CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG CHẨN đoán HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH não

Có thể áp dụng nhiềuphương pháp chẩn đoán hình ảnh và nhiều kỹ thuật chụp để phát hiện bấtthường nhu mô não, cũng như các bất thường tĩnh mạch não và xoang tĩnhmạch não [3].... I- CHỤP C

TRỊNH TIẾN LỰC

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

TRỊNH TIẾN LỰC

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO

Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Anh Tuấn

Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của

bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não

Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số : 62.72.21.40

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

cơ xảy ra các biến chứng cấp và các di chứng lâu dài Có thể áp dụng nhiềuphương pháp chẩn đoán hình ảnh và nhiều kỹ thuật chụp để phát hiện bấtthường nhu mô não, cũng như các bất thường tĩnh mạch não và xoang tĩnhmạch não [3].

I- CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NÃO

Chụp CT thường không tiêm thuốc cản quang não có thể thấy các bấtthường nhẹ, không đặc hiệu ở hầu hết các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạchnão Hình ảnh CT có thể bình thường ở 25-40% bệnh nhân huyết khối tĩnhmạch não, đặc biệt ở bệnh nhân chỉ có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ [2,4] Tácdụng chính của CT ở bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch não là loại trừcác bệnh lý khác như u não Chụp CT có tiêm thuốc cản quang là cách tốtnhất làm tăng khả năng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não của CT Dù saothì chụp CT không tiêm thuốc cản quang hoặc có tiêm thuốc cũng không đủ

để chẩn đoán bệnh ở hầu hết các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não [5].Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MRI/MRV thường là cần thiếtcho chẩn đoán bệnh Các hình ảnh sau trên CT làm tăng khả năng chẩn đoánhuyết khối tĩnh mạch não khi có các dấu hiệu trên lâm sàng

1 DẤU HIỆU GIÁN TIẾP CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NÃO

1.1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

- Mòn các cấu trúc tai giữa và thay đổi vùng xương chũm Hình ảnh nàyđặc biệt hay gặp ở bệnh nhân huyết khối nhiễm khuẩn ở xoang bên [4]

- Giãn não thất và chèn ép não thất 4 Những dấu hiệu này thường thấy ởbệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch tiểu não và nhồi máu tĩnh mạch

- Các thay đổi nhu mô bao gồm nhồi máu tĩnh mạch, chảy máu não, phùnão lan tỏa hoặc khu trú và mờ rãnh não Nhồi máu tĩnh mạch có thể có xuấthuyết hoặc không Các dấu hiệu sau tăng nghi ngờ nhồi máu tĩnh mạch: (1)nhiều ổ; (2) không thuộc khu vực tưới máu của động mạch; (3) khu trú ở dướivỏ; (4) ranh giới không rõ; (5) tổn thương hai bên đồi thị hoặc nhân xám haibên [4,6] Quầng giảm tỷ trọng lệch tâm xung quanh ổ chảy máu trong nhu

mô não xuất hiện sớm ngay sau khởi phát của các triệu chứng thần kinh gợi ý

ổ chảy máu xuất hiện trong vùng phù não Vùng phù não trong huyết khốitĩnh mạch não là do giảm tĩnh mạch dẫn lưu máu khỏi khu vực não đó Giảm

tỷ trọng xung quanh ổ tăng tỷ trọng và chảy máu không do huyết khối tĩnhmạch não thường xuất hiện từ từ trong vòng 24-72h và giảm tỷ trọng thườngđều xung quanh khối tăng tỷ trọng.

- Các não thất đôi khi nhỏ và giống vệt kẻ đấy là do tăng áp lực nội sọkết hợp với phù não Đôi khi chỉ thấy tăng tỷ trọng của rãnh não trên phimkhông tiêm thuốc và nhầm là chảy máu dưới nhện

a b c

Hình 1: Hình ảnh tổn thương não của huyết khối tĩnh

mạch não trên phim CT không tiêm thuốc

a Khối máu tụ hình dạng không đều vị trí thuỳ trán phải điển hình của huyết khối xoang

dọc trên [7]

b Khối máu tụ nhu mô não thuỳ thái dương phải, có phù não xung quanh ở bệnh nhân

huyết khối xoang ngang phải [7]

c Ổ chảy máu nhỏ vị trí dưới vỏ não thuỳ trán-đỉnh trái ở bệnh nhân huyết khối xoang dọc trên [7]

d Hình ảnh nhồi máu chảy máu thùy thái dương trái trong huyết khối xoang ngang trái [8].

e. Tăng tỷ trọng của rãnh não [4].

f. Nhồi máu đồi thị hai bên trong huyết khối xoang thẳng [9]

1.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang

Ngấm thuốc cản quang liềm não và/hoặc lều não có thể là dấu hiệu tĩnhmạch màng cứng bàng hệ hoặc ứ trệ máu tĩnh mạch

2.1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

Trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang huyết khốitĩnh mạch có thể được phát hiện bằng các tổn thương tăng tỷ trọng như dấu hiệudelta đặc và dấu hiệu dây thừng, biểu hiện tình trạng của một cục máu đông cấptính trong lòng tĩnh mạch [8,10] Dấu hiệu này gặp trong 20% số bệnh nhânhuyết khối tĩnh mạch não và mất đi sau 1-2 tuần [1] Tuy nhiên dấu hiệu tăng tỷtrọng trong xoang tĩnh mạch não cũng có thể gặp trong bệnh đa hồng cầu, chưamyelin hoá chất trắng ở trẻ sơ sinh, mất nước tăng hematocrit [1]

a b c

Hình 3 Dấu hiệu trực tiếp trên phim chụp cắt lớp vi

tính không tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân huyết khối

tĩnh mạch não

a Dấu hiệu dây thừng/ tăng trong lòng xoang bị tắc Giảm tỷ trọng đồi thị phải [4]

b Tăng tỷ trọng xoang ngang 2 bên trong huyết khối xoang ngang 2 bên [7]

c Dấu hiệu Delta đặc, tăng tỷ trọng xoang thẳng trong huyết khối xoang dọc trên và huyết khối xoang thẳng Nhồi máu đồi thị, thể vân, nhân đuôi và bao trong 2 bên trong huyết khối tĩnh mạch sâu [1].

2.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.

Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang cục huyết khối không ngấm thuốccản quang trong khi màng cứng xung quanh ngấm thuốc tạo nên dấu hiệudelta trống khi có huyết khối trong xoang dọc trên và xoang ngang [4] Dấuhiệu delta trống gặp trong 25-75% số bệnh nhân [3,7,11]

Hình 4: Hình ảnh Delta trống trên phim chụp cắt lớp vi

tính tiêm thuốc

a Huyết khối xoang dọc trên [12]

b Huyết khối xoang dọc trên, xoang thẳng, tĩnh mạch não trong [13]

II- CHỤP CẮT LỚP TĨNH MẠCH NÃO CHỤP MẠCH MÁU NÃO

SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA).

1 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TĨNH MẠCH NÃO

Chụp cắt lớp tĩnh mạch não là phương pháp phát hiện huyết khối tĩnhmạch não nhanh, sẵn có và chính xác CT xoắn ốc động được sử dụng để chụptĩnh mạch não, phương pháp này dễ thực hiện và cho kết quả nhanh, được tiếnhành ngay sau chụp CT không tiêm thuốc cản quang [14] Chụp cắt lớp tĩnhmạch não cung cấp hình ảnh chi tiết hệ thống tĩnh mạch não và có độ chínhxác tương đương MRV trong phát hiện huyết khối tĩnh mạch não tuy nhiênMRV có ưu điểm hơn khi quan sát ở các tĩnh mạch nhỏ, xoang có dòng chảychậm Các trở ngại của CT tĩnh mạch não là khó tái tạo ảnh trên kỹ thuật MIP

từ các ảnh gốc, đây là một quá trình cần sự xóa xương ở cạnh các xoang tĩnhmạch; cũng rất khó để xóa tất cả xương ở cạnh mà không xóa xoang tĩnhmạch [1,2] Tuy nhiên trên các ảnh gốc và các ảnh tái tạo trên nhiều mặt cắt

có thể cho kết quả nhanh Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra việc sử dụng kỹthuật che mờ xương cải thiện được chất lượng ảnh MIP trên phim chụp CTtĩnh mạch Với sự phát triển không ngừng của CT đa đầu dò việc áp dụng CTtĩnh mạch sẽ trở nên rộng rãi Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não thường thấytrên CT tĩnh mạch là xoang có huyết khối không được làm đầy, ngấm thuốcthành xoang tĩnh mạch, tuần hoàn bàng hệ bất thường Vì chụp CT tĩnh mạch

có liên quan đến thuốc cản quang chứa Iod nên kỹ thuật này hạn chế sử dụng

ở bệnh nhân có thai, trẻ nhỏ, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân dị ứng với thuốccản quang và các bệnh nhân có chống chỉ định khác với thuốc cản quang Iod

Theo chúng tôi sự so sánh giữa CT tĩnh mạch, MRI, MR tĩnh mạch chưa đượcđánh giá đầy đủ [1,13,14].

b. Huyết khối xoang ngang trái trên phim CT tĩnh mạch não [4].

2 CHỤP MẠCH MÁU NÃO SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA).

Theo các nghiên cứu trước đây, DSA được xem là tiêu chuẩn vàng trongphát hiện các bệnh lí mạch máu, nhưng bản chất của phương pháp này là một

kĩ thuật có xâm nhập và cần có một bác sĩ điện quang can thiệp có kinh nghiệm

để thực hiện Thông thường, hình khuyết thuốc một phần hoặc toàn bộ của cấutrúc động mạch được chấp nhận như một dấu hiệu cổ điển của huyết khối Tuynhiên khi áp dụng cho hệ thống tĩnh mạch, các hạt màng nhện và các biến thể

giải phẫu như thiểu sản hoặc bất sản xoang (thường gặp ở phần trước xoangdọc trên, xoang ngang một bên) lại thường gặp và có thể rất khó phân biệt vớihuyết khối tĩnh mạch não Do đó trong các thử nghiệm lâm sàng gần đây, DSAkhông còn được thực hiện như là tiêu chuẩn tham chiếu chính cho bệnh huyếtkhối tĩnh mạch não [12,15].

Hình ảnh trực tiếp: Không lấp đầy chất cản quang ở vị trí huyết khối

trong xoang tĩnh mạch

Hình ảnh gián tiếp: Giảm tuần hoàn tĩnh mạch khu trú xung quanh

xoang tĩnh mạch bị huyết khối Nhìn thấy tuần hoàn bàng hệ Hẹp các độngmạch ở vùng liên quan Các mạch máu khúc khuỷu ở thì mao mạch và tĩnhmạch Dòng chảy bàng hệ ở các mạch máu bị giãn bất thường [2]

Hình 6: Hệ tĩnh mạch não trên phim chụp DSA

a, Hình ảnh bình thường hệ thống tĩnh mạch não trên DSA [2]

b, Huyết khối xoang dọc trên, xoang dọc dưới: các vùng khuyết thuốc cản quang (mũi tên trắng)[12]

III- CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

Cộng hưởng từ thường quy kết hợp với cộng hưởng từ tĩnh mạch cho độnhạy và độ đặc hiệu đủ để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não Nó được cho làtiêu chuẩn vàng và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm lấn-DSA [3,4,7]

Ưu điểm:

- Đánh giá nhu mô não tốt hơn cắt lớp vi tính

- Không có chống chỉ định cho phụ nữ có thai (đối tượng nguy cơ hay gặp củabệnh lí huyết khối tĩnh mạch não) và trẻ nhỏ

- Có thể thăm khám nhiều lần trong khoảng thời gian ngắn (giúp đánh giánhững thay đổi của nhu mô, sự tái thông sau điều trị)

- T1 3D tái tạo sau tiêm thuốc đối quang từ: đánh giá hình thái các xoang

và tĩnh mạch vỏ não, phân biệt các trường hợp thiểu sản hoặc bất sản xoang,cho dấu hiệu trực tiếp của cục huyết khối (dấu hiệu delta trống)

