Bài giảng Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu thông tin đến người học về đại cương, dịch tễ học, đặc điểm sinh lý bệnh, yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết hơn nội dung kiến thức.
CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ĐẠI CƯƠNG Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) – deep venous thrombosis – biểu huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, thường gặp bệnh nhân nằm viện Bệnh lý liên quan đến việc hình thành cục máu đông tĩnh mạch nằm bên thể, thường chi chi dưới, gây tắc nghẽn hồn tồn phần dịng máu lịng tĩnh mạch BS CK II Nguyễn Thanh Hiền Ths Bs Thượng Thanh Phương Ths Bs Phạm Tú Quỳnh Ths Bs Nguyễn Ngọc Phương Thư Ths Bs Thái Thị Mai Yến Trong năm qua, sinh lý bệnh HKTMS hiểu rõ hơn, dẫn đến nhiều tiến chẩn đốn điều trị HKTMS theo dịng máu đến phổi gây tắc động mạch phổi gọi thuyên tắc phổi Đây bệnh lý nặng nề, dẫn đến tử vong đột ngột[1] Khoảng 80% HKTMS khơng có triệu chứng xảy biến chứng nặng thuyên tắc phổi Nếu không gặp biến chứng thun tắc phổi có đến 20-50% bệnh nhân sau bị hội chứng hậu huyết khối với biểu loét, đau nhức giới hạn vận độngchi dưới[1] Chẩn đoán điều trị sớm HKTMS làm gia tăng tỷ lệ sống Trước đây, chụp tĩnh mạch cản quang xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán HKTMS ngày kỹ thuật thay kỹ thuật khơng xâm lấn DỊCH TỄ HỌC HKTMS vấn đề y khoa thường gặp ngày với tỷ lệ tử vong, bệnh tật cao chi phí y tế lớn Ước lượng có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc phổi HKTMS năm Mỹ gây 60.000 đến 300.000 ca tử vong năm[2] Một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tần suất mắc hàng năm 80/100.000 dân Nguy HKTMS bệnh nhân nằm viện mà khơng phịng ngừa cao hơn, vào khoảng 10-80%[3].HKTMS quan sát 24%60% ca tử thiết châu Âu Mỹ, 0,8% Nhật Bản[4] Khoảng 2/3 ca bệnh HKTMS liên quan đến nhập viện vòng 90 ngày trước với yếu tố nguy bệnh lý nội khoa, đại phẫu hay bất động[2] Tại Việt Nam, chưa có số liệu xác, nghiên cứu INCIMEDI chứng minh tỷ lệ HKTMS không gặp nước ta Kết nghiên cứu cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMS không triệu chứng dựa siêu âm Duplex[5] Chẩn đốn thường bị bỏ sót người cao tuổi có chẩn đốn sau bệnh nhân tử vong ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH[6] Ba yếu tố góp phần gây huyết khối tĩnh mạch Rudolf Virchow mô tả kỷ qua là: ứ trệ tĩnh mạch, tăng đông tổn thương nội mạc tĩnh mạch (hình 1) Ứ trệ tĩnh mạch thường hậu việc làm chậm tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt máu hình thành vi huyết khối Các vi huyết khối lớn dần gây tắc tĩnh mạch Tình trạng tăng đơng cân sinh hóa yếu tố hệ tuần hồn, tăng yếu tố hoạt hóa mơ giảm antithrombin chất tiêu sợi huyết huyết tương Tổn thương nội mạc tĩnh mạch vô thứ phát chấn thương từ bên Trong năm qua, tầm quan trọng yếu tố nguy ngày hiểu rõ Nguồn gốc huyết khối tĩnh mạch thường đa yếu tố, với thành phần ba tam giác Virchow cuối tương tác huyết khối nội mạc Sự tương tác kích thích sản xuất cytokine chỗ tạo điều kiện cho bạch cầu bám dính vào lớp nội mạc.Cả hai trình thúc đẩy huyết khối tĩnh mạch Tùy thuộc vào cân tương đối q trình đơng máu làm tan huyết khối, huyết khối hình thành Giảm co bóp thành tĩnh mạch rối loạn chức van tĩnh mạch góp phần vào phát triển suy tĩnh mạch mạn tính Tăng áp lực tĩnh mạch đứng gây loạt triệu chứng lâm sàng chứng giãn tĩnh mạch, phù chi loét tĩnh mạch Hình 1: Đặc điểm sinh lý bệnh HKTM 3.1 Sự phát triển huyết khối Sự tạo lập huyết khối chế giúp cân nội mơi Theo thành lập cục máu đơng q trình quan trọng giúp cầm máu sau bị thương Huyết khối hình thành số cách, thơng thường hoạt hóa dịng thác enzyme, làm khuyếch đại hiệu ứng tác nhân kích thích ban đầu Một phức phản ứng tương tự làm tiêu ly giải cục huyết khối Sự hình thành ly giải vi huyết khối trình liên tục Khi tình trạng ứ trệ tăng lên, tăng yếu tố tiền đông máu tăng tổn thương nội mạc, cán cân đông máu-tiêu sợi huyết lệch phía tạo lập huyết khối Trên lâm sàng, huyết khối tĩnh mạch sâu hậu lâu dài hình thành vi huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối tĩnh mạch thường hình thành phía sau van nơi hợp lưu tĩnh mạch đa phần bắt đầu cẳng chân.Giãn tĩnh mạch làm phá vỡ hàng rào tế bào nội mô làm biểu lộ lớp nội mạc Tiểu cầu kết dính vào lớp nội mạc yếu tố von Willebrand fibrinogen thành mạch Bạch cầu trung tính tiểu cầu kích hoạt giải phóng hóa chất trung gian tiền đơng máu hóa chất trung gian gây viêm Bạch cầu trung tính kết dính vào màng đáy di