THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai Email anhquan dr@gmail com) Các tình huống lâm sàng 1 BN nhập viện khoa cấp cứu vì đau b[.]
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai - Email: anhquan.dr@gmail.com) Các tình lâm sàng BN nhập viện khoa cấp cứu đau bụng dội, chụp CLVT ổ bụng có HKTM lách, cửa, mạc treo tràng => chuyển Viện tim mạch điều trị Thái độ xử trí? Chuyên khoa thần kinh mời hội chẩn TH bệnh nhân vào viện đau đầu, chụp MRI não-mạch não phát có huyết khối xoang TM não kèm theo có tổn thương nhỏ nhu mô não (nhồi máu nghi ngờ chảy máu) => xin ý kiến dùng chống đông? Chuyên khoa tiêu hoá mời hội chẩn TH bệnh nhân xơ gan, khơng có triệu chứng đau bụng, chụp CT ổ bụng phát có huyết khối TM lách – cửa => thái độ xử trí? Bệnh nhân giảm thị lực đột ngột bên mắt, khám CK nhãn khoa phát HKTM trung tâm võng mạc => gửi khám CK tim mạch phòng khám TYC Viện tim mạch => thái độ xử trí? THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai - Email: anhquan.dr@gmail.com) Tổng quan • TT HKTM (VTE) bệnh lý tim mạch phổ biến thứ với biểu thường gặp HKTM sâu (DVT) thuyên tắc ĐMP (PE); nhiên, xảy vị trí hệ thống TM • HKTM vị trí bất thường HKTM não (CVT), TM tạng (SVT) TM võng mạc (RVO) thách thức lâm sàng nguy diễn biến nặng thiếu chứng đánh giá hiệu phương pháp điều trị W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH • Bản khuyến cáo thứ ACCP (2012) có phần HKTM tạng & cập nhật lần (2021) có phần HKTM não • Tài liệu HKTM mạc treo tràng (2016): J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;-:1-7 • Tài liệu hướng dẫn diễn đàn chống đông (2016): W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 • Hướng dẫn ISTH (2020) HKTM tạng: Anticoagulant Therapy for Splanchnic Vein Thrombosis (2020) ISTH SSC Subcommittee Control of Anticoagulation doi: 10.1111/JTH.14836 HKTM não (CVT) • Thường người trẻ, nữ giới chiếm 75 % • Triệu chứng đa dạng, xảy đột ngột kéo dài hàng tuần với đau đầu biểu thường gặp nhất; ngồi có động kinh, DH TK khu trú, RL ý thức, phù gai thị đơn độc hay phối hợp • Các YTNC tăng đơng hệ thống liên quan đến giới dùng thuốc tránh thai đường uống, có thai hay YTNC chỗ chấn thương đầu, thủ thuật thần kinh, chọc DNT nhiễm trùng, đặc biệt viêm tai, viêm xương chũm viêm màng não W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM não (CVT) • Kết cục lâm sàng: dường tốt so với HK ĐM não: - Trong tổng quan hệ thống, tỷ lệ tử vong ước tính 5,6 % (0-15,2 %) giai đoạn cấp 9,4 % (0-39 %) sau thời gian theo dõi nghiên cứu từ tháng đến 10,2 năm - Tỷ lệ liệt khoảng 10 % số TH sau theo dõi - Tỷ lệ HKTM tái phát hàng năm ước tính – 2,4/100 BN-năm W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM não (CVT) • Có RCTs phân tích gộp so sánh điều trị Heparin không phân đoạn Heparin TLPT thấp (nadroparin) với giả dược điều trị HKTM não cấp - Phân tích gộp cho thấy điều trị chống đông làm giảm chưa có ý nghĩa thống kê (có thể số lượng BN nghiên cứu cịn – 79 BN) tỷ lệ tử vong (RR 0,33; 95 % CI 0,08–1,21) phụ thuộc (RR 0,46; 95 % CI 0,16–1,31) - Điều trị chống đông không làm tăng nguy chảy máu nội sọ có triệu chứng - Khuyến cáo AHA/ASA, EFNS ACCP: nên dùng chống đông cho BN bị HKTM não khơng có chống định W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM não (CVT) • Hướng dẫn: - Chảy máu nội sọ phối hợp thời điểm chẩn đoán HKTM não không nên chống định điều trị chống đơng, - nên dùng thuốc chống đơng có thời gian bán thải ngắn Heparin không phân đoạn hay Heparin TLPT thấp ngày đầu, - thuốc chống đơng đường uống nên trì hỗn đến tình trạng LS BN ổn định hình ảnh điện quang TK cải thiện W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 HKTM não (CVT) • Heparin không phân đoạn so với Heparin TLPT thấp? - Không có nghiên cứu so sánh đối đầu trực tiếp - Dữ liệu so sánh gián tiếp từ kết nghiên cứu ISCVT gợi ý Heparin TLPT thấp hiệu an tồn Heparin khơng phân đoạn, đặc biệt nhóm dùng Heparin TLPT thấp có khả độc lập chức sau tháng tốt sau hiệu chỉnh khả bị chảy máu nội sọ (trong số BN bị chảy máu nội sọ ban đầu, 12 % bị chảy máu thời gian theo dõi so với 28 % nhóm dùng Heparin không phân đoạn), tử vong khác biệt - Liên đồn Hội TK Châu Âu (EFNS) khuyến cáo LMWH > UFH ưu điểm thực hành dựa nghiên cứu đối tượng HKTM sâu chi W Ageno et al Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites J Thromb Thrombolysis (2016) 41:129–143 DOI 10.1007/s11239-015-1308-1 ... xử trí? THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NHỮNG VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai - Email: anhquan.dr@gmail.com) Tổng quan • TT HKTM (VTE) bệnh lý tim mạch. .. HKTM (VTE) bệnh lý tim mạch phổ biến thứ với biểu thường gặp HKTM sâu (DVT) thuyên tắc ĐMP (PE); nhiên, xảy vị trí hệ thống TM • HKTM vị trí bất thường HKTM não (CVT), TM tạng (SVT) TM võng mạc... treo tràng => chuyển Viện tim mạch điều trị Thái độ xử trí? Chuyên khoa thần kinh mời hội chẩn TH bệnh nhân vào viện đau đầu, chụp MRI não -mạch não phát có huyết khối xoang TM não kèm theo có