Tình hình chẩn đoán và kết quả sau phẫu thuật một tháng ung thư hàm sàng tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ tháng 06 2017 đến tháng 05 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  MAI HÀN GIANG TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT MỘT THÁNG UNG THƢ HÀM SÀNG TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 06/2017 ĐẾN THÁNG 05/2018 Chuyên ngành: MŨI HỌNG Mã số: CK 62 72 53 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: PGS TS LÂM HUYỀN TRÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các kết quả, số liệu nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn MAI HÀN GIANG MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục viết tắt đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục bảng Danh mục biểu đồ - sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Giải phẫu mũi xoang cạnh mũi 1.2 Một số cơng trình nghiên cứu 35 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2 Đối tượng nghiên cứu 37 2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 38 2.4 Đạo đức nghiên cứu 42 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 43 3.2 Kết sau phẫu thuật tháng 55 Chƣơng BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 61 4.2 Đặc điểm phẫu thuật sau phẫu thuật tháng 73 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT Scan: Chụp cắt lớp vi tính GPB: Giải phẫu bệnh UTHS: Ung thư hàm sàng MRI: Chụp cộng hưởng từ TCYTTG: Tổ chức y tế giới NPC: Ung thư vòm 3D: Dimension SNUC: Sinonasal undifferentiated carcinoma ACC: Adenocarcinoma DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH- VIỆT Bấc mũi Nasal packing Bóng sàng Ethmoidal bulla Chảy dịch não tủy Cerebrospinal leakage Cuốn mũi dƣới Inferior turbinate Cuốn mũi Middle turbinate Cuốn mũi Superior turbinate Động mạch bƣớm Sphenopalatine artery Động mạch sàng sau Posterior ethmoidal artery Động mạch sàng trƣớc Anterior ethmoidal artery Khe mũi Middle meatus Khe mũi Superior meatus Mào gà Crista Galli Mỏm móc Uncinate process Phẫu thuật nội soi Endoscopic Sinus Surgery Đƣờng mổ lột găng mặt Midfacial degloving Approach DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân giai đoạn ung thư theo AJCC 7th 26 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.2 Phân bố triệu chứng mũi xoang 47 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương 48 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo hình thái tổn thương 48 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng mắt 49 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân di hạch 49 Bảng 3.7 Phân bố vị trí u phim CT Scan 50 Bảng 3.8 Phân bố tình trạng hủy xương CT Scan 52 Bảng 3.9 Phân bố mô bệnh học 52 Bảng 3.10 Phân loại TNM theo AJCC 7th 54 Bảng 3.11 Phân giai đoạn bệnh theo AJCC 7th 54 Bảng 3.12 Phân loại đường phẫu thuật 55 Bảng 3.13 Đối chiếu đường phẫu thuật với giai đoạn bệnh 56 Bảng 3.14 Phân loại biến chứng sau phẫu thuật tháng 57 Bảng 3.15 Phân loại tái phát sau phẫu thuật tháng 57 Bảng 3.16 Đối chiếu tỉ lệ tái phát với giai đoạn bệnh 58 Bảng 3.17 Đối chiếu tỉ lệ tái phát với đướng phẫu thuật 58 Bảng 3.18 Đối chiếu tỉ lệ tái phát với mô bệnh học 59 Bảng 3.19 Tỉ lệ tử vong sau tháng phẫu thuật 59 Bảng 3.20 Đối chiếu tỉ lệ tử vong với giai đoạn bệnh 60 Bảng 3.21 Đối chiếu tỉ lệ tử vong với mô bệnh