Bài giảng Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí bất thường do BS. Nguyễn Anh Quân biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Tổng quan bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch; Huyết khối tĩnh mạch võng mạch; Chiến lược điều trị huyết khối tĩnh mạch tạng; Huyết khối tĩnh mạch võng mạch mạc treo tràng;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai - Email: anhquan.dr@gmail.com) Các tình lâm sàng BN nhập viện khoa cấp cứu đau bụng dội, chụp CLVT ổ bụng có HKTM lách, cửa, mạc treo tràng => chuyển Viện tim mạch điều trị Thái độ xử trí? Chuyên khoa thần kinh mời hội chẩn TH bệnh nhân vào viện đau đầu, chụp MRI não-mạch não phát có huyết khối xoang TM não kèm theo có tổn thương nhỏ nhu mô não (nhồi máu nghi ngờ chảy máu) => xin ý kiến dùng chống đông? Chuyên khoa tiêu hoá mời hội chẩn TH bệnh nhân xơ gan, khơng có triệu chứng đau bụng, chụp CT ổ bụng phát có huyết khối TM lách – cửa => thái độ xử trí? Bệnh nhân giảm thị lực đột ngột bên mắt, khám CK nhãn khoa phát HKTM trung tâm võng mạc => gửi khám CK tim mạch phòng khám TYC Viện tim mạch => thái độ xử trí? THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai - Email: anhquan.dr@gmail.com) Tổng quan • TT HKTM (VTE) bệnh lý tim mạch phổ biến thứ với biểu thường gặp HKTM sâu (DVT) thuyên tắc ĐMP (PE); nhiên, xảy vị trí hệ thống TM • HKTM vị trí bất thường HKTM não (CVT), TM tạng (SVT) TM võng mạc (RVO) thách thức lâm sàng nguy diễn biến nặng thiếu chứng đánh giá hiệu phương pháp điều trị W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH • Bản khuyến cáo thứ ACCP (2012) có phần HKTM tạng & cập nhật lần (2021) có phần HKTM não • Tài liệu HKTM mạc treo tràng (2016): J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;-:1-7 • Tài liệu hướng dẫn diễn đàn chống đông (2016): W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 • Hướng dẫn ISTH (2020) HKTM tạng: Anticoagulant Therapy for Splanchnic Vein Thrombosis (2020) ISTH SSC Subcommittee Control of Anticoagulation doi: 10.1111/JTH.14836 HKTM não (CVT) • Thường người trẻ, nữ giới chiếm 75 % • Triệu chứng đa dạng, xảy đột ngột kéo dài hàng tuần với đau đầu biểu thường gặp nhất; ngồi có động kinh, DH TK khu trú, RL ý thức, phù gai thị đơn độc hay phối hợp • Các YTNC tăng đơng hệ thống liên quan đến giới dùng thuốc tránh thai đường uống, có thai hay YTNC chỗ chấn thương đầu, thủ thuật thần kinh, chọc DNT nhiễm trùng, đặc biệt viêm tai, viêm xương chũm viêm màng não W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM não (CVT) • Kết cục lâm sàng: dường tốt so với HK ĐM não: - Trong tổng quan hệ thống, tỷ lệ tử vong ước tính 5,6 % (0-15,2 %) giai đoạn cấp 9,4 % (0-39 %) sau thời gian theo dõi nghiên cứu từ tháng đến 10,2 năm - Tỷ lệ liệt khoảng 10 % số TH sau theo dõi - Tỷ lệ HKTM tái phát hàng năm ước tính – 2,4/100 BN-năm W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM não (CVT) • Có RCTs phân tích gộp so sánh điều trị Heparin không phân đoạn Heparin TLPT thấp (nadroparin) với giả dược điều trị HKTM não cấp - Phân tích gộp cho thấy điều trị chống đông làm giảm chưa có ý nghĩa thống kê (có thể số lượng BN nghiên cứu cịn – 79 BN) tỷ lệ tử vong (RR 0,33; 95 % CI 0,08–1,21) phụ thuộc (RR 0,46; 95 % CI 0,16–1,31) - Điều trị chống đông không làm tăng nguy chảy máu nội sọ có triệu chứng - Khuyến cáo AHA/ASA, EFNS ACCP: nên dùng chống đông cho BN bị HKTM não khơng có chống định W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM não (CVT) • Hướng dẫn: - Chảy máu nội sọ phối hợp thời điểm chẩn đoán HKTM não không nên chống định điều trị chống đơng, - nên dùng thuốc chống đơng có thời gian bán thải ngắn Heparin không phân đoạn hay Heparin TLPT thấp ngày đầu, - thuốc chống đơng đường uống nên trì hỗn đến tình trạng LS BN ổn định hình ảnh điện quang TK cải thiện W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM não (CVT) • Heparin không phân đoạn so với Heparin TLPT thấp? - Không có nghiên cứu so sánh đối đầu trực tiếp - Dữ liệu so sánh gián tiếp từ kết nghiên cứu ISCVT gợi ý Heparin TLPT thấp hiệu an tồn Heparin khơng phân đoạn, đặc biệt nhóm dùng Heparin TLPT thấp có khả độc lập chức sau tháng tốt sau hiệu chỉnh khả bị chảy máu nội sọ (trong số BN bị chảy máu nội sọ ban đầu, 12 % bị chảy máu thời gian theo dõi so với 28 % nhóm dùng Heparin không phân đoạn), tử vong khác biệt - Liên đồn Hội TK Châu Âu (EFNS) khuyến cáo LMWH > UFH ưu điểm thực hành dựa nghiên cứu đối tượng HKTM sâu chi W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM mạc treo tràng (MVT) • Các YTNC hệ thống bao gồm bệnh lý tăng đông di truyền mắc phải yếu tố V Leiden, thiếu hụt protein C protein S, antithrombin III xơ gan Các yếu tố chỗ bao gồm bệnh lý ung thư viêm tạng ổn bụng, phẫu thuật nội soi phẫu thuật cắt dày HKTM mạc treo tràng không xơ gan thường biểu cấp tính, BN xơ gan với bệnh lý gan thường biểu mạn tính • HKTM mạc treo tràng cấp tính đặc trưng triệu chứng khởi phát đột ngột 60-80 % TH vòng 24-72h từ hình thành huyết khối, bán cấp xảy với triệu chứng khơng đặc hiệu tính theo ngày đến tuần, mạn tính phát tình cờ hình ảnh chụp CLVT với chứng tăng áp lực TM cửa giãn TM thực quản-dạ dày lách to J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;-:1-7 HKTM mạc treo tràng (MVT) J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;-:1-7 HKTM mạc treo tràng (MVT) J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;-:1-7 HKTM mạc treo tràng (MVT) J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;-:1-7 HKTM mạc treo tràng (MVT) • SÂ Duplex hệ TM cửa-mạc treo: sử dụng để chẩn đoán HKTM mạc treo tràng cấp dù phát vị trí, gánh nặng HK mức độ tắc nghẽn độ nhạy độ đặc hiệu để chẩn đốn thấp SÂ Duplex có vai trị quan trọng theo dõi tái phát biến chứng dài hạn tăng áp lực cửa sau điều trị • Chụp CLVT có thuốc pha: coi tiêu chuẩn vàng với độ xác 95-100 %, khơng cung cấp thơng tin vị trí xác diện HK, mức độ tắc nghẽn mà cịn cung cấp thơng tin tình trạng tổn thương ruột, quan trọng việc định điều trị (dày thành ruột, quai ruột giãn, mesenteric fat stranding dịch ổ bụng) với độ nhạy độ đặc hiệu 90 92 % • Chụp CHT: có vai trị hạn chế khơng sẵn có làm tăng thời gian cho chẩn đốn Ưu điểm khơng tiếp xúc với phóng xạ, đặc biệt BN cần theo dõi, đánh giá hiệu điều trị J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;-:1-7 HKTM mạc treo tràng (MVT) J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;-:1-7 KẾT LUẬN • Điều trị TT HKTM vị trí bất thường đặc biệt thách thức thiếu chứng từ nghiên cứu LS • Thời gian bắt đầu, thời gian kéo dài liều thuốc chống đông tối ưu cần điều chỉnh theo biểu LS bệnh lý Ví dụ: BN HKTM não có chảy máu não phối hợp thường gặp cần dùng thuốc chống đơng có thời gian bán thải ngắn (UFH LMWH) tới tình trạng LS ổn định thăm dò CĐHA-thần kinh cho thấy có cải thiện rõ rệt Ngược lại, BN HKTM tạng có XHTH phối hợp cân nhắc dùng thuốc chống đơng kiểm sốt nguồn chảy máu tình trạng BN ổn định Tương tự thời gian dùng thuốc chống đơng… • HKTM võng mạc dường nhóm bệnh lý riêng biệt với YTNC chỗ YTNC tim mạch hệ thống Do vậy, việc dùng chống đông không rõ ràng, thuốc kháng tiểu cầu thường dùng thực hành LS dù thiếu chứng ủng hộ việc dùng thuốc chống HK W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 TĨM TẮT ĐIỀU TRỊ HKTM Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 Các tình lâm sàng HKTM tạng cấp có triệu chứng: - Cần đánh giá tình trạng nặng lâm sàng (sốc, XHTH, viêm phúc mạc, thủng tạng rỗng, thiếu máu/nhồi máu ruột…) xét nghiệm (hình ảnh chụp CLVT ổ bụng CẤP, lactat, bilan nhiễm trùng-nhiễm độc, …) - Điều trị ban đầu: Nhịn ăn ± đặt sonde dày, kháng sinh, giảm đau, nuôi dưỡng tĩnh mạch - Hội chẩn Ngoại khoa/can thiệp CẤP trước dùng chống đông (UFH ) HKTM não: Nên dùng chống đông đường tiêm giai đoạn cấp (ưu tiên Heparin TLPT thấp…), chuyển VKA LS + tổn thương não ổn định, thời gian điều trị phụ thuộc vào YTNC Các tình lâm sàng HKTM tạng không triệu chứng/xơ gan: - Đánh giá nguy chảy máu (nội soi dày => điều trị giãn TM thực quản…) trước - Xét dùng chống đông kéo dài (giảm liều theo chức gan, thận, số lượng TC…) HKTM trung tâm võng mạc: - Đánh giá bệnh lý tăng đông, YTNC tim mạch YTNC huyết khối chỗ (glaucoma,…) - Chỉ định dùng thuốc chống HK không rõ: Cân nhắc dùng chống đông (Heparin TLPT liều điều trị giai đoạn cấp) triệu chứng khơng có YTNC huyết khối chỗ có bệnh lý tăng đơng (APS…) Dùng Aspirin lâu dài theo YTNC tim mạch XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG SỚM CỦA HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN HKTMSCD CẤP NHẬP VIỆN TIM MẠCH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người thực hiện: BS Nguyễn Anh Quân Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đinh Thị Thu Hương Đặt vấn đề • HC hậu HK biến chứng thường gặp nhất, gặp 20-50 % BN sau 1-2 năm bị HKTM sâu, điều trị tốn làm giảm đáng kể chất lượng sống Hiện khơng có điều trị đặc hiệu cho HC hậu HK Do vậy, điều trị HKTM sâu giai đoạn cấp cần bao gồm việc dự phòng HC hậu HK • HC hậu HK cho kết tình trạng tăng áp lực TM mạn tính q trình tái cấu trúc thành TM, tắc nghẽn dịng chảy TM dịng trào ngược van • Các YTNC HC hậu HK gồm tuổi cao, béo phì, TS HKTM sâu bên, HKTM sâu đoạn gần, suy TM tiên phát từ trước điều trị chống đông không đầy đủ tháng đầu Stavros K Kakkos et al European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9-82 Thang điểm Villalta chẩn đoán & đánh giá mức độ nặng HC hậu HK Triệu chứng Cơ Khơng có Nhẹ TB Nặng (0 điểm) (1 điểm) (2 điểm) (3 điểm) Đau Chuột rút Tức nặng chân - < điểm: chưa có HC hậu huyết khối Dị cảm - 5-9 điểm: HC hậu huyết khối mức độ nhẹ Ngứa Thực thể - 10-14 điểm: HC hậu huyết khối mức độ trung bình Phù - ≥ 15 điểm có loét tĩnh mạch: HC hậu huyết Tăng sắc tố Giãn tĩnh khối mức độ nặng mạch Dữ liệu gần cho thấy HC hậu HK xuất sớm việc đánh giá triệu chứng tháng sau HK có giá trị dự đoán tốt phát triển HC hậu HK sau Đỏ da Cứng da Đau bóp bắp chân Loét Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9-82 Không Có Int Angiol 2020 Jun.39(3):175-240 Mục tiêu quy trình nghiên cứu • MỤC TIÊU: Xác định tỷ lệ người bệnh lần đầu bị HKTMSCD cấp nhập Viện tim mạch có triệu chứng sớm HC hậu HK (đánh giá qua thang điểm Villalta) sau xuất viện tháng, tháng tháng Phân tích số yếu tố liên quan đến triệu chứng sớm HC hậu HK người bệnh lần đầu bị HKTMSCD cấp nhập Viện tim mạch • Tiêu chuẩn tuyển bệnh: Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp (trong vòng 14 ngày kể từ khởi phát triệu chứng) chẩn đoán lần đầu (chẩn đoán xác định siêu âm Doppler mạch máu chi nhóm bác sĩ chuyên khoa mạch máu Viện tim mạch, phù hợp với bệnh cảnh triệu chứng lâm sàng) Thời gian tuyển bệnh: vịng tháng (08/2022 - 01/2023) • BN tái khám Viện tim mạch sau tháng, tháng, tháng để đánh giá triệu chứng hội chứng hậu HK theo thang điểm Villalta, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi ... xử trí? THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai - Email: anhquan.dr@gmail.com) Tổng quan • TT HKTM (VTE) bệnh lý tim mạch. .. hậu huyết khối Dị cảm - 5-9 điểm: HC hậu huyết khối mức độ nhẹ Ngứa Thực thể - 1 0-1 4 điểm: HC hậu huyết khối mức độ trung bình Phù - ≥ 15 điểm có lt tĩnh mạch: HC hậu huyết Tăng sắc tố Giãn tĩnh. .. unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s1123 9-0 1 5-1 30 8-1 TĨM TẮT ĐIỀU TRỊ HKTM Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis