So sánh kết quả điều trị 12 tháng tắc tĩnh mạch võng mạc bằng bevacizumab và ranibizumab

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƢƠNG QUỐC CƢỜNG SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 12 THÁNG TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC BẰNG BEVACIZUMAB VÀ RANIBIZUMAB Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS.BS VÕ THỊ HỒNG LAN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN T i C i ố iệ g ố g ế ả g g g h h ghi ứ g h ủ i g hƣ h Tác giả DƢƠNG QUỐC CƢỜNG i g ƣợ MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 GIẢI PHẪU VÕNG MẠC 1 Vù g h g iểm 1.1.2 Giải phẫu học ĩnh mạch võng mạc 1.2 PHÂN LOẠI TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC Đị h ghĩ 1.2.2 Tắ ĩnh mạch trung tâm võng mạc 1.2.3 Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc 1.2.4 Tắc bán ĩnh mạch trung tâm võng mạc CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1.4 CHẨN ĐOÁN 13 1.4.1 Chẩ ắ ĩ h 1.4.2 Chẩ ắ ạch trung tâm võng mạc 13 h h ĩ h ạch võng mạc 15 PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 17 The dõi 152 L e g h ần 18 g õ g ạc g ƣới 18 1.5.3 Vai trò corticosteroids tiêm nội nhãn 20 1.5.4 Ch t chống ăng sinh nội mô mạch máu (Anti – VEGF) 23 5 Điều trị phẫu thu t 28 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 29 1.6.1 Tình hình nghiên cứu giới 30 1.6.2 Tình hình nghiên g ƣớc 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 Dân số nghiên cứu 32 2.1.2 Dân số chọn mẫu 32 2.1.3 Cỡ mẫu 32 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn vào 32 2.1.5 Tiêu chuẩn loại tr 33 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2 Phƣơ g iện nghiên cứu 33 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 35 224 C ƣớc tiến hành tiêm thuốc nội nhãn 37 2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 40 2.3.1 Biến số dịch tễ lâm sàng 40 2.3.2 Biến số kết 42 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 45 2.4.1 Các biế ịnh tính: 45 2.4.2 Các biế ị h ƣợng: 45 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG 47 3.2 SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ GIỮA NHĨM THUỐC 54 3.2.1 Hiệu phục hồi ă g 55 3.2.2 Hiệu phục hồi c u trúc 59 3.2.3 Mứ ộ giảm phù 61 3.3 SO SÁNH TỈ LỆ THÀNH CƠNG GIỮA NHĨM 62 3.3.1 Tỉ lệ phù h g iểm thời iểm theo dõi 62 3.3.2 Biể Kaplan Meier 63 3.3.3 Số ũi h ốc cần phải tiêm 66 3.4 SO SÁNH TÍNH AN TỒN GIỮA NHĨM THUỐC 67 3.4.1 Tình trạng giảm thị l c sau mổ 68 Tă g hã p 69 3.4.3 Biến chứng chỗ toàn thân 70 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 72 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG 73 4.1.1 Tuổi 73 4.1.2 Giới tính 74 4.1.3 Phân nhóm bệnh lý 75 ƣớ 4.1.4 Thị l hi iều trị 75 H h h i phù h g iểm 76 4.2 SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ CỦA