học 60 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 43 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 44 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến vào khám 45 Biểu đồ 3.4 Các yếu tố nguy 45 Biểu đồ 3.5 Phân loại theo lý nhập viện 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phôi thai học Hình 1.2 Sơ đồ giải phẫu khối sàng Hình 1.3 Giải phẫu xoang hàm 10 Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương Coronal Axial 21 Hình 1.5 Undifferential Carcinoma Mucosal melanoma 23 Hình 1.6 Sơ đồ đường tiếp cận 27 Hình 1.7 Phẫu thuật Caldwell-Luc 28 Hình 1.8 Đường mổ cạnh mũi 30 Hình 1.9 Đường mổ cạnh mũi 31 Hình 1.10 Đường mổ cạnh mũi phối hợp mở sàn sọ trước 32 Hình 3.1 Hình CT Scan mặt cắt Coronal bệnh nhân Luu Huu D 49 tuổi 51 Hình 3.2 Carcinoma tế bào gai thể nhú thể hình thoi 53 Hình 3.3 Carcinoma tế bào gai dạng đáy thể mạch máu 53 Hình 3.4 Ung thư biểu mô tuyến dạng vảy dạng tuyến nước bọt 53 Hình 4.1 Bệnh nhân nữ phẫu thuật đường ngồi có kht bỏ mắt 74 Hình 4.2 Bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi ung thư xoang hàm (T) 75 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư xoang hàm sàng loại ung thư tương đối gặp, chiếm khoảng 1% ung thư toàn thân 3% ung thư đường hô hấp Tuy nhiên vùng xoang hàm, sàng nằm gần với quan quan trọng hốc mắt, sàn sọ, sọ não, nên để chẩn đoán, đường tiếp cận để lấy trọn khối u thách thức Ung thư sàng hàm ung thư xuất phát từ xoang sàng, xoang hàm, xương lan lân cận Về phân loại cổ điển, ung thư sàng hàm thường xuất phát từ ba tầng: tầng sàng, tầng hàm, tầng nước ta ung thư sàng hàm chiếm tỉ lệ cao ung thư đầu mặt cổ, đứng thứ ba sau ung thư vòm mũi họng (NPC) ung thư hạ họng quản, khoảng 92,7% u có nguồn gốc biểu mô nước Âu - Mỹ, ung thư sàng hàm nghiên cứu từ lâu Do đặc điểm cấu trúc vị trí giải phẫu v ng phức tạp, sâu nên triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, bệnh tiến triển chậm, khơng có hạch hạch xuất muộn, di xa nên việc chẩn đốn sớm thường gặp khó khăn, d bị bỏ qua hay nhầm lẫn khám chẩn đốn thường u lan rộng khối sàng hàm hốc mũi Vấn đề số tác giả nước nước đề cập đến Tỉ lệ ung thư sàng hàm che đậy dạng viêm mũi xoang mạn tính có thối hố giữa, polyp khe hay thường gặp nước ta số tác giả lưu ý có t lệ đáng kể ung thư sàng hàm bệnh nhân có tiền sử Ung thư sàng hàm thường lan tràn ch , di xa Phẫu thuật có nhiều khả quan so với loại ung thư đầu mặt cổ khác Tuy nhiên, thực 4.1.9 Triệu chứng mặt Trong nghiên cứu, có trường hợp có triệu chứng biến dạng v ng mặt chiếm 24% trường hợp Các triệu chứng hay gặp sưng nề nửa mặt, đầy rãnh mũi má u lan tràn mặt trước xoang, phồng góc mắt Tỉ lệ ph hợp với nghiên cứu số tác giả, Shimizu [22], Phạm Khánh Hồ [1], Vũ Cơng Trực [8] Các triệu chứng chứng tỏ tổ chức ung thư hủy vách xương, xâm lấn tổ chức xung quanh gây nên triệu chứng biến dạng v ng mặt Thường giai đoạn muộn bệnh 4.1.10 Triệu chứng mắt Có trường hợp có triệu chứng mắt, chiếm 24% Gồm: - Các triệu chứng xuất u phát triển lớn phá vỡ sàn ổ mắt xương giấy gây nên: Thị lực giảm, nhìn đôi, nhãn cầu bị đẩy lồi - Các triệu chứng biểu giai đoạn đầu thường không đặc hiệu sưng nề bờ mi dưới, sung huyết kết mạc mắt, đẩy phồng góc hốc mắt d làm cho ta nhầm với bệnh mắt, hỏi kỹ bệnh sử thấy triệu chứng mũi xoang bật lên Trong giai