CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG CHẨN đoán HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH TIẾN LỰC CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐỐN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== TRỊNH TIẾN LỰC CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐỐN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Anh Tuấn Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não Chuyên ngành: Thần kinh Mã số : 62722140 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch não bệnh tương đối gặp triệu chứng thần kinh nặng nề hồi phục bệnh chẩn đốn sớm điều trị kịp thời [1] Do triệu chứng lâm sàng bệnh yếu tố nguy thay đổi nên chẩn đốn hình ảnh giữ vai trò chẩn đốn bệnh Chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp không tiêm thuốc cản quang, chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch TOF không tiêm thuốc, chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch chụp cắt lớp tĩnh mạch có tiêm thuốc kỹ thuật có tác dụng việc phát thay đổi tĩnh mạch não Bên cạnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh cho phép xác định thay đổi nhu mơ não liên quan đến huyết khối tĩnh mạch não [2] Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não nhanh xác điều quan trọng điều trị đúng, kịp thời đảo ngược tiến triển bệnh làm giảm đáng kể nguy xảy biến chứng cấp di chứng lâu dài Có thể áp dụng nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh nhiều kỹ thuật chụp để phát bất thường nhu mô não, bất thường tĩnh mạch não xoang tĩnh mạch não [3] I- CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NÃO Chụp CT thường khơng tiêm thuốc cản quang não thấy bất thường nhẹ, không đặc hiệu hầu hết bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não Hình ảnh CT bình thường 25-40% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não, đặc biệt bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ [2,4] Tác dụng CT bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch não loại trừ bệnh lý khác u não Chụp CT có tiêm thuốc cản quang cách tốt làm tăng khả chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não CT Dù chụp CT khơng tiêm thuốc cản quang có tiêm thuốc khơng đủ để chẩn đốn bệnh hầu hết trường hợp huyết khối tĩnh mạch não [5] Các biện pháp chẩn đốn hình ảnh khác MRI/MRV thường cần thiết cho chẩn đoán bệnh Các hình ảnh sau CT làm tăng khả chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch não có dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu gián tiếp huyết khối tĩnh mạch não phim chụp cắt lớp vi tính não 1.1 Chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang - Mòn cấu trúc tai thay đổi vùng xương chũm Hình ảnh đặc biệt hay gặp bệnh nhân huyết khối nhiễm khuẩn xoang bên [4] - Giãn não thất chèn ép não thất Những dấu hiệu thường thấy bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch tiểu não nhồi máu tĩnh mạch - Các thay đổi nhu mô bao gồm nhồi máu tĩnh mạch, chảy máu não, phù não lan tỏa khu trú mờ rãnh não Nhồi máu tĩnh mạch có xuất huyết khơng Các dấu hiệu sau tăng nghi ngờ nhồi máu tĩnh mạch: (1) nhiều ổ; (2) không thuộc khu vực tưới máu động mạch; (3) khu trú vỏ; (4) ranh giới không rõ; (5) tổn thương hai bên đồi thị nhân xám hai bên [4,6] Quầng giảm tỷ trọng lệch tâm xung quanh ổ chảy máu nhu mô não xuất sớm sau khởi phát triệu chứng thần kinh gợi ý ổ chảy máu xuất vùng phù não Vùng phù não huyết khối tĩnh mạch não giảm tĩnh mạch dẫn lưu máu khỏi khu vực não Giảm tỷ trọng xung quanh ổ tăng tỷ trọng chảy máu không huyết khối tĩnh mạch não thường xuất từ từ vòng 24-72h giảm tỷ trọng thường xung quanh khối tăng tỷ trọng - Các não thất nhỏ giống vệt kẻ tăng áp lực nội sọ kết hợp với phù não Đôi thấy tăng tỷ trọng rãnh não phim không tiêm thuốc nhầm chảy máu nhện a d b c e f Hình 1: Hình ảnh tổn thương não huyết khối tĩnh mạch não phim CT khơng tiêm thuốc a Khối máu tụ hình dạng khơng vị trí thuỳ trán phải điển hình huyết khối xoang dọc [7] b Khối máu tụ nhu mơ não thuỳ thái dương phải, có phù não xung quanh bệnh nhân huyết khối xoang ngang phải [7] c Ổ chảy máu nhỏ vị trí vỏ não thuỳ trán-đỉnh trái bệnh nhân huyết khối xoang dọc [7] d Hình ảnh nhồi máu chảy máu thùy thái dương trái huyết khối xoang ngang trái [8] e Tăng tỷ trọng rãnh não [4] f Nhồi máu đồi thị hai bên huyết khối xoang thẳng [9] 1.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang Ngấm thuốc cản quang liềm não và/hoặc lều não dấu hiệu tĩnh mạch màng cứng bàng hệ ứ trệ máu tĩnh mạch Hình 2: Liềm não ngấm thuốc phim CT có tiêm thuốc [4] Dấu hiệu trực tiếp huyết khối tĩnh mạch não phim chụp cắt lớp vi tính não 2.1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang Trên phim chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang huyết khối tĩnh mạch phát tổn thương tăng tỷ trọng dấu hiệu delta đặc dấu hiệu dây thừng, biểu tình trạng cục máu đơng cấp tính lòng tĩnh mạch [8,10] Dấu hiệu gặp 20% số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não sau 1-2 tuần [1] Tuy nhiên dấu hiệu tăng tỷ trọng xoang tĩnh mạch não gặp bệnh đa hồng cầu, chưa myelin hoá chất trắng trẻ sơ sinh, nước tăng hematocrit [1] a b c Hình Dấu hiệu trực tiếp phim chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não a Dấu hiệu dây thừng/ tăng lòng xoang bị tắc Giảm tỷ trọng đồi thị phải [4] b Tăng tỷ trọng xoang ngang bên huyết khối xoang ngang bên [7] c Dấu hiệu Delta đặc, tăng tỷ trọng xoang thẳng huyết khối xoang dọc huyết khối xoang thẳng Nhồi máu đồi thị, thể vân, nhân đuôi bao bên huyết khối tĩnh mạch sâu [1] 2.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang cục huyết khối không ngấm thuốc cản quang màng cứng xung quanh ngấm thuốc tạo nên dấu hiệu delta trống có huyết khối xoang dọc xoang ngang [4] Dấu hiệu delta trống gặp 25-75% số bệnh nhân [3,7,11] a b 10 Hình 4: Hình ảnh Delta trống phim chụp cắt lớp vi tính tiêm thuốc a Huyết khối xoang dọc [12] b Huyết khối xoang dọc trên, xoang thẳng, tĩnh mạch não [13] II- CHỤP CẮT LỚP TĨNH MẠCH NÃO CHỤP MẠCH MÁU NÃO SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA) Chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch não Chụp cắt lớp tĩnh mạch não phương pháp phát huyết khối tĩnh mạch não nhanh, sẵn có xác CT xoắn ốc động sử dụng để chụp tĩnh mạch não, phương pháp dễ thực cho kết nhanh, tiến hành sau chụp CT không tiêm thuốc cản quang [14] Chụp cắt lớp tĩnh mạch não cung cấp hình ảnh chi tiết hệ thống tĩnh mạch não có độ xác tương đương MRV phát huyết khối tĩnh mạch não nhiên MRV có ưu điểm quan sát tĩnh mạch nhỏ, xoang có dòng chảy chậm Các trở ngại CT tĩnh mạch não khó tái tạo ảnh kỹ thuật MIP từ ảnh gốc, q trình cần xóa xương cạnh xoang tĩnh mạch; khó để xóa tất xương cạnh mà khơng xóa xoang tĩnh mạch [1,2] Tuy nhiên ảnh gốc ảnh tái tạo nhiều mặt cắt cho kết nhanh Các nghiên cứu gần việc sử dụng kỹ thuật che mờ xương cải thiện chất lượng ảnh MIP phim chụp CT tĩnh mạch Với phát triển không ngừng CT đa đầu dò việc áp dụng CT tĩnh mạch trở nên rộng rãi Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não thường thấy CT tĩnh mạch xoang có huyết khối không làm đầy, ngấm thuốc thành xoang tĩnh mạch, tuần hồn bàng hệ bất thường Vì chụp CT tĩnh mạch có liên quan đến thuốc cản quang chứa Iod nên kỹ thuật hạn chế sử dụng bệnh nhân có thai, trẻ nhỏ, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang bệnh nhân có chống định khác với thuốc cản quang Iod 23 khó khăn cho chẩn đốn cộng hưởng từ So với tín hiệu nhu mơ não bình thường tín hiệu cục huyết khối mạn tính thường đồng tăng tín hiệu ảnh T2W, đồng tín hiệu ảnh T1W; nhiên có thay đổi đáng kể cường độ tín hiệu huyết khối giai đoạn [1,7] 3.4 Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não chuỗi xung GRE T2* Các sản phẩm giáng hoá hemoglobin deoxyhemoglobin, methemoglobin chất thuận từ gây hiệu ứng nhạy từ chuỗi xung GRE T2* Hiệu ứng nhạy từ chuỗi xung GRE T2* mô tả vùng tĩnh mạch giảm tín hiệu mạnh rộng ảnh GRE T2* so với cấu trúc chuỗi xung khác so với cấu trúc tĩnh mạch lân cận Hiệu ứng rõ ràng giai đoạn cấp cục huyết khối, giai đoạn mạn tính hiệu ứng khơng rõ ràng [26] Ngược lại với T1W T2W ảnh GRE T2* cục huyết khối giảm tín hiệu với hiệu ứng nhậy với từ tính, tín hiệu tương tự chảy máu não Độ nhậy GRE T2* có ưu ngày đầu giảm tín hiệu GRE T2* thấy 90% trường hợp tăng tín hiệu T1W khoảng 70% Hình ảnh GRE T2* đặc biệt có giá trị huyết khối tĩnh mạch vỏ não đơn giai đoạn sớm huyết khối tĩnh mạch não giai đoạn cấp ảnh T1W T2W khơng đủ nhậy để chẩn đốn bệnh Sự phối hợp đánh giá tổn thương ảnh nhiều tăng MRI (T1W, T2W, FLAIR, GRE T2*) ảnh MR tĩnh mạch đủ để chẩn đoán bệnh ngày chụp mạch não để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não tiến hành 24 Hình 14: Huyết khối xoang dọc cấp tính [18] a Ảnh T1W cắt đứng dọc: Huyết khối đồng tín hiệu b Ảnh T2 FLAIR cắt ngang: Huyết khối giảm tín hiệu c Ảnh T2* cắt ngang: Huyết khối giảm tín hiệu Hình 15: Huyết khối xoang dọc bán cấp [18] a Ảnh T1W cắt đứng dọc: Huyết khối tăng tín hiệu b Ảnh T2 FLAIR cắt ngang: Huyết khối tăng tín hiệu c Ảnh T2* cắt ngang: Huyết khối tăng tín hiệu Ở hình 14 giai đoạn cấp huyết khối có mặt deoxyhemoglobin cục huyết khối đồng tín hiệu T1W, giảm tín hiệu T2 FLAIR hình ảnh tương tự dấu hiệu dòng trống xoang tĩnh mạch bình thường Hình ảnh dễ dẫn đến bỏ sót chẩn đốn Hình ảnh GRE T2* cho thấy hình giảm tín hiệu rõ rệt xoang dọc giúp cho chẩn đốn xác huyết khối tĩnh mạch não Ở hình 15 giai đoạn bán cấp với 25 có mặt methemoglobin cục huyết khối tăng tín hiệu T1W, T2 FLAIR GRE T2* Hình ảnh giúp cho chẩn đoán dễ dàng huyết khối hình ảnh khác với dấu hiệu dòng trống xoang tĩnh mạch bình thường đặc biệt ảnh T2 FLAIR ảnh GRE T2* 3.5 Chuỗi xung TOF 2D MRV Chuỗi xung TOF 2D MRV sử dụng rộng rãi kĩ thuật không xâm lấn giúp quan sát hệ thống tĩnh mạch nội sọ thời gian chụp ngắn độ che phủ rộng [4,5,7] Trong mơi trường từ trường dòng máu chảy có tín hiệu khác với mơ tĩnh xung quanh TOF 2D MRV dựa vào tượng dòng chảy để tạo tương phản TOF 2D sử dụng để đánh giá hệ thống tĩnh mạch nội sọ nhạy với dòng chảy chậm nhạy với dòng chảy có hướng vng góc với mặt phẳng thu nhận tín hiệu [2,4] a b Hình 16: Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não chuỗi xung TOF 2D [27] a Hình ảnh huyết khối xoang ngang trái b Hình huyết khối xoang dọc Huyết khối tĩnh mạch não nhìn thấy vùng tín hiệu ảnh TOF 2D Tuy nhiên hạn chế TOF 2D phân biệt huyết khối với thiểu sản bất sản xoang tĩnh mạch Bên cạnh TOF 26 2D sử dụng tượng dòng chảy để tạo ảnh ảnh bị nhiễu tín hiệu lòng mạch mặt phẳng qua vị trí dòng chảy phức tạp dòng chảy ngược, dòng chảy vị trí có mạch ngoằn ngo [1] TOF 2D nhạy với trường hợp huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc Hạn chế khắc phục kĩ thuật dựng hình 3D xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ [28,29] 3.6 Chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ Do không bị ảnh hưởng góc mạch máu mặt phẳng thu nhận tín hiệu, tín hiệu mơ xố tốt hơn, hình ảnh có độ phân giải khơng gian cao [28], T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ cho tương đương với DSA tốt TOF 2D việc đánh giá cấu trúc tĩnh mạch bình thường [2] Nó giúp cho việc mơ tả cấu trúc bình thường xoang vách xơ lồi hạt màng nhện vào thành xoang cách rõ ràng so với ảnh DSA [29] Một ưu điểm khác T1 3D sau tiêm thuốc đối quang so với TOF 2D DSA khả đồng thời mô tả xoang tĩnh mạch, nhu mô não tổn thương kèm theo u, apxe [29] Tuy nhiên giai đoạn mạn tính cục huyết khối tĩnh mạch não và/hoặc kèm theo tái thông dòng chảy có ngấm thuốc xoang tĩnh mạch dễ gây chẩn đốn âm tính giả [2,13] 27 Hình 17: Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não hai chuỗi xung TOF 2D T1W 3D sau tiêm thuốc [28] Hình A-D: Ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ cho thấy huyết khối xoang ngang phải, tắc xoang sigma phải Hình E-H: Ảnh TOF 2D nghi thiểu sản xoang bên bên phải không thấy xoang ngang, xoang sigma tĩnh mạch cảnh phải Chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch não cộng hưởng từ Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não cộng hưởng từ dựa vào phối hợp chuỗi xung thường quy, chuỗi xung TOF 2D T1 3D tái tạo sau tiêm thuốc đối quang từ [2,15] - Trên CHT thường quy dấu hiệu dòng trống tĩnh mạch não chuỗi xung SpinEcho nhìn thấy tín hiệu cục huyết khối tuỳ vào giai đoạn thoái hoá hemoglobin - Trên chuỗi xung TOF 2D huyết khối tĩnh mạch não nhìn thấy vùng tín hiệu đoạn xoang tĩnh mạch bị huyết khối - Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ dấu hiệu khuyết thuốc lòng xoang hình thành xoang tĩnh mạch 28 Chẩn đốn phân biệt Có nhiều biến thể giải phẫu bình thường tĩnh mạch não tạo hình ảnh giống huyết khối xoang tĩnh mạch não phim chụp Các biến thể chia thành biến thể giải phẫu tĩnh mạch giống tắc (thiếu thiểu sản xoang bẩm sinh), xoang không cân xứng xoang dẫn lưu biến thể (xoang chẩm, xoang tách đôi) không làm đầy xoang sinh lý (hạt Arachnoid, có vách xoang) Ngồi tình trạng dòng chảy (dòng chảy chậm, dòng chảy phức tạp), tình trạng máu (cơ đặc máu) gây sai lầm chẩn đốn hình ảnh [1,7] Các sai lầm chẩn đốn gặp tất phương pháp chẩn đốn hình ảnh Để chẩn đốn xác điều quan trọng cần phải biết sai lầm gặp phương pháp Các dấu hiệu tổn thương thường xuất tương ứng loạt ảnh Trong trường hợp nghi ngờ cần phối hợp phương pháp khác để xác định chẩn đốn [2,7] 5.1 Dương tính giả phim chụp CT không tiêm thuốc Tăng tỷ trọng máu xoang màng cứng tương tự huyết khối Tăng tỷ trọng máu gặp trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ trẻ sơ sinh, tăng tỷ trọng máu gặp bệnh nhân có nồng độ Hematocrite tăng cao đa hồng cầu, nước [7] Trong trường hợp tăng tỷ trọng máu xoang khó mà phân biệt với huyết khối thực xoang Tuy nhiên mà thấy tăng tỷ trọng cân xứng nhiều xoang, tăng tỷ trọng đồng xoang tăng tỷ trọng máu bình thường huyết khối tĩnh mạch não Trong trường hợp tăng tỷ trọng máu phải xác định có hiệu ứng trống dòng xoang bình thường Tăng tỷ trọng máu tương tự chảy máu màng cứng phim CT Trong trường hợp thấy tăng tỷ trọng cân đối, hạn chế lòng xoang chụp MRI loại trừ chảy máu màng cứng 29 Chảy máu màng cứng tương tự huyết khối tĩnh mạch não Tuy nhiên vị trí chảy máu màng cứng xác vị trí xoang tĩnh mạch Trong trường hợp cần chụp thêm phương pháp khác để xác định chẩn đoán Huyết khối tĩnh mạch não tương tự chảy máu nàng cứng Huyết khối tĩnh mạch não bị giới hạn hoàn tồn lòng xoang Ngược lại, chảy máu màng cứng thường thấy vượt giới hạn lòng xoang Các bệnh nhân chảy máu màng cứng vùng hố sau có nguy huyết khối tĩnh mạch não (có lẽ chấn thương trực tiếp vào xoang gây ứ chệ máu tĩnh mạch) Ở bệnh nhân có chảy máu màng cứng vùng hố sau có tăng tỷ trọng vị trí xoang tĩnh mạch cần nhanh chóng nghĩ đến khả huyết khối tĩnh mạch não [7,13] 5.2 Dương tính giả phim chụp CT có tiêm thuốc Dấu hiệu Delta trống giống với trường hợp có vách xoang xoang tách đơi có chỗ thơng bất thường, trường hợp gây nên dấu hiệu dương tính giả khơng làm đầy xoang [1,7] Thuốc cản quang tồn dư kéo dài dòng chảy chậm trường hợp thắt tĩnh mạch cảnh tương tự huyết khối tĩnh mạch não Tuy nhiên trường hợp gây huyết khối thực xoang tĩnh mạch, lúc cần tiến hành chẩn đốn hình ảnh có tiêm thuốc để làm rõ chẩn đốn [1,5] Các bất thường giải phẫu hợp lưu Herophil thường gặp gây chẩn đốn nhầm, đặc biệt phim CT Chia đôi cao chia không cân xứng hợp lưu Herophil tạo hình ảnh tương tự huyết khối Trong nghiên cứu cho thấy chia đôi cao không cân xứng hợp lưu Herophil tạo hình ảnh Delta trống giả phim chụp CT có tiêm thuốc 18% bệnh nhân Để nhận định xác chia đôi cao không cân xứng hợp lưu Herophil cần đánh giá ảnh chụp liên tiếp 30 a b Hình 18: Hình chia đơi sớm xoang dọc [7] a CT cắt ngang tiêm thuốc: hình Delta trống b Ảnh MIP dựng T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ: hình xoang dọc chia đơi sớm 5.3 Dương tính giả chuỗi xung Spinecho Có trường hợp tăng tín hiệu đoạn xoang tĩnh mạch chuỗi xung Spinecho mà huyết khối Có vài yếu tố dẫn đến ảnh giả trường hợp này: - Do thời gian thu tín hiệu tạo ảnh trùng vào suốt tâm trương khơng có dòng chảy lòng tĩnh mạch Vì chuỗi xung SpinEcho dấu hiệu dòng trống tạo tín hiệu cao lòng mạch [2, 29] - Ngồi dòng chảy có vận tốc thấp độ cô đặc máu cao gây tín hiệu cao lòng mạch, lòng mạch thực khơng bị huyết khối Để chẩn đoán phân biệt trường hợp cần phân tích hình ảnh lát cắt khác nhau, mặt phẳng cắt hướng khác thay đổi thời gian lặp xung Cục máu đông xuất tín hiệu giống lát cắt hướng khác tăng tín hiệu liên quan đến dòng chảy biến 31 5.4 Âm tính giả chuỗi xung SpinEcho Ở giai đoạn cấp cục huyết khối, đồng tín hiệu ảnh T1W, giảm tín hiệu ảnh T2W nên dễ nhầm với dấu hiệu dòng trống dòng chảy bình thường xoang tĩnh mạch Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não giai đoạn cần phổi hợp với chuỗi xung GRE T2* T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ 5.5 Dương tính giả chuỗi xung TOF 2D - Những dòng chảy có hướng song song với mặt phẳng thu nhận tín hiệu gây tình trạng bão hồ kết khơng có tín hiệu tĩnh mạch chuỗi xung TOF 2D - Thiểu sản xoang ngang thiếu xoang ngang bẩm sinh hay gặp Trong nghiên cứu giải phẫu tiến hành chụp mạch thường quy thấy có tới 49% trường hợp có khơng cân xứng xoang ngang bên, có tới 20% trường hợp thiếu phần hay toàn xoang ngang bên Trong đa số trường hợp xoang ngang phải to xoang ngang trái Trong nghiên cứu tiến hành chụp TOF MR tĩnh mạch thấy xoang ngang trái thiếu bẩm sinh 20% trường hợp thiểu sản tương đối 39% Thiếu xoang ngang phải bẩm sinh 4% thiểu sản tương đối 6% Phần xoang ngang thường phần hay bị thiếu thiểu sản Các trường hợp thiểu sản bất sản xoang tĩnh mạch (thường gặp phần trước xoang dọc xoang ngang bên) gây tín hiệu dòng chảy chuỗi xung TOF 2D, khó để phân biệt với tắc xoang huyết khối tĩnh mạch não dựa vào chuỗi xung Sự phổi hợp với phân tích hình ảnh chuỗi xung Spinecho T1 3D sau tiêm thuốc đối quang giúp ích cho việc chẩn đốn xác định [17,29] 32 5.6 Âm tính giả chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ Hiện tượng âm tính giả cục huyết khối giai đoạn bán cấp thân tăng tín hiệu sẵn ảnh T1W, tượng ngấm thuốc cục huyết khối giai đoạn mãn tính không phân biệt cục huyết khối với lấp đầy chất tương phản từ lòng xoang Để đến chẩn đốn xác trường hợp cần phải phối hợp với ảnh chuỗi xung SpinEcho, ảnh theo dõi sau điều trị có [7,29] 5.7 Lồi hạt màng nhện Pachioni vào xoang tĩnh mạch Các hạt màng nhện não cấu trúc bình thường lồi vào lòng xoang tĩnh mạch Khi chúng rõ chúng kích thích hình thành huyết khối Sự xuất hạt màng nhện khắp xoang mô tả y văn hay gặp xoang dọc xoang ngang [7] Các hạt màng nhện thường có bờ rõ, đường kính 2-9mm [7,17] Tín hiệu hạt màng nhện thường tương đương với dịch não tuỷ Mặc dù hạt màng nhện cấu trúc giải phẫu bình thường chúng lớn xuất xoang xuất xoang ngang, chúng gây nghẽn tĩnh mạch dẫn đến tình trạng tăng áp lực nội sọ [1,7] a b Hình 19: Hình hạt màng nhện xoang tĩnh mạch [1] a Ảnh T1W cắt ngang sau tiêm thuốc đối quang từ: hạt màng nhện lồi vào lòng xoang ngang bên