TERLIPRESSIN TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN.TS.BS. VÕ HỒNG MINH CÔNG

TERLIPRESSIN TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN TS.BS VÕ HỒNG MINH CÔNG TRƯỞNG KHOA NỘI TIÊU HÓA BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Tp Hồ Chí Minh 29 - - 2016 MỞ ĐẦU • Xuất huyết tiêu hóa cấp cứu nội-ngọai khoa • Biểu lâm sàng triệu chứng: Ói máu Tiêu phân đen • Chia nhóm + XHTH vỡ giãn tĩnh mạch thực quản - tâm phình vị + XHTH khơng vỡ giãn TMTQ DỊCH TỄ HỌC XHTH vỡ giãn TMTQ:  Biến chứng thường gặp xơ gan  Tỷ lệ chảy máu lần đầu/1năm: 12% ● 5% giãn TMTQ nhỏ ● 15% giãn TMTQ lớn  60% xuất huyết tái phát năm  Tỷ lệ tử vong tuần đầu 15 – 20% Guadalupe et al Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010 XƠ GAN – TĂNG ÁP TMC  Rất nguy hiểm  Khó điều trị  Tử vong cao  Cần điều trị sớm HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TMC  Lách to  Tuần hoàn bàng hệ  Báng bụng  Giãn TMTQ-TPV  Trĩ SINH LÝ BỆNH TĂNG ÁP TMC HEPATIC RESISTANCE Kháng trở gan PORTAL FLOW Lưu lượng TM cửa PORTAL PRESSURE Áp lực TM cửa HVPG > 10 mm Hg VARICES Giãn TM HVPG > 12 mm Hg BLEEDING Xuất huyết HVPG > 20 mm Hg RISK OF RE-BLEEDING Nguy xuất huyết tái phát Guadalupe et al Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010 SINH LÝ BỆNH TĂNG ÁP TMC Tăng cung lượng tim XƠ GAN Búi tĩnh mạch Tăng áp búi tĩnh mạch Tăng kháng trở gan Tăng áp TMC Tăng lưu lượng máu về TMC Tăng hoạt động RAA Giãn giường mạch máu nội tạng HA giảm, giảm thể tích tuần hoàn PHÂN ĐỘ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN I II III Dấu chấm son < mm 5-10 mm > 10 mm ĐIỀU TRỊ Điều trị dự phòng XHTH tiên phát vỡ TMTQ giãn Xử trí XH TH cấp tính vỡ TMTQ giãn Điều trị phòng ngừa XHTH tái phát TMTQ giãn Guadalupe et al Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Guadalupe et al Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010 ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI CAN THIỆP NOI SOI : - Chích xơ TM (Sclerotherapy) - Thắt thun TM (Band Ligation) - Keo SH (cyanoacrylate, fibrin) CHÍCH XƠ HÓA TM GIÃN (SCLEROTHERAPY) • Kiểm sóat xuất huyết: 80-95% • Hiệu khơng chắn Dự phòng tái xuất huyết • Khơng cải thiện thêm sống còn • Biến chứng xảy 20% • Tử vong: 1-3% Các thuốc sử dụng: - Ethanolamine - Sodium tetradecyl sulphate - Polidocanol - Alcohol THẮT THUN TMTQ GIÃN (BAND LIGATION) • Kiểm sóat xuất huyết: 90% • Tỷ lệ tái xuất huyết giảm 30% So với chích xơ - Ít bị tái xuất huyết - Giảm tỷ lệ tử vong - Ít biến chứng - Ít lần điều trị SONDE SENGSTAKEN-BLAKEMORE Chỉ định XHTH lượng lớn, làm “cầu nối” tạm thời cho phương pháp điều trị khác Tai biến: thủng, hoại tử TQ, viêm phổi hít Các lọai bóng chèn khác: - Sonde Minnesota - Sonde Linton ĐẶT STENT DANIS ĐẶT STENT DANIS DANIS STENT_ZEHETNER, RESULTS OF A NEW METHOD TO STOP ACUTE BLEEDING FROM ESOPHAGEAL VARICES • • • • • • N=34 Tỷ lệ cầm máu 100% Biến chứng = 0% Tỷ lệ tái xuất huyết = 0% Thời gian nằm viện = ngày (1-14) tử vong suy gan vòng 30 ngày J Zehetner, A Shamiyeh, W Wayand and R Hubmann Surgical Endoscopy 2008.Volume 22, Number 10, 2149-2152 TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS) • TIPS là phương pháp điều trị cứu cánh chờ ghép gan, kiểm soát xuất huyết kháng trị và phòng ngừa tái xuất huyết BN nguy cao • Shunt đặt TM gan và TMC • Một số nghiên cứu ghi nhận TIPS làm ngưng chảy máu 93-96% và tỷ lệ tử vong là 2-13% • Biến chứng gồm nguy thủng động mạch, đường mật và viêm phúc mạc, huyết khối gây tắc shunt, bệnh não gan MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT • Shunt cữa chủ • Triệt mạch (Tanner, Sugiura) ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA XHTH TÁI PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA XHTH TÁI PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN • Điều trị phịng ngừa thứ phát cho những bệnh nhân XG sau XHTH vỡ giãn TMTQ-TPV (I,A) • Ức chế beta khơng chọn lọc thắt búi tĩnh mạch (EVL) chọn lựa tốt (I,A) • Thắt vịng mỡi 1-2 tuần => 1-3 tháng => 6-12 tháng (I,C) • TIPS/XG child A/B (I,A) Tsao , Bosch J NEJM 04/2010 AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol 46, No 3, 2007 WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013 KẾT LUẬN • Hiệu tương đương với điều trị nội soi, kiểm soát xuất huyết ban đầu ngăn ngừa tái xuất huyết • Terlipressin làm giảm tỉ lệ tử vong • Sử dụng sớm tốt kéo dài từ 2-5 ngày • Tác dụng bảo vệ thận • Terlipressin thuốc đầu tay điều trị XHTH võ giãn TMTQ CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE