Thuốc kháng đông trong ông trong thuyên t thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: hiện tại và tương lai PGS. Nguyễn Văn Trí Đại học y dược TP.HCM

Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009;. Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349[r]

Thu

Thuốốc khc khááng đông ng đông

thuyên t

thuyên tắắc huyc huyếết kht khốối ti tĩĩnh mnh mạạch:ch:

hi

hiệện tn tạại vi vàà tương lai tương lai

PGS Nguy

PGS Nguyễễn Vn Văăn Trn Tríí Đ

Thu

Thuốốc khc khááng ng đđôngông

2

Thu

Thuốốc khc khááng ng đđông hiông hiệện tn tạạii

Vit K antagonists

LMWH

Phòng ng

Phòng ngừừa TTHKTM hia TTHKTM hiệện tn tạạii

4

Phòng ng

Phòng ngừừa HKTMS a HKTMS

ph

phẩẩu thuu thuậật cht chỉỉnh hnh hììnhnh

6

*With re-assessment of the individual

benefit–risk at periodic intervals; INR, international normalized ratio;

LMWH, low molecular weight heparin; UFH, unfractionated heparin; VKA vitamin K antagonist

Kearon C, et al. Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009;

Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349

Phases of the disease

Long term

Types and intensity of conventional anticoagulation treatment

UFH, LMWH, fondaparinux

At least days

TTHKTM: Điều trị hiện với thuốc chống đông

Intermediate

Initial, parenteral therapeutic dose anticoagulation

VKA INR 2.0–3.0 or 1.5–1.9

>3 months/ years/ indefinite*

Long-term maintenance

anti-coagulation/ secondary prevention

At least months VKA INR 2.0–3.0

Early maintenance/ secondary prevention

Thu

Thu

Thuốốc khc khááng đông lý tưng đông lý tưởởngng ƒ

ƒ UUốống, mng, mộột lt lầần ngn ngààyy ƒ

ƒ TTáác dc dụụng nhanhng nhanh ƒ

ƒ Tiên đoTiên đoáán đưn đượợc dưc dượợc đc độộng vng vàà dư dượợc lc lựực hc họọcc ƒ

ƒ ÍÍt tương tt tương táác vc vớới thi thứức ăn vc ăn vàà thuthuốốc khc kháácc ƒ

ƒ LiLiềều lưu lượợng cng cốố đđịịnhnh ƒ

ƒ CCửửa sa sổổ điđiềều tru trịị rrộộngng ƒ

ƒ DDễễ ddùùng, không cng, không cầần theo dõin theo dõi ƒ

ƒ GiGiáá ththàành chnh chấấp nhp nhậận đưn đượợcc

8

8

-LMWH tiêm da

Thu

Thu

Thuốốc khc khááng ng đđông uông uốống mng mớớii

10

VIIa

Xa

IXa XIa

XIIa

Direct Thrombin inhibition

Direct Thrombin inhibition

Tissue factor

Factor IIa (thrombin)

Dabigatran

Dabigatran phòng ng

Dabigatran phòng ngừừa TTHKTM a TTHKTM sau ph

sau phẩẩu thuu thuậật cht chỉỉnh hnh hììnhnh

Enoxaparin

Enoxaparin Dabigatran Dabigatran (150 mg) (150 mg) Dabigatran Dabigatran (220 mg) (220 mg)

DVT, PE and all

DVT, PE and all cause mortality (%)cause mortality (%)

RE

RE NOVATENOVATE 6.76.7 8.6 8.6

p

p<0.0001*<0.0001*

6.0

6.0

p

p<0.0001*<0.0001*

RE

RE MOBILIZEMOBILIZE 25.325.3 33.733.7

p

p=0.0009=0.0009††

31.1 31.1

p

p=0.02=0.02††

RE

RE MODELMODEL 37.737.7 40.540.5

p

p=0.0005*=0.0005*

36.4

36.4

p

p=0.0345*=0.0345*

Major bleeding (%) Major bleeding (%)

RE

RE NOVATENOVATE 1.61.6 1.31.3 2.02.0 RE

RE MOBILIZEMOBILIZE 1.41.4 0.60.6 0.60.6 RE

RE MODELMODEL 1.31.3 1.31.3 1.51.5

*Non-inferior to enoxaparin; †inferior to enoxaparin

Erikssonet al Blood2006; Friedman et al J Thromb Haemost2007; Eriksson et al J Thromb Haemost2007 1212

Non inferior inferior

Non inferior Non inferior

VIIa

Xa

IXa XIa

XIIa

Direct Factor Xa inhibition

Direct Factor Xa inhibition

Tissue factor

Fibrinogen Fibrin clot

Factor II (prothrombin)

Rivaroxaban Apixaban

YM150 DU-176b LY517717 Betrixaban

TAK 442

- Ức chế nơi hôi tụ đường ngoại sinh nội sinh

- Ức chế phân tử Xa giảm 1000 phân tử thrombin

- Không ức chế phân tử

thrombin hữu

-Lassen et al Blood2006 10.6 8.6 6.8 26.6 15.6 0 5 10 15 20 25 30

Total VTE and All-Cause Mortality (%) Total VTE and All

Total VTE and All--Cause Mortality (%)Cause Mortality (%) Major Bleeding (%)Major Bleeding (%)Major Bleeding (%)