khơng ngấm thuốc (mũi trên) b Ảnh MIP dựng T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ hạt màng nhện lồi vào lòng 33 xoang ngang bên không ngấm thuốc (mũi trên) KẾT LUẬN Huyết khối tĩnh mạch não bệnh tương đối gặp, bệnh gây triệu chứng thần kinh nặng nề Chẩn đốn hình ảnh giữ vai trò chủ yếu chẩn đốn bệnh Điều trị bệnh sớm, xác điều quan trọng tổn thương não hình thành cục huyết khối thay đổi MRI, MR TOF tĩnh mạch, MR tĩnh mạch tiêm thuốc CT tĩnh mạch kỹ thuật có giá trị chẩn đốn bệnh Các hiểu biết thay đổi giải phẫu tĩnh mạch sai lầm chẩn đốn hình ảnh gặp giúp chẩn đốn bệnh xác TÀI LIỆU THAM KHẢO Poon CS, Chang JK, Swarnkar A, Johnson MH, Wasenko J Radiologic diagnosis of cerebral venous thrombosis: pictorial review AJR Am J Roentgenol 2007;189(suppl):S64–S75 Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, et al Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2011;42:1158–92 Bousser MG, Ferro JM: Cerebral venous thrombosis: an update Lancet Neurol 2007;6:162–170 Caso V, Agnelli G, Paciaroni M (eds): Handbook on Cerebral Venous Thrombosis Front Neurol Neurosci Basel, Karger, 2008, vol 23, pp 96-111 Osborn AG: Diagnostic Neuroradiology, Mosby, chapter 11, 1994, pp 385- 395 Ferro JM, Canhao P: Etiology, clinical features, and diagnosis of cerebral venous thrombosis UpToDate 2011 Ver.19.2 (last updated on June 6, 2011, last accessed on July 12, 2011 at http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-features-and7 diagnosis-of-cerebral-venous-thrombosis#H1) Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, Gaskill-Shipley MF Imaging of cerebral venous thrombosis: Current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls Radiographics 2006;26 Suppl 1:S19 –S41; discussion S42–S43 Hua Ye, et al A retrospective analysis of cerebral venous sinus thrombosis-a series of 25 cases Evid Based Med Public Health 2015; 1: e979 doi: 10.14800/emph.979 Stam J: Thrombosis of the cerebral veins and sinuses N Engl J Med 10 11 2005; 352:1791–1798 Kimber J: Cerebral venous sinus thrombosis QJ Med 2002; 95: 137-142 Filippidis A, Kapsalaki E, Patramani G, Fountas KN: Cerebral venous sinus thrombosis: review of the demographics, pathophysiology, 12 current diagnosis and treatment Neurosurg Focus 2009; 27:E3 Guenther G, Arauz A: Cerebral venous thrombosis: A diagnostic and treatment update Neurología (English Edition), Volume 26, Issue 8, 13 October 2011, Pages 488-498 Walecki J et al: Neuroimaging of Cerebral Venous Thrombosis (CVT) – Old Dilemma and the New Diagnostic Methods Pol J Radiol, 2015; 14 80: 368-373 Pond JB, Suss RA, Scott HD, Chason DP: CT Angiography of the Cerebral Venous System: Anatomic Structure, Pathologic Features, and Pitfalls 15 Radio Graphics 2015; 35:498–499 Sari Sebahattin; Verim Samet; Hamcan Salih; Battal Bilal; Akgun Veysel; et al MRI diagnosis of dural sinus- Cortical venous thrombosis: Immediate post-contrast 3D GRE T1-weighted imaging versus unenhanced MR venography and conventional MR sequences Clinical Neurology and Neurosurgery, suppl C; 2015, Assen 134: 44-54 16 Khaladkar SM, Thakka DK, Thakka DK, Shrotri H, Kulkarni VM Cerebral venous thrombosis on MRI: A case series analysis Medical 17 Journal of Dr.D.Y Patil University May-June 2014, Vol 7, Issue Caplan LR, van Gijn J (eds): Stroke Syndromes, 3rd ed Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2012, pp 542–553 18 Bonneville F: Diagnostic and Interventional Imaging, Volume 95, Issue 12, December 2014; Pages 1145-1150 19 Itrat A, Shoukat S, Kamal A: Pathophysiology of cerebral venous thrombosis-an overview JPMA The Journal of the Pakistan Medical 20 Association, 2006; 56 (11), 506-508 Chang R, Friedman DP Isolated cortical venous thrombosis presenting as subarachnoid haemorrhage: A 21 report of three cases.Am J Neuroradiol 2004; 25: 1676-9 Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F: Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) 22 Stroke 2004; 35:664–670 Herrmann KA, Sporer B, Yousry TA: Thrombosis of the internal cerebral vein associated with transient unilateral thalamic edema: a case report and review of the literature AJNR Am J Neuroradiol, 2004; 25 23 (8), 1351-1355 Chung SW, Hwang SN, Min BK, Kwon JT, Nam TK, Lee BH Unilateral Thrombosis of a Deep Cerebral Vein Associated with Transient Unilateral Thalamic Edema Journal of Cerebrovascular and 24 Endovascular Neurosurgery 2012;14 (3):233-236 Duncan IC, Fourie PA Imaging of cerebral isolated cortical vein thrombosis AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 25 1317–19 Dragulin A, Ghergus AE, Lupescu IG: Key points in the CT and MRI evaluation and interpretation of cerebral venous thrombosis Bucharest/RO 26 Congress: ECR 2015 EPOS DOI 10.1594/ecr2015/C-1226 Wasay M, Azeemuddin M Neuroimaging of cerebral venous thrombosis J Neuroimaging 2005;15:118–128 27 Idbaih A, Boukobza M, Crassard I, Porcher R, Bousser MG, Chabriat H: MRI of clot in cerebral venous thrombosis: high diagnostic value of susceptibility28 weighted images Stroke 2006; 37: 991–995 Jui-Hsun Fu, Ping-Hong Lai, Chia-Chi Hsiao, Shang-Chieh Li, MeiJui Weng, Po-ching Wang, Clement Kuen-Huang Chen: Comparison of Real-time Three-dimensional Gadolinium-enhanced Elliptic Centricordered MR Venography and Two-dimensional Time-of-flight MR Venography of the Intracranial Venous System J Chin Med Assoc 29 2010;73(3): 131-138 Liang L, Korogi Y,Sugahara T et al: Evaluation of the intracranial dural sinuses with a 3D contrast-enhanced MP-RAGE sequence: prospective comparison with 2D-TOF MR venography and digital subtraction angiography AJNR Am J Neuroradiol, 2001: 22 (3), 481-492 ... CT tĩnh mạch, MRI, MR tĩnh mạch chưa đánh giá đầy đủ [1,13,14] a b Hình 5: Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não CT tĩnh mạch não a Hình chiếu cường độ tối đa (MIP) CT tĩnh mạch não với hình ảnh huyết. .. khối tĩnh mạch Trolard 2.5 Tổn thương nhu mô não huyết khối tĩnh mạch não sâu Huyết khối tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen, xoang thẳng chiếm khoảng 16% số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não. .. khối 19 20 Hình ảnh cộng hưởng từ vị trí có huyết khối hệ thống tĩnh mạch não 3.1 Vị trí huyết khối hệ thống tĩnh mạch não Tĩnh mạch vỏ não Tĩnh mạch trán sau Tĩnh mạch Trolard Tĩnh mạch trán