đoạn đầu bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa Mắt điều trị thời gian không đỡ chuyển đến chuyên khoa Tai Mũi Họng Nhiều bệnh tiến triển đến giai đoạn muộn lồi mắt, u to hơn, thị lực giảm, liệt vận động nhãn cầu Vì khám phối hợp chuyên khoa Tai Mũi Họng Mắt góp phần cho chẩn đốn sớm, chẩn đốn vị trí xuất phát tổn thương u 4.1.11 Di hạch di xa Tỉ lệ bệnh nhân bị di hạch ít, nghiên cứu có trường hợp chiếm khoảng 8% có di hạch c ng bên Về vị trí hạch thuộc nhóm II; kích thước: hạch nhỏ 3cm, mật độ chắc, di động nằm c ng bên với tổn thương Tỉ lệ ph hợp với nghiên cứu Vũ Công Trực [8], Shimizu [22] Nguy n Hồng Loan [6] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Như ung thư hàm sàng di hạch thường chậm Điều lý giải v ng sàng hàm có cấu trúc xương vững mạng lưới bạch huyết không phong phú Bên cạnh ung thư hàm sàng có di hạch thường giai đoạn muộn Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp có di xa Điều ph hợp với nghiên cứu tác giả Badib [9] Thường di xa ung thư hàm sàng vào xương, não, phổi, gan Qua triệu chứng lâm sàng kể thấy triệu chứng mũi xoang hay gặp thường biểu sớm Các triệu chứng đau nửa đầu, đau nhức v ng xoang tê bì nửa mặt triệu chứng gợi ý sớm cho chẩn đoán Một số triệu chứng mắt biến dạng mặt triệu chứng giúp cho chẩn đoán ung thư sàng hàm giai đoạn muộn Hạch di giúp cho việc tiên lượng điều trị bệnh 4.1.12 Đặc điểm giải phẫu bệnh Trong chẩn đốn ung thư nói chung, chẩn đốn ung thư sàng hàm nói riêng, ba chẩn đốn: Chẩn đốn hình ảnh (XQ quy ước, CT Scan ), chẩn đoán nội soi chẩn đoán giải phẫu bệnh coi quan trọng nhất, chẩn đoán GPB coi tiêu chuẩn vàng Chẩn đoán GPB khơng xác nhận khối u có thực u hay giả u, u u lành hay ác tính u ác tính typ Việc định typ u thực quan trọng typ u khác không khác tiên lượng mà nhiều trường hợp cịn có ý nghĩa quan trọng để thầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Trong nghiên cứu chúng tơi, có 17 trường hợp Carcinoma tế bào gai chiếm 68%, có trường hợp Lymphoma, trường hợp ung thư nguyên bào thần kinh khứu giác, trường hợp ung thư biểu mô tuyến, trường hợp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ung thư biểu mơ khơng điển hình trường hợp Sarcoma So sánh với phân loại mô học TCYTTG năm 2005 [10], không gặp tuyp ung thư tuyp tuyến nước bọt (UTBM nang, UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM biểu mô, ung thư biểu mô, UTBM với thành phần tuyến đa hình UTBM tuyến đa hình độ ác tính thấp) Sự khơng đầy đủ tuyp mơ học theo phân loại TCYTTG khơng có nghĩa Việt Nam khơng gặp mà có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi cịn (25 trường hợp) nên tuyp gặp khơng có mặt nghiên cứu Tỉ lệ ung thư có nguồn gốc biểu mơ gặp nhiều với 19/25 trường hợp cho thấy tính phổ biến typ ung thư tương đương với kết nghiên cứu số tác giả khác ngồi nước cơng bố Lê Văn Bích Phạm Khánh Hồ [1], Nguy n Thị Hồng Loan [6] Barnes [11] Điều đáng ý khác với Carcinoma tế bào gai vị trí khác thể (ở da, cổ tử cung, phế quản, khoang miệng, thực quản đoạn đường Z ) Carcinoma tế bào gai sàng hàm khơng thấy biệt hóa có cầu sừng mặc d biệt hóa sừng coi tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán xác định xác định độ biệt hóa (biệt hóa cao, biệt hóa vừa biệt hóa) Việc khơng thấy hình ảnh cầu sừng tính đa dạng hình thái tế bào Carcinoma tế bào gai sàng hàm có lẽ gợi ý quan trọng cho nhà GPB chẩn đốn tuyp mơ học 4.1.13 Đặc điểm hình ảnh CT Scan Hai tư chụp thường d ng để đánh giá tình hình lan tràn u tư Axial tư Coronal Tư Coronal cho phép đánh giá tốt tổn thương xoang, mốc giải phẫu mảnh sàng, bờ bờ ổ mắt, xoang, đặc biệt xoang sàng xoang hàm Tư quan trọng ung thư sàng hàm, cho phép đánh giá Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xâm lấn, đè đẩy u vào thành ổ mắt, thành hốc mũi, sọ, hướng lan loại ung thư Các lớp cắt theo tư cần lấy từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm với tư chụp bệnh nhân ngửa cổ tối đa Tuy vậy, ung thư sàng hàm, tư Axial có vai trị quan trọng tổn thương lan theo chiều trước sau: tổn thương lan mặt trước xoang hàm hay phía sau xoang bướm, xoang sàng Thêm nữa, trường hợp bệnh nhân ngửa đầu hết cỡ trường hợp bệnh nhân có đặt ống nội khí quản, bệnh nhân có tật đốt sống, bệnh nhân có tổn thương cột sống cổ Ta cần chụp tư Axial sau dựng hình lại tư Coronal cần Phim cho thấy u từ cịn nhỏ khu trú thành xoang, nhờ ta chẩn đốn bệnh giai đoạn sớm Khi u phát triển, phim ta thấy vị trí u cịn khu trú xoang hay lan tràn sang phận lân cận, chưa có triệu chứng biến dạng mặt hay có triệu chứng lâm sàng Tổ chức ung thư xâm lấn đè đẩy thành xương hay ăn mòn, phá hủy thành xương xoang (vách mũi xoang, thành trước, thành sau, thành ngoài, thành xoang hàm, xương giấy, sàn ổ mắt, trần sàng ) Những tổn thương thường không r phim XQ thông thường giai đoạn sớm Có thể thấy hình ảnh phá vỡ hay nhiều vách xương c ng bệnh nhân Trên phim quan sát thâm nhi m, xâm lấn u vào tổ chức xung quanh hố chân bướm hàm, ổ mắt, xoang bướm, vào não Trong nghiên cứu có đến trường hợp (chiếm t lệ 24%) có biểu u xâm lấn vào ổ mắt Đây vị trí khơng thể chẩn đốn phim XQ thơng thường Phim CT Scan cịn cho phép đánh giá xác vị trí kích thước mật độ u, biết mức độ lan tràn u vào tổ chức lân cận Nhờ CT Scan ta đánh giá, dự kiến phương pháp phẫu thuật Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn cách tối ưu cho bệnh nhân tiên lượng kết Theo d i bệnh nhân sau phẫu thuật định kỳ, có chụp CT Scan giúp cho việc giám sát theo d i tiến triển bệnh sau điều trị Tỉ lệ bệnh nhân ung thư sàng hàm có chụp phim CT Scan tăng nhanh Thời kỳ 1991 - 1996 tỉ lệ bệnh nhân ung thư sàng hàm có chụp phim CT Scan khoảng 17%, thời kỳ 1996 - 2001 tỉ lệ khoảng gần 43% Ngô Ngọc Li n [5] tất bệnh nhân ung thư sàng hàm chụp phim CT Scan để chẩn đoán tiên lượng bệnh Hình CT Scan bệnh nhân bị ung thư hàm sàng 4.1.14 Đặc điểm giai đoạn bệnh Đặc điểm khối u (T) U giai đoạn T1 có trường hợp chiếm 20% U giai đoạn T2 có 11 trường hợp chiếm 44% Các bệnh nhân đến điều trị giai đoạn T3 chiếm 32% giai đoạn T4a chiếm 4% Kết ph hợp với nghiên cứu số tác Phạm Khánh Hồ [1], Vũ Cơng Trực [8] Chẩn đoán giai đoạn tương đối muộn, phẫu thuật phải cắt rộng phối hợp với xạ trị, hố chất tiên lượng cịn nhiều khả quan Những trường hợp tổn thương vị trí gặp, thường vơ tình phát bệnh nhân chẩn đoán viêm đa xoang mạn tính mổ xoang để giải vấn đề dẫn lưu có hình ảnh tổn thương nghi ngờ đại thể làm chẩn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn đoán GPB phát điều Điều cho thấy cần thiết xét nghiệm giúp chẩn đoán phát bệnh Trong quan trọng để chẩn đốn xác cần định phải làm GPB đặc biệt việc áp dụng phương pháