenditure, improve the quality of health care by health insurance, attract participants, toward universal health insurance in 2020 as "the scheme Implementation roadmap towards universal coverage 2012-2015 and 2020" was coined Keywords: Health insurance, social insurance , health insurance fund expenditure, health care I ĐẶT VẤN ĐỀ Chính sách BHYT phận cấu thành phận quan trọng sách xã hội quốc gia BHYT mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Xuất phát từ chất tốt đẹp BHYT, sách BHYT nước ta Đảng Nhà nước ta quan tâm thực từ đầu Điều 39, Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 quy định “Nhà nước đầu tư, phát triển thống quản lý nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân, huy động tổ chức lực lượng xã hội xây dựng phát triển y học Việt Nam theo hướng dự phòng; kết hợp phòng bệnh với chữa bệnh; phát triển kết hợp y dược học cổ truyền với y dược học đại; kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế nhân dân; thực BHYT, tạo điều kiện để người dân chăm sóc sức khoẻ ” Việc đảm bảo công chia sẻ CSSK bảo hiểm y tế cho nhân dân, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế điều kiện kinh tế thị trường vấn đề cấp bách, thách thức, vừa sách lâu dài [11] Thị xã Phổ Yên có 18 xã, thị trấn có xã miền núi, xã anh hùng Đến có 87% dân số địa bàn thị xã tham gia BHYT, quỹ BHYT đảm bảo an toàn tài trước rủi ro bệnh tật cho hàng trăm nghìn người bệnh gia đình họ, những năm gần tình trạng kết dư quỹ BHYT có gia tăng chi quỹ KCB BHYT cũng tăng theo [1], cùng với nhiều yếu tố có nguy gây mất an toàn về quỹ BHYT Bên cạnh thực Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, đối tượng tham gia BHYT mở rộng, nguồn lực tài BHYT ngày lớn Vấn đề đặt với các nhà quản lý quỹ BHYT và các nhà tổ chức, thực hiện chính sách BHYT là làm thế nào để nâng cao nữa hiệu chi quỹ bảo hiểm y tế đảm bảo an toàn bền vững đối với tài chính BHYT, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, thu hút đối tượng tham gia Khoa Kinh tế - Đại học KT&QTKD Thái Nguyên Điện thoại: 0983483538; Email: nguyenthu.gvktbh@gmail.com Bệnh viện Y học cổ truyền Thái Nguyên Ngày nhận bài: 12/09/2016 32 SỐ 35- Tháng 11+12/2016 Website: yhoccongdong.vn Ngày phản biện: 17/09/2016 Ngày duyệt đăng: 26/09/2016 2016 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE BHYT, tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 “Đề án Thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 20122015 2020” đặt Vậy nghiên cứu yếu tố bản, chủ yếu ảnh hưởng trực tiếp đến chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn thị xã, xác định nguyên nhân để tìm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu quản lý chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phổ Yên tình hình cần thiết II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tình hình thu, chi BHXH, BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Yên năm 2013-2015 - Các yếu tố ảnh hưởng đến chi quỹ KCB BHYT Phương pháp nghiên cứu [5] - Phương pháp nghiên cứu định lượng: Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu để mô tả thực trạng yếu tố ảnh hưởng đến chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ n thơng qua số liệu tốn thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Yên từ 2013-2015 kết hợp với việc thu thập văn sách thu chi chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, tiến hành đánh giá theo biến số định lượng xác định Tập hợp, nghiên cứu văn pháp quy BHYT văn khác có liên quan đến sách BHYT từ năm 1992 đến nay, rà sốt, phân tích thay đổi quy định sách - Phương pháp nghiên cứu định tính: Để xác định ảnh hưởng yếu tố liên quan đến chi phí quỹ khám chữa bệnh BHYT thuộc nhóm quản lý chi quỹ BHYT, tiến hành giám định chi phí KCB nhóm sử dụng quỹ, nghiên cứu tiến hành vấn thảo luận nhóm Lãnh đạo BHXH thị xã Phổ Yên, Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa thị xã Phổ Yên, Bộ phận giám định chi, Kế hoạch tài để tìm hiểu thuận lợi, khó khăn cơng tác KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT; thuận lợi, khó khăn tốn chi phí KCB BHYT quan BHXH với sở KCB; tượng lạm dụng quỹ BHYT có xảy cơng tác KCB BHYT khơng, thường xảy nhóm nào, nhóm (Bác sỹ KCB, người bệnh BHYT, quan BHXH) hay lạm dụng nhất; bệnh viện, quan BHXH có biện pháp tháo gỡ nhằm hạn chế tình trạng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu định lượng 1.1 Kết sử dụng dịch vụ y tế Bảng 1: Tần suất khám điều trị ngoại trú, nội trú người tham gia BHYT giai đoạn (2013-2015) Năm Chỉ tiêu Số lượt KCB ngoại trú Số tiền chi KCB ngoại trú Tần suất KCB ngoại trú Số lượt điều trị nội trú Số tiền chi KCB nội trú Tần suất điều trị nội trú Ngày điều trị bình quân Tổng số lượt KCB nội trú, ngoại trú Tổng số tiền KCB nội trú, ngoại trú Số người tham gia BHYT ĐVT 2013 2014 2015 Lượt 192.397 183.918 181.701 Tr.đ 11.662 12.543 13.829 lượt/ người 1,93 1,36 0,99 Lượt 7.164 7.150 7.187 Tr.đ 5.551 5.885 6.126 lượt/ người 0,07 0,05 0,04 ngày 5,34 6,17 5,63 Lượt 199.561 191.068 188.888 Tr.đ 17.213 18.428 19.955 người 99.597 135.609 183.092 (Nguồn: BHXH thị xã Phổ Yên) Qua bảng cho thấy số lượt KCB BHYT giảm nhẹ qua năm tổng chi phí khám chữa bệnh tăng Lượt KCB ngoại trú giảm từ 192.397 lượt năm 2013 xuống còn 181.701 lượt năm 2015; lượt KCB nội trú có chiều hướng tăng nhẹ về sau; chi phí KCB là 17.213 triệu đồng năm 2013, tăng lên 19.955 triệu đồng năm 2015 Tần suất khám điều trị ngoại trú giảm từ 1,93 lượt/người năm 2013 xuống 0,99 lượt/người năm 2015; tần suất khám điều trị nội trú giảm từ 0,07 lượt năm 2013 xuống 0,04 lượt năm 2015 Nhưng ngày điều trị bình quân chung của bệnh nhân BHYT giao đông khoảng từ 5-7 ngày/lượt người/năm 1.2 Ảnh hưởng phương thức toán mức phân bổ quỹ KCB Từ năm 2013 phương thức toán BHYT được áp dụng theo đúng Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế ngày 13/6/2014 Theo đó biện pháp cùng chi trả 20%, 5% tùy theo từng đối tượng BHYT (trừ một số đối tượng chính sách) và quy định về mức % bệnh nhân được BHYT chi trả vượt tuyến Thời điểm này, việc toán SỐ 35 - Tháng 11+12/2016 Website: yhoccongdong.vn 33 S VIỆN EC KHỎ ỘNG G ỒN Đ ỨC NGHIÊN CỨU KHOA HỌC chi phí KCB được áp dụng theo phương thức định suất (quy định về mức trần được toán cho mỗi một đầu thẻ) Với quy định toán vậy, kết quả thể hiện ở bảng sau: Bảng 2: Chi Phí khám chữa bệnh BHYT giai đoạn (2013-2015) ĐVT: Triệu đồng Năm 2013 2014 2015 Chỉ tiêu Số thu quỹ KCB BHYT 56.489 98.704 216.800 Số chi quỹ KCB BHYT 17.213 18.428 19.955 - Chi KCB ngoại trú 11.662 12.543 13.829 - Chi KCB nội trú 5.551 5.885 6.126 Tỷ lệ % chi KCB BHYT so 30,47 18,67 9,20 với số thu Cân đối (Dư) 39.276 80.276 196.845 Chi phí người bệnh cùng 1.369 1.308 1.028 chi trả Tỷ lệ % chi phí người bệnh cùng chi trả so với số chi 7,95 7,10 5,15 KCB BHYT Chi phí ngoài quỹ định suất 74 37 Qua bảng cho thấy tỷ lệ % chi KCB BHYT so với số thu giảm dần qua năm (năm 2013 là 30,47%, kết dư 39.276 triệu đống; năm 2015 giảm xuống chỉ còn 9,20%, kết dư 196.845 triệu đồng) Tỷ lệ % chi phí người bệnh cùng chi trả so với số chi KCB BHYT giảm từ 7,95% - 5,15% Chi phí ngoài định suất giảm mạnh từ 74 triệu đồng năm 2013 và đến triệu đồng năm 2015 1.3 Chi phí binh quân KCB BHYT Bảng 3: Chi phí bình qn KCB BHYT nội trú, ngoại trú giai đoạn (2013-2015) ĐVT: triệu đồng Năm 2013 2014 2015 Chỉ tiêu Chi bình quân KCB 86.254 96.447 105.645 BHYT Chi bình quân ngoại trú 60.614 68.199 76.109 Chi bình quân nội trú 774.846 823.077 852.372 (Nguồn: BHXH thị xã Phổ Yên) Qua bảng cho thấy chi phí bình quân KCB của đối tượng tham gia BHYT tăng qua các năm, mức chi binh quân của đối tượng KCB ngoại trú tăng từ 86.254 đồng/lượt năm 2013 lên 105.645 đồng /lượt năm 2015, mức chi bình quân 34 SỐ 35- Tháng 11+12/2016 Website: yhoccongdong.vn của đối tượng KCB nội trú tăng từ 774.846 đồng /lượt năm 2013 lên 852.372 đồng/lượt năm 2015 1.4 Chi tiền thuốc, dich truyền BHYT Thực tế cho thấy tiền thuốc, dịch truyền chiếm tỷ trọng đáng kể tổng chi phí KCB BHYT Bảng 4: Chi phí tiền thuốc, dịch truyền BHYT KCB nội trú, ngoại trú giai đoạn (2013-2015) ĐVT: triệu đồng Năm 2013 2014 2015 Chỉ tiêu Tổng chi phí KCB BHYT 17.213 18.428 19.955 Chi phi th́c, dịch truyền 14.122 12.393 12.513 (DT) Tỷ lệ % chi phí thuốc, DT 82,04 67,25 62,71 so với chi phí KCB Chi phí KCB ngoại trú 11.662 12.543 13.829 Chi phí thuốc, DT ngoại trú 10.064 9.883 9.986 Tỷ lệ % chi phí tiền thuốc, 86,30 78,79 72,21 DT ngoại trú Chi phí KCB nội trú 5.551 5.885 6.126 Chi phí thuốc, DT nội trú 2.558 2.510 2.527 Tỷ lệ % chi phí tiền thuốc, 46,08 42,65 41.25 DT nội trú (Nguồn BHXH thị xã Phổ Yên) Qua bảng cho thấy tiền thuốc, dịch truyền chiếm tỷ trọng cao nhất tổng chi phí KCB, giao động giảm từ 82,04% năm 2013 xuống 62,71% năm 2015 Ở khu vực ngoại trú: thuốc chiếm tỷ lệ cao từ 72,21% - 86,30% chi phí KCB; khu vực nội trú thuốc, dịch truyền chỉ chiếm 41,25% - 46,08% tổng chi phí KCB Như vậy tỷ lệ sử dụng thuốc ở khu vực ngoại trú là chủ yếu và thuốc xếp vị trí số cấu chi phí KCB 3.2 Kết nghiên cứu định tính 3.2.1 Kết vấn lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Phổ Yên thuận lợi, khó khăn cồng tác KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT sở y tế Quy trình thủ tục KCB BHYT phải trải qua quá nhiều khâu trung gian, sự chờ đợi để khám bệnh, làm thủ tục hành chính, làm thủ tục xét nghiệm, kỹ thuật đã tạo nên tình trạng quá tải cho bệnh viện nhất là những ngày đầu tuần, mỗi ngày bác sỹ phải khám cho quá nhiều bệnh nhân nên ảnh hưởng lớn đến chất lượng KCB Bệnh nhân BHYT than phiền còn phải đóng thêm nhiều khoản tiền khám bệnh hoặc nằm viện 3.2.2 Ảnh hưởng việc phát hành thẻ BHYT hộ gia 2016 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE đình đến khả chi quỹ BHYT Kết quả vấn sâu nhóm nhà quản lý đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình, nguyên nhân đưa là: quản lý công tác phát hành thẻ BHYT theo hộ gia đình tại địa phương còn lỏng lẻo, thiếu tính chuyên nghiệp; công tác kiểm tra giám sát không được thường xuyên nên chủ yếu số hộ gia đình tham gia BHYT là những gia đình có người ốm nặng, mắc bệnh mãn tính hen suyễn, tiểu đường, huyết áp 3.2.3 Ảnh hưởng công tác giám định quản lý quỹ KCB BHYT + Kết quả điều tra cho thấy còn có nhiều trường hợp được cấp trùng thẻ BHYT (ví dụ một số người vừa được cấp thẻ BHYT của cán bộ nghỉ hưu vừa được cấp thẻ BHYT cho thân nhân của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp) và họ có thể sử dụng cả thẻ này KCB cùng một thời điểm tại các sở KCB khác nhau, đặc biệt là các trường hợp mắc bệnh mãn tính huyết áp, tiểu đường được lĩnh thuốc hàng tháng Như vậy, cho thấy việc quản lý chi quỹ KCB BHYT còn chưa chặt chẽ, thiếu tính pháp lý toán, nhiều trường hợp còn mang tính nể nang, dễ dàng toán + Kết quả vấn những khó khăn, bất cập toán BHYT là phân bổ quỹ KCB theo mức phí bình quân là không hợp lý cách phân bổ này đã đẩy gánh nặng chi phí KCB ở tuyến xuống sở KCB tuyến dưới nơi có thẻ đăng ký ban đầu 3.2.4 Ảnh hưởng của phương thức toán khoán định suất tại Bệnh viện đa khoa Phổ Yên Ý kiến của lãnh đạo bệnh viện cho rằng áp dụng phương thức toán theo định suất quản lý quỹ được chủ động và thuận lợi việc triển khai công tác KCB, ý thức việc sử dụng hiệu quả quỹ điều trị, khuyến khích công tác điều trị ngoại trú và tư vấn sử dụng thuốc nhiều cho bệnh nhân Việc thực hiện khoán quỹ, bác sỹ phải cân nhắc, thăm khám bệnh nhân kỹ càng nhằm hạn chế những chỉ định lâm sàng không cần thiết, lựa chọn và sử dụng thuốc phù hợp theo đúng phác đồ điều trị 3.2.5 Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT Ý kiến của cán bộ giám định BHYT cho rằng có hiện tượng lạm dụng quỹ KCB BHYT và xẩy từ nhiều phía (cơ sở KCB, Bác sỹ, người bệnh) chủ yếu là từ phía sở KCB IV BÀN LUẬN Quyền lợi người tham gia BHYT Nhìn chung gói quyền lợi về BHYT theo quy định hiện hành là toàn diện, đầy đủ và ngày càng được mở rộng (như thông tuyến KCB, tăng mức hưởng BHYT ) [8], người dân quan tâm nhiều cho sức khỏe Nhờ đó tỷ lệ người dân địa bàn tham gia BHYT ngày càng tăng (năm 2013 là 99.597 người, chiếm 70,73% dân số, năm 2015 là 149.037 người, chiếm 87% dân số) [1] Tuy nhiên, qua bảng 01 cho chúng ta thấy tần suất KCB bằng BHYT tại các cở sở KCB BHYT địa bàn giảm qua các năm (khu vực điều trị ngoại trú: năm 2013 có 192.397 lượt người KCB, vớt tần suất là 1,93 lượt/người thì đến năm 2015 giảm xuống còn 181.701 lượt, với tần suất 0,99 lượt/người; khu vực nội trú: năm 2013 cứ 100 người có thẻ BHYT có người điều trị nội trú, đến năm 2015 thì 100 người có thẻ BHYT chỉ còn người điều trị nội trú) Điều này cho thấy tình trạng KCB BHYT tại các trạm y tế xã, phường và Bệnh viện đa khoa Phổ Yên đã giảm xuống qua các năm Phải nguyên nhân là khả cung ứng dịch vụ KCB BHYT địa bàn thị xã Phổ Yên chưa đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc KCB, chưa thực sự làm hài lòng người bệnh BHYT, vậy người bệnh đã chuyển sang khám dich vụ và vượt lên tuyên hoặc đến các các cở sở y tế tư nhân để KCB và điều trị Mặc dù số lượt KCB và tần suất KCB giảm qua các năm chi phí KCB lại có chiều hướng gia tăng (tăng từ 17.213 triệu đồng năm 2013 lên 19.955 triệu đồng năm 2015), là một nguy gây mất an toàn về quỹ tương lai Nguyên nhân chi phí KCB ngày càng gia tăng là giá viện phí tăng cao, có những dịch vụ tăng 200% so với trước Về phương thức toán Có thể nói phương thức toán là một công cụ vô cùng quan trọng thực thi chính sách BHYT, tác động mạnh mẽ tới các bên liên quan đó liên quan nhiều nhất đến vấn đề gia tăng chi phí y tế Việc lựa chọn áp dụng các phương thức toán không chỉ nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh, sự an toàn của quỹ BHYT mà còn phải hướng tới các mục tiêu sau: đảm bảo phục hồi chi phí của sở KCB; tạo nguồn thu hợp lý nhằm khuyến khích cung ứng những dịch vụ có chất lượng tốt, đồng thời ngăn chặn những khoản phí không chính thức; hạn chế cung ứng dịch vụ không cần thiết và lãng phí; kiềm chế gia tăng chi phí KCB Tuy nhiên mức độ và người gánh chịu rủi ro về tài chính cũng khác áp dụng phương thức toán khác Nếu xét khía cạnh chia sẻ rủi ro về tài chính giữa quỹ BHYT với sở KCB thì nếu áp dụng phương thức toán theo dịch vụ thì quỹ BHYT sẽ gánh chịu toàn bộ nguy gia tăng chi phí vì phương thức này là toán hồi cứu dựa khối lượng dịch vụ được cung cấp, nếu thực hiện toán theo định suất thì sơ KCB sẽ gánh chịu một phần rủi ro về gia tăng chi phí vì là cách tính toán dựa nguyên tắc thỏa thuận trước, không dựa khối SỐ 35 - Tháng 11+12/2016 Website: yhoccongdong.vn 35 S VIỆN EC KHỎ ỘNG G ỒN Đ ỨC NGHIÊN CỨU KHOA HỌC lượng dịch vụ được cung ứng mà dựa kết quả cuối cùng đã thỏa thuận Từ năm 2013 phương thức toán BHYT địa bàn thị xã Phổ Yên được áp dụng theo đúng Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế ngày 13/6/2014, việc toán chi phí KCB được áp dụng theo phương thức định suất Với quy định toán vậy, quỹ BHYT giai đoạn nghiên cứu đảm bảo an toàn về tài chính, không những vậy lượng quỹ kết dư ngày càng gia tăng (năm 2013 kết dư 39.276 triệu đồng, đến năm 2015 kết dư là 196.845 triệu đồng, tăng 501% so với năm 2013); tỷ lệ % chi phí người bệnh cùng chi trả so với số chi KCB BHYT và chi phí ngoài quỹ định suất ngày càng giảm, năm 2016 không có chi phí ngoài quỹ định suất [1] Hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT Hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT được hiểu là, quyền lợi BHYT của người tham gia BHYT được đảm bảo một cách bản đồng thời quỹ BHYT cũng phải đạt được ở mức độ giới hạn an toàn Quỹ BHYT địa bàn thị xã Phổ Yên giai đoạn (2013-2015) đảm bảo an toàn, lượng quỹ kết dư gia tăng qua các năm; chi phí bình qn KCB BHYT nội trú, ngoại trú tương đới ổn định Chi phí thuốc, dịch truyền chiếm tỷ trọng cao nhất tổng chi phí KCB BHYT, tỷ lệ sử dụng thuốc ở khu vực ngoại trú là chủ yếu và thuốc xếp vị trí số cấu chi phí KCB (giao động giảm từ 86,30% - 72,21% chi phí KCB) [1] Phải là kết quả của việc áp dụng phương thức toán hợp lý, chế quản lý và sử dụng thuốc, gia thuốc ngày càng hợp lý Có lực tốt việc quản lý thu, chi quỹ BHYT địa bàn V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Kết nghiên cứu xác định số yếu tố ảnh hưởng tích cực đến chi quỹ KCB BHYT địa bàn thị xã Phổ Yên qua năm (2013-2015) bao gồm: - Tần suất khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú tại các sở KCB bằng BHYT địa bàn thị xã ngày càng giảm nên dư quỹ KCB ngày càng tăng; - Việc toán chi phí KCB được áp dụng theo phương thức định suất là một yếu tố quan trọng làm cho quỹ BHYT giai đoạn nghiên cứu đảm bảo an toàn về tài chính, không những vậy lượng quỹ kết dư ngày càng gia tăng Bên cạnh những yếu tố ảnh hưởng tích cực vẫn còn một số yếu tố tiềm ẩn có thể ảnh hưởng xấu đến khả cân đối 36 SỐ 35- Tháng 11+12/2016 Website: yhoccongdong.vn của quỹ như: - Chi quỹ KCB BHYT ngày càng gia tăng, nguyên nhân là giá viện phí ngày càng gia tăng, nguy ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ - Chi phí tiền thuốc, dịch truyền chiếm tỷ trọng cao nhất tổng chi phí KCB (ngoại trú: thuốc chiếm tỷ lệ cao từ 72,21% - 86,30%; nội trú thuốc, dịch truyền chỉ chiếm 41,25% - 46,08% tổng chi phí KCB) Cần phải có những biện pháp và chế quản lý và toán tiền thuốc phù hợp để tránh tình trạng gia tăng không hợp lý; - Việc quản lý công tác phát hành thẻ BHYT theo hộ gia đình tại địa phương còn lỏng lẻo, thiếu tính chuyên nghiệp; công tác kiểm tra giám sát không được thường xuyên nên chủ yếu số hộ gia đình tham gia BHYT là những gia đình có người ốm nặng, mắc bệnh mãn tính hen suyễn, tiểu đường, huyết áp Đây là một nguyên nhân tiềm ân làm gia tăng chi quỹ KCB BHYT; - Còn tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, việc quản lý chi quỹ KCB BHYT còn chưa chặt chẽ, thiếu tính pháp lý toán, nhiều trường hợp còn mang tính nể nang, dễ dàng toán - Còn có hiện tượng lạm dụng quỹ KCB BHYT xảy từ nhiều phía Kiến nghị - Đối với Chính phủ và quan quản lý Nhà nước về BHYT cần tiếp tục tổ chức, chỉ đạo thực hiện phương thức toán chi phí KCB theo khoán định suất; BHXH thị xã Phổ Yên và các sở KCB tổ chức, thực hiện phương thức toán này một cách linh động, hiệu quả để tránh ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh thụ hưởng chính sách BHYT - Bộ Y tế cần có quy định khung cấu chi phí thuốc hợp lý và hiệu quả, ban hành thêm phác đồ điều trị chuẩn nhằm hạn chế việc lạm dụng thuốc và thuận lợi việc quản lý và toán tiền thuốc - Nhà nước phải quy định rõ Luật việc bắt buộc tham gia BHYT kết hợp với tuyên truyền vận động đối với nhóm đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân (hộ gia đình) Nếu không bắt buộc, có lựa chọn ngược, tức gia đình có người ốm yếu, mắc bệnh mãn tính mua bảo hiểm, không ý nghĩa BHYT chia sẻ rủi ro - Đối với quan thực hiện chính sách BHXH cần rà soát việc cấp thẻ BHYT, tránh tình trạng cấp trùng thẻ; tăng cường công tác đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác giám định BHYT, để trống lạm dụng quỹ BHYT từ phía sở KCB, bệnh nhân BHYT, nhằm đảm bảo quỹ được sử dụng đúng đối tượng, đúng mục đích 2016 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Yên, Báo cáo thống kê kết thu, chi BHXH, BHYT, BHTN năm 2011, 2012, 2013, 2014, 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế (1992), Quyết định số 958/ BYT-QĐ ngày 11-09-1992 việc thành lập Bảo hiểm Y tế Việt Nam Chính phủ (2008), Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2008 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam Chính phủ (2013), Nghị định 95/2013/NĐ-CP ngày 22/08/2013, quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực Lao động, BHXH, BHYT đưa người lao động Việt Nam nước Lê Mạnh Hùng (2006), Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006 – Luận án tiến sĩ Hsiao W C (2001) “Chuyển đổi kinh tế biến đổi y tế”, chăm sóc sức khỏe nhân dân theo định hướng công hiệu quả, NXB Y học, tr 19-422 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế Thủ tướng Chính phủ (2002), Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2002 việc chuyển Bảo hiểm Y tế Việt Nam sang Bảo hiểm Xã hội Việt Nam 10 Thủ tướng Chính phủ (2003), Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg ngày 02/01/2003 việc ban hành quy chế quản lý tài Bảo hiểm Xã hội Việt Nam 11 http://baobaohiemxahoi.com.vn/vi/tin-chi-tiet-thuc-hien-lo-trinh-bhyt-toan-dan-tai-thai-nguyen-se-ve-dich-som9121fbec.aspx SỐ 35 - Tháng 11+12/2016 Website: yhoccongdong.vn 37 ... quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Y? ?n thông qua số liệu toán thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Y? ?n từ 2013-2015 kết hợp với việc thu thập văn sách thu chi chi quỹ khám. .. quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn thị xã, xác định nguyên nhân để tìm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu quản lý chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, góp phần nâng cao chất lượng khám. .. khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phổ Y? ?n tình hình cần thiết II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tình hình thu, chi BHXH, BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã Phổ Y? ?n