NHÓM THUỐC 78 4.2.1 Hiệu phục hồi ă g: 4.2.2 Hiệu phục hồi c u trúc: giả cải thiện thị l c 78 ộd h g iểm 83 4.3 SO SÁNH TỈ LỆ THÀNH CƠNG GIỮA NHĨM 86 4.3.1 Tỉ lệ phù h 4.3.2 Biể 4.3.3 Số g iểm thời iểm theo dõi 86 Kaplan Meier – Xác xu h h g í h ũ 87 ũi h ốc cần phải tiêm 88 4.4 SO SÁNH TÍNH AN TỒN GIỮA NHĨM THUỐC 89 4.4.1 Tình trạng giảm thị l c sau mổ 90 4 Tă g hã p 90 4.4.3 Các biến chứng chỗ toàn thân 91 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO1 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH -VIỆT Anti-VEGF Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Ch t chố g ă g i h ội mô mạch máu BRVO Branch Retinal Vein Occlusion Tắ h h ĩ h ạch võng mạc BN Bệnh nhân CRVO Central Retinal Vein Occlusion Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc ĐLC Độ lệch chuẩn TB Trung bình OCT Optical Coherence Tomography Chụp cắt lớp quang học DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các vùng võng mạc Hình 1.2: Vù g h g iểm vơ mạch Hình 1.3: Giải phẫu học ĩnh mạch võng mạc theo Duke – Elder Hình 1.4: Tắ ĩ h ạch trung tâm thể không thiếu máu Hình 1.5: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu Hình 1.6: Tắc ĩ h mạch võng mạc nhánh thái dƣơ g Hình 1.7: Tắc bán ĩ h mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu nặng Hình 1.8: H h bệnh nhân tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc với xu t huyết võng mạc nặng 14 Hình 1.9: (A) Phù h g iểm dạng nan hình chụp mạch hu nh quang (B) tuần hoàn bàng hệ ầu thần kinh thị 15 Hình 1.10: Tắ ĩ h ạch võng mạ Hình 1.11: L e g h h h i dƣơ g g õ g 17 g ƣờng hợp tắ h h ĩ h ạch võng mạc 20 Hình 2.1: (A) Thuốc Lucentis (Ranibizumab) (B) Avastin (Bevacizumab) ƣợc sử dụng nghiên cứu 35 Hình 2.2: Sơ ƣớc tiến hành nghiên cứu 37 Hình 2.3: Sát trùng bề mặt nhãn cầu Povidine 5% chuẩn bị bệnh nhân ƣớc tiêm 38 ịnh vị trí tiêm 39 Hình 2.4: Dùng comp Hình 2.5: Tiêm thuốc nội nhãn 39 Hình 2.6: Độ d h g iể iều trị (B) 227 μ Hình 2.7: Phù h ƣớ iều trị (A) 322 μ 12 h g 43 g iểm dạng nang tụ dịch võng mạc thứ phát tắc h h h i dƣơ g g ĩ h ạch võng mạc 41 Hình 2.8: (A) Tụ dị h dƣới võng mạ iều trị - (B) Kết Hình 4.1: Trên 90% bệ h h phù h g iểm g g ƣớc 12 h g h g iểm hết phù 42 ó phù h g iểm dạng nang 77 Hình 4.2: Khoảng 30% bệnh nhân có tụ dị h dƣới võng mạc kèm theo với phù h g iểm dạng nang 77 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố g tắ ĩ h Bảng 3.1: H h h i phù h Bảng 3.2: S ƣớ h ặ ạch trung tâm võng mạc 10 g iểm bệnh nhân nghiên cứu 51 iểm nhóm Bevacizumab nhóm Ranibizumab hi iều trị 54 Bảng 3.3: S h ổi thị l gM ƣớc sau tiêm nhóm 55 Bảng 3.4: So sánh hiệu cải thiện thị l c nhóm Bevacizumab nhóm Ranibizumab nhóm BRVO CRVO 57 Bảng 3.5: S h ộ d h Ranibizumab thời iể ộ giả Bảng 3.6: Mứ phù h g iểm nhóm Bevacizumab ƣớc sau tiêm 59 g