Enoxaparin (30mg bid)

20mg

Apixaban

Apixaban

(Total Daily Dose)

(Total Daily Dose)

10mg 5mg

Apixaban phòng ng

Apixaban phòng ngừừa TTHKTM a TTHKTM sau ph

sau phẩẩu thuu thuậật cht chỉỉnh hnh hììnhnh

ƒ

ƒ Apixaban od and bid (total daily doses 5Apixaban od and bid (total daily doses 20mg) were assessed 20mg) were assessed relative to enoxaparin and warfarin, in 1,217 patients

relative to enoxaparin and warfarin, in 1,217 patients

Warfarin (INR 1.8-3.0)

1.3 1.6 3.0 0 0

0 5 10 15 20 25 30 Enoxaparin (30mg bid) 20mg Apixaban Apixaban

(Total Daily Dose)

(Total Daily Dose)

10mg 5mg Warfarin (INR 1.8-3.0) Percent Percent 14 14

6.0 5.6 2.6 4.2 0 2 4 6 8 10

Composite of Symptomatic Recurrent VTE and Deterioration of Thrombotic Burden (%) Composite of Symptomatic Recurrent VTE Composite of Symptomatic Recurrent VTE and Deterioration of Thrombotic Burden (%)

and Deterioration of Thrombotic Burden (%) Major Bleeding (%)Major Bleeding (%)Major Bleeding (%)

Apixaban đi

Apixaban điềều tru trịị HKTMS: HKTMS: The Botticelli

The Botticelli--DVT StudyDVT Study

ƒ

ƒ Apixaban bid (5 and 10mg) and od (20mg) were assessed relative tApixaban bid (5 and 10mg) and od (20mg) were assessed relative to o low molecular weight heparin (LMWH) or fondaparinux followed by

low molecular weight heparin (LMWH) or fondaparinux followed by

VKA, in 520 patients

VKA, in 520 patients

20mg bid Apixaban Apixaban 10mg bid 5mg bid LMWH/ fondaparinux + VKA 0.8 0 0.8 0 0 2 4 6 8 10 20mg bid Apixaban Apixaban 10mg bid 5mg bid LMWH/ fondaparinux + VKA Percent Percent 15 15

Rivaroxaban:

Rivaroxaban: ứức chc chếế yyếếu tu tốố Xa trXa trựực tic tiếếpp ƒ

ƒ KhKhảả ddụụng sinh hng sinh họọc caoc cao ƒ

ƒ DưDượợc lý tiên đoc lý tiên đoáán đưn đượợcc ƒ

ƒ Tương tTương táác thuc thuốốc thc thấấpp ƒ

ƒ LiLiềều cu cốố đđịịnhnh ƒ

ƒ Không cKhông cầần XN theo dõin XN theo dõi

Perzborn et al.2005; Kubitza et al.2005; 2006; 2007; Roehrig et al, 2005

Rivaroxaban®– rivaroxaban N N O

N H O

S Cl O

O O

16

Rivaroxaban phòng ng

Rivaroxaban phòng ngừừa TTHKTM a TTHKTM sau ph

Phòng ng

Phòng ngừừa TTHKTM sau PT cha TTHKTM sau PT chỉỉnh hnh hìình nh

18

18

Rivaroxaban giảm có ý

20

EINSTEIN:

EINSTEIN: ĐĐiiềều tru trịị huyhuyếết kht khốối ti tĩĩnh mnh mạạch sâuch sâu

EINSTEIN DVT trial ID: NCT00440193

Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority study

 Up to 48 hours’ heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry  88 primary efficacy outcomes needed

15 mg bid

Confirmed symptomatic

DVT without symptomatic

PE

N=3,449

Rivaroxaban

Day 1 Day 21

Enoxaparin 1.0 mg/kg bid ≥5 days, followed by VKA INR range 2–3

Treatment period: 3, or 12 months

20 mg od Rivaroxaban

R

30-day observat

ion

Kết quả từ NC EINSTEIN

 Rivaroxaban:

• Hiệu LMWH/VKA : HR=0.68 (0.44–1.04); p<0.0001 • An tồn tương tự: HR=0.97 (0.76–1.22); p=0.77

• Hiệu an tồn khơng phụ thuộc tuổi, cân nặng, giới tính, độ lọc cầu thận

K

Kếếtt luluậậnn

ƒ

ƒ HiHiệệnn ttạạii: Heparin : Heparin trtrọọngng llưượợngng phânphân ttửử

th

thấấpp vvàà khkháángng đđôngông khkháángng VitVit K K uuốốngng

đang

đang khuykhuyếếnn ccááoo TTHKTMTTHKTM ƒ

ƒ ThuThuốốcc mmớớii đưđườờngng uuốốngng hihiệệuu ququảả, an , an totoàànn

như thuthuốốcc hihiệệnn hhàànhnh trongtrong đđiiềềuu trtrịị vvàà phòng

phòng ngngừừaa sausau phphẩẩuu thuthuậậtt chchỉỉnhnh hhììnhnh

nhưng titiệệnn llợợii hhơơnn ƒ

ƒ ChChúúngng tata đđangang titiếếnn ggầầnn đđếếnn ““ thuthuốốcc khkháángng

đông

đông lýlý ttưưởởngng””

22