Yếu tố nguy cơ và tiên lượng diễn tiến xấu về chức năng thần kinh của bệnh nhân nhồi máu não trong 24 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ LÊ THỊ NGỌC SƯƠNG YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRONG 24 GIỜ SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Chuyên ngành: THẦN KINH TP Hồ Chí Minh- 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ LÊ THỊ NGỌC SƯƠNG YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRONG 24 GIỜ SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Chuyên ngành: THẦN KINH Mã số: NT 62 72 21 40 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS NGUYỄN HUY THẮNG TP Hồ Chí Minh- 2018 I LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Người làm nghiên cứu Lê Thị Ngọc Sương II LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, em xin gởi lời cảm ơn sâu sắc đến Ba Mẹ em gái ln bên cạnh, kiên nhẫn, ủng hộ em theo đuổi ước mơ Em xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Huy Thắng, người trực tiếp hướng dẫn em thực đề tài này; tất Thầy Cô Bộ môn Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM, truyền dạy cho em kiến thức chuyên môn Y đức người Thầy thuốc Em gởi lời cảm ơn anh chị nhân viên khoa Bệnh lý Mạch máu não, bệnh viện Nhân dân 115 nhiệt tình giúp đỡ em trình thực đề tài Một phần khơng nhỏ thành công luận văn tốt nghiệp nhờ động viên, giúp đỡ anh chị, bạn bè suốt trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, cảm ơn Bệnh nhân, người Thầy người góp phần quan trọng cho nghiên cứu đời Lê Thị Ngọc Sương III MỤC LỤC LỜI CAM ĐOANI LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ 1.1.1 Vùng tranh tối tranh sáng- khái niệm cũ 1.1.2 Tiến triển tổn thương não tình trạng thiếu máu 1.2 SỰ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI VÀ TÁC ĐỘNG TRÊN CỤC HUYẾT KHỐI CỦA CHẤT HOẠT HĨA PLASMINOGEN MƠ 1.2.1 Sự hình thành huyết khối 1.2.2 Sự ly giải huyết khối 1.2.3 Chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp (rtPA) 10 1.2.4 Kết điều trị thuốc hoạt hóa plasminogen 11 1.3 DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH XẢY RA SỚM Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP 12 1.3.1 Khái niệm mức độ phổ biến diễn tiến xấu chức thần kinh xảy sớm 13 1.3.2 Các yếu tố tiên lượng 14 1.3.3 Cơ chế 15 1.4 NGHIÊN CỨU VỀ DIỄN TIẾN XẤU SỚM CHỨC NĂNG THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 18 1.4.1 Thế giới 18 1.4.2 Trong nước 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1 Dân số mục tiêu 20 2.1.2 Dân số chọn mẫu 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 IV 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 21 2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 21 2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 21 2.3.1 Phương tiện thu thập số liệu 21 2.3.2 Các biến số nghiên cứu 21 2.3.3 Cách thu thập số liệu 24 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU THỐNG KÊ 26 2.5 Y ĐỨC 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ 29 3.1.1 Giới 29 3.1.2 Tuổi 30 3.2 TỶ LỆ DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH XẢY RA SỚM SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 31 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG XẢY RA SỚM SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 32 3.3.1 Các yếu tố nguy mạch máu tiền dùng thuốc chống huyết khối 32 3.3.2 Thời gian điều trị 34 3.3.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhập viện 35 3.3.4 Đặc điểm hình ảnh học nhập viện phân loại nguyên nhân theo TOAST 36 3.3.5 Đặc điểm hình ảnh học kiểm tra lại 24 sau điều trị tiêu sợi huyết 38 3.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG DIỄN DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH XẢY RA SỚM SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 40 3.5 TIÊN LƯỢNG CÁC BỆNH NHÂN CÓ DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH XẢY RA SỚM SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 42 CHƯƠNG BÀN LUẬN 45 4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ 45 4.1.1 Giới 45 4.1.2 Tuổi 45 4.2 TỶ LỆ DIỄN TIẾN XẤU SỚM SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 46 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG XẢY RA SỚM SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 47 4.3.1 Giới 47 4.3.2 Tuổi 47 4.3.3 Các yếu tố nguy mạch máu 47 4.3.4 Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện 51 V 4.3.5 Đặc điểm hình ảnh học lúc nhập viện 54 4.3.6 Đặc điểm hình ảnh học chụp lại 24 56 4.3.7 Các yếu tố tiên lượng độc lập diễn tiến xấu chức thần kinh xảy sớm 57 4.4 TIÊN LƯỢNG DIỄN TIẾN XẤU SỚM VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT rtPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 58 CHƯƠNG KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 61 HẠN CHẾ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU VI DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT (MRI- magnetic resonance imaging) Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐTĐ Đái tháo đường END24 Diễn tiến xấu sớm DWI (Diffusion Weighed Imaging) Cộng hưởng từ khuếch tán END (Early Neurological Deterioration) Diễn tiến xấu chức thần kinh xảy sớm