2 CÁC TỔN THƯƠNG NHU MÔ NÃO TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ 2.1 Phù não

Phù hoặc nhồi máu có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T1W, tăng

tín hiệu trên ảnh T2W Mờ rãnh cuộn não, giảm kích thước não thất và các bểnão có thể xảy ra [4] Không giống như phù não do nguyên nhân thiếu máu cục

bộ động mạch với phù độc tế bào là đặc trưng, trong huyết khối tĩnh mạch nãophù não lại được đặc trưng bởi phù vận mạch do áp lực tăng cao trong lòng tĩnhmạch gây ra bởi cục huyết khối Khi áp lực tiếp tục tăng cao dẫn đến nhồi máunão và khi đó phù độc tế bào có thể xảy ra [3,7] Kỹ thuật cộng hưởng từkhuếch tán cho phép phân loại các bất thường nhu mô, hoặc là phù do vậnmạch (với sự tăng giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC), hoặc là phù độc tếbào là chủ yếu (với giá trị ADC giảm) [7,17] Bệnh nhân có phù độc tế bàothường kèm theo di chứng nhu mô, còn những bệnh nhân phù vận mạch thìthường không có

2.2 Nhồi máu não

Huyết khối tĩnh mạch não có thể gây ra nhồi máu tĩnh mạch Nhồi máutĩnh mạch có các đặc điểm nhiều ổ, không thuộc khu vực tưới máu của độngmạch, tổn thương khu trú ở dưới vỏ, ranh giới không rõ và tổn thương hai bênđồi thị hoặc nhân xám hai bên [4,7] Nhồi máu tĩnh mạch thường ở hai bênbán cầu Nhồi máu do huyết khối xoang dọc trên thường có vị trí ở cạnhxoang dọc trên, thuỳ trán, đỉnh hoặc thái dương Huyết khối xoang ngang gâynhồi máu ở thuỳ thái dương Huyết khối tĩnh mạch não trong hoặc xoang

thẳng gây nhồi máu ở vị trí sâu trong não (đồi thị) [1,2]

Hình 7: Nhồi máu não trên MRI ở bệnh nhân huyết khối

tĩnh mạch [18]

a. Phù não trên T2 FLAIR

b. Hạn chế khuếch tán trên Diffusion ( tổn thương nhồi máu não)

c. Giảm tín hiều trên T2* của tắc tĩnh mạch sâu

2.3 Xuất huyết não

Xuất huyết nhu mô não có thể gặp ở 1/3 số trường hợp huyết khối tĩnhmạch não [2] Vị trí xuất huyết trong nhu mô não thường theo vùng dẫn lưucủa tĩnh mạch não Xuất huyết ở thuỳ trán trước và thuỳ đỉnh thường do huyếtkhối xoang dọc trên với hình ảnh ngọn lửa Xuất huyết ở thuỳ thái dươnghoặc thuỳ chẩm thường thấy trong tắc xoang ngang Xuất huyết trong huyếtkhối tĩnh mạch não thường là ở vỏ não và lan xuống dưới vỏ Cộng hưởng từvới chuỗi xung T2* rất nhạy trong việc phát hiện những vùng xuất huyếttrong nhu mô não [7,10,17] Có nhiều cơ chế liên quan đến xuất huyết nhu mônão Đó có thể là sự kết hợp giữa việc tiếp tục tưới máu nhu mô não ở nhữngvùng đã chết tế bào và sự tăng áp lực tĩnh mạch vượt quá giới hạn của thànhtĩnh mạch cũng là một cơ chế [17,19]

a b c

Hình 8: Hình ảnh chảy máu não trong huyết khối tĩnh

mạch não trên MRI

a Chảy máu não thùy chẩm trái trên T2* trong huyết khối xoang ngang trái [4].

b Chảy máu đồi thị, đầu nhân đuôi trên phim T2* trong huyết khối tĩnh mạch sâu [4].

c Chảy máu đỉnh trái trên T2 tín hiệu không đồng nhất, giảm tín hiệu (mũi tên trắng),

đồng tín hiệu (mũi tên đen) [2].

2.4 Xuất huyết khoang dưới nhện

Trên cộng hưởng từ nó biểu hiện một hình tăng tín hiệu trên chuỗi xungFLAIR và giảm tín hiệu trên T2* trong các rãnh cuộn não

Hình 9: Xuất huyết dưới nhện ở bệnh nhân huyết khối

tĩnh mạch [20]

a. Tăng tín hiệu trên T2 FLAIR ở rãnh cuộn não khu trú vỏ não trán đỉnh phải.

b. Chụp cắt lớp không tiêm thuốc hình ảnh chảy máu dưới nhện khu trú rãnh cuộn não trán đỉnh phải.

c. Tăng tín hiệu trên T1 ở trong lòng mạch của tĩnh mạch vỏ não bên phải có thể huyết khối tĩnh mạch Trolard.

2.5 Tổn thương nhu mô não do huyết khối tĩnh mạch não sâu

Huyết khối tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen, hoặc xoang thẳngchiếm khoảng 16% số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não [7,9] Hầu hết cácbệnh nhân này biểu hiện triệu chứng của tăng áp lực nội sọ và nhanh chóngdẫn tới hôn mê [4,21] Đặc điểm hình ảnh của huyết khối tĩnh mạch não sâu là

phù não vùng đồi thị, phù có thể lan rộng vào vùng nhân đuôi và chất trắngsâu Phù đồi thị một bên có thể xảy ra nhưng hiếm [22,23] Phù đồi thị pháthiện trên cắt lớp vi tính khoảng 76% và trên cộng hưởng từ là 86% Xuấthuyết được ghi nhận ở 19% các trường hợp và vị trí điển hình là vùng đồi thị

a b

Hình 10: Tổn thương đồi thị hai bên do huyết khối tĩnh

mạch Galen [7]

a Ảnh T1W cắt ngang: tăng tín hiệu vùng đồi thị hai bên lan vào đầu nhân đuôi hai

bên do nhồi máu (mũi tên đen).

b Ảnh T1 2D sau tiêm thuốc: huyết khối tĩnh mạch Galen, xoang thẳng, tĩnh mạch

não trong (mũi tên trắng).

2.6 Tổn thương nhu mô não do huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc

Huyết khối tĩnh mạch vỏ não hiếm gặp (2-5%), thường là không cótriệu chứng và khó mà phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh [1,2,4,20] Hầuhết các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc thường có liên quan đến bấtthường các yếu tố đông máu hoặc tình trạng viêm nhiễm mạn tính như bệnhviêm ruột [20]

Tổn thương nhu mô não điển hình là những ổ phù não hoặc chảy máuvùng vỏ não Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch vỏ trên ảnh cắt lớp vi tính là dấuhiệu dây thừng, trên ảnh cộng hưởng từ nó được gọi là dấu hiệu tăng tín hiệu

tĩnh mạch, và trên chuỗi xungGRE T2* nó biểu hiện hình ảnh giảm tín hiệuquá mức của các tĩnh mạch vỏ bị huyết khối [1,2] Chuỗi xung GRE T2* rất

có giá trị trong việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch vỏ vì hiệu ứng nhạy từcủa các sản phẩm thoái hoá hemoglobin trên chuỗi xung GRE thấy được ở cảgiai đoạn sớm và muộn của huyết khối trong khi sự thay đổi cường độ tín hiệutrên các chuỗi xung spinecho là không kéo dài [4,17]

c d

Hình 11: Huyết khối tĩnh mạch vỏ não đơn độc [24]

a. Chảy máu rãnh trung tâm trái trên phim CT không tiêm thuốc.

b. Hình ảnh chảy máu và phù não quanh rãnh trung tâm trái trên phim T2 FLAIR

c. Giảm tín hiệu của tĩnh mạch vỏ não bán cầu trái trên T2

d. T1 không tiêm thuốc thấy hình ảnh giảm tín hiệu trong lòng tĩnh mạch có huyết khối.

Hình 12: Vị trí huyết khối tĩnh mạch [2]

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu lớn nhất từng được công bố (624 bệnhnhân) của Saposnik và cộng sự [2], huyết khối tĩnh mạch não liên quan đếncác xoang/tĩnh mạch sau đây theo thứ tự giảm dần về tần số gặp:

Tĩnh mạch vỏ não

Tĩnh mạch não sâu Xoang thẳng Xoang ngang

Tĩnh mạch trán sau

Tĩnh mạch cảnh trong

Xoang Sigma