Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài này được tiến hành để khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm đánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm D-dimer khi được sử dụng trong quá trình chẩn đoán.
ĐÁNH GIÁ VAI TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ĐỐN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí* TĨMTẮT Mục đích: Khảo sát D-dimer bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm ñánh giá khả loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu hiệu xét nghiệm D-dimer sử dụng q trình chẩn đốn Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc 304 bệnh nhân nhập viện vào khoa nội bệnh lý nội khoa cấp tính dự kiến phải nằm viện ngày Xét nghiệm D-dimer siêu âm lần ñược thực ngày thăm khám ñầu tiên Siêu âm lần hai ñược thực sau ngày lần siêu âm đầu âm tính Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu 28% Nồng ñộ trung bình D-dimer nhóm bệnh nhân khơng có HKTMS 589 ng/ml Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình D-dimer 816 ng/ml Nồng ñộ D-dimer nhóm có HKTMS cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Ngưỡng chẩn đốn D-dimer 500ng/ml Độ nhạy ñạt 77,8%, ñộ ñặc hiệu 42,8%, giá trị tiên đốn dương 33,2% giá trị tiên đốn âm 84,1% Kết luận: Với ngưỡng chẩn đốn 500ng/ml, xét nghiệm D-dimer định lượng phương pháp xác hiệu chẩn đốn loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mach sâu; D-dimer SUMMARY VALUE OF QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN DIAGNOSIS OF DEEP VENOUS THROMBOSIS Dang Van Phuoc, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 Supplement of No - 2010: 178 - 183 Objective: We observed D-dimer in acutely ill medical patients with risk for DVT to evaluate the value of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out DVT and its cost-effectiveness Methods: Longitudinal study in 304 patients Those patients were admitted to hospital because of acutely medical illness, hospitalized at least days Quantitative D-dimer assay and Duplex ultrasonography of the lower extremities’ deep veins were done in the first day of our examination If we got a negative result of ultrasonography in the first time, a second ultrasonography was done days later Results: Percentage of DVT is 28% D-dimer measured in non-DVT patients is 589 ng/ml D-dimer measured in patients with DVT is 816 ng/ml Blood D-dimer concentration in the group with DVT was higher than in the non-DVT group (p < 0.001) The cut-off value of D-dimer test was 500 ng/ml Sensitivity of this test was 77.8%, specifility is 42.8%, positive predictive value was 33.2%, negative predictive value was 84.1% Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very effective and exact laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be at risk of DVT Keywords: DVT: Deep Vein Thrombosis, D-dimer * Đại Học Y Dược TP HCM Địa liên lạc: PGS TS Nguyễn Văn Trí ĐT: Email: 178 ĐẶTVẤNĐỀ HKTMS bệnh lý ñược ý từ năm đầu kỷ 19 Trong nhóm bệnh nhân nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao nhiều so với tỉ lệ HKTMS cộng ñồng Điều quan trọng biến chứng xảy mắc HKTMS nghiêm trọng, xảy sớm gây tử vong thuyên tắc phổi muộn hội chứng sau huyết khối Điều ñáng lưu ý bệnh có khả phòng ngừa điều trị Để làm ñược ñiều này, HKTMS cần phải ñược phát sớm, chẩn đốn sớm xác(10) Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm… D-dimer xét nghiệm chẩn đốn HKTMS Xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao, khả loại trừ HKTMS đáng tin cậy Độ xác D-dimer khả ứng dụng thay đổi theo nhóm bệnh nhân dân số có nguy HKTMS khác nhau(9,5,8) Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân có khơng có HKTMS Xác định độ nhạy, độ chun biệt, giá trị tiên đốn âm, giá trị tiên đốn dương D-dimer chẩn đốn HKTMS với ngưỡng 500ng/ml ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu Nghiên Cứu Dọc (Longitudinal study) Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ñược ñiều trị khoa tim mạch, hô hấp, thần kinh, ung thư, hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Nhân Dân 115, Trưng Vương Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu Bệnh nhân ñược nhận vào nghiên cứu phải thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh sau: - Tuổi từ 18 tuổi trở lên - Nhập vào khoa nội bệnh nội khoa cấp tính dự kiến phải nằm viện ngày - Tự nguyện tham gia ký ñồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi vòng 12 tháng trước - Đang hay dự định sử dụng biện pháp dự phòng HKTMS thuốc heparin khơng phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng đơng uống - Đang sử dụng heparin khơng phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp ñể ñiều trị bệnh nội khoa HKTMS warfarin 48 - Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng vòng tháng trước phải nhập viện Mơ hình nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa cấp tính có yếu tố nguy Xét nghiệm D-dimer Dương tính (≥ 500 ng/ml) Âm tính (< 500 ng/ml) Siêu âm Duplex hai chi lần 179 Không phát HKTMS Xác ñịnh HKTMS Siêu âm duplex hai chi lần (sau tuần nhập viện) Không phát HKTMS Xác ñịnh HKTMS KẾTQUẢNGHIÊNCỨU Đặc ñiểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi Bảng 1: Đặc ñiểm tuổi mẫu nghiên cứu (N = 304) Tuổi trung bình (năm ± 68.8±15.6 SD) Nhóm tuổi ≤ 65 tuổi 32,6% (99) > 65 tuổi 67,4% (205) Giới Nữ, 46.1% Nam, 53.9% Biểu đồ 1: Sự phân bố giới tính mẫu nghiên cứu 80 Nhiễm trùng cấp 76.6 Suy tim naëng (NYHA III/IV) COPD 60 40 20 28 21.7 21.4 Nhồi máu não 15.5 1.6 Ung thư Nhồi máu tim cấp Biểu đồ 2: Tỉ lệ bệnh nội khoa cấp tính nguyên nhân nhập viện Tỉ lệ bệnh nội khoa cấp tính nguyên nhân nhập viện Tỉ lệ HKTMS bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện Bảng 2: Tỉ lệ phát HKTMS theo siêu âm lần lần siêu âm tỉ lệ HKTMS Lần 21,0% (65) 180 Lần Chung lần 8,8% (21) 28% Giá trị trung bình D-dimer Bảng 3: Giá trị trung bình D-dimer Khơng Có P HKTMS HKTMS N 223 81 D-dimer 816 589 < 0,001 (ng/ml) 326,75 - 1025 539 - 1335 (trung vị) Độ nhạy ñộ ñặc hiệu D-dimer theo siêu âm Doppler Bảng 4: Độ nhạy ñộ ñặc hiệu D-dimer theo siêu âm Kết theo khoảng tin cậy 95% Các thông số Siêu âm Siêu âm Tính lần lần chung 77,4 (65,4- 78,9 (55,4- 77,8 (67,5Độ nhạy 86,1) 91,9) 85,5) Độ ñặc hiệu 41,1 (35,0- 42,8 (36,4- 42,8 (36,447,4) 49,4) 49,4) Giá trị tiên 25,3 (19,6- 10,6 (6,5- 33,2 (26,8đốn dương 31,9) 16,8) 40,2) Giá trị tiên 87,6 (80,2- 96,0 (89,7- 84,1 (76,1đốn âm 92,5) 98,5) 89,7) BÀNLUẬN Tổng số bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn chọn bệnh 345, ñó 21 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ, bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân thực xét nghiệm DDimer và/ siêu âm, bệnh nhân khơng làm siêu âm lần Tổng số bệnh nhân đưa vào phân tích cuối 304 Đặc ñiểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện Trong 304 trường hợp, có 233 trường hợp chẩn đốn điều trị nhiễm trùng cấp (76,6%), kế ñến suy tim nặng NYHA ñộ III, ñộ IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), ñợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm 21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) nhồi máu tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%) Tỉ lệ HKTMS ñược chẩn đốn siêu âm Duplex Chúng tơi khảo sát 345 BN nhập viện bệnh lý nội khoa cấp tính, tất BN khơng có triệu chứng gợi ý bệnh lý HKTMS chi Chúng tiến hành siêu âm Duplex lần thứ 310 BN (loại BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu, 21 BN có tiêu chuẩn loại trừ, BN khơng thể thực D-dimer và/hay siêu âm lần thứ nhất) phát 65 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ 21,0% (65/310) Sau tuần, tiến hành siêu âm Duplex lần thứ hai 239 BN khơng có HKTMS lần ñầu (ñã loại BN không thực ñược siêu âm lần 2) phát 21 BN bị 181 HKTMS chiếm tỉ lệ 8,8% (21/239) Như vậy, qua lần siêu âm màu Duplex, phát 86 ca mắc HKTMS Theo công thức Kaplan Bayer (1 – (1 – P1) x (1 – P2)), tỉ lệ chung bị HKTMS dân số nghiên cứu 28% So sánh với số nghiên cứu giới tỉ lệ HKTMS chi bệnh nhân nội khoa thực hiện, chúng tơi nhận thấy kết tương tự với tác giả Cade JF (tỉ lệ 28,3% mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân)(4), Fraisse F (tỉ lệ 28,1% mẫu 84 bệnh nhân)(7), Belch JJ (tỉ lệ 26% 50 bệnh nhân)(2) Nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân có khơng có HKTMS: nghiên cứu chúng tơi, nồng độ trung bình D-dimer nhóm bệnh nhân khơng có HKTMS 589 ng/ml Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình D-dimer 816 ng/ml Nồng độ D-dimer nhóm có HKTMS cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Nồng ñộ D-dimer trung bình nghiên cứu chúng tơi thấp so với nghiên cứu MEDENOX(6) Bảng 5: Nồng ñộ D-dimer trung bình nhóm bệnh nhân có HKTMS nhóm khơng có HKTMS nghiên cứu Nghiên cứu Nhóm Nhóm Độ tin cậy khơng có khác biệt hai có HKTMS nhóm có khơng HKTMS có HKTMS MEDENOX 1170 2250 P = 0,01 (n = 224) Mahmut 837 1738 P < 0,001 Nafiz Akman (n = 68) Chúng (n 680,29 1159,8 P = 0,0003 = 71) Nghiên cứu ñược thực 224 bệnh nhân nội khoa Kết cho thấy nồng ñộ trung bình D-dimer bệnh nhân khơng bị HKTMS 1170 ng/ml bệnh nhân bị HKTMS 2250 ng/ml khác biệt nghiên cứu MEDENOX ñược thực dân số châu Âu Tuy nhiên, tương tự nghiên cứu chúng tôi, nghiên cứu phát nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân có HKTMS cao có ý nghĩa so với nhóm khơng bị HKTMS Điều khẳng ñịnh nghiên cứu khác nghiên cứu Mahmut Nafiz Akman cộng sự(1) Nghiên cứu ñược thực 68 bệnh nhân nội viện Huyết khối tĩnh mạch sâu chẩn đốn siêu âm Doppler Tỉ lệ HKTMS 30,9%, nồng độ D-dimer nhóm có HKTMS nhóm khơng có HKTMS 1738±538 ng/ml 837±724 ng/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Giá trị chẩn đốn HKTMS D-dimer Trong chẩn đốn HKTMS, mức 500 ng/ml ñược cho ngưỡng chẩn ñoán Ngưỡng chẩn ñoán phụ thuộc nhiều yếu tố, mức 500 ng/ml ñược khuyến cáo sử dụng cho hầu hết phương pháp xét nghiệm D-dimer chẩn đốn HKTMS(11) Trong nghiên cứu chúng tôi, xem siêu âm màu Doppler tiêu chuẩn vàng xác định HKTMS với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500 ng/ml, độ nhạy chẩn đốn 77,8%, độ ñặc hiệu 42,8%, giá trị tiên ñoán dương 33,2% giá trị tiên đốn âm 84,1% 182 Hiện nay, ứng dụng D-dimer chủ yếu ñể loại trừ HKTMS xét nghiệm âm tính Với độ nhạy 77,8% giá trị tiên đốn âm 84,1%, kết chúng tơi phù hợp với y văn vai trò D-dimer loại trừ chẩn đốn HKTMS Theo Bernardi cộng sự(3), bệnh nhân có nguy HKTMS cần định siêu âm chẩn đốn, siêu âm phát có huyết khối cần định ñiều trị kháng ñông; siêu âm không phát huyết khối, nên định D-dimer, D-dimer âm tính, khả HKTMS thấp (0,4%) nên cần theo dõi đủ; siêu âm khơng phát huyết khối mà D-dimer dương tính, cần siêu âm lặp lại Nếu siêu âm lần thứ hai phát huyết khối cần điều trị kháng đơng, siêu âm lần hai âm tính cần tiếp tục theo dõi Cách làm giúp giảm bớt số bệnh nhân phải di chuyển ñến phòng siêu âm lần thứ hai Những bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển giúp thầy thuốc dễ dàng việc chẩn đốn HKTMS nhóm bệnh nhân KẾTLUẬN Nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân khơng có HKTMS 589 ng/ml Trên nhóm bệnh nhân có HKTMS, nồng độ D-dimer trung bình 816 ng/ml Nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhân có HKTMS cao nồng độ D-dimer nhóm khơng có HKTMS (p < 0,001) Giá trị ngưỡng D-dimer chẩn đốn HKTMS nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy 500ng/ml Độ nhạy = 77,8%, ñộ chuyên biệt = 42,8%, giá trị tiên đốn dương = 33,2%, giá trị tiên đốn âm = 84,1%, HKTMS loại trừ hồn tồn nồng độ D-dimer thấp ngưỡng chẩn đốn 500 ng/ml TÀILIỆUTHAMKHẢO 10 11 Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in Rehabilitation Inpatients" Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094 Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by lowdose heparin" Scott Med J, 26, 115-117 Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al (1998), "D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group" BMJ, 317, 1037-1034 Cade JF (1982), "High risk of the critically ill for venous thromboembolism" Crit Care Med, 10, 448-450 Currie MS, Krishna MK, Blazer DG, Cohen HJ (1994), "Age and functional correlations of markers of coagulation and implications of elevated cross-linked fibrin degradation products (D-dimer)" J Am Geriatr Soc, 42, 738-742 Desjardins Louis, Bara Lucienne, Boutitie Florent, et al (2004), "Correlation of Plasma Coagulation Parameters With Thromboprophylaxis, Patient Characteristics, and Outcome in the MEDENOX Study" Arch Pathol Lab Med, 128, 519–526 Fraisse F, Couland JM, Simonneau G, et al (2000), "Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France" Am J Respir Crit Care Med, 161, 1109-1114 Goodacre S, Stevenson A, Sutton A, et al (2006), "Measurement of the clinical and cost-effectiveness of noninvasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis" Health Technology Assessment 10(15), 1-168 Kornberg A, Francis CW, Marder VJ (1992), "Plasma Crosslinked Fibrin Polymers: Quantitation Based on Tissue Plasminogen Activator Conversion to D-Dimer and Measurement in Normals and Patients With Acute Thrombotic Disorders" The American Society of Hematology, 80(3), 709-717 Palareti Gualtiero, Cosmi B, Legnani C (2006), "Diagnosis of Deep Vein Thrombosis" Thrombosis And Hemostasis, 32, 659–672 Qaseem Amir, Snow V, Barry P, et al (2007), "Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians" Ann Fam Med, 5, 57-62 183 ... Huyết khối tĩnh mạch sâu chẩn đốn siêu âm Doppler Tỉ lệ HKTMS 30,9%, nồng độ D-dimer nhóm có HKTMS nhóm khơng có HKTMS 1738±538 ng/ml 837±724 ng/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Giá. .. nên định D-dimer, D-dimer âm tính, khả HKTMS thấp (0,4%) nên cần theo dõi đủ; siêu âm khơng phát huyết khối mà D-dimer dương tính, cần siêu âm lặp lại Nếu siêu âm lần thứ hai phát huyết khối cần... ng/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Giá trị chẩn đốn HKTMS D-dimer Trong chẩn đốn HKTMS, mức 500 ng/ml cho ngưỡng chẩn đốn Ngưỡng chẩn đốn phụ thuộc nhiều yếu tố, mức 500 ng/ml ñược khuyến