LÊ HƯƠNG GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG dự PHÒNG THUYÊN tắc HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH CHI dưới tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN đội 108 LUẬN văn THẠC sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ HƯƠNG GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÍ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương TS Nguyễn Đức Trung HÀ NỘI 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới hai người thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Nguyên Trưởng môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội TS.DS Nguyễn Đức Trung – Chủ nhiệm khoa Dược, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người định hướng, đưa lời khuyên quý báu tạo điều kiện cho thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Nguyễn Thị Thu Thủy – giảng viên môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người ln tận tình hướng dẫn, bảo động viên tơi suốt q trình thực đề tài luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ths Phạm Văn Huy – Trưởng ban Dược lâm sàng, Ths Nguyễn Duy Tám, DS Lê Thị Mỹ, anh chị dược sĩ ban dược lâm sàng, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, giúp đỡ đóng góp ý kiến cho tơi trình thực đề tài Xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Dược phòng Kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện cho thực nghiên cứu Lời cuối, muốn bày tỏ biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè – người bên cạnh, động viên, tin tưởng chỗ dựa tinh thần vững cho tơi q trình học tập, làm việc sống Hà Nội, ngày 11 tháng năm 2022 Học viên cao học Lê Hương Giang MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 1.1.1 Các khái niệm 1.1.2 Dịch tễ 1.1.2.1 Dịch tễ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giới Việt Nam 1.1.2.2 Tình hình thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật 1.1.3 Khái quát phẫu thuật chỉnh hình 1.1.4 Cơ chế hình thành thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.1.5 Các yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ngoại khoa 1.1.5.1 Loại phẫu thuật yếu tố liên quan đến phẫu thuật 1.1.5.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân 1.1.5.3 Thang đánh giá nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân chỉnh hình 10 1.2 DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH 10 1.2.1 Khái quát biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 10 1.2.2 Đặc điểm thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 11 1.2.2.1 Heparin không phân đoạn (UFH) trọng lượng phân tử thấp (LMWH) 11 1.2.2.2 Fondaparinux 13 1.2.2.3 Warfarin 14 1.2.2.4 Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) 15 1.2.2.5 Aspirin 16 1.2.2.6 Chuyển đổi thuốc chống đông 17 1.2.3 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ngoại khoa chỉnh hình 17 1.2.3.1 Đánh giá nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 17 1.2.3.2 Đánh giá nguy chảy máu chống định thuốc chống đông 18 1.2.3.3 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch dựa tổng hợp nguy 19 1.2.3.4 Lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp 20 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cách thức lấy mẫu thu thập liệu 28 2.2.2.1 Cách thức lấy mẫu 28 2.2.2.2 Thu thập liệu 29 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 29 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 32 2.2.4.1 Các tiêu đặc điểm liên quan đến nguy TTHKTM nguy chảy máu 32 2.2.4.2 Các tiêu đặc điểm dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch tính phù hợp dự phòng thuốc 33 2.2.5 Các quy ước nghiên cứu 35 2.2.5.1 Quy ước đánh giá bệnh nhân có dự phịng 35 2.2.5.2 Quy ước đánh giá chức thận 35 2.2.5.3 Quy ước đánh giá phân tầng nguy TTHKTM 35 2.2.5.4 Quy ước đánh giá nguy chảy máu 36 2.2.5.5 Quy ước đánh giá biện pháp dự phòng 36 2.2.5.6 Quy ước đánh giá lựa chọn thuốc dự phòng 36 2.2.5.7 Quy ước đánh giá liều dùng thuốc dự phòng phù hợp 36 2.2.5.8 Quy ước đánh giá thời điểm bắt đầu dùng thuốc dự phòng phù hợp 36 2.2.5.9 Quy ước đánh giá thời gian dự phòng phù hợp 36 2.2.5.10 Quy ước đánh giá tỷ lệ bệnh nhân dự phòng thuốc phù hợp tổng thể 36 2.2.5.11 Quy ước đánh giá biến cố bất lợi liên quan đến thuốc 37 2.2.6 Xử lý số liệu 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CHẢY MÁU 38 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 38 3.1.1.1 Đặc điểm chung liên quan đến bệnh nhân 38 3.1.1.2 Đặc điểm chung liên quan đến phẫu thuật 39 3.1.2 Đặc điểm liên quan đến nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 41 3.1.2.1 Đặc điểm yếu tố nguy liên quan đến bệnh nhân 41 3.1.2.2 Đặc điểm yếu tố nguy liên quan đến phẫu thuật 42 3.1.2.3 Đánh giá nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 43 3.1.3 Đặc điểm liên quan đến nguy chảy máu 44 3.1.3.1 Đặc điểm yếu tố nguy liên quan đến bệnh nhân 44 3.1.3.2 Đặc điểm yếu tố nguy liên quan đến phẫu thuật 45 3.1.3.3 Đánh giá nguy chảy máu nặng chống định, thận trọng với thuốc 45 3.2 ĐẶC ĐIỂM DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ TÍNH PHÙ HỢP 46 3.2.1 Đặc điểm dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 46 3.2.1.1 Tỷ lệ biện pháp dự phòng áp dụng 46 3.2.1.2 Phân bổ biện pháp dự phòng theo nguy 46 3.2.1.3 Tỷ lệ biện pháp dự phịng phù hợp, khơng phù hợp nguyên nhân 47 3.2.2 Đặc điểm dự phòng thuốc tính phù hợp 48 3.2.2.1 Lựa chọn thuốc dự phòng nằm viện 48 3.2.2.2 Liều lượng thuốc dùng nằm viện 49 3.2.2.3 Thời điểm bắt đầu dùng thuốc 51 3.2.2.4 Đặc điểm dự phòng thuốc xuất viện 52 3.2.2.5 Thời gian sử dụng thuốc để dự phòng 53 3.2.2.6 Bệnh nhân dự phòng thuốc phù hợp tổng thể 55 3.2.2.7 Hiệu an toàn dự phòng thuốc 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59 4.1 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CHẢY MÁU 59 4.1.1 Về đặc điểm bệnh nhân 59 4.1.2 Về đánh giá nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 62 4.1.3 Về đánh giá nguy chảy máu 63 4.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 64 4.2.1 Về lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 64 4.2.2 Về lựa chọn loại thuốc để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 65 4.2.3 Về liều lượng thuốc chống đông sử dụng để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 70 4.2.4 Về thời điểm bắt đầu dùng thuốc để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 71 4.2.5 Về thời gian sử dụng thuốc chống đông để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 72 4.2.6 Về tỷ lệ bệnh nhân dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thuốc phù hợp 75 4.2.7 Về biến cố chảy máu nằm viện 76 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 77 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập thơng tin bệnh nhân Phụ lục 2: Tiêu chí đánh giá dự phịng phù hợp Phụ lục 3: Giải thích số quy ước đánh giá Phụ lục 4: Phân loại tình trạng lâm sàng theo ASA (American Society of Anesthesiologists’ physical status classification score) Phụ lục 5: Thang đánh giá nguy NICE 2018: “Department of Health VTE risk assessment tool” Phụ lục 6: Chống định thuốc Phụ lục 7: Chuyển đổi thuốc chống đông Phụ lục 8: Liều dùng thuốc đối tượng đặc biệt DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu, chữ viết tắt Tiếng Anh ban đầu (nếu có) Giải thích nghĩa tiếng Việt ACCP American College of Chest Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Hoa Physicians Kỳ Arthroplasty Society of Hiệp hội thay khớp Úc ASA Australia ASA American Society of Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists AT Antithrombin III BMI Body Mass Index Bệnh nhân BN CI Chỉ số khối thể Confidence interval Khoảng tin cậy Cộng cs DOAC Direct oral anticoagulants Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp ESA European Society of Hiệp hội Gây mê Châu Âu Anaesthesiology GCS Graduated compression stockings Tất áp lực y khoa GEMNet Guidelines in Emergency Hướng dẫn điều trị cấp cứu Medicine Network HFS Hip fracture surgery Phẫu thuật gãy xương đùi (hông) HIT Heparin-induced Giảm tiểu cầu heparin thrombocytopenia Huyết khối tĩnh mạch sâu chi HKTMSCD INR International Normalized Chỉ số bình thường hóa quốc tế Ratio IPC Intermittent pneumatic compression Máy bơm áp lực ngắt quãng ISTH The International Society of Hiệp hội Huyết khối Cầm máu Thrombosis and Hemostasis Quốc tế Intravenous Tĩnh mạch IV LMWH Low Moleculer Weight Heparin trọng lượng phân tử thấp Heparin Max Giá trị lớn Mean Giá trị trung bình Median Min Giá trị trung vị Giá trị nhỏ NICE National Institute for Health Viện quốc gia sức khỏe thực and Care Excellence hành tốt PO Đường uống PT Phẫu thuật PTCH Phẫu thuật chỉnh hình Q1 Tứ phân vị thứ 25% Q3 Tứ phân vị thứ ba 75% SC Subcutaneous Tiêm da SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn THA/ THR Total hip arthroplasty/ Tạo hình/ thay tồn khớp replacement háng Total knee arthroplasty/ Tạo hình/ thay tồn khớp replacement gối TKA/ TKR TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TTP Thuyên tắc phổi UFH Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn VNHA YTNC Vietnam Heart Association Hội tim mạch học Việt Nam Yếu tố nguy DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1: Tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân ngoại khoa .4 Bảng 2: Phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tam chứng Virchow Bảng 3: So sánh đặc điểm dược lí UFH LMWH .12 Bảng 4: Chiến lược dự phòng chung TTHKTM 17 Bảng 5: Các yếu tố chung làm tăng nguy chảy máu theo ACCP 2012 18 Bảng 6: Chống định thận trọng sử dụng thuốc chống đông 19 Bảng 7: Chiến lược dự phòng TTHKTM bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình .19 Bảng 8: Liều thuốc dự phịng TTHKTM BN phẫu thuật chỉnh hình⁕ 21 Bảng 9: Thời điểm bắt đầu sử dụng thuốc 22 Bảng 10: Thời gian điều trị dự phòng thuốc phù hợp 22 Bảng 11: Một số nghiên cứu phân tích thực trạng dự phịng TTHKTM bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình .24 Bảng 1: Biện pháp loại thuốc dự phòng phù hợp 31 Bảng 1: Đặc điểm chung liên quan đến bệnh nhân 38 Bảng 2: Đặc điểm chung liên quan đến phẫu thuật .39 Bảng 3: Chẩn đoán dẫn đến phẫu thuật chỉnh hình .40 Bảng 4: Đặc điểm yếu tố nguy TTHKTM liên quan đến bệnh nhân 41 Bảng 5: Đặc điểm phẫu thuật liên quan đến nguy TTHKTM 43 Bảng 6: Số yếu tố nguy TTHKTM đồng thời 44 Bảng 7: Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến nguy chảy máu 44 Bảng 8: Tỷ lệ bệnh nhân có YTNC chảy máu nặng, chống định chung thận trọng với thuốc chống đông 45 Bảng 9: Tỷ lệ biện pháp dự phòng áp dụng theo loại phẫu thuật 46 Bảng 10: Phân bổ biện pháp dự phòng theo nguy chảy máu nặng 47 Bảng 11: Tỷ lệ bệnh nhân có biện pháp dự phịng phù hợp, khơng phù hợp nguyên nhân 47 Bảng 12: Các thuốc lựa chọn để dự phòng nằm viện 48 Bảng 13: Sự thay đổi phác đồ dự phịng q trình nằm viện 48 PHỤ LỤC 7: CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC THUỐC CHỐNG ĐƠNG Chuyển đổi thuốc chống đơng đường tiêm Thuốc ban Chuyển tới đầu thuốc Hướng dẫn UFH LMWH Dừng tiêm da UFH bắt đầu LMWH (tiêm da) (tiêm da) thời điểm liều UFH dự tính [116] UFH Fondaparinux Dừng tiêm da UFH bắt đầu fondaparinux (tiêm da) (tiêm da) thời điểm liều UFH dự tính.[116] Nếu bệnh nhân nghi ngờ/ chẩn đoán bị HIT, fondaparinux nên bắt đầu sớm tốt, thời điểm dùng heparin trước để giảm thiểu nguy huyết khối liên quan đến HIT.[70] LMWH UFH Dừng tiêm da LMWH bắt đầu tiêm UFH (tiêm da) (tiêm da) thời điểm liều LMWH dự tính.