Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới không triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu não nằm viện

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới không triệu chứng thường gặp ở các bệnh nhân mắc bệnh nội khoa cấp tính nằm viện, đặc biệt là bệnh nhân nhồi máu não (NMN). Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ hiện mắc, mới mắc HKTMS chi dưới không triệu chứng trên bệnh nhân NMN nằm viện.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI KHÔNG TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO NẰM VIỆN Nguyễn Văn Trí*, Nguyễn Văn Diệu** TĨM TẮT Mở đầu: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi không triệu chứng thường gặp bệnh nhân mắc bệnh nội khoa cấp tính nằm viện, đặc biệt bệnh nhân nhồi máu não (NMN) Mục tiêu: Xác định tỉ lệ mắc, mắc HKTMS chi không triệu chứng bệnh nhân NMN nằm viện Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả, tiến cứu có theo dõi Chúng khảo sát bệnh nhân NMN CT scan, sử dụng siêu âm Duplex phát HKTMS, lần thực ngày thăm khám (24 đến 48 sau nhập viện) Siêu âm lần thực sau ngày siêu âm lần đầu âm tính Kết quả:Có 139 bệnh nhân NMN cấp, tỉ lệ mắc HKTMS không triệu chứng 20,1%, tỉ lệ mắc 15,3% Tỉ lệ HKTMS khơng triệu chứng nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi cao nhóm < 60 tuổi, (p>0,05) Bất động yếu tố nguy độc lập HKTMS không triệu chứng bệnh nhân NMN nằm viện (OR = 6,4; p = 0,017) Tỉ lệ HKTMS đoạn gần 78,6%; đoạn xa 7,1%; đoạn 14,3% Tai biến chảy máu nặng điều trị kháng đông cần truyền máu không gây tử vong 4,5% Kết luận: Tỉ lệ mắc, mắc HKTMS chi không triệu chứng bệnh nhân NMN nằm viện cao, phổ biến bệnh nhân ≥ 60 tuổi, bất động yếu tố nguy độc lập HKTMS Vị trí HKTMS gặp nhiều đoạn gần, tai biến chảy máu nặng điều trị kháng đông cần truyền máu khơng gây tử vong 4,5% Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, không triệu chứng, nhồi máu não ABSTRACT SURVEY OF ASYMPTOMATIC LOWER EXTREMITY DEEP VEIN THROMBOSIS IN HOSPITALIZED ISCHEMIC STROKE PATIENTS Nguyen Van Tri, Nguyen Van Dieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 257 - 262 Background: Asymptomatic low extremity deep vein thrombosis (DVT) was commonly in hospitalized acutely ill medical patients, especially following ischemic strokes patients Objective: Definite the prevalence, incidence of asymptomatic low extremity DVT in hospitalized ischemic stroke patients Methods: Prospective longitudinal observational study We studied patients with acute ischemic stroke who had CT scan Duplex ultrasonography of the lower extremities deep vein were done in the first day of our examination (between hours 24 to 48 after admisson) If we got a negative result of ultrasonography in the first time, a second ultrasonography was done days later Results: there were 139 patients with acute ischemic stroke.The prevalance of asymptomatic DVT was * Bộ môn Lão Khoa, ĐHYD TP HCM, Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Văn Trí Tim Mạch ** Bệnh viện đa khoa Long An ĐT: 0913718893; Email: tridrnguyenvan@gmail.com 257 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 20.1%, the incidence was 15.3% The proportion of asymptomatic DVT among patients in older than 60 years group was high among those in less than 60 years group (p>0.05) Immobilization was the independent risk factors of DVT in hospitalized ischemic stroke patients (Odds ratio = 6.416, p = 0.017) Major bleeding event when anticoagulant therapy needs blood transfusion but nonfatal was 4.5% Conclusion: The prevalence, incidence of asymptomatic low extremity DVT in hospitalized patients with ischemic stroke were high, common in patients older than 60 years, immobilization was independent risk factors for DVT Location of DVT was commonly proximal segment Major bleeding event when anticoagulant therapy requires blood transfusion but nonfatal was 4.5% Key words: Low extremity deep vein thrombosis, asymptomatic, ischemic stroke MỞ ĐẦU Mục tiêu Đột quỵ có liên quan đến nguy cao mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) Khi tầm soát HKTMS 125I fibrinogen tĩnh mạch đồ tỉ lệ mắc HKTMS bệnh nhân đột quỵ so sánh với bệnh nhân thay khớp gối – háng(5) HKTMS 80% khơng triệu chứng chỉ20% có triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng HKTMS bệnh nhân đột quỵ thường không rõ ràng phần lớn bệnh nhân khơng có triệu chứng (33% bệnh nhân đột quỵ có HKTMS tiềm ẩn có 11% có triệu chứng lâm sàng) Nghiên cứu Geerts W H cộng sự, tỉ lệ mắc HKTMS bệnh nhân đột quỵ khơng dự phòng từ 20 – 50%(3) Xác định tỉ lệ mắc, mắc HKTMS chi không triệu chứng bệnh nhân NMN nằm viện bệnh viện đa khoa Long An Tại bệnh viện đa khoa Long An, nghiên cứu tác giả Nguyễn Trung Hiếu năm 2010, tỉ lệ mắc HKTMS chi bệnh nhân NMN nằm viện 14%(9) Từ năm 2010 đến nay, bệnh viện đa khoa Long An chưa dự phòng HKTMS cho bệnh nhân NMN nằm viện, mặc dù, nước giới có khuyến cáo dự phòng cho đối tượng này(4) Chính vậy, chúng tơi thực nghiên cứu để xác định tỉ lệ mắc, xác định thêm tỉ lệ mắc HKTMS chi không triệu chứng bệnh nhân NMN nằm viện bệnh viện đa khoa Long An bao nhiêu, làm sở để bệnh viện định dự phòng hay khơng dự phòng Đó lý chúng tơi thực đề tài nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên 258 ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả, tiến cứu, có theo dõi Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán NMN nằm điều trị khoa nội thần kinh, nội phổi thận, hồi sức cấp cứu tích cực – chống độc bệnh viện đa khoa Long An từ tháng 10 năm 2014 đến tháng năm 2015 dự kiến nằm viện ngày Bệnh nhân phải thoả tất tiêu chí chọn bệnh khơng có tiêu chí loại trừ - Bệnh NMN cấp có chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đốn NMN - Khơng có triệu chứng lâm sàng HKTMS Tiêu chí loại trừ - Bệnh nhân thiếu máu não cục thống qua (khỏi hồn tồn vòng 24 giờ) + chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ khơng có hình ảnh NMN - Bệnh nhânđột quỵ có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính xuất huyết não NMN khơng rõ ràng - Bệnh nhân điều trị thuốc chống đông thời gian nằm viện Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 - Bệnh nhân tuần trước nhập viện dùng dùng heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp, hirudin, dextran, heparinoid Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân NMN cấp thỏa tiêu chí chọn bệnh khơng có tiêu chí loại trừ tiến hành siêu âm Duplex lần (được thực vòng 24 đến 48 sau nhập viện), trường hợp dương tính ghi hình lại Những trường hợp âm tính, sau ngày, thỏa tiêu chí chọn bệnh khơng có tiêu chí loại trừ tiến hành siêu âm Duplex lần 2, trường hợp dương tính ghi hình lại Những trường hợp dương tính âm tính qua lần siêu âm Duplex nhập, xử lý số liệu, mơ tả nhận xét kết KẾT QUẢ Có 139 bệnh nhânNMN cấp điều trị khoa hồi sức cấp cứu tích cực – chống độc, nội thần kinh, nội phổi thận bệnh viện đa khoa Long An từ tháng 10 năm 2014 đến tháng năm 2015 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình 71,2 ± 11,7 Bảng 1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu (N = 139) Giới tính Nhóm tuổi Bệnh nội khoa kèm theo NMN Yếu tố nguy Tần số Tỉ lệ % Nam 75 54 Nữ 64 46 < 60 tuổi 25 18 ≥ 60 tuổi 114 82 Nhiễm trùng cấp (viêm phổi) 17 12,2 Suy hô hấp cấp 6,5 Nhồi máu tim cấp 1,4 Ung thư 0,7 Tỉ lệ HKTMS không triệu chứng Bảng 2:Tỉ lệ phát HKTMS siêu âm Duplex lần lần Siêu âm Duplex Tần số Tỉ lệ % Lần (N=139) 5,8 Lần (N=131) 20 15,3 Chung lần 28 20,1 Tim Mạch Nghiên cứu Y học Bảng 3: Tỉ lệ HKTMS đoạn gần, đoạn xa, đoạn siêu âm Duplex Lần Lần Chung lần N=8 N=20 N=28 Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ % Đoạn gần 87,5 15 75 22 78,6 Đoạn xa 0 10 7,1 Cả 12,5 15 14,3 Vị trí Bảng 4: Tỉ lệ HKTMS theo yếu tố nguy mối liên quan Yếu tố nguy Nhóm tuổi < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Bất động Không bất động Tần số Tỉ lệ% Giá trị p 25 114 106 33 16 21,1 24,5 6,1 0.568 0.021 Tỉ lệ chảy máu nặng điều trị kháng đông Bảng 5: Tỉ lệ chảy máu nặng điều trị kháng đông INR Tần số Tỉ lệ % Tỉ lệ chảy máu nặng % < 2,0 2,0 – 3,0 > 3,0 13 61,9 23,8 14,3 4,5 BÀN LUẬN Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng năm 2015, chúng tơi chọn 176 bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh điều trị khoa hồi sức cấp cứu tích cực – chống độc, nội thần kinh, nội phổi thận bệnh viện đa khoa Long An, có 25 bệnh nhân có tiêu chí loại trừ, bệnh nhân chuyển tuyến trên, bệnh nhân tình trạng bệnh không cải thiện bệnh nhân bệnh diễn tiến nặng xin (9 bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu) Tổng số bệnh nhân đưa vào phân tích cuối 139 Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong 139 trường hợp NMN cấp, bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm đa số (82%), nam nhiều nữ, đa phần có bất động (76,3%) chủ yếu khơng có bệnh nội khoa (cũng yếu tố nguy cơ) kèm theo (79,1%) Nhiễm trùng cấp chủ yếu viêm phổi chiếm tỉ lệ cao (12,2%) so với bệnh nội khoa kèm theo khác, viêm phổi bệnh viện, đặc điểm hay gặp 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bệnh nhân nằm viện Kế đến suy hô hấp cấp (6,5%), suy hô hấp cấp bệnh NMN nặng hậu viêm phổi bệnh viện, suy hô hấp cấp yếu tố nên tỉ lệ có thấp viêm phổi Nhồi máu tim cấp ung thư gặp nên tỉ lệ thấp (1,4% 0,7%) Tuổi trung bình 71,2 ± 11,7, thấp 40 tuổi, cao 94 tuổi Chỉ số khối thể (BMI) trung bình 21,3 ± 3,4 kg/m2, thấp 12,9 kg/m2, cao 31,1 kg/m2 Tỉ lệ HKTMS chẩn đoán siêu âm Duplex dân số nghiên cứu Chúng khảo sát 176 bệnh nhân nhập viện bệnh lý NMN cấp, tất khơng có triệu chứng gợi ý HKTMS Chúng tiến hành siêu âm Duplex lần 139 bệnh nhân (đã loại 25 bệnh nhân có tiêu chí loại trừ, bệnh nhân chuyển tuyến trên, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu) phát bệnh nhân bị HKTMS chiếm tỉ lệ 5,8% (8/139) Sau tuần, tiến hành siêu âm Duplex lần 131 bệnh nhân khơng có HKTMS chi lần 1, phát thêm 20 bệnh nhân bị HKTMS chiếm tỉ lệ 15,3% (20/131) Như vậy, qua hai lần siêu âm, phát 28 bệnh nhân mắc HKTMS Theo công thức Kaplan Bayer: 1- (1-p1) x (1-p2), tỉ lệ mắc HKTMS dân số nghiên cứu 20,1%, KTC 95%: 13,5 – 26,8, tỉ lệ mắc 15,3%, KTC 95%: 9,3 – 21,3 Tỉ lệ mắc HKTMS nghiên cứu 20,1% Tỉ lệ giới hạn 20% – 50% nghiên cứu tác giả Geerts W H cộng sự(3) Tỉ lệ có qui trình siêu âm nghiên cứu chúng tơi thực chặt chẽ Dùng siêu âm Doppler với đầu dò 7,5 MHz, người thực bác sĩ chuyên khoa tim mạch có kinh nghiệm Hệ thống tĩnh mạch chi khảo sát ngang dọc cách liên tục, khảo sát hai bên có đối chiếu so sánh, trường hợp dương tính ghi hình lại để làm chứng Bằng phương pháp siêu âm, khả phát huyết khối đoạn xa không cao Tuy nhiên, 260 với kỹ thuật siêu âm lặp lại nhiều lần vào khoảng thời điểm khác kết hợp với khám lâm sàng khả bỏ sót bệnh thấp So sánh với số nghiên cứu giới nước tỉ lệ HKTMS chi bệnh nhân NMN thực hiện, nhận thấy kết tương tự với tác giả Sun K K cộng (tỉ lệ mắc 21,7% mẫu nghiên cứu 488 bệnh nhân)(14), Diệp Thành Tường (tỉ lệ 27,7% mẫu nghiên cứu 65 bệnh nhân)(1), Nguyễn Trung Hiếu (tỉ lệ mắc 14% mẫu nghiên cứu 36 bệnh nhân)(9) Tỉ lệ mắc HKTMS theo yếu tố nguy mối liên quan Tuổi Nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ mắc HKTMS tăng theo tuổi, < 60 tuổi 16% tăng lên 21,1% nhóm ≥ 60 tuổi Tuy nhiên, khác biệt nhóm tuổi khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,568 So sánh với nghiên cứu khác thực hiện, nghiên cứu tương tự với nghiên cứu tác giả Tan K K cộng sự, Nguyễn Thị Phương Lan(15,10) Theo tác giả Warlow C cộng sự, tuổi có liên quan đến phát triển HKTMS vai trò bệnh lý phối hợp bệnh ung thư, bệnh tim mạch,… phổ biến người cao tuổi liên quan đến tỉ lệ mắc cao HKTMS(18), theo tác giả Turpie A G cộng sự, tuổi kết hợp thêm với yếu tố nguy khác bệnh nhân làm tăng nguy TTHKTM(16) Bệnh nhân NMN nghiên cứu chúng tôi, mặc dù, đa số cao tuổi đa phần khơng có bệnh lý phối hợp (yếu tố nguy cơ) kèm theo NMN nên tuổi không liên quan đến phát triển HKTMS Bất động Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có bất động chiếm tỉ lệ 76,3%, tỉ lệ mắc HKTMS bệnh nhân có bất động 24,5%, không bất động 6,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,021 Khi phân tích hồi qui logistic đơn biến bất động có liên quan đến phát triển HKTMS Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 với p = 0,034, phân tích đa biến bất động yếu tố nguy độc lập HKTMS (OR = 6,4; KTC 95%: 1,4 – 29,5; p = 0,017) Như vậy, so với bệnh nhân NMN bất động, bệnh nhân NMN có bất động nguy mắc HKTMS gấp 6,4 lần So sánh với nghiên cứu khác, nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự với nghiên cứu tác giả Lê Minh Phương, Yi X cộng sự(7,20) Theo tác giả Turpie A G bất động kéo dài khơng đủ khả hình thành huyết khối, trái lại, bất động kéo dài kết hợp với yếu tố nguy khác làm tăng khả hình thành TTHKTM(16) Nghiên cứu chúng tơi, bất động có liên quan yếu tố nguy độc lập HKTMS dân số nghiên cứu đa phần bệnh nhân cao tuổi phần lớn có bất động kèm Tỉ lệ HKTMS đoạn gần, đoạn xa, đoạn siêu âm Duplex Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm Duplex lần 1, lần chung lần, đa số HKTMS đoạn gần chiếm tỉ lệ 75% - 87,5% So sánh với nghiên cứu khác thực hiện, nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự nghiên cứu tác giả Diệp Thành Tường(1), nghiên cứu INCIMEDI (INCIdence of deep vein thrombosis, diagnosed by Duplex ultrasound in MEDIcal departments)(2), HKTMS đoạn gần chiếm đa số Nguyên nhân lý sau: theo tác giả Kearon C, huyết khối ban đầu hình thành vùng bắp chân, không điều trị, 25% di chuyển đến tĩnh mạch đoạn gần thời gian tuần(6), nghiên cứu nghiên cứu tác giả Diệp Thành Tường, thời gian hai lần siêu âm đa số vòng tuần độ nhạy siêu âm phát HKTMS đoạn gần cao nên tỉ lệ HKTMS đoạn gần cao Tỉ lệ chảy máu điều trị kháng đông Nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ chảy máu nặng điều trị kháng vitamin K 4,5% cao tỉ lệ chảy máu nặng liên quan đến điều trị kháng vitamin K nghiên cứu từ 1% 3,4%(11,19), thấp số Tim Mạch Nghiên cứu Y học nghiên cứu quan sát gần 7%(11) Theo tác giả Shoeb M cộng sự, đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân sử dụng kháng đông, nguy chảy máu bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi trung bình, dự đốn tỉ lệ chảy máu nặng nghiên cứu gần bệnh nhân từ 2,3% - 9,3% / người – năm(13) Theo tác giả Mehran R cộng sự, bệnh nhân nghiên cứu bị chảy máu nặng (có biểu chảy máu lâm sàng dung tích hồng cầu giảm > 10%)(8) Bệnh nhân chúng tơi bị chảy máu đường tiêu hóa phù hợp với nghiên cứu tác giả Radaelli F cộng sự, chảy máu đường tiêu hóa thường gặp điều trị với kháng đông(11) Theo tác giả Yates S G cộng sự, INR > 3,0 nguy chảy máu nặng đe dọa tín mạng tăng gấp lần(19) Bệnh nhân chúng tơi có INR > 3,0(4,1) có nguy chảy máu trung bình nên bị chảy máu nặng phù hợp, mặc dù, huyết động học chưa bị ảnh hưởng, điều cho thấy bệnh nhân có INR ngưỡng điều trị (INR > 3,0) mà bệnh nhân có nguy chảy máu dù thấp phải đề phòng xuất huyết lâm sàng Tỉ lệ chảy máu nặng dự phòng HKTMS kháng đông Nghiên cứu MEDENOX, tỉ lệ chảy máu nặng dự phòng ngày 14 nhóm bệnh nhân điều trị giả dược, enoxaparin 20mg tiêm da lần / ngày enoxaparin 40mg tiêm da lần / ngày, 1,1%, 0,3% 1,7%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê(12) chí dự phòng kéo dài enoxaparin 40 mg / 28 so với giả dược sau dự phòng chuẩn enoxaparin 40 mg / ngày 10 ngày nghiên cứu EXCLAIM (the Extended Prophylaxis for Venous ThromboEmbolism in Acutely III Medical Patients With Prolonged Immobilization) tỉ lệ chảy máu nặng xảy 1,5%(17) Như vậy, tỉ lệ chảy máu nặng dự phòng huyết khối nghiên cứu từ 0,3% - 1,7% thấp so với điều trị huyết khối nghiên cứu từ 1% - 7%, INR 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đạt ngưỡng điều trị (INR = 2,0 – 3,0) nghiên cứu thấp (23,8%) khó theo dõi nên dự phòng an tồn để có huyết khối điều trị Mặt khác, dự phòng, liều kháng đơng thấp, thời gian ngắn hơn, điều trị, liều kháng đơng gấp đơi, thời gian dài 3, chí 12 tháng KẾT LUẬN 11 Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ mắc HKTMS chi không triệu chứng bệnh nhân NMN nằm viện cao (hiện mắc 20,1%, mắc 15,3%), phổ biến bệnh nhân ≥ 60 tuổi, bất động yếu tố nguy liên quan có ý nghĩa độc lập với HKTMS bệnh nhân NMN cấp nằm viện Vị trí HKTMS gặp nhiều đoạn gần, tỉ lệ chảy máu nặng điều trị kháng đông 4,5%, chảy máu nặng cần truyền máu không gây tử vong Điều trị HKTMS, tỉ lệ chảy máu nặng cao dự phòng TÀI LIỆU THAM KHẢO Diệp Thành Tường (2008), "Khảo sát tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nhồi máu não", Luận văn thạc sĩ y học - Nội khoa, mã số 60 72 20, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Đặng Vạn Phước cộng (2010), "Nghiên cứu tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa phương pháp siêu âm Duplex", Tạp chí Tim mạch học, 56, tr 24 - 36 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al (2004), "Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy", Chest, 126 (3 Suppl), pp 338S-400S Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al (2012), "Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest, 141 (2 Suppl) Kamphuisen P W., Agnelli G., Sebastianelli M (2005), "Prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke", J Thromb Haemost, (6), pp 1187-94 Kearon C (2003), "Natural history of venous thromboembolism", Circulation, 107 (23 Suppl 1), pp I22-30 Lê Minh Phương (2014), "Khảo sát tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nằm viện", Luận văn thạc sĩ y học - Nội khoa, mã số 60 72 20, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 262 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al (2011), "Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium", Circulation, 123 (23), pp 2736-47 Nguyễn Trung Hiếu (2010), "Khảo sát tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch chi bệnh nhân nhồi máu não", Tạp chí Tim mạch học Nguyễn Thị Phương Lan (2009), "Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nhiễm trùng cấp", Luận văn thạc sĩ y học - Nội khoa, mã số 60 72 20, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Radaelli F, Dentali F, Repici A, et al (2015), "Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding", Dig Liver Dis, 47 (8), pp 621-7 Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al (1999), "A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group", N Engl J Med, 341 (11), pp 793-800 Shoeb M, Fang MC (2013), "Assessing bleeding risk in patients taking anticoagulants", J Thromb Thrombolysis, 35 (3), pp 312-9 Sun KK, Wang C, Pang BS, et al (2004), "(The prevalence of deep venous thrombosis in hospitalized patients with stroke)", Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 84 (8), pp 637-41 Tan KK, Koh WP, Chao AK (2007), "Risk factors and presentation of deep venous thrombosis among Asian patients: a hospital-based case-control study in Singapore", Ann Vasc Surg, 21 (4), pp 490-5 Turpie AG, Leizorovicz A (2006), "Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update", Postgrad Med J, 82 (974), pp 806-9 Turpie AG, Hull RD, Schellong SM, et al (2013), "Venous thromboembolism risk in ischemic stroke patients receiving extended-duration enoxaparin prophylaxis: results from the EXCLAIM study", Stroke, 44 (1), pp 249-51 Warlow C, Ogston D, Douglas AS (1976), "Deep venous thrombosis of the legs after strokes Part I incidence and predisposing factors", Br Med J, (6019), pp 1178-81 Yates SG, Sarode R (2015), "New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding", J Thromb Haemost, 13 (1), pp 12970 Yi X, Lin J, Han Z, et al (2012), "The incidence of venous thromboembolism following stroke and its risk factors in eastern China", J Thromb Thrombolysis, 34 (2), pp 269-75 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa I ... Trung Hiếu (2010), "Khảo sát tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch chi bệnh nhân nhồi máu não" , Tạp chí Tim mạch học Nguyễn Thị Phương Lan (2009), "Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nhiễm trùng... thận bệnh viện đa khoa Long An, có 25 bệnh nhân có tiêu chí loại trừ, bệnh nhân chuyển tuyến trên, bệnh nhân tình trạng bệnh khơng cải thiện bệnh nhân bệnh diễn tiến nặng xin (9 bệnh nhân không. .. có triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng HKTMS bệnh nhân đột quỵ thường không rõ ràng phần lớn bệnh nhân khơng có triệu chứng (33% bệnh nhân đột quỵ có HKTMS tiềm ẩn có 11% có triệu chứng