Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm đánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm D-dimer khi được sử dụng trong quá trình chẩn đoán.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (HKTMS) Nguyễn Quang Đẳng*, Nguyễn Thị Ngun*, Lưu Thị Tuyết Tâm* TĨM TẮT Mục đích: Khảo sát D-dimer bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm đánh giá khả loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu hiệu xét nghiệm D-dimer sử dụng q trình chẩn đốn Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc 187 bệnh nhân nhập viện vào khoa nội bệnh lý nội khoa cấp tính dự kiến phải nằm viện ngày Xét nghiệm D-dimer siêu âm lần thực ngày thăm khám Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu 24,5% Nồng độ trung bình D-dimer nhóm bệnh nhân khơng có HKTMS 1170,8 ng/ml Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình D-dimer 2498,8ng/ml Nồng độ D-dimer nhóm có HKTMS cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Ngưỡng chẩn đoán D-dimer 500ng/ml Độ nhạy đạt 72,2% ; độ đặc hiệu 42,2% ; giá trị tiên đoán dương 32,4% giá trị tiên đoán âm 93,3% Kết luận: Với ngưỡng chẩn đoán 500 ng/ml, xét nghiệm D-dimer định lượng phương pháp xác hiệu chẩn đoán loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mach sâu; D-dimer ABSTRACT VALUE OF QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN DIAGNOSIS OF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT) Nguyen Quang Dang, Nguyen Thi Nguyen, Luu Thi Tuyet Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 30-34 Objective: We observed D-dimer in acute internal medical disease patients with risks of DVT in order to evaluate the value of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out DVT and its cost-effectiveness Methods: A longitdial study in 187 patients Those patients were admitted to hospital due to acute internal medical diseases, hospitalized at least days Quantitative D-dimer assay and Duplex ultrasonography of the lower extremities’ deep veins were done in the first day of our examination Results: Percentage of DVT is 24.5% D-dimer measured in non-DVT patients is 1170.8 ng/ml D-dimer measured in patients with DVT is 2498.8 ng/ml Blood D-dimer concentration in the group with DVT was higher than in the non-DVT group (p < 0.001) The cut-off value of D-dimer test was 500 ng/ml Sensitivity of this test was 72.2%, specifility is 42.2%, positive predictive value was 32.4%, negative predictive value was 93.3% Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very effective and exact laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be at risk of DVT Keywords: DVT: Deep Vein Thrombosis, D-dimer * Khoa Huyết Học BV Thống Nhất Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS.Bs Nguyễn Quang Đẳng 30 ĐT: 0983019642 Email: dangnq@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ HKTMS bệnh lý ý từ năm đầu kỷ 19 Trong nhóm bệnh nhân nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao nhiều so với tỉ lệ Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu Bệnh nhân nhận vào nghiên cứu phải thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh sau: - Tuổi từ 18 tuổi trở lên biến chứng xảy mắc HKTMS - Nhập vào điều trị nội trú bệnh nội khoa cấp cứu, thời gian điều trị ngày nghiêm trọng, xảy sớm gây tử vong Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi muộn hội - Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu thun tắc phổi vòng 12 tháng trước HKTMS cộng đồng Điều quan trọng chứng sau huyết khối Điều đáng lưu ý bệnh có khả phòng ngừa điều trị Để làm điều này, HKTMS cần phải phát sớm, chẩn đốn sớm xác(9) Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm… D-dimer xét nghiệm chẩn đoán HKTMS Xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao, khả loại trừ HKTMS đáng tin cậy Độ xác Ddimer khả ứng dụng thay đổi theo nhóm bệnh nhân dân số có nguy HKTMS khác nhau(5,8,10) Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài : « Đánh giá hiệu xét nghiệm D-dimer chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu » Mục tiêu nghiên cứu Xác định nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân có khơng có HKTMS Xác định độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương D-dimer chẩn đoán HKTMS với ngưỡng 500ng/ml ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên Cứu dọc Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân điều trị nội trú khoa - Đang hay dự định sử dụng biện pháp dự phòng HKTMS thuốc heparin khơng phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng đông uống - Đang sử dụng heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị bệnh nội khoa HKTMS warfarin 48 - Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng vòng tháng trước phải nhập viện Mơ hình nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa cấp tính có yếu tố nguy : - Suy hô hấp hay suy tim mạn - Hóa trị liệu bệnh nhân ung thư - Bệnh ác tính - Đột quỵ hay nhồi máu tim - Nhiễm trùng cấp Bệnh nhân nhập viện thỏa mãn yếu tố trên, sau thăm khám lâm sàng cho làm xét nghiệm D-dimer siêu âm Duppler chi Xét nghiệm D-dimer thực máy đông máu tự động Sta-compact Dương tính (≥ 500 ng/ml) bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2012 đến Âm tính (< 500 ng/ml) tháng 11/2013 Siêu âm Duplex hai chi Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa cấp cứu có yếu tố nguy HKTMS Xét nghiệm D-dimer Dương tính ≥ 500ng/ml Âm tính < 500ng/ml Siêu âm Duplex chi lần Không phát HKTMS Phát HKTMS Siêu âm Duplex chi lần Không phát HKTMS Phát HKTMS KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (n=187) Bảng : Đặc điểm nhóm tuổi Nhóm tuổi ≤ 65 tuổi > 65 tuổi Tuổi trung bình N 68 119 N 121 66 187 Tỉ lệ % 36, 36 % 63, 64 % 70,2 ± 15,1 Tỉ lệ % 64,7 % 35,3 % 100% Bảng 3: Tỉ lệ bệnh nội khoa cấp tính nguyên nhân nhập viện Mặt bệnh Nhiễm trùng cấp Suy tim nặng COPD Nhồi máu não Ung thư 32 n 83 23 10 19 38 n 14 187 Tỉ lệ % 7,5 Bảng 3: Tỉ lệ phát HKTMS theo siêu âm Bảng 2: Đặc điểm giới: Giới Nam Nữ Tổng Mặt bệnh Nhồi máu tim Tổng Tỉ lệ % 44,4 12,3 5,3 10,2 20,3 Siêu âm Lần Tỉ lệ HKTMS 24,5% (n= 46) Bảng 4: Giá trị trung bình D-dimer N D-dimer (ng/ml) (trung vị) Khơng HKTMS 139 1170,8 (1086,2 – 2170,5) Có HKTMS P 48 2498,8 < 0,001 (457.4 – 3791,5) Bảng 5: Độ nhạy độ đặc hiệu D-dimer theo siêu âm Độ nhạy Độ đặc hiệu 78,2% Siêu âm Kết theo (64,2 – khoảng tin cậy 84,4%) 95% 42,2% (34,4 – 48,6% Giá trị tiên Giá trị tiên đoán đoán âm dương 32,4% 93,3% (25,4 – (85,3 40,5%) 98,8%) Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 BÀN LUẬN Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh 215, 15 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ, 13 bệnh nhân thực xét nghiệm D-Dimer và/ siêu âm Tổng số bệnh nhân đưa vào phân tích cuối 187 Đặc điểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện Trong 187 trường hợp, có 83 trường hợp chẩn đốn điều trị nhiễm trùng cấp (44,9%), suy tim nặng NYHA độ III, độ IV (23 trường hợp, chiếm 12,4%), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (10 trường hợp, chiếm 5,4%), nhồi máu não (19 trường hợp, chiếm 10,3%), ung thư (38 trường hợp, chiếm 20,5%) nhồi máu tim (12 trường hợp, chiếm 6,5%) Tỉ lệ HKTMS chẩn đốn siêu âm Duplex Chúng tơi khảo sát 215 BN nhập viện bệnh lý nội khoa cấp tính, tất BN khơng có triệu chứng gợi ý bệnh lý HKTMS chi Chúng tiến hành siêu âm Duplex lần thứ 187 BN (loại 15 BN có tiêu chuẩn loại trừ, 13 BN thực D-dimer và/hay siêu âm) phát 46 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ 24,5% (46/187) So sánh với số nghiên cứu giới nước tỉ lệ HKTMS chi bệnh nhân nội khoa thực hiện, nhận thấy kết tương tự với tác giả Cade JF (tỉ lệ 28,3% mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân)(4), Fraisse F (tỉ lệ 28,1% mẫu 84 bệnh nhân)(7), Belch JJ (tỉ lệ 26% 50 bệnh nhân)(2) Nguyễn Văn Trí (tỉ lệ 21,0% mẫu 304 bệnh nhân) Nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân có khơng có HKTMS nghiên cứu chúng tơi, nồng độ trung bình D-dimer nhóm bệnh nhân khơng có HKTMS 1170,87 ng/ml Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình Nghiên cứu Y học D-dimer 2498,79ng/ml Nồng độ D-dimer nhóm có HKTMS cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Nồng độ D-dimer trung bình nghiên cứu tương đương với nghiên cứu MEDENOX(Error! Reference source not found.) Bảng 6: Nồng độ D-dimer trung bình nhóm bệnh nhân có HKTMS nhóm khơng có HKTMS nghiên cứu Nhóm khơng Nhóm có P có HKTMS HKTMS MEDENOX (n=224) 1170 2250 0,01 Mahmut Nafiz Akman 837 1738 < 0,001 (n = 68) Nguyễn văn Trí cs 680,29 1159,8 P < 0,001 (n = 304) Chúng (n = 187) 1170,87 2498.79 P< 0,001 Nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ Ddimer nhóm khơng có HKTMS nhóm có HKTMS cao nghiên cứu Mahmut Nafiz Akman Nguyễn Văn Trí, nghiên cứu chúng tơi nhóm bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh mãn tính nhiều phần lần ảnh hưởng làm tăng nồng độ D-Dimer Tuy nhiên nồng độ D-dimer nhóm có KHTMS nhóm khơng có HKTMS có khác biệt có ý nghĩa thống kê Giá trị chẩn đoán HKTMS D-dimer Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml cho ngưỡng chẩn đoán Ngưỡng chẩn đoán phụ thuộc nhiều yếu tố, mức 500 ng/ml khuyến cáo sử dụng cho hầu hết phương pháp xét nghiệm D-dimer chẩn đốn HKTMS(11) Trong nghiên cứu chúng tơi, xem siêu âm màu Doppler tiêu chuẩn vàng xác định HKTMS với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500 ng/ml, độ nhạy chẩn đoán 72,2%, độ đặc hiệu 42,2%, giá trị tiên đoán dương 32,4% giá trị tiên đốn âm 93,3% Vì số bệnh nhân D-dimer dương tính siêu âm lần chúng tơi chưa thực tỉ lệ HKTMS thấp so với tác giả khác Hiện nay, ứng dụng D-dimer chủ yếu để loại trừ HKTMS xét nghiệm âm tính Với độ nhạy 72,2% giá trị tiên đoán âm 93,3%, kết Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 33 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học phù hợp với y văn vai trò D-dimer loại trừ chẩn đoán HKTMS Theo Bernardi cộng , bệnh nhân có nguy HKTMS cần định siêu âm chẩn đoán, siêu âm phát có huyết khối cần định điều trị kháng đông; siêu âm không phát huyết khối, nên định Ddimer, D-dimer âm tính, khả HKTMS thấp (0,4%) nên cần theo dõi đủ; siêu âm không phát huyết khối mà D-dimer dương tính, cần siêu âm lặp lại Nếu siêu âm lần thứ hai phát huyết khối cần điều trị kháng đơng, siêu âm lần hai âm tính cần tiếp tục theo dõi (3) Cách làm giúp giảm bớt số bệnh nhân phải di chuyển đến phòng siêu âm lần thứ hai Những bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển giúp thầy thuốc dễ dàng việc chẩn đốn HKTMS nhóm bệnh nhân KẾT LUẬN Nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân khơng có HKTMS 1170,8 ng/ml Trên nhóm bệnh nhân có HKTMS, nồng độ D-dimer trung bình 24 98,8 ng/ml Nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân có HKTMS cao nồng độ D-dimer nhóm khơng có HKTMS (p < 0,001) Giá trị ngưỡng D-dimer chẩn đốn HKTMS nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy 500ng/ml Độ nhạy = 72,2%, độ chuyên biệt = 42,2%, giá trị tiên đoán dương = 32,4%, giá trị tiên đoán âm = 93,3% HKTMS loại trừ hoàn toàn nồng độ D-dimer thấp ngưỡng chẩn đoán 500 ng/ml 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in Rehabilitation Inpatients" Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094 Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin" Scott Med J, 26, 115-117 Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al (1998), "D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group" BMJ, 317, 1037-1034 Cade JF (1982), "High risk of the critically ill for venous thromboembolism" Crit Care Med, 10, 448-450 Currie MS, Krishna MK, Blazer DG, Cohen HJ (1994), "Age and functional correlations of markers of coagulation and implications of elevated cross-linked fibrin degradation products (D-dimer)" J Am Geriatr Soc, 42, 738-742 Desjardins L1, Bara L, Boutitie F, Samama MM, Cohen AT, Combe S, Janbon C, Leizorovicz A, Olsson CG, Turpie AG (2004), "Correlation of Plasma Coagulation Parameters With Thromboprophylaxis, Patient Characteristics, and Outcome in the MEDENOX Study" Arch Pathol Lab Med, 128, 519–526 Fraisse F, Couland JM, Simonneau G, et al (2000), "Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France" Am J Respir Crit Care Med, 161, 1109-1114 Goodacre S, Stevenson A, Sutton A, et al (2006), "Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis" Health Technology Assessment 10(15), 1-168 Gualtiero P, Cosmi B, Legnani C (2006), "Diagnosis of Deep Vein Thrombosis" Thrombosis And Hemostasis, 32, 659–672 10 Kornberg A, Francis CW, Marder VJ (1992), "Plasma Crosslinked Fibrin Polymers: Quantitation Based on Tissue Plasminogen Activator Conversion to D-Dimer and Measurement in Normals and Patients With Acute Thrombotic Disorders" The American Society of Hematology, 80(3), 709-717 11 Qaseem Amir, Snow V, Barry P, et al (2007), "Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians" Ann Fam Med, 5, 57-62 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 03-04-2014 11-04-2014 20 – 05 - 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 ... : « Đánh giá hiệu xét nghiệm D-dimer chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu » Mục tiêu nghiên cứu Xác định nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân có khơng có HKTMS Xác định độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị... điều này, HKTMS cần phải phát sớm, chẩn đốn sớm xác(9) Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm… D-dimer xét nghiệm chẩn đoán HKTMS Xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao, khả loại... độ D-Dimer Tuy nhiên nồng độ D-dimer nhóm có KHTMS nhóm khơng có HKTMS có khác biệt có ý nghĩa thống kê Giá trị chẩn đoán HKTMS D-dimer Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml cho ngưỡng chẩn đoán