Ứng dụng ống t trong điều trị sẹo hẹp thanh khí quản tại bệnh viện chợ rẫy từ năm 2014 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CHÍNH ĐẠI ỨNG DỤNG ỐNG T TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO HẸP THANH KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2014-2019 CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN MINH TRƢỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả Nguyễn Chính Đại MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU II Lịch sử nghiên cứu sẹo hẹp khí quản III Các mốc giải phẫu sinh lý khí quản IV Sẹo hẹp khí quản Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 35 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Phương pháp thiết kế nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.2.3 Các thông số nghiên cứu 36 2.2.4 Quy trình bước nghiên cứu 38 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 39 2.2.6 Công cụ thu thập số liệu 39 2.3 Phân tích xử lý số liệu 39 2.4 Vấn đề y đức nghiên cứu 39 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp CT scan 40 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 41 3.2 Mức độ biện pháp can thiệp 53 3.3 Đánh giá kết điều trị 61 Chương BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nội soi CT Scanner sẹo hẹp khí quản 62 4.2 Phân độ phương pháp điều trị 70 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính SHTKQ : Sẹo hẹp khí quản MKQ : Mở khí quản NKQ : Nội khí quản TKQ : Thanh khí quản TMH : Tai Mũi Họng TNGT : Tai nạn giao thông DE : nội soi thực quản trực tiếp DP : soi họng trực tiếp NKQ : nội khí quản FNE : nội soi ống mềm qua đường mũi MLT : nội soi quản kính hiển vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 41 Bảng 3.3 Phân bố theo nơi cư ngụ 42 Bảng 3.4 Phân bố theo nguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản kéo dài 43 Bảng 3.5 Thời gian đặt NKQ 44 Bảng 3.6 Tình trạng hơ hấp 45 Bảng 3.7 Hình thức nội soi 46 Bảng 3.8 Vị trí sẹo hẹp 47 Bảng 3.9 Hình ảnh đường kính sẹo hẹp TKQ qua nội soi 49 Bảng 3.10 Đặc điểm sẹo hẹp TKQ CT Scanner 51 Bảng 3.11 Mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer Cotton 53 Bảng 3.12 Các dạng sẹo hẹp phân loại theo McCaffrey 55 Bảng 3.13 Điều trị cấp cứu đảm bảo đường thở 56 Bảng 3.14 Các phương pháp điều trị sẹo hẹp khí quản 57 Bảng 3.15 Loại ống T sử dụng 60 Bảng 3.16 Đánh giá kết sau phẫu thuật 61 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 41 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nơi cư ngụ 42 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản kéo dài 43 Biểu đồ 3.5 Tiền sử thời gian đặt NKQ 45 Biểu đồ 3.6 phân bố hình thức nội soi 46 Biểu đồ 3.7 Vị trí sẹo hẹp quan sát 47 Biểu đồ 3.8 Phân độ sẹo hẹp theo Myer Cotton 54 Biểu đồ 3.9 Phân loại sẹo hẹp theo McCaffrey 55 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Thiết đồ cắt đứng dọc qua quản Hình Thiết đồ cắt đứng ngang qua quản Hình Hình ảnh khí quản thiết đồ cắt ngang khí quản Hình Sẹo hẹp hạ mơn 11 Hình Thiết đồ giải thích ngun nhân gây sẹo hẹp đặt NKQ 11 Hình Nguyên nhân gây sẹo hẹp mở khí quản 12 Hình Nguyên nhân sẹo hẹp đặt Canule có bóng chèn 12 Hình Các mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer-Cotton 15 Hình Sẹo hẹp Grade II 16 Hình 10 Sẹo hẹp Grade III 16 Hình 11 Sẹo hẹp Grade IV 17 Hình 12 Phân độ sẹo hẹp theo McCaffrey 18 Hình 13 Cắt sẹo hẹp LASER 20 Hình 14 Nong sẹo hẹp ống sau cắt LASER 21 Hình 15 Phẫu thuật cắt nối khí quản bệnh viện Chợ Rẫy 22 Hình 16 Các loại ống nong thanh- khí quản đặc tính loại 24 Hình 17 Các loại ống nong khí quản 24 Hình 18 Hình ảnh khí quản trước sau đặt ống nong 25 Hình 19 Ống T silicone …………………………………………………… 28 Hình 20 Phẫu thuật đặt ống T silicone 28 Hình 21 Hình CT scan sau đặt ống T silicone 28 Hình 22 Hình ảnh sẹo hẹp bít gần hồn tồn hạ mơn 48 Hình 23 Hình ảnh sẹo hẹp cách mơn 4cm 49 Hình 24 Hình ảnh sẹo hẹp cách mơn 3cm 49 Hình 25 Hình ảnh sẹo hẹp 90% đường kính khí quản 50 Hình 26 Hình ảnh sẹo hẹp bít hồn tồn khí quản 51 Hình 27 Hình ảnh CT scan có dựng hình khí phế quản 52 Hình 28 Hình ảnh CT scan sẹo hẹp canule 52 Hình 29 Cắt mơ sùi lịng khí quản trước ghép sụn 58 Hình 30 Khí quản sau ghép phần cánh sụn giáp 58 Hình 31 Sau khâu vết mổ 59 Hình 32 Nội soi kiểm tra sau đặt ống T 59 Hình 33 Ống T sử dụng nghiên cứu ………………………………………………… 60 ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo hẹp khí quản bệnh lý xảy sau đặt nội khí quản kéo dài, chấn thương hay viêm nhiễm vùng khí quản.90% nguyên nhân sẹo hẹp khí quản đặt nội khí quản[2].Cơ chế bệnh sinh cịn bàn cãi.Sự chèn ép ống nội khí quản làm phù nề, thiếu máu loét.Sự loét dẫn đến viêm màng sụn, viêm sụn, hoại tử sụn sụp sụn Sự liền sẹo thứ phát kèm với tăng sinh mô hạt lắng đọng mơ sợi Từ tạo nên khung sụn yếu sẹo bên lịng khí quản[6] Trong lịch sử ngành tai mũi họng, bệnh lý phức tạp, khó điều trị, thời gian điều trị kéo dài, khả tái phát cao Sẹo hẹp mơn, khí quản khơng ảnh hưởng đường thở mà cịn ảnh hưởng tới tiếng nói bệnh nhân.Bệnh nhân khơng phải đeo ống thở mà cịn không phát âm được, điều ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh chất lượng sống gánh nặng cho gia đình xã hội.Do nhu cầu lại nhiều nên tai nạn giao thông gia tăng, tình trạng chấn thương tai nạn giao thơng ngày trầm trọng, biến chứng việc đặt nội khí quản kéo dài sẹo hẹp khí quản ngày nhiều[7] Bệnh viện Chợ Rẫy bênh viện tuyến cuối miền Nam nên tiếp nhận điều trị nhiều trường hợp sẹo hẹp khí quản Do đó,chúng tơi tiến hành thực đề tài :” Ứng dụng ống T điều trị sẹo hẹp khí quản bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2014 - 2019” với kỳ vọng giúp việc điều trị sẹo hẹp khí quản ngày mau chóng hiệu quả, nhằm rút ngắn thời gian nằm viện bệnh nhân giúp bệnh nhân sớm quay lại với sinh hoạt xã hội bình thường Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Như vậy, thăm khám lâm sàng, kết hợp hình ảnh nội soi CT Scan xem biện pháp tốt để tiếp cận bệnh nhân sẹo hẹp TKQ 4.2 Phân độ phương pháp điều trị 4.2.1 Phân độ sẹo hẹp khí quản Theo nghiên cứu chúng tơi, phân độ sẹo hẹp theo Myer-Cotton độ IV thường gặp chiếm tỷ lệ 40%, độ I chiếm tỷ lệ 34.3%, độ III chiếm tỷ lệ 20% Cịn phân độ theo McCaffrey nghiên cứu chúng tơi có dạng I chiếm tỷ lệ 88.6%, dạng II chiếm tỷ 8.6%, dạng III chiếm tỷ lệ 2.8% Dựa vào kết phân độ sẹo hẹp mà tiến hành chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân 4.2.2 Phương pháp điều trị sẹo hẹp khí quản: 4.2.2.1 Điều trị cấp cứu bảo đảm đường thở: Trong nghiên cứu số trường hợp mở khí quản từ trước chiếm tỷ lệ 80%, trường hợp phải mở khí quản cấp cứu chiếm tỷ lệ 11.4% số trường hợp mở khí quản lúc đặt ống T chiếm tỷ lệ 8.6% Theo nghiên cứu Hale Aslan M Babu tất bệnh nhân nghiên cứu tác giả khơng mở khí quản từ trước mở khí quản cấp cứu mà mở khí quản tiến hành đặt ống T Có khác biệt nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân bị bệnh lý nội khoa nặng bị tai nạn giao thơng phải đặt nội khí quản lâu ngày, trường hợp thường mở khí quản để dễ dàng việc chăm sóc đường thở, sau xuất viện giữ canula để theo dõi ổn định trước rút canula Đến tái khám để rút canula, nội 70 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh soi khí quản phát sẹo hẹp khí quản nên lại khơng rút mà trì canula đến lúc phẫu thuật đặt ống T 4.2.2.2 Các phương pháp điều trị sẹo hẹp khí quản: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nệnh nhân điều trị phẫu thuật theo phương pháp cắt mô sùi kết hợp đặt ống T 31,4%, theo phương pháp Nong sẹo hẹp kết hợp đặt ống T 22.9%, theo phương pháp Cắt mô sùi + ghép cánh sụn giáp kết hợp đặt ống T 20%, theo phương pháp Ghép cánh sụn giáp kết hợp đặt ống T 14.3% theo phương pháp Nong sẹo hẹp + Cắt mô sùi kết hợp đặt ống T 11.4% Theo nghiên cứu Hale Aslan M Babu, trường hợp sẹo hẹp phẫu thuật nong sẹo hẹp trước mở khí quản đặt ống T Có khác biệt nghiên cứu tác giả nêu nghiên cứu chúng tơi chọn mẫu thuận tiện nên đa dạng phức tạp sẹo hẹp nhiều hơn, nghiên cứu M Babu tiêu chuẩn chọn mẫu vào nghiên cứu trường hợp sẹo hẹp đặt nội khí quản gây mê bình thường nghiên cứu Hale Aslan chọn trường hợp sẹo hẹp Độ II Độ III phân độ theo Myer-Cotton đặt nội khí quản gây mê bình thường Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp sẹo hẹp độ I theo MyerCotton phân loại dạng I theo McCaffrey nên lựa chọn phương pháp nong sẹo hẹp sau tiến hành đặt ống T; có 11 trường hợp sẹo hẹp độ IV theo Myer-Cotton phân loại I theo McCaffrey nên lựa chọn phương pháp phẫu thuật cắt bớt mơ sùi kết hợp với đặt ống T; có trường hợp sẹo hẹp độ III theo Myer-Cotton phân loại dạng I theo McCaffrey,7 trường hợp sẹo hẹp độ IV theo Myer-Cotton phân loại dạng I,II theo McCaffrey sẹo cứng co kéo nên lựa chọn phương pháp cắt sẹo hẹp, ghép cánh sụn giáp đặt 71 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ống T; trường hợp sẹo hẹp độ IV theo Myer-Cotton phân loại dạng I theo McCaffrey vừa kết hợp cắt mô sùi, nong sẹo hẹp đặt ống T Theo ghi nhận nghiên cứu chúng tôi,loại ống T sử dụng nhiều nghiên cứu ống T số 13 chiếm tỷ lệ 72.2%, ống T số 12 chiếm tỷ lệ 17.1% ống T số 14 chiếm tỷ lệ 5.7% Trong thực tế phẫu thuật đặt ống T chúng tơi thường chọn ống T phù hợp với kích thước khí quản bệnh nhân tình trạng sẹo hẹp Thời điểm chọn ống T thường sau quan sát rõ ràng lịng khí quản 4.3 Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật: Chúng tiến hành đánh giá sau phẫu thuật thu kết sau: ngày sau phẫu thuật, đa số bệnh nhân thở thơng thống qua ống T, nói khơng khàn tiếng chiếm tỷ lệ 94.3%, có ca kết điều trị phải rút ống T thay ống canula nòng chiếm tỷ lệ 5.7% Trong ca phải rút ống T thay canula nịng có trường hợp bị tràn khí da lượng nhiều ngày tăng, sau tìm nguyên nhân chúng tơi phát bệnh nhân bị Lao phổi nên kích thích ho nhiều đàm nhớt, phần chúng tơi khâu chân ống T kín nên khí tràn da lan hết vùng cổ Trường hợp cịn lại bệnh nhân bị khó thở sau hậu phẫu ngày nên phải rút ống T thay canula nịng, sau nội soi phát ống T to chèn ép hạ môn gây phù nề làm bệnh nhân khó thở Theo nghiên cứu Hale Aslan M Babu khơng ghi nhận trường hợp phải rút ống T sau phẫu thuật[8],[9] 72 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh KẾT LUẬN Qua 35 trường hợp bệnh nhân sẹo hẹp khí quản vào điều trị theo dõi khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2014 đến 6/2019, rút môt số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nội soi CT Scan sẹo hẹp khí quản 1.1 Đặc điểm chung - Giới: Tỉ lệ bệnh nhân nam 22/35 bệnh nhân (62.8%), nữ 13/35 (37.2%) - Tuổi: Nhóm tuổi gặp nhiều 17-30 chiếm 34.3%, tuổi trung bình 36.03 ± 16.68 tuổi, tuổi thấp 17, tuổi cao 74 - Bệnh nhân tuyến tỉnh gặp nhiều thành phố Hồ Chí Minh: 71.4% so với 28.6% - Nguyên nhân chấn thương chủ yếu bệnh lý nội khoa, tỉ lệ 60% - Tiền sử thời gian đặt nội khí quản từ 7-14 ngày chiếm tỷ lệ 65.7%; 14 ngày 11.48% 1.2 Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng: Thay đổi giọng nói gặp 100% trng hợp, mở khí quản chiếm tỉ lệ 80%, khó thở độ II 11.4% 73 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 1.3 Nội soi CT Scan - Hình ảnh nội soi: Vị trí sẹo hẹp:Đa số trường hợp sẹo hẹp khí quản quan sát vị trí khí quản cổ chiếm tỷ lệ 74.3%, số trường hợp lại sẹo hẹp quan sát vị trí hạ mơn chiếm tỉ lệ 5.7% Nội soi khí quản phát phân độ hình ảnh sẹo hẹp:Sẹo bít hồn tồn đường thở(Độ IV) loại sẹo hẹp TKQ thường gặp chiếm tỉ lệ 40%, sẹo bít