chuyển vào lớp nội mạc.Các thành phần bao quanh bề mặt tiểu cầu đẩy nhanh tốc độ hình thành thrombin fibrin Các bạch cầu hoạt hóa gắn với thụ thể nội mạc không hồi phục xâm lấn sâu vào thành tĩnh mạch yếu tố hóa hướng động thành Nhiều nghiên cứu cho thấy, nơi có dịng chảy thấp (các xoang gan bàn chân, phía sau túi van tĩnh mạch nơi hợp lưu tĩnh mạch) nơi có nguy tạo lập huyết khối tĩnh mạch cao 3.2 Sự phát triển suy tĩnh mạch Theo thời gian, có xâm nhập tế bào viêm vào cục máu đông, dẫn đến tăng sinh sợi đàn hồi lớp nội mạc, làm nội mạc dày lên vị trí huyết khối hầu hết bệnh nhân Ở nhiều bệnh nhân, mối tương tác thành mạch huyết khối dẫn đến rối loạn chức van tĩnh mạch xơ hóa thành tĩnh mạch Hình ảnh mơ học tái cấu trúc thành tĩnh mạch sau huyết khối tĩnh mạch cho thấy có cân việc điều hịa chất mơ liên kết co bóp tĩnh mạch, góp phần vào phát triển suy tĩnh mạch mạn tính Suy tĩnh mạch mạn tính gặp 29 đến 79% loét tĩnh mạch ghi nhận 4-6%bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu cấp Nguy suy tĩnh mạch ghi nhận cao lần bệnh nhân có huyết khối tái phát Sau vài tháng, phần lớn huyết khối tĩnh mạch sâu cấp thơng thương phần hồn toàn tuần hoàn bàng hệ phát triển Mặc dù lưu lượng máu khơi phục, huyết khối tồn lưu hẹp ghi nhận 50% trường hợp sau năm Ngoài ra, tổn thương van tĩnh mạch bên kèm giãn suy tĩnh mạch ngoại biên thường kéo dài tiến triển Ứ trệ, trào ngược tĩnh mạch phù mạn tính thường gặp bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu lớn Hậu cấp tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch tuần hồn bàng hệ phát triển đủ Ngược lại, người bệnh có triệu chứng đau sưng chân nhiều Khi có tắc nghẽn tĩnh mạch sâu, co cẳng chân làm giãn tĩnh mạch xuyên, gây rối loạn chức van gây ứ máu hệ tĩnh mạch nông, làm giãn, suy van tĩnh mạch nơng Vì vậy, lâm sàng, bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu biểu triệu chứng suy tĩnh mạch Một chế khác góp phần làm suy tĩnh mạch hồi phục tự nhiên tĩnh mạch bị huyết khối Huyết khối bị vỡ sau vài tuần đến vài tháng phản ứng viêm tiêu sợi huyết; van thành tĩnh mạch bị thay đổi tăng sinh tế bào trơn lớp nội mạc Từ làm tổn thương suy van Phản ứng viêm thành tĩnh mạch làm phá hủy collagen elastin, giảm tính đàn hồi thành tĩnh mạch.Vịng xoắn bệnh lý huyết khối tĩnh mạch tổn thương van làm tổn thương tĩnh mạch không hồi phục Suy tĩnh mạch sau biểu hội chứng hậu huyết khối.Nếu tổn thương nhiều van tĩnh mạch, dẫn đến ứ trệ tăng áp hệ tĩnh mạch Khi đó, fibrin mạch q trình viêm xảy ra, mô nông bị phù lắng đọng sắc tố Ở giai đoạn nặng, sợi fibrin bao quanh mô làm giảm cung cấp oxy cho mô, dẫn đến loét Khi điều trị kháng đông đơn thuần, khoảng 75% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng xuất hội chứng hậu huyết khối sau đến 10 năm Tỷ lệ bị loét nguyên nhân tĩnh mạch vào khoảng 5% YẾU TỐ NGUY CƠ Nhiều yếu tố nguy thường kết hợp gây HKTMS bất động kéo dài,bệnh lý ác tính, phẫu thuật lớn, đa chấn thương… Các yếu tố nguy thể bảng đề cập chi tiết bên Bảng 1: Các yếu tố nguy HKTMS[7] - Phẫu thuật gần đây: chỉnh hình, ngực, bụng - Mang thai niệu dục - Ung thư: tụy, phổi, buồng trứng, tinh hoàn, - Điều trị thay estrogen ngừa thai estrogen tiết niệu, vú, dày - Chấn thương: gãy cột sống, khung chậu, đùi, - Tăng đông xương chày, chấn thương tủy sống - Viêm mạch - Bất động lâu: nhồi máu tim cấp, suy tim ứ - Tiền bị HKTMS huyết, đột quỵ, giai đoạn sau mổ… Phẫu thuật[8]: nguy huyết khối tăng người bệnh có phẫu thuật chỉnh hình (nhất phẫu thuật chỉnh hình chi có nguy đặc biệt cao), mạch máu lớn, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, phẫu thuật thần kinh phẫu thuật bệnh ung thư Người bệnh phẫu thuật có nguy cao người tuổi 40, tiền bị huyết khối tĩnh mạch, có bệnh ác tính, thời gian phẫu thuật gây mê kéo dài 30 phút, bất động lâu Nếu khơng phịng ngừa, nguy huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi tăng cao Ung thư[8]: người bệnh ung thư thường kèm tình trạng tăng đơng tăng tạo chất có hoạt tính tiền đông Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch xảy khoảng 5% người bệnh ung thư biểu lâm sàng thường nặng, xuất huyết nặng tử vong, người bệnh lớn tuổi người có bệnh ác tính giai đoạn nặng vào lúc chẩn đốn (ví dụ: ung thư tụy) Nguy cao ngày đầu nhập viện vào lúc khởi phát hóa trị liệu, giai đoạn bệnh tiến triển nặng Chấn thương[8]: nguy huyết khối tăng tất trường hợp chấn thương nặng, tổn thương cột sống, gãy khung chậu gãy chi dưới… Cơ chế chưa rõ, giảm lưu lượng máu tĩnh mạch chi