Bài viết Đặc điểm nội soi đại tràng và mô bệnh học ở bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng ruột kích thích theo ROME IV trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi đại trực tràng, mô bệnh học (nếu có) trên nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng báo động theo ROME IV và xác định một số yếu tố nguy cơ trên nhóm bệnh nhân có tổn thương u tân sinh nguy cơ cao.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ - 2022 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI ĐẠI TRÀNG VÀ MƠ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN CĨ TRIỆU CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH THEO ROME IV Trần Thị Khánh Tường*, Trần Phạm Phương Thư* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi đại trực tràng, mơ bệnh học (nếu có) nhóm bệnh nhân có khơng có triệu chứng báo động theo ROME IV xác định số yếu tố nguy nhóm bệnh nhân có tổn thương u tân sinh nguy cao Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, ghi nhận triệu chứng lâm sàng kết nội soi đại trực tràng bệnh nhân ≥ 18 tuổi nội soi có triệu chứng HCRKT theo ROME IV Kết quả: Chúng ghi nhận 265 ca nội soi đến manh trành, có 163 trường hợp (61,5%) có triệu chứng HCRKT theo ROME IV Kết nội soi đại trực tràng ghi nhận: 41,72% bệnh nhân tổn thương 95 trường hợp có tổn thương (33,74% viêm/loét, 9,82% polyp tuyến 3,68% trường hợp ung thư đại trực tràng) Trong nhóm bệnh nhân khơng có triệu chứng báo động, tỷ lệ tổn thương sau nội soi đại tràng thấp không ghi nhận u tân sinh nguy cao Mơ hình dự đốn nguy tổn thương u tân sinh nguy cao gồm: (1) tuổi, tiêu máu sụt cân (OR: 1,07, 10,47 7,74); (2) tiêu máu, sụt cân điểm Asian Pacific Colorectal Screening (OR: 7,47, 1,41 2) Kết luận: Trong nhóm bệnh nhân khơng có triệu chứng báo động, đa số khơng có tổn thương khơng có tổn thương u tân sinh nguy cao Tỷ lệ u tân sinh nguy cao nhóm bệnh nhân HCRKT chiếm tỷ lệ thấp, tất bệnh nhân có triệu chứng báo động điểm APCS cao Vì vậy, trước chẩn đoán HCRKT cần ý loại trừ yếu tố nguy Từ khóa: Hội chứng ruột kích thích, triệu chứng báo động, thang điểm Asian - Pacific Colorectal Screening (APCS), u tân sinh nguy cao SUMMARY CHARACTERISTICS OF COLONOSCOPY RESULT AND PATHOLOGY IN PATIENTS WITH IRRITABLE BOWEL SYNDROME – LIKE SYMPTOMS ACCORDING TO ROME IV CRITERIA Objects: Describe symptoms, colonoscopy results, pathology (if available) of the group of patients with or without alarm features according to ROME IV criteria and identify some risk factors in the group of patients with colorectal advanced neoplasms Subjects and methods: Cross – sectional study, recording symptoms and colonoscopy results of patients 18 years and older underwent colonoscopy at with IBSlike symptoms Results: We collected 265 cases 1Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Chịu trách nhiệm chính: Trần Phạm Phương Thư Email: thutpp@pnt.edu.vn Ngày nhận bài: 24/5/2022 Ngày phản biện khoa học: 19/6/2022 Ngày duyệt bài: 9/7/2022 completed colorectal endoscopy: 163 patients (61,5%) have ROME IV IBS-like symptoms; 41,72% of them had normal colonoscopy result; 95 cases had lesion, include: 33,74% colitis, 9,82% adenoma and 3,68% colorectal cancer In the group of patients not having any alarm features, the rate of anatomic abnormalities was low, and no colorectal advanced neoplasms was recorded The predictive models for colorectal advanced neoplasms are: (1) age, rectal bleeding, weight loss (OR: 1,07, 10,47 and 7,74); (2) rectal bleeding, weight loss and APCS score (OR: 7,47, 1,41 and 2) Conclusion: In the group of patients with no alarm features, the majority has normal