END24 Diễn tiến xấu sớm vể chức thần kinh 24 HA Huyết áp HAH Hình ảnh học mRS (modified Rankin scale) Thang điểm Rankin hiệu chỉnh NC Nghiên cứu NMN Nhồi máu não rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) Chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp TIA Cơn thống thiếu máu não TICI (Thrombolysis in cerebral infarction) Mức độ đáp ứng tiêu sợi huyết nhồi máu não Xuất huyết não XHN VII DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Yếu tố tiên lượng lâm sàng hình ảnh học [72] 14 Bảng 3.1: Các yếu tố nguy mạch máu tiền dùng thuốc chống huyết khối 32 Bảng 3.2: Thời gian điều trị 34 Bảng 3.4: Đặc điểm hình ảnh học nhập viện phân loại nguyên nhân theo TOAST 36 Bảng 3.5: Đặc điểm hình ảnh học sau điều trị rtPA 38 Bảng 3.6: Các yếu tố nguy phân tích hồi quy logistic 40 Bảng 3.7: Mối liên END24 với kết tàn phế tử vong sau tháng 44 Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ diễn tiến xấu sớm nghiên cứu 46 Bảng 4.2: Các yếu tố tiên lượng độc lập END24 nghiên cứu 57 VIII DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Khái niệm trước đây- vùng nhân nhồi máu nằm trung tâm, xung quanh vùng tranh tối tranh sáng Hình 1.2: Khái niệm mới- có nhiều nhân nhồi máu vùng tranh tối tranh sáng đa dạng Hình 1.3: Cấu trúc phân tử Alteplase 11 Hình 1.4: Thống kê gộp nghiên cứu sử dụng định nghĩa END24 BN điều trị tiêu sợi huyết END 24 định nghĩa NIHSS tăng từ điểm, vòng 24 đầu sau điều trị rtPA 14 Hình 3.1: Quá trình thu thập số liệu 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ nam nữ 29 Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.3: Điểm mRS lúc nhập viện 42 Biểu đồ 3.4: Điểm mRS thời điểm xuất viện 42 Biểu đồ 3.5: Điểm mRS thời điểm tháng 43 Biểu đồ 3.6: Điểm mRS thời điểm tháng 43 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh s Thất điều chi 0= Khơng có thất điều 1= Thất điều chi 2= Thất điều chi 9= Cụt chi nối khớp, giải thích Cảm giác 0= Bình thường, khơng bị cảm giác 1= Mất cảm giác mức độ nhẹ- trung bình, bệnh nhân có cảm giác chích vật nhọn khơng rõ rang đau bên bị ảnh hưởng, cảm giác đau với vật nhọn, biết cảm giác sờ 2= Mất cảm giác nặng hồn tồn, bệnh nhân khơng cịn biết cảm giác sờ mặt, tay, chân Ngôn ngữ 0= không ngôn ngữ 1= ngôn ngữ nhẹ đến trung bình; giảm lưu lốt diễn đạt không giới hạn ý nghĩa từ ngữ 2= ngôn ngữ nặng; từ ngữ rời rạc, cần người nghe phải hỏi lại đốn ý 3= ngơn ngữ hồn tồn; khơng khả nói nghe hiểu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh t 10 Nói khó 0= bình thường 1= nói khó nhẹ đến trung bình; bệnh nhân nói khó nghe vài từ, nghe hiểu ý nghĩa 2= Nói khó nặng; Đặ nội khí quản lý khác:… 11 Mất nhận thức 0= Không bất thường không ý (thờ ơ) 1= Khơng ý thị giác, cảm giác sờ, thính giác, định hướng không gian hay thân, nhận thức kiểu cảm giác người khám kích thích đồng thời hai bên 2= Mất ý nửa thân nhận thức nhiều kiểu cảm giác Bệnh nhân khơng nhận tay hỉ định hường không gian bên Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh u PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM mRS Điểm 0= Khơng có triệu chứng 1= Khơng có tàn phế đáng kể Bệnh nhân cịn triệu chứng (thực thể, tình thần, cảm giác, lời nói, tâm trạng, …) 2= Tàn phế nhẹ Bệnh nhân thực hoạt động trước (vì vấn đề thực thể, bệnh nhân khơng muốn thực hiện, sống nhà mà không cần giúp đỡ tuần 3= Tàn phế trung bình Nếu bệnh nhân 4= Tàn phế trung bình nặng 5= Tàn phế nặng 6= Chết Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn /6 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh v PHỤ LỤC SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc BVND 115 GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU (Đề tài: Yếu tố nguy tiên lượng diễn tiến xấu chức thần kinh bệnh nhân nhồi máu não 24 sau điều trị tiêu sợi huyết) Mã số nghiên cứu: …………………, Ngày vào viện: …………… Tôi tên là: …………… Tuổi: ……Nam/Nữ: ……… ⃞ Là bệnh nhân ⃞ Là…………………… bệnh nhân :………………………………… Dân tộc: ………Nghề nghiệp: …….……… Nơi làm việc: …………… Địa chỉ: …………………………………………………………………… Hiện khám điều trị bệnh viện Nhân dân 115- Thành phố Hồ Chí Minh Sau nghe Bác sĩ Khoa Bệnh lý Mạch máu não cho biết tình trạng bệnh tơi, lợi ích bất lợi tham gia nghiên cứu ⃞ Đồng ý tham gia nghiên cứu để lại giấy làm chứng ⃞ Không đồng ý tham gia nghiên cứu để lại giấy làm chứng (Câu câu bệnh nhân tự viết) ……………………………………………………………………………… Ngày………tháng năm 20…… Thân nhân/ Bệnh nhân ký tên Họ Tên: …………………………… Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... TỶ LỆ DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH XẢY RA SỚM SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 31 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG XẢY RA SỚM SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT... DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ LÊ THỊ NGỌC SƯƠNG YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG DIỄN TIẾN XẤU VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRONG 24 GIỜ SAU ĐIỀU... 56 4.3.7 Các yếu tố tiên lượng độc lập diễn tiến xấu chức thần kinh xảy sớm 57 4.4 TIÊN LƯỢNG DIỄN TIẾN XẤU SỚM VỀ CHỨC NĂNG THẦN KINH SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT rtPA ĐƯỜNG