dưới, giảm khả tiêu sợi huyết thể, bất động kéo dài, tiếp xúc với yếu tố tiết từ mô tổn thương giảm chất kháng đông nội sinh antithrombin Tần suất mắc HKTMS vòng tháng bị liệt tổn thương tủy sống 38% tần suất thuyên tắc phổi 5%, với nguy cao vòng tuần Bất động kéo dài[8]: yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch gây ứ trệ tĩnh mạch phần lớn gây huyết khối đoạn xa Thai kỳ[8]: làm tăng nguy huyết khối, phần cản trở hồi lưu tĩnh mạch tình trạng tăng đơng liên quan với thai Nguy thuyên tắc tĩnh mạch phụ nữ có thai cao phụ nữ khơng mang thai từ 5-50 lần Điều trị thay estrogen ngừa thai estrogen[8]: nguyên nhân thường gặp huyết khối tĩnh mạch phụ nữ trẻ phụ nữ lớn tuổi dùng estrogen với mục đích điều trị chứng tiền mãn kinh Nguy cao vịng tháng đầu điều trị khơng bị ảnh hưởng thời gian sử dụng Nguy trở bình thường vịng tháng sau ngưng thuốc Nguy tăng sử dụng thuốc ngừa thai dạng dán ngồi da Tăng đơng[8]: ngun nhân thường tình trạng tăng đơng di truyền đột biến yếu tố V Leiden đột biến gen prothrombin, chiếm 50-60% trường hợp Khiếm khuyết protein S, protein C antithrombin nguyên nhân lại Tiền bị HKTMS[8]: nguy bị tái phát huyết khối tùy thuộc vào nguyên nhân gây huyết khối lần đầu Nguy tái phát cao nhóm huyết khối vơ yếu tố nguy dai dẳng (như ung thư) CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH [9] Chẩn đốn xác định HKTMS có tầm quan trọng đặc biệt khơng điều trị gây tử vong, có sẵn nhiều phương pháp điều trị hiệu Tiếp cận chẩn đoán HKTMS thay đổi tùy thuộc vào nguồn lực y tế kinh nghiệm sẵn có Mục đích tiếp cận nhằm giúp nhằm cân lợi ích HKTMS khơng nhận biết nguy dùng thuốc kháng đông không Hướng dẫn đề cập chủ yếu HKTMSCD Cần lưu ý khoảng ¼ bệnh nhân bị nghi ngờ HKTMSCD xác định có bệnh HKTMSCD chẩn đoán dựa bệnh sử, thăm khám thực thể, đánh giá yếu tố nguy [9](bảng 1) phân tầng nguy bị HKTMSCD (bảng 3) Bệnh nhân bị nghi ngờ có HKTMSCD giai đoạn cấp cần đánh giá phương tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp (siêu âm tĩnh mạch MRI tĩnh mạch…) nhằm phát nhanh HKTMSCD.Siêu âm đè ép tĩnh mạch kỹ thuật không xâm lấn ưa thích để đánh giá HKTMSCD Chụp CT tương phản xâm lấn tối thiểu chụp cộng hưởng từ hệ tĩnh mạch nên thực để đánh giá bệnh nhân bị nghi ngờ có HKTMSCD vùng bụng ngực[4,9] Khi xác định HKTMSCD phương tiện trên, cần chụp cản quang hệ tĩnh mạch.Chẩn đoán phân biệt thực cách định lượng D-dimer Nên định lượng D-dimer bệnh nhân với nguy thấp bị HKTMSCD giai đoạn cấp[2] Bệnh nhân có D-dimer bất thường cần đánh giá kỹ thuật hình ảnh để khẳng định chẩn đốn Cần lưu ý D-dimer bình thường loại trừ HKTMSCD giai đoạn cấp loại trừ HKTMSCD giai đoạn mạn[9] Khi đó, nên sử dụng kỹ thuật hình ảnh thích hợp để loại trừhuyếtkhối.Trước điều trị, cần tìm nguyên nhân HKTMSCD[4] Trên lâm sàng, HKTMS thường chia thành HKTMS chi hay HKTMSCD tĩnh mạch chậu HKTMS đoạn xa (vd: huyết khối vùng cẳng chân) hay HKTMS đoạn gần (huyết khối vùng khoeo, đùi chậu).HKTMSCD đoạn gần có tầm quan trọng đặc biệt lâm sàng thường gây thuyên tắc phổi hơn, liên quan nhiều đến bệnh lý nặng, mạn tính (ung thư diễn tiến, suy tim ứ huyết, suy hơ hấp…).Trong đó, HKTMSCD đoạn xa thường liên quan với yếu tố nguy thoáng qua (phẫu thuật gần đây, bất động) Bước chẩn đoán HKTMSCD đánh giá nguy thuyên tắc phổi.Ở giai đoạn cấp, bệnh nhân cần đánh giá vị trí huyết khối, đặc điểm vị trí gây thun tắc huyết khối độ nặng suy tĩnh mạch nhằm chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp 5.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng thực thể HKTMSCD có độ nhạy độ đặc hiệu thấp.Hỏi bệnh nhân yếu tố nguy HKTMSCD (bảng 1) giúp ích cho chẩn đốn Ở phụ nữ, cần hỏi việc sử dụng thuốc ngừa thai đường uống điều trị hormon thay tiền sản khoa Tiền sảy thai liên tiếp tháng thứ tháng cuối thai kỳ (tam cá nguyệt thứ thứ 3) gợi ý chứng tăng tạo huyết khối di truyền kháng thể kháng phospholipid Một số thuốc gây hội chứng kháng thể kháng phospholipid hydralazine, procainamide phenothiazine Khả chẩn đoán lâm sàng chắn triệu chứng xuất bên chân Thường khó giai đoạn đầu triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát triệu chứng đối tượng có yếu tố nguy Nên nghi ngờ HKTMSCD giai đoạn cấp có sưng, đau thay đổi màu sắc chi bị bệnh Khơng có mối liên hệ vị trí có biểu triệu chứng vị trí huyết khối Đau cẳng chân gặp HKTMSCD đoạn gần đoạn xa.HKTMSCD đoạn xa thường khơng có triệu chứng cần nghĩ đến bệnh nhân có khó thở đau ngực Khám thực thể cần phải so sánh chân Những vị trí thường gặp HKTMSCD tĩnh mạch đùi nơng, khoeo, chày sau mác.Các bất thường xảy bên chân trường hợp điển hình là: - Đau sờ vào bắp chân, tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư gập chân nửa) - Dấu hiệu Homans: đau gấp mặt mu bàn chân vào cẳng chân (khớp gối duỗi) - Tăng cảm giác nóng chỗ - Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân đùi ngày)> 3cm - Phù mắt cá chân - Giảm đu đưa thụ động cẳng chân - Giãn tĩnh mạch nông Triệu chứng lâm sàng bệnh HKTMSCD đơi khơng điển hình, thường phải kết hợp triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy phân tầng nguy bị HKTMSCDdựa thang điểm chẩn đoán nguy mắc bệnh mà thang điểm Well thường dùng 5.2 Đánh giá khả bị HKTMSCD lâm sàng Cùng với việc đánh giá yếu tố nguy HKTMS biểu triệu chứng lâm sàng, thang điểm giúp phân tầng nguy HKTMSnhư Hamilton score, Amuse score, Geneva score… hỗ trợ nhiều cho người thầy thuốc chẩn đoán HKTMS Hiện tại, hai thang điểm thường sử dụng Hamilton score (bảng 2) Modified Wells Score (bảng 3) Thang điểm Hamilton score gồm thành phần Modified Wells Score gồm 10 thành phần Trong thang điểm này, Modified Wells Score dùng nhiều thử nghiệm lâm sàng HKTMS nên khuyến cáo dùng rộng rãi Theo thang điểm Well, bệnh nhân từ điểm trở lên xác suất mắc bệnh cao (khả bị HKTMSCD 80%), từ 1-2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình (khả bị HKTMSCD 30%), từ điểm trở xuống có khả bị bệnh (khả bị HKTMSCD 5%) Tiêu chuẩn lâm sàng Điểm Bất động chi Bệnh lý ác tính diễn tiến (trong vòng tháng) Nghi ngờ cao bị HKTMS thầy thuốc phòng cấp cứu khơng có chẩn đốn khác thay Nằm liệt giường > ngày phẫu thuật vòng tuần gần Giới nam Chu vi bắp chân > 3cm so với bên không bệnh (được đo vị trí 10 cm mào xương chày) Hồng ban £2 điểm: nguy bị HKTMS; ≥ điểm: nhiều nguy bị HKTMS Bảng 2: Phân tầng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang điểm Hamilton (American Roentgen Ray Society 2006) Tiêu chuẩn lâm sàng Điểm Bệnh lý ác tính diễn tiến (trong vịng tháng) Liệt hay bó bột Nằm liệt giường > ngày; phẫu thuật lớn ≤4 tuần Đau dọc tĩnh mạch sâu Sưng toàn chân Sưngbắp chân bên > cm Có tuần hồn bàng hệ tĩnh mạch nông (không phải chứng giãn tĩnh mạch) Phù lõm Đã chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu Có chẩn đốn khác thay thế, nguy bị HKTMSCD -2 Nguy thấp: ≤ điểm; Nguy trung bình: 1-2 điểm; Nguy cao: ≥ điểm; Thuyên tắc phổi: > điểm Bảng 3: Phân tầng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang điểm Well[2] 5.3 Cận lâm sàng 5.3.1 Các xét nghiệm thường quy[2,4]: Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cần làm bệnh nhân HKTMSCD tổng phân tích tế bào máu, đếm số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu (INR, aPTT), chức thận, chức gan tổng phân tích nước tiểu 5.3.2 Các xét nghiệm giúp chẩn đoán[2,4]: Khi nghi ngờ bệnh nhân bị HKTMSCD, cần làm thêm số xét nghiệm nhằm giúp chẩn đoán xác định loại trừ bệnh, đề cập chi tiết bên (hình 2) Siêu âm tĩnh mạch[2,4]: siêu âm tĩnh mạch tương đối dễ sử dụng, tránh nguy nhiễm xạ chất cản quang, có độ nhạy đặc hiệu cao thực người làm siêu âm có kinh nghiệm Siêu âm đè ép tĩnh mạch có độ nhạy từ 89 – 96% độ đặc hiệu từ 94 – 99% bệnh nhân nghi bị HKTMSCD chi đoạn gần Tùy theo khả bị HKTMSCD lâm sàng thấp, trung bình hay cao, D-dimer hay siêu âm tĩnh mạch chọn xét nghiệm khởi đầu.Ở bệnh nhân với nguy trung bình hay cao bị HKTMSCD, siêu âm tĩnh mạch nên xét nghiệm đầu tay Kết dương tính giúp chẩn đốn xác định bệnh.Ở bệnh nhân có kết siêu âm tĩnh mạch âm tính, cần định lượng D-dimer.Siêu âm tĩnh mạch D-dimer âm tính giúp loại trừ bệnh.Ở bệnh nhân với nguy trung bình cao bị HKTMSCD, siêu âm lần đầu âm tính chưa đủ để loại trừ HKTMSCD, cần làm thêm D-dimer làm lại siêu âm đè ép tĩnh mạch lần vòng tuần D-dimer tăng Hạn chế siêu âm đè ép tĩnh mạch độ nhạy độ đặc hiệu thấp bị HKTMSCD bắp chân chi trên, khả phân biệt cục máu đơng cũ có độ tin cậy thấp, không phát HKTMSCD vùng chậu đơn độc cho kết dương tính giả bị u apxe vùng chậu Độ nhạy siêu âm doppler mạch máu bệnh nhân bị HKTMS vùng cẳng chân giảm 50% Các đặc điểm cục máu đông giúp phân biệt HKTMSCD cấp mạn tính đề cập bảng D-dimer[2,4]: sản phẩm thoái giáng fibrin loại protein nhỏ, phát máu sau q trình tiêu sợi huyết cục máu đơng D-dimer tăng trường hợp huyết khối cấp tính Độ tin cậy định lượng D-dimer tùy thuộc phương pháp sử dụng Nên sử dụng kỹ thuật định lượng D-dimer có độ nhạy cao ELISA (độ nhạy khoảng 95%) Độ đặc hiệu xét nghiệm định lượng D-dimer khơng cao (55%) Giá trị tiên đốn âm xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao 94% Định lượng D-dimer có giá trị loại trừ HKTMSCD kết âm tính Kết dương tính khơng giúp cho chẩn đốn D-dimer tăng nhiều tình khác bệnh lý ác tính, bệnh lý viêm, suy thận, suy gan, máu diễn tiến, chấn thương, thai kỳ bệnh tim (rung nhĩ) D-dimer âm tính bệnh nhân có nguy HKTMSCD thấp giúp loại trừ HKTMSCD, không cần làm thêm xét nghiệm khác, kể bệnh nhân có tiền bị HKTMSCD Ở bệnh nhân với nguy bị HKTMSCD trung bình cao, khơng nên xem định lượng D-dimer xét nghiệm đầu tay kết âm tính khơng thể loại trừ chẩn đốn HKTMSCD Giá trị quy ước mà D-dimer xem âm tính 500mg/L D-dimer xem dương tính 500mg/L Bất kỳ kết D-dimer dương tính nào, kể bệnh nhân có nguy thấp cần làm thêm kỹ thuật khác giúp cho chẩn đốn, thường siêu âm đè ép tĩnh mạch Ngồi ra, nồng độ D-dimer tăng lên tuổi cao, dẫn đến tỷ lệ lớn bệnh nhân lớn tuổi có D-dimer cao điểm cắt quy ước 500mg/L, làm giảm độ đặc hiệu D-dimer bệnh nhân lớn tuổi Độ đặc hiệu D-dimer vào khoảng 50 đến 65% bệnh nhân 50 tuổi 11-18% người từ 80 tuổi trở lên Các nghiên cứu gần cho thấy sử dụng giá trị ngưỡng hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi X 10 mg/L) người 50 tuổi làm tăng độ đặc hiệu mà độ nhạy 97% Ví dụ, nồng độ D-dimer xem bình thường người 78 tuổi 780 mg/L Tuy nhiên, nghiên cứu sử dụng D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi đa phần nghiên cứu hồi cứu nên cần có thêm nhiều nghiên cứu tiền cứu để ứng dụng D-dimer hiệu chỉnh thực hành lâm sàng Tĩnh mạch Cục máu đông Tiêu chuẩn Giai đoạn cấp Giai đoạn mãn Đè xẹp Đè khơng xẹp (tắc hồn tồn) Đè xẹp phần Giãn Giãn to Co lại Độ di động Tự Cố định Mật độ Mềm Cứng Bề mặt Trơn láng Khơng Độ phản âm Thấp/trung bình Cao/trung bình Tính đồng Đồng Khơng đồng Khiếm khuyết Lưu lượng máu Một phần Tồn Tái lưu thơng (trong Khơng có huyết khối) bàng hệ Có Bảng 4: Phân biệt HKTMSCD cấp mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch[4] Chụp tĩnh mạch cản quang[2,4]:từ lâu, chụp tĩnh mạch cản quang xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán HKTMSCD nay, kỹ thuật thay siêu âm đè ép tĩnh mạch siêu âm đè ép tĩnh mạch kỹ thuật khơng xâm lấn, tiện dùng, có độ xác tương đương Chụp tĩnh mạch cản quang không khuyến cáo để đánh giá ban đầu HKTMSCD kỹ thuật xâm lấn, khó thực nhiều tai biến (tụ máu, đau, tổn thương mạch máu, dị ứng thuốc cản quang) Chụp tĩnh mạch cản quang định nguy mắc bệnh cao lâm sàng xét nghiệm không xâm lấn cho kết trái ngược không kết luận thực Chụp cộng hưởng từ hệ tĩnh mạch[2,4]: có độ nhạy độ đặc hiệu tương tự siêu âm đè ép tĩnh mạch chi phí cao nhiều chưa nghiên cứu rộng rãi 5.4 Lưu đồ chẩn đoán xác định HKTMSCD[2,4](hình 2) Hiện tại, nhiều khuyến cáo chẩn đốn HKTMSCD công bố Tùy theo điều kiện thực tế nơi mà xét nghiệm định lượng D-dimer hay siêu âm tĩnh mạch ưa thíchhơn Hình mơ tả lưu đồ chẩn đốn HKTMSCD Hình 2: Lưu đồ chẩn đốn xác định HKTMSCD[2,4,10] Khuyến cáo: Có thể sử dụng thang điểm phân tầng nguy bị HKTMS cơng nhận để ước tính nguy bị HKTMS lâm sàng (mức chứng C) Bệnh nhân có nguy thấp bị HKTMSCD, định lượng D-dimer âm tính (với kỹ thuật có độ nhạy cao) đủ để loại trừ HKTMS (mức chứng C) Siêu âm đè ép tĩnh mạch nên kỹ thuật khởi đầu bệnh nhân có nguy bị HKTMSCD trung bình – cao (mức chứng C) Bệnh nhân có nguy bị HKTMSCD trung bình – cao, siêu âm tĩnh mạch lần đầu âm tính chưa đủ để loại trừ chẩn đốn HKTMSCD Cần làm thêm định lượng D-dimer lặp lại siêu âm lần vòng tuần D-dimer tăng (mức chứng C) 5.5 Chẩn đoán phân biệt [10] Nhiều rối loạn khác có biểu giống HKTMSCD Chẩn đoán phân biệt HKTMSCD với số bệnh lý thường gặp đề cập bên dưới[10](bảng 5) Bảng 5:Các chẩn đoán phân biệt thường gặp HKTMSCD[10] Bệnh lý Viêm mô tế bào Đặc điểm giúp phân biệt Xét nghiệm cần làm Viêm mô tế bào thường biểu sưng, nóng đỏ chân bị bệnh Diện tích tổn thương chân thường nhỏ HKTMSCD triệu chứng thường nặng Bạch cầu thường tăng, > 10.000/mm3 Vùng da bị tổn thương có giới hạn rõ HKTMSCD Siêu âm mô mềm siêu âm tĩnh mạch giúp Có thể thấy đường vào vi trùng chẩn đốn Nếu có tụ dịch, khả bị apxe Thường kèm sốt tiền viêm mô tế bào trước Cũng xảy đồng thời với HKTMSCD Có thể xảy tự phát biến chứng tiêm truyền tĩnh Siêu âm duplex định tổn thương Viêm tĩnh mạch nông mạch lan đến 1/3 huyết khối Tĩnh mạch bị viêm trở nên đỏ tấy, sưng nề lên đùi, phù chi nhiều sợi dây thừng đùi cẳng chân chẩn đoán chưa rõ Là nang chứa dịch nằm cạnh hố khoeo, lành tính hồn tồn Vỡ nang Baker Siêu âm thấy dịch Có thể thơng vào khớp gối, kết hợp với thối hóa mơ mềm bắp sừng sau sụn chêm có hay khơng có kèm theo rách sụn chân chêm Thường biểu đau đột ngột bắp chân Siêu âm tĩnh tĩnh mạch Tụ máu bắp không thấy huyết khối Nếu không chấn thương, khả tụ máu bắp chân, chân Siêu âm mô mềm nghĩ rách gân bắp chân khả máu tụ Đau bắp chân đột ngột, có dấu bầm máu da Khối u vùng chậu, đùi Thường gặp phù khơng có triệu chứng đau chèn ép tĩnh mạch Siêu âm tĩnh mạch, CT MRI bụng, chậu đùi 5.6 Xác định yếu tố nguy cơ[8,10,11] Đối với bệnh lý nào, việc tìm điều trị nguyên nhân quan trọng Tuy nhiên, cần lưu ý có khoảng 1/3 trường hợp HKTMSCD vơ Nếu nguyên nhân rõ ràng (bất động, phẫu thuật, chấn thương…), khơng cần tìm ngun nhân Các trường hợp cần tìm nguyên nhân HKTMSCD đề cập bên Các xét nghiệm tăng đơng: nay, chưa có đồng thuận định làm xét nghiệm tăng đông bệnh nhân HKTMCD Phần lớn tác giả khuyến cáo nên xem xét làm xét nghiệm tăng đông trường hợp sau: · Ở người bệnh bị HKTMSCD lần đầu 50 tuổi mà khơng có yếu tố nguy rõ ràng · Ở người bệnh có tiền gia đình bị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch · Ở người bệnh bị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch tái phát huyết khối vị trí không thường gặp tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch mạc treo tĩnh mạch não · Ở người bệnh có tiền bị hoại tử da warfarin, gợi ý khả thiếu protein C Các xét nghiệm tầm soát ung thư: định người bệnh có triệu chứng thực thể gợi ý đến bất thường hệ quan 5.7 Một số thể lâm sàng HKTMS[11] 5.7.1 HKTMS cẳng chân HKTMS cẳng chân gây thuyên tắc phổi trừ lan đến tĩnh mạch sâu đoạn gần (25% trường hợp huyết khối tĩnh mạch cẳng chânkhông điều trị) Các kỹ thuật không xâm lấn có độ nhạy việc phát huyết khối tĩnh mạch cẳng chân đơn độc 5.7.2 HKTMS vùng chậu-đùi HKTMS vùng chậu-đùi đề cập đến tình trạng huyết khối làm tắc nghẽn phần hoàn toàn tĩnh mạch chậu tĩnh mạch đùi chung, có kèm không kèm theo huyết khối tĩnh mạch chi khác tĩnh mạch chủ Thông thường, HKTMSCD thường phân loại dựa nguy gây thuyên tắc phổi thành HKTMSCD đoạn gần đoạn xa HKTMS vùng chậu đùi thuộc HKTMSCD đoạn gần đề cập đến thể lâm sàng riêng thường có kết cục lâm sàng xấu bệnh nhân bị HKTMSCD đoạn gần huyết khối lan rộng cần điều trị tích cực 5.7.3 HKTMS chi Hai dạng thường gặp HKTMS chi huyết khối tự phát (hội chứng Paget-von Schrötter, chiếm 25%) huyết khối thứ phát (75%) Paget Anh Schrưtter Đức mơ tả độc lập huyết khối tự phát 100 năm trước Ở thể bệnh này, tĩnh mạch vùng ngực bị chèn ép bất thường cấu trúc xương khoang sườn địn Trong thể huyết khối thứ phát, tăng đơng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nguyên nhân quan trọng Siêu âm đè ép tĩnh mạch vừa nhạy vừa đặc hiệu việc phát HKTMS chi kỹ thuật khởi đầu ưa thích nghi ngờ bị HKTMS vùng nách, địn.Khi khơng có phù hợp nguy bị HKTMS lâm sàng siêu âm đè ép tĩnh mạch, chụp tĩnh mạch cản quang cộng hưởng từ có ích 5.7.4 HKTMS tái phát Tiếp cận chẩn đốn HKTMS tái phát tương tự chẩn đoán HKTMS lần đầu Tuy nhiên, chẩn đốn thường khó khăn thiếu thang điểm đánh giá nguy mắc bệnh lâm sàng tồn lưu huyết khối gây phức tạp cho việc diễn giải kết siêu âm đè ép chụp tĩnh mạch cản quang Hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nguy bị HKTMS tái phát có hay khơng có hội chứng hậu huyết khối có điều trị kháng đông không Ở bệnh nhân xác định hội chứng hậu huyết khối, khó phân biệt đợt cấp mạn tính HKTMS tái phát Ở bệnh nhân điều trị kháng đông, nguy bị HKTMS tái phát thấp INR giới hạn điều trị Ngoại lệ bệnh nhân có bệnh lý ác tính diễn tiến hội chứng kháng thể kháng phospholipid, hai trường hợp bị HKTMS tái phát dù INR ngưỡng điều trị 5.7.5 HKTMS phụ nữ mang thai Thai kỳ hậu sản liên quan đến tăng tần suất biến cố huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, khoảng 0,05-0,2%[12] Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch biểu HKTMS đơn hay biến chứng thuyên tắc phổi Thuyêntắc phổi nguyên nhân tử vong cho mẹ hàng đầu Anh với tần suất 1,56 chết 100 000 thai phụ [12], chiếm khoảng 9% tử vong mẹ [13] Nguy biến cố huyết khối thuyên tắc cao tháng thai kỳ sau mổ bắt con, giảm dần nguy người khơng có thai sau tuần hậu sản Các yếu tố nguy góp phần làm tăng xác suất bị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch 79% thai phụ tử vong thuyên tắc phổi trước sinh Anh có yếu tố nguy Vì vậy, nhận định yếu tố nguy giúp chọn lựa chiến lược dự phòng (bảng 6), sau phân tầng nguy thuyên tắc (bảng 7) Những yếu tố nguy có từ trước Tiền huyết khối thuyên tắc tái phát* Huyết khối