[116] LMWH Fondaparinux Dừng tiêm da LMWH bắt đầu (tiêm da) (tiêm da) fondaparinux thời điểm liều LMWH dự tính.[116] Nếu bệnh nhân nghi ngờ/ chẩn đoán bị HIT, fondaparinux nên bắt đầu sớm tốt, thời điểm dùng LMWH trước để giảm thiểu nguy huyết khối liên quan đến HIT.[70] Fondaparinux LMWH Dừng fondaparinux bắt đầu tiêm da (tiêm da) UFH (tiêm UFH/ LMWH thời điểm liều da) fondaparinux dự tính, hay nói cách khác sau 24 kể từ liều fondaparinux cuối [70, 116] Chuyển đổi thuốc chống đông đường uống Chuyển đổi Hướng dẫn Từ warfarin tới Dừng warfarin bắt đầu dùng DOAC + Dabigatran INR < 2; [2, 70, 100, 107, 118] + Apixaban INR < [2, 70, 102, 107, 118] + Rivaroxaban INR < [2, 118] INR ≤ 2.5 [70] Từ dabigatran Dựa vào mức lọc cầu thận: [2, 31, 70, 100, 107, 118] tới warfarin + Clcr ≥ 50 ml/ phút: Bắt đầu dùng warfarin ngày trước dừng dabigatran + Clcr: 30-50 ml/ phút: Bắt đầu dùng warfarin ngày trước dừng dabigatran + Clcr < 30 ml/phút: Bắt đầu dùng warfarin ngày trước dừng dabigatran Từ rivaroxaban/ Cách 1: [2] apixaban tới + Clcr ≥ 50 ml/ phút: Bắt đầu dùng warfarin ngày trước warfarin dừng rivaroxaban + Clcr: 30-50 ml/ phút: Bắt đầu dùng warfarin ngày trước dừng rivaroxaban + Clcr < 30 ml/phút: Bắt đầu dùng warfarin ngày trước dừng rivaroxaban Cách 2: Ngừng rivaroxaban/ apixaban, bắt đầu dùng warfarin + thuốc chống đông máu đường tiêm INR đạt mục tiêu dừng chống đông đường tiêm [70, 102, 107] Cách 3: Bắt đầu dùng warfarin tiếp tục sử dụng rivaroxaban/ apixaban INR ≥ dừng, rivaroxaban/ apixaban ảnh hưởng đến INR nên xét nghiệm thời điểm trước dùng kiều [70, 102, 107] DOAC sang Ngừng DOAC ban đầu bắt đầu dùng DOAC chuyển đổi DOAC khác thời điểm liều DOAC ban đầu theo dự kiến [118] Chuyển đổi thuốc chống đông đường tiêm đường uống Chuyển đổi Hướng dẫn Từ UFH/ LMWH Bắt đầu dùng heparin warfarin đồng thời Dừng heparin INR đạt mục tiêu từ 2-3 lần liên tiếp 24 sang warfarin [2, 117] Từ fondaparinux Bắt đầu dùng fondaparinux warfarin đồng thời sang warfarin ngày Dừng fondaparinux sau ngày INR > [70, 117] Từ warfarin sang Dừng warfarin bắt đầu LMWH INR < [2] LMWH Từ thuốc chống Dừng thuốc chống đông đường tiêm Bắt đầu dùng đông đường tiêm dabigatran ≤ trước liều tiêm dự kiến có sang dabigatran thể dùng sau ngừng truyền tĩnh mạch heparin [2, 100, 107] Từ dabigatran sang Dừng dabigatran bắt đầu thuốc đường tiêm sau 12 thuốc chống đông (Clcr ≥ 30 ml/ph) sau 24 (Clcr < 30 ml/phút) kể từ đường tiêm liều dabigatran cuối [2, 107] Hoặc với định dự phịng sau phẫu thuật chỉnh hình: Bắt đầu thuốc đường tiêm sau 24 kể từ liều dabigatran cuổi (theo Health Canada) [107] Từ thuốc chống Dừng thuốc chống đông đường tiêm Bắt đầu dùng đông đường tiêm rivaroxaban ≤ trước liều tiêm dự kiến sang rivaroxaban dùng sau ngừng truyền tĩnh mạch heparin.[2, 107] Dừng thuốc chống đông đường tiêm Bắt đầu dùng rivaroxaban ≥ sau liều dự phòng cuối LMWH/ fondaparinux (theo Health Canada)[107] Từ rivaroxaban sang Dừng rivaroxaban bắt đầu thuốc chống đông đường tiêm thuốc chống đông vào thời điểm dùng liều rivaroxaban [2, 102, 107] đường tiêm Từ thuốc chống Dừng thuốc chống đông đường tiêm bắt đầu apixaban đông đường tiêm vào thời điểm dùng liều chống đông đường tiêm sang apixaban [102, 107] Từ apixaban sang Dừng apixaban bắt đầu thuốc chống đông đường tiêm thuốc chống đông vào thời điểm dùng liều apixaban [102, 107] đường tiêm PHỤ LỤC 8: LIỀU DÙNG CỦA THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Bảng 1: Hiệu chỉnh liều đối tượng suy thận Clcr 30-50 (ml/phút) 15-29 (ml/phút) Thuốc Enoxaparin Không cần hiệu chỉnh, 30mg x lần/ngày.[2, 91] [91, 99, 101] 20 mg x lần/ ngày [99, 30mg x lần/ngày.[2] 101] UHF Không cần hiệu chỉnh[2, 99] Fondaparinux 1,5 mg x lần/ngày [2] Clcr 20-29 ml/phút: 1,5 mg x lần/ ngày Clcr