colonoscopy results Rate of colorectal advanced neoplasms is low in IBS-like symptoms; but all of them have alarm features and high APCS score Therefore, before diagnosing IBS, we suggest that attention should be paid to eliminate these risk factors Keywords: Irritable bowel syndrome, alarm feature, Asian - Pacific Colorectal Screening (APCS) score, colorectal advanced neoplasms I ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) rối loạn chức đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ 11,2% theo nghiên cứu đa trung tâm tác giả Lovell năm 2012 [7] Những năm gần đây, tiêu chuẩn ROME thường áp dụng để chẩn đốn HCRKT, tiêu chuẩn ROME IV có thay đổi so với tiêu chuẩn trước đây, bao gồm: đau bụng lần/tuần tháng, mở rộng triệu chứng báo động để dự đoán tổn thương thực thể đường tiêu hoá Patel cộng năm 2015 ghi nhận tỷ lệ tổn thương thực thể đường tiêu hố bệnh nhân có triệu chứng hội chứng ruột kích thích theo tiêu chuẩn ROME III kèm triệu chứng báo động 27,7% cao so với nhóm khơng có triệu chứng báo động tỷ lệ ung thư đại trực tràng nghiên cứu 2,7% [6] Ngoài ra, thang điểm Asian Pacific Colorectal Scoring (APCS) xây dựng dựa tuổi, giới tính, tiền gia đình hút thuốc để tầm sốt ung thư sớm đường tiêu hoá Đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương khuyến cáo năm 2016 [4] Hiện nay, chưa có nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn ROME IV, phối hợp tiêu chuẩn ROME IV với thang điểm APCS chẩn đốn HCRKT Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: - Khảo sát hình ảnh nội soi đại trực tràng vietnam medical journal n02 - AUGUST - 2022 mô bệnh học (nếu có) bệnh nhân có triệu chứng HCRKT theo ROME IV có khơng có triệu chứng báo động - Xác định số yếu tố (triệu chứng báo động, thang điểm APCS) giúp dự đoán tổn thương u tân sinh nguy cao II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang có phân tích Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nội soi đại trực tràng khoa Nội soi tiêu hóa Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 01/09/2018 đến 31/03/2019 có triệu chứng hội chứng ruột kích thích theo ROME IV; đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền căn: ung thư đại trực tràng, phẫu thuật đại trực tràng, cắt polyp đại trực tràng 2.2 Phương pháp thông kê: Các liệu mã hóa nhập vào phần mềm Excel 2016 sau xử lí thống kê phần mềm thống kê R Mẫu nghiên cứu phân tích theo hai nhóm khơng có tổn thương tổn thương nguy thấp u tân sinh nguy cao Định nghĩa biến số: - Triệu chứng hội chứng ruột kích thích theo ROME IV: - Triệu chứng báo động theo ROME IV: Bảng Thang điểm APCS (Asia – Pacific Colorectal Screening score) [4] Yếu tố nguy Đặc điểm Điểm < 50 Tuổi (năm) 50 – 69 ≥ 70 Nữ Giới tính Nam Khơng Tiền gia đình ung thư đại trực tràng Có Khơng Hút thuốc Đang ngưng Phân nhóm nguy theo thang điểm APCS: trung bình – điểm, trung bình cao – điểm, cao – điểm III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019, sau loại trừ trường hợp chẩn đoán ung thư đại trực tràng, phẫu thuật cắt đại tràng cắt polyp đại tràng, ghi nhận 265 ca nội soi đại trực tràng khoa nội soi tiêu hóa Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, có 163 trường hợp có triệu chứng hội chứng ruột kích thích theo ROME IV 163 bệnh nhân có triệu chứng HCRKT theo ROME IV Triệu chứng báo động (+) 131 (80,37%) Tổn thương 82 (50,31%) Triệu chứng báo động (-) 32 (19,63%) Bình thường 49 (30,06%) Viêm/loét: 47 (28,83%) Polyp • • • Tăng sản: (4,29%) Nghịch sản độ thấp: 11 (6,75%) Nghịch sản độ cao: (1,84%) Ung thư: (3,64%) Tổn thương 13 (7,98%) Viêm/loét: (4,91%) Polyp • Tăng sản: (1,23%) • Nghịch sản độ thấp: (1,23%) Sơ đồ 1: Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm bệnh nhân có triệu chứng HCRKT theo ROME IV Bảng Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi Trung bình < 50 53,17 ± 27,62 60 (36,81%) Bình thường 19 (11,65%) Giới Hút thuốc ≥ 50 Nam Nữ Không Đã ngưng Đang hút 103 (63,19%) 96 (58,9%) 67 (41,1%) 95 (58,28%) 37 (22,7%) 31 (19,02%) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ - 2022 Tiêu chảy 57 (34,97%) Táo bón 37 (22,7%) Hỗn hợp 21 (12,88%) Khơng xác định 48 (29,45%) Tuổi trung bình 53,17 ± 27,62, bệnh nhân 50 tuổi chiếm đa số (63,19%); tỷ số nam: nữ 1,43:1 80,37% bệnh nhân có triệu chứng báo động, tuổi khởi phát ≥50 (53,37%) chiếm tỷ lệ cao nhất, thay đổi thói quen tiêu chiếm tỷ lệ 48,85%, thấp u hạch ổ bụng 3,07% Nhóm bệnh nhân có nguy trung bình – cao theo thang điểm APCS chiếm tỷ lệ cao 48,47%; nhóm bệnh nhân có nguy thấp chiếm tỷ lệ thấp 22,7% 3.2 Đặc điểm nội soi, mơ bệnh học Số bệnh nhân khơng có tổn thương sau nội soi đại tràng chiếm tỷ lệ cao 41,72% Vị trí tổn thương ghi nhận sau nội soi đại tràng chủ yếu trực tràng đại tràng chậu hơng Polyp có kích thước > 1cm có 11/23 trường hợp, có ≥ vị trí có polyp đại tràng 9/23 Phân nhóm HCRKT Bảng 3: Kết nội soi đại trực tràng mô bệnh học Tổn thương Tỷ lệ sinh Kết mô bệnh học nội soi thiết Nhẹ (58,33%) Nặng (41,67%) Tăng sản (30,44%) Nghịch sản 23/23 13(56,52%) Polyp độ thấp (100%) Nghịch sản 3(13,04%) độ cao Nghi ung thư 6/6(100%) Carcinoma (100%) Tỷ lệ sinh thiết nhóm có tổn thương viêm loét chiếm tỷ lệ thấp (21,82%); tổn thương viêm nặng chiếm tỷ lệ thấp tổn thương viêm nhẹ (3,07% so với 4,29%) 100% polyp sinh thiết, tỷ lệ polyp tuyến 69,57%, đa số nghịch sản độ thấp (56,52%) Trong trường hợp nghịch sản độ cao, bệnh nhân 50 tuổi, vị trí tổn thương chủ yếu đại tràng chậu hơng, thuộc nhóm nguy cao theo thang điểm APCS; trường hợp có polyp kích thước ≥ 1cm Trong trường hợp ung thư, có 4/6 bệnh nhân 50 tuổi, vị trí tổn thương chủ yếu trực tràng đại tràng chậu hơng, có 3/6 trường hợp có nhóm nguy cao theo thang điểm APCS; trường hợp có nhiều triệu chứng báo động 3.3 Yếu tố nguy Viêm/loét 12/55 (21,82%) Bảng Một số yếu tố nguy u tân sinh nguy cao Triệu chứng Không tổn thương tổn U tân sinh nguy p báo động thương nguy thấp (n = 154) cao (n = 9) Tuổi 52,63 ± 28,1 62,44 ± 23,88 0,041 Nam 89 (57,79%) (77,78%) 0,31 Nữ 65 (42,21%) (22,22%) Hút thuốc lá: Không 91 (59,09%) (44,45%) Đã ngưng 34 (22,08%) (33,33%) 0,56 Đang 29 (18,83%) (22,22%) Thay đổi thói quen tiêu 72 (46,75%) (66.67%) 0,313 Tiêu máu 41 (26,62%) (66,67%) 0,018 Tiền gia đình bị bệnh (0,65%) (0%) ruột viêm Tiền gia đình bị ung (4,55%) (0%) thư đại trực tràng Sụt cân 23 (14,94%) (44,44%) 0,042 U vùng bụng (3,25%) (0%) Thiếu máu (5,19%) (11,11%) 0,408 Tuổi, tiêu máu sụt cân có tỉ lệ cao nhóm tổn thương nguy cao; khác biệt ba yếu tố có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng Tỷ lệ bệnh theo thang điểm APCS Điểm APCS Nhóm nguy thấp Nhóm nguy trung bình – cao Nhóm nguy cao Không tổn thương tổn thương nguy thấp (n = 154) 0,06 36 (97,3%) 77 (97,47%) 41 (87,23%) U tân sinh nguy p cao (n = 9) 2,37 50% [8] Sự khác biệt tỷ lệ triệu chứng báo động nghiên cứu tác giả sử dụng tiêu chuẩn ROME khác Trong đó, ROME IV có nhiều triệu chứng báo động so với trước Các triệu chứng báo động: tuổi khởi phát ≥ 50, tiêu máu, sụt cân tiền gia đình thường ghi nhận, đóng vai trị quan trọng dự đốn tổn thương sau nội soi đại trực tràng - Theo khuyến cáo tầm soát ung thư đại trực tràng Đồng thuận vùng Châu Á Thái Bình Dương năm 2014, thang điểm APCS có lợi việc xác định nhóm nguy cao u tân sinh đại trực tràng Nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao cần làm thêm xét nghiệm xét nghiệm phân nội soi tiêu hóa [4] Trước đó, năm 2011, Yeoh tiến hành xây dựng đánh giá thang điểm 1892 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ u tân sinh nguy cao 3% Bệnh nhân phân thành nhóm nguy trung bình 559 (29,5%), nhóm nguy trung bình – cao 966 (51,1%) nhóm nguy cao 367 (19,4%) có tỷ lệ u tân sinh nhóm 1,3%, 3,2% 5,2%; nguy ung thư đại trực tràng, tăng nguy lên 2,6 lần nhóm nguy trung bình cao 4,3 lần nhóm nguy cao so với nhóm nguy trung bình [4] Tại Việt Nam, Quách Trọng Đức (2018), đánh giá thang điểm ghi nhận tỷ lệ nhóm bệnh là: nguy trung bình 136 (33,7%), nguy trung bình cao 196 (48,5%), nguy cao 72 (17,8%) tỷ lệ u tân sinh nguy cao tăng dần theo nhóm nguy 1,5%, 7,7% 15,3%; nguy ung thư đại trực tràng nhóm nguy trung bình cao nguy cao 5,6 12,1 lần [2] Nhóm u tân sinh nguy cao có điểm APCS cao (2,37 so với 0.06, p < 0,001), bệnh nhân tăng thêm điểm tăng nguy bị ung thư polyp đại trực tràng với OR 1,85 (p = 0,038) 6/9 bệnh nhân có u tân sinh nguy cao thuộc nhóm nguy cao theo phân độ APCS, nguy mắc bệnh nhóm 12,77% cao nhiều so với nhóm có nguy trung bình 2,7% Những bệnh nhân có điểm APCS cao cho thấy tăng nguy mắc u tân sinh nguy cao - Sau tiến hành phân tích hồi qui đơn biến, chúng tơi tiến hành phân tích đa biến phương pháp phân tích Bayesian Model Average để tìm mơ hình tối ưu Qua đó, chúng tơi ghi nhận có mơ hình với tỷ lệ dự tổn thương nguy cao: (1) tuổi, tiêu máu sụt cân; (2) tiêu máu, sụt cân điểm APCS Cómột số nghiên cứu có đánh giá mơ hình tổn thương Hammer gồm: tuổi ≥ 50 tiêu máu làm tăng nguy bị u tân sinh nguy cao với OR 2,65 2,7 bệnh nhân nữ giảm 40% nguy mắc bệnh [3] Năm 2015, Ruco cộng đánh giá lại mơ hình Kaminski nhóm bệnh nhân Bắc Mỹ ghi nhận thang điểm bao gồm tuổi, hút thuốc ≥ 20 gói-năm, BMI ≥ 30 kg/m2 với tỉ lệ dự đốn dương từ 1- điểm 3,6 - 5,88% [1] Dựa mơ hình trên, chúng tơi ghi nhận tuổi ≥ 50 yếu tố nguy quan trọng u tân sinh nguy cao xuất tất mơ hình dự đốn V KẾT LUẬN Trong quy trình chẩn đốn hội chứng ruột kích thích, cần trọng đến số triệu chứng báo động tuổi, tiêu máu, sụt cân điểm APCS Qua đó, định nội soi đại trực tràng tầm soát tổn thương, giúp chẩn đoán sớm, giảm chi phí điều trị nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân vietnam medical journal n02 - AUGUST - 2022 TÀI LIỆU THAM KHẢO Arlinda Ruco, et al (2015), "Evaluation of a clinical risk index for advanced colorectal neoplasia among a North American population of screening age", BMC gastroenterology, 15 pp 162-162 Duc Trong Quach, et al (2018), "Asia-Pacific Colorectal Screening score: A useful tool to stratify risk for colorectal advanced neoplasms in Vietnamese patients with irritable bowel syndrome", J Gastroenterol Hepatol, 33 (1), pp 150-155 J Hammer, et al (2004), "Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia", Gut, 53 (5), pp 666-672 Khay-Guan Yeoh, et al (2011), "The Asia-Pacific Colorectal Screening score: a validated tool that stratifies risk for colorectal advanced neoplasia in asymptomatic Asian subjects", Gut, 60 (9), pp 1236 Mukesh Sharma Paudel, et al (2018), "Prevalence of Organic Colonic Lesions by Colonoscopy in Patients Fulfilling ROME IV Criteria of Irritable Bowel Syndrome", JNMA J Nepal Med Assoc, 56 (209), pp 487-492 Purav Patel, et al (2015), "Prevalence of organic disease at colonoscopy in patients with symptoms compatible with irritable bowel syndrome: cross-sectional survey", Scandinavian Journal of Gastroenterology, 50 (7), pp 816-823 Rebecca M Lovell, Alexander C Ford (2012), "Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis", Clin Gastroenterol Hepatol, 10 (7), pp 712-721.e4 W E Whitehead, et al (2006), "Utility of red flag symptom exclusions in the diagnosis of irritable bowel syndrome", Aliment Pharmacol Ther, 24 (1), pp 137-46 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƯƠNG GAN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Nguyễn Quang Huy*, Đặng Khải Tồn* TĨM TẮT Qua nghiên cứu 140 bệnh nhân chấn thương gan cấp cứu điều trị bảo tồn không phẫu thuật Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2020 Điều trị bảo tồn chấn thương gan nghiên cứu chúng tơi phương pháp điều trị an tồn với tỷ lệ thành cơng 96,4%, khơng có trường hợp tử vong Tỷ lệ bảo tồn thành công vỡ gan độ II 100%, độ III thành công đạt tỷ lệ 96,5% độ IV 91,1% Kết điều trị bảo tồn: Tốt chiếm tỷ lệ 95,7%; 01 trường hợp kết trung bình biến chứng rò mật phải đặt dẫn lưu ổ bụng sau phải can thiệp ERCP dẫn lưu dịch mật (0,7%); 05 trường hợp kết xấu phải chuyển mổ (3,6%) Từ khóa: Chấn thương gan, điều trị bảo tồn SUMMARY RESULTS OF CONSERVATIVE TREATMENT OF LIVER INJURY AT 115 PEOPLE’S HOSPITAL Through a study of 140 patients with liver injury who received emergency care and non-surgical conservative treatment at 115 People's Hospital from January 2016 to December 2020 Conservative treatment of liver injury in our study is a safe treatment with a success rate of 96.4%, with no deaths The rate of successful preservation for grade II liver rupture is 100%, success rate for grade III is 96.5% and in grade IV is 91.1% Result of conservative treatment: Good accounted for 95.7%; *Bệnh viện Nhân dân 115, TP HCM Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quang Huy Email: huyphat.vn115@gmail.com Ngày nhận bài: 24/5/2022 Ngày phản biện khoa học: 21/6/2022 Ngày duyệt bài: 10/7/2022 01 case with average results due to complications of biliary fistula requiring abdominal drainage and then ERCP intervention to drain bile (0.7%); 05 cases of bad results required surgery (3.6%) Keywords: Liver injury, conservative treatment I ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới, chấn thương nguyên nhân đứng hàng đầu hàng thứ hai trở thành gánh nặng tử vong năm toàn giới Trong chấn thương bụng kín chấn thương gan chấn thương thường gặp đứng hàng thứ hai sau chấn thương lách (chiếm 15%‒20%) [1] Trước chấn thương gan chủ yếu can thiệp phẫu thuật để kiểm soát chảy máu ngăn ngừa biến chứng đường mật Tuy nhiên tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật cịn cao đơi phẫu thuật cịn làm nặng thêm tình trạng bệnh Theo Michael Bartels David J Gillet [2] tỷ lệ biến chứng tử vong sau phẫu thuật chấn thương gan 85%, khơng thời gian nằm viện cịn kéo dài gia tăng chi phí điều trị Trong thập niên gần quan điểm điều trị chấn thương gan bắt đầu có thay đổi [2], nghiên cứu cho thấy khoảng 50% ‒ 80% trường hợp chấn thương gan ngừng chảy máu cách tự nhiên [3] Vì vậy, điều trị khơng phẫu thuật chấn thương gan chấn thương bụng kín ngày định rộng rãi Nhiều nghiên cứu gần cho thấy 71% 94% bệnh nhân chấn thương gan ... bệnh nhân có triệu chứng HCRKT theo ROME IV Hội chứng ruột kích thích thường xảy bệnh nhân trẻ Nội soi đại trực tràng thực để tầm sốt tổn thương đường tiêu hố nhóm 50 tuổi, có triệu chứng báo... 31/03/2019 có triệu chứng hội chứng ruột kích thích theo ROME IV; đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền căn: ung thư đại trực tràng, phẫu thuật đại trực tràng, cắt polyp đại. .. số: - Triệu chứng hội chứng ruột kích thích theo ROME IV: - Triệu chứng báo động theo ROME IV: Bảng Thang điểm APCS (Asia – Pacific Colorectal Screening score) [4] Yếu tố nguy Đặc điểm Điểm