thun tắc trước đây- khơng có yếu tố thúc đẩy hay liên quan đến oestrogen** Tiền gia đình có huyết khối thuyên tắc Chứng tăng đông biết Bệnh nội khoa bệnh tim phổi, lupus hệ thống, tình trạng viêm, hội chứng thận hư, bệnh hồng cầu hình liềm, dùng heroin tĩnh mạch Tuổi > 35 Béo phì, BMI > 30kg/m2 Số lần sinh ≥3 lần Hút thuốc Dãn tĩnh mạch lớn Những yếu tố nguy sản khoa Tiền sản giật Mất nước/ nơn ói nhiều/ hội chứng tăng kích thích buồng trứng Phẫu thuật bắt cấp cứu Phẫu thuật bắt chọn lọc Giúp sanh forceps Thời gian chuyển lâu(>24 giờ) Xuất huyết chu sinh (> lit hay truyền máu) Những yếu tố nguy thoáng qua Đang nhiễm trùng toàn thân Bất động Phẫu thuật thai kỳ hay giai đoạn < tuần hậu sản *Tiền huyết khối thuyên tắc tái phát (>1) hay **Huyết khối thun tắc trước đây- khơng có yếu tố thúc đẩy hay liên quan đến oestrogen xếp vào nhóm nguy cao Bảng Nguy huyết khối thuyên tắc hiệu chỉnh theo trường hoàng gia bác sỹ sản phụ khoa[12] Bảng Phân tầng nguy huyết khối thuyên tắc[12] Nhóm nguy (i) Tiền huyết khối thuyên tắc tái phát (>1) hay Nguy cao (ii)Huyết khối thun tắc trước đây- khơng có yếu tố thúc đẩy hay liên quan đến oestrogen hay (iii)Tiền huyết khối thuyên tắc kèm chứng tăng đông thân hay tiền gia đình có chứng tăng đơng (i) ≥ yếu tố (trừ yếu tố nguy cao) hay Nguy trung bình (ii) ≥ yếu tố (trừ yếu tố nguy cao) kèm bệnh nhân nằm viện Nguy thấp < yếu tố Biểu lâm sàng Sưng phù nhanh chi cần nghi ngờ HKTMS, đặc biệt chân trái (vì tĩnh mạch chậu phải tử cung đè ép tĩnh mạch chậu trái làm ứ trệ tuần hoàn chân trái) Huyết khối tĩnh mạch chậu biểu đau vùng mơng, háng, hông, bụng Trong thai kỳ, HKTMS thường xảy cẳng chân trái vùng chậu Chẩn đoán HKTMS thai phụ tương đối khó sưng bên chân trái chèn ép tĩnh mạch chậu trái thai to Sưng chân huyết khối tĩnh mạch chậu chung lại khó phát kỹ thuật khơng xâm lấn siêu âm đè ép Thêm vào đó, chụp cản quang tĩnh mạch vùng chậu vấn đề khó thai phụ nguy gây nhiễm xạ cho thai nhi Vì vậy, cần phối hợp kỹ thuật khác cộng hưởng từ, đặc biệt nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch vùng chậu đơn độc (biểu phù toàn cẳng chân) 5.7.6 HKTM mạc treo tràng Tắc tĩnh mạch mạc treo tràng nguyên nhân giảm tưới máu ruột đột ngột gây thiếu máu cấp tính mạc treo tràng Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng gây xấp xỉ 5%-15% nguyên nhân thiếu máu cấp mạc treo tràng[14] HKTM mạc treo tràng phân loại thành tiên phát thứ phát Tiên phát khơng có ngun nhân biết Nguyên nhân HKTM mạc treo tràng thứ phát[14] - Chấn thương - Phẫu thuật - Ung thư - Xơ gan - Tăng áp tĩnh mạch cửa - Bệnh viêm ruột - Dùng thuốc ngừa thai uống - Lách to - Viêm tụy - Mất nước - Nhiễm trùng - Bệnh túi thừa - Tình trạng tăng đơng Từ bệnh tiên đốn vị trí tắc huyết khối Huyết khối nguyên nhân viêm hay phẫu thuật ổ bụng thường vị trí mạch máu lớn bị đè ép lan xa đến mạch máu vòng cung Ngược lại, huyết khối tình trạng tăng đơng thường bắt đầu mạch máu nhỏ cuối lanđến mạch máu lớn Tắc nghẽn tĩnh mạch thẳng mạch máu thành ruột gây rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch, cuối dẫn đến nhồi máu xuất huyết đoạn ruột liên quan[14] Do đó, diễn tiến tự nhiên HKTM mạc treo tràng thay đổi theo bệnh căn, hầu hết trường hợp không gây hoại tử ruột Triệu chứng đa dạng từ khơng triệu chứng đến trụy tuần hồn Đa số bệnh nhân có đau bụng, ban đầu mơ hồ nặng dần theo thời gian Huyết khối mãn có dự hậu tốt có thành lập tuần hồn bàng hệ giúp làm tăng dẫn lưu tĩnh mạch ruột[14] Xấp xỉ 25% HKTM mạc treo tràng có dẫn đến thiếu máu cấp mạc treo tràng Đaubụng triệu chứng thường gặp chiếm 80% trường hợp Khoảng 20-30% trường hợp có buồn nơn, nơn, xuất huyết tiêu hóa, nhồi máu ruột xuyên thành có dấu hiệu viêm phúc mạc[15] HKTM mạc treo tràng phân thành cấp độ: cấp, bán cấp mạn tính HKTM mạc treo tràng cấp tính xảy đột ngột với đau bụng dội, nơn ói, ăn uống không tiêu, đại tiện máu, bụng chướng căng, biểu viêm phúc mạc, nhồi máu ruột non, sốt cao liên tục Nặng có tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc, tình trạng sốc nặng tiến triển lên với suy nhiều quan tim, phổi, thận, gan, rối loạn đông máu , bệnh nhân tử vong HKTM mạc treo tràng bán cấp diễn biến vòng tuần với triệu chứng đau bụng chủ yếu Ở thể khơng có nhồi máu ruột viêm phúc mạc triệu chứng biểu nhẹ thể cấp tính Thể mạn tính có thời gian tồn dài đau bụng khơng điển hình hay kèm huyết khối tĩnh mạch lách tĩnh mạch cửa Cận lâm sàng Siêu âm doppler mạch máu bị hạn chế HKTM mạc treo tràng thường tăng lượng khí, dịch lòng ruột