iểm thời iểm 12 tháng so với ƣớc iều trị 61 Bảng 3.7: Tỉ lệ h g iểm phù kéo dài 03 tháng 62 Bảng 3.8: S h Bảng 3.9: Số ũi i ƣờng hợp th t bại cộng dồn theo t ng thời iểm 65 g Bảng 3.10: So sánh số Bảng 3.11: S h h g hời gian 12 tháng theo dõi 66 ũi hí h nhóm 67 ổi thị l c thời iểm 12 tháng so với ƣớc tiêm 68 Bảng 3.12: So sánh nhãn áp trung bình nhóm 70 Bảng 4.1: Đối chiếu tuổi trung bình nhóm Bevacizumab Ranibizumab nghiên cứu 73 Bảng 4.2: Đối chiếu thị l ƣớ hi iều trị nghiên cứu 76 Bảng 4.3: Đối chiếu hiệu iều trị phù h g iểm tác giả 79 Bảng 4.4: So sánh hiệu phục hồi thị l c nhóm 82 Bảng 4.5: Đối chiế ộd Bảng 4.6: So sánh mức giả Bảng 4.7: Số h g iể ộd h ƣớ iều trị 84 g iểm trung bình nhóm 86 ũi i m trung bình nhóm ối chiếu tác giả khác 89 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 90 4.4 SO SÁNH TÍNH AN TỒN GIỮA NHĨM THUỐC 4.4.1 Tình trạng giảm thị lực sau mổ iể Bảng 3.11 cho th y, thời ƣớ iều trị g ó ó1 h g iều trị nhóm h g ổi 3% mắt có thị l c giảm so Bevacizumab, có 1,5% mắt có thị l với ƣớ 12 giảm hàng mắt giảm hàng so với iều trị Cịn nhóm Ranibizumab có 1,9% mắt có thị l h g h 1,9% mắt có thị l c giảm hàng so với ƣớ phƣơ g h ghĩ hống kê nhóm với giá h y khơng có s khác biệ ó iều trị Kiể ổi ịnh Chi-bình trị p=0,932 3.14 so sánh thị l Biể ƣớc mổ thời iểm 12 tháng, h g ổi 2,9% mắt có nh n th y nhóm Bevacizumab có 1,5% mắt có thị l thị l c giảm so với ƣớ h g h có thị l iều trị Cị ối với nhóm Ranibizumabcó 1,9% mắt ổi 1,9% mắt có thị l c giảm so với ƣớ iều trị So sánh nhóm chúng tơi nh n th y tỉ lệ mắt có thị l c không cải thiện hƣ h giảm thị l  02 Be  03 hó (p=0 932) T g ó: ƣờng hợp thị l c khơng cải thiệ : 01 iz ƣờng hợp thuộc nhóm 01 ƣờng hợp thuộc nhóm Ranibizumab ƣờng hợp thị l c giả : 02 ƣờng hợp thuộc nhóm Bevacizumab 01 ƣờng hợp thuộc nhóm Ranibizumab Trong nghiên cứu tác giả Alex Yuan, sau 12 tháng theo dõi ghi nh n hó i R i iz nhiên hó h g ó ƣờng hợp thị l c giảm hàng, iều trị với Bevacizumab có mắ ( ƣơ g ứng 6%) có thị l c giảm hàng, nhiên s khác biệ h g ó ý ghĩ Điều cho th ứu khả ă g g ƣơ g l c nhóm thuố hƣ ghi hƣ h 4.4.2 Tăng nhãn áp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ỉ lệ h g hống kê với p=0,20 g ể giảm thị Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 91 Bảng 3.12 cho th y khơng có tình trạ g ă g hã ồng thời khơng có s khác biệt nhãn áp trung bình theo dõi sau mổ ịnh Mann Whitney) Nhãn áp trung bình nhóm với giá trị p>0,05 (kiể ƣớ p ại thời iểm hi iều trị nhóm Bevacizumab 17,32±0,69mmHg nhãn áp trung bình sau 12 tháng theo dõi 17,19±0,36mmg cịn nhóm Ranibizumab có nhãn p ƣớ hi iều trị 17,58±1,11mmHg nhãn áp sau 12 tháng theo dõi 17,46±1,20mmHg Nghiên cứu tác giả T Be iz g phù h K h e[36] g iểm thứ ph th y khơng có tình trạ g ă g hã nhóm BRVO 14,6±2 ƣớ nhóm CRVO có nhãn áp h gi hiệu g BRVO p ới hã Hg p CRVO ũ g h g h ƣớ hi iều trị hi iều trị 15,0±3,3 mmHg, iều trị 15,6±3 Hg iều trị 16,00±5,25mmHg Nghiên cứu tác giả Alex Yuan [72] ũ g ghi h n khơng có s ă g 0,94±0 96 hã Hg) p hó g ể R i iz hó Be ( hã iz p h ( hã p h ổi ổi -0,52±0,67mmHg) 4.4.3 Các biến chứng chỗ toàn thân Chúng tơi ghi nh h g ó ƣờng hợp có biến chứng mắt viêm mủ nội nhãn, rách võng mạc, bong võng mạc, tổ hƣơ g hủy tinh thể hay tắc mạch võng mạc 12 tháng theo dõi Đồng thời hú g i ũ g ghi h n h g ó ƣờng hợp có biến chứng toàn thân Nghiên cứu tác giả Alex Yuan [72] nghiên giả Sara Vaz-Pereira [61] h g ề c p ến biến chứng i thuốc Nghiên cứu tác giả Tom Kornhauser [36] ghi nh g tác ến nhóm h g ó ƣờng hợp bị viêm mủ nội nhãn, rách võng mạc, bong võng mạc hay tổ thủy tinh thể hƣ g ghi ứu chúng tơi Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn hƣơ g Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 92 Kết luận: Chúng tơi nh n th y nhóm thuố ó ộ hƣ h với tỉ lệ bệnh nhân bị giảm thị l c sau mổ th p, khơng có tình trạ g ă g hã xảy không ghi nh n biến chứng khác sau phẫu thu t Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn p Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 93 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN Chúng tơi tiến hành nghiên “So sánh hiệu điều trị lâu dài phù hoàng điểm phứ phát tắc tĩnh mạch võng mạc Bevacizumab Ranibizumab” t h g6 ă với 120 mắt ƣợ ph 2015 ế hó h g6 ă 2017 gồm 119 bệnh nhân iều trị: nhóm Bevacizumab gồm 68 mắt nhóm Ranibizumab gồm 52 mắt ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG: Tuổi trung bình nhóm Bevacizumab 55,72 nhóm Ranibizumab 59,47 Tỉ lệ giới tính nhóm Bevacizumab 45,6% nam 54,4% nữ ƣơ g hƣ nhóm Ranibizumab 52,9% nam 47,1% nữ t Phân nhóm bệnh lý: nhóm tiêm Bevacizumab có 52,9% mắt bị tắc nhánh ĩ h ạch võng mạc 47,1% mắt bị tắc ĩ h nhóm Ranibizumab có 40,4% mắt bị tắ mắt bị tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc, h h ĩ h ạch võng mạc 59,6% ạch trung tâm võng mạc, khơng có s khác biệt nhóm SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ CỦA NHĨM THUỐC: Hiệu phục hồi chức năng: Thị l g ể so với ƣớ hi iều trị Thị l g ể so với ƣơ hi iều trị gM ƣớ hi iều trị cuả 12 h g iều trị 0,182±0,28 có s nhóm Ranibizumab 0,894 ± 0,65 cải thiệ ƣớ 12 h g iều trị 0,281±0,33 có s nhóm Bevacizumab 0,792 ± 0,55 cải thiệ gM iều trị So sánh s phục hồi thị l c nhóm thời iểm theo dõi chúng tơi nh n th y khơng có s khác biệt Nhƣ với ph iều trị i 03 ũi i ục 03 h g ầ cần cho th y hiệu phục hồi thị l c nhóm thuố Hiệu phục hồi cấu trúc: Nhó trung bình ƣớ iều trị 421,62µm Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Be iz 12 h g y ó hỉ tiêm hƣ h ó ộd iều trị giảm h g iểm g ể Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 94 227,47µm (p