Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân cao tuổi BS HUỲNH PHÚC NGUYÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân cao tuổi BS HUỲNH PHÚC NGUYÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân lớn tuổi • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi • Xuất độ mắc VTE gia tăng theo tuổi theo hàm số mũ, với khoảng 4‐12/1000  người – năm ở bệnh nhân tuổi ≥ 80 → nguy mắc VTE cao gấp 5‐10 lần so với bệnh nhân độ tuổi 40‐50(1).  • Tuổi yếu tố nguy quan trọng mắc VTE và tái phát:  ‐ Bệnh nhân > 70 tuổi nguy mắc VTE cao gấp 4‐6 lần so với bệnh nhân trẻ (2,3) ‐ Nguy tăng gấp đôi ứng với thập niên (4) • Tuổi cịn tăng nguy chảy máu liên quan đến điều trị kháng đông : ‐ 2.5% /năm ở bệnh nhân > 80 tuổi so với 0.9% /năm ở bệnh nhân trẻ hơn(5,6).  (1). Raskob, et al. Semin Thromb Hemost, 2014; 40:724‐735. (2). Anderson, et al. Arch Intern Med 1991, 151:933‐938. (3). Stein, et al. Arch Intern  Med 2004, 164:2260‐2265. (4). Heit, et al. Arch Intern Med 2000, 160:761‐768. (5). Bauersachs, et al. Thromb Res 2012, 129:107‐115. (6).  Trujillo‐Santos, et al. J Vas Surg 2006, 44:789‐793 Các thách thức điều trị VTE ở bệnh nhân lớn tuổi Gross PL and Chan NC (2021) Thromboembolism in Older Adults. Front. Med. 7:470016. doi: 10.3389/fmed.2020.47001 Các thử nghiệm pha 3 của kháng đông điều trị VTE ở nhóm bệnh nhân cao tuổi Hiệu kháng đông điều trị giai đoạn VTE cấp Hiệu kháng đông điều trị giai đoạn VTE cấp Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6) Hiệu kháng đông điều trị giai đoạn VTE cấp • Nguy VTE tái phát không khác biệt bệnh nhân cao tuổi bệnh nhân trẻ thử nghiệm điều trị NOACs.  • Các bệnh nhân > 75 tuổi, nguy VTE tái phát ở nhóm điều trị NOACs thấp nhóm bệnh nhân điều trị VKAs : ‐ Giảm nguy tương đối 44% (95% CI 0.38‐0.82)  ‐ Giảm nguy không thấy ở bệnh nhân trẻ (risk ratio 0.99, 95% CI 0.85‐1.17) Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6) Tính an tồn điều trị kháng đơng giai đoạn cấp Tính an tồn điều trị kháng đông giai đoạn cấp Hiệu an tồn kháng đơng điều trị VTE cấp • Các bệnh nhân 75 tuổi có nguy chảy máu liên quan đến thuốc kháng đông cao gấp 3 lần so với bệnh nhân trẻ hơn, bất kể định điều trị.  • DOACs kết hợp nguy chảy máu thấp so với VKAs trong dân số chung • DOACs cho thấy có nguy chảy máu thấp VKAs ở bệnh nhân cao tuổi (RR,  0.51; 95% CI, 0.30–0.85;I2 = 60%) DOACs không kết hợp với nguy chảy máu thấp, mà cho thấy có hiệu VKAs trong điều trị dự phịng VTE tái phát ở bệnh nhân cao tuổi.  Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6) Điều trị VTE lâu dài ở bệnh nhân cao tuổi • Hơn 50% bệnh nhân cao tuổi mắc VTE khơng có yếu tố nguy nhận biết ( VTE  khơng yếu tố khởi phát) → có nguy tái phát cao sau ngưng điều trị kháng đông : ‐ Nguy tái phát 10% trong năm đầu sau ngưng điều trị 30% trong 5  năm sau (1) ‐ Tỉ lệ tử vong do VTE tái phát 11% (2) ‐ Tỉ lệ tái phát VTE giảm theo thời gian sau biến cố đầu (3) Nguy tái phát VTE > 5% /năm > 15% /năm nên xem xét điều trị kháng đơng lâu dài, vì lợi ích trị liệu cao nguy trị liệu.  (1). Prandoni P, et al. Haematologica. (2007) 92:199–205.   (2). Carrier M, Le GG, Wells PS, Rodger MA. Ann Intern Med. (2010) 152:578–89.   (3). Kearon C. J Thromb Haemost. (2012) 10:507– 11.  Hiệu điều trị kháng đơng lâu dài Tính an tồn điều trị kháng đơng lâu dài Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6) Hiệu an tồn kháng đông điều trị VTE lâu dài ở bệnh nhân cao tuổi • So với giả dược, điều trị kháng đơng lâu dài giảm nguy tái phát VTE và tăng nguy chảy máu ở cả 2 nhóm bệnh nhân cao tuổi trẻ tuổi • Liều thấp apixaban rivaroxaban trì hiệu điều trị VTE lâu dài với nguy chảy máu thấp bệnh nhân VTE không yếu tố khởi phát.   Liều thấp apixaban rivaroxaban xem xét định cho bệnh nhân VTE lớn tuổi nhận điều trị lâu dài, để dự phòng VTE tái phát.  Agnelli G, et al. N Engl J Med. (2013) 369:799–808. doi:10.1056/NEJMoa1302507  Weitz JI, et al. N Engl J Med. (2017) 376:1211–22. doi: 10.1056/NEJMoa1700518  Ảnh hưởng tuổi lên dược động học dược động lực học rivaroxaban Kenneth T. Moore , et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2018, VOL. 34, NO. 12, 2053–2061  Ảnh hưởng tuổi lên dược động học dược động lực học rivaroxaban • Nồng độ thuốc tối đa ( Cmax) tương tự ở các nhóm tuổi • AUC của tính ức chế hoạt tính kháng Xa cao ở người cao tuổi, nhưng trở mức (±10%) tại 24 giờ sau định thuốc cịn hoạt tính dược động học → liều dùng 1 lần ngày.  • Các ảnh hưởng do giảm mức thải rivaroxaban kết hợp với mức suy giảm chức thận theo tuổi ( # 36% thuốc thải qua thận).  • Tuổi có ảnh hưởng trung bình dược học rivaroxaban không đáng kể lâm sàng → không điều chỉnh liều theo tuổi • Chức thận có ảnh hưởng quan trọng với tiếp xúc thuốc → điều chỉnh liều theo chức thận Kenneth T. Moore , et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2018, VOL. 34, NO. 12, 2053–2061  Kết luận • VTE là nguyên nhân bệnh tật tử vong, có thể dự phịng ở bệnh nhân cao tuổi.  • Chiến lược điều trị hiệu để dự phòng biến chứng nghiêm trọng điều trị kháng đơng.  • DOACs có hiệu điều trị tốt VKAs, với nguy chảy máu thấp điều trị dự phòng tái phát VTE (cấp lâu dài) ở bệnh nhân lớn tuổi.  • Liều thấp apixaban rivaroxaban xem xét định cho bệnh nhân cao tuổi điều trị VTE lâu dài.  CHÂN THÀNH CẢM ƠN