mức độ đau bụng bệnh nhân[15] CT scan bụng có cản quang cần làm nghi ngờ HKTM mạc treo tràng Khi kết CT scan bụng không xác định rõ hay nghi ngờ thiếu máu động mạch ruột, cần chụp mạch máu cản quang[15] 5.7.7 HKTMS bệnh nhân ung thư Ung thư tiến triển phương pháp hóa trị, xạ trị rối loạn yếu tố tăng trưởng tác nhân sinh hóa khác làm tăng nguy HKTMS Bệnh nhân giai đoạn ung thư tiến triển thường bị giới hạn hoạt động làm tăng nguy HKTMS Cần tầm sốt bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ HKTMS[1] DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG[4] Điều trị sớm đầy đủ giúp cải thiện tiên lượng HKTMSCD.Nếu khơng điều trị, ½ bệnh nhân tái phát HKTMSCD có triệu chứng vịng tháng Điều trị không đầy đủ, nguy bị tử vong thuyên tắc phổi 3% Sau ngưng điều trị kháng đông, tỷ lệ tái phát 515% năm Tiên lượng ngắn hạn HKTMSCD phụ thuộc vào độ nặng chứng dẫn lưu tĩnh mạch bất thường, có biến chứng thuyên tắc phổi cấp thuyên tắc động mạch hay khơng.Dẫn lưu tĩnh mạch bất thường cấp tính thường giảm sau vài tháng Thuyên tắc phổi cấp tình trạng nặng nhất, cần phịng ngừa tiên phát thứ phát.Ở bệnh nhân bị biến chứng thuyên tắc động mạch, cần phải đánh giá thêm để tìm lỗ bầu dục thông thương Tiên lượng dài hạn tùy thuộc vào độ nặng hội chứng hậu huyết khối, có bị HKTMSCD tái phát khơng, có biến chứng thun tắc phổi mãn tính khơng có biến chứng thun tắc động mạch không Hội chứng hậu huyết khối xuất 40% người bệnh HKTMSCD đoạn gần Khi bị tái phát HKTMSCD, triệu chứng cấp xuất trở lại, nguy thuyên tắc phổi hội chứng hậu huyết khối tăng lên TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN Không phải tất trường hợp HKTMSCD cần nhập viện Chỉ định nhập viện cho HKTMSCD trình bày bảng Khi điều trị ngoại trú, phải giải thích, giáo dục kỹ cho người bệnh cách dùng, cách theo dõi dùng thuốc kháng đông kháng vitamin K Thử INR sau 48 giờ, sau lặp lại đạt INR từ đến Bảng 6: Tiêu chuẩn nhập viện HKTMSCD[2,10] TÀI LIỆU THAM KHẢO Weitz IJ, Eikelbom WJ, Venous Thrombosis, in Vascular Medicine - A Companion to Braunwalds Heart Disease 2013, Saunders p 619-625 Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate Patel K, Brenner BE, Basson MD (2014),"Epidermiology Deep Venous Thrombosis", Emedicine Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp 1258-1281 Đặng Vạn Phước ( 2010),"Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán siêu âm Duplex bệnh nhân nội khoa cấp nhập viện", Tạp chí Tim Mạch học ( 56), pp 24-36 Patel K, Brenner BE, Basson MD (2014),"Pathophysiology Deep Venous Thrombosis", Emedicine Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, and et al (2012),"Evidence-Based Clinical Practice Guidelines American College of Chest Physicians and Prevention of Thrombosis, 9th ed: Diagnosis of DVT : Antithrombotic Therapy", Chest (141), pp e351S-e418S Bauer KA, Leung LK, Finlay G, and et al (2014),"Overview of the causes of venous thrombosis", Uptodate Wilbur J, Shian B (2012),"Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism", Am Fam Physician (86), pp 913-919 10 Douketis JD (2014),"Deep venous thrombosis", The Merck manual online 11 Patel K, Brenner BE, Basson MD (2014),"Deep Venous Thrombosis", Emedicine 12 Regitz-Zagrosek V, Lundqvist BC, Borghi C (2011),"ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy", European Heart Journal (32), pp 3147–3197 13 Schwartz RD, Malhotra A, Weinberger ES Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis", Uptodate 14 Danczyk CR, Landry JG, Moneta LG, Epidemiology and pathophysiology of mesenteric vascular disease, in Vascular medicine: A companion to braunwald's heart disease p 323-327 15 Danczyk CR, LG Moneta, Clinical Evaluation and Treatment of Mesenteric Vascular Disease, in Vascular medicine: A companion to braunwald's heart disease 2013 p 328-339 ... đình bị huyết khối thun tắc tĩnh mạch · Ở người bệnh bị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch tái phát huyết khối vị trí khơng thường gặp tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch mạc treo tĩnh mạch não... huyết khối tĩnh mạch sâu hậu lâu dài hình thành vi huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối tĩnh mạch thường hình thành phía sau van nơi hợp lưu tĩnh mạch đa phần bắt đầu cẳng chân.Giãn tĩnh mạch làm... tuần Đau dọc tĩnh mạch sâu Sưng toàn chân Sưngbắp chân bên > cm Có tuần hồn bàng hệ tĩnh mạch nơng (khơng phải chứng giãn tĩnh mạch) Phù lõm Đã chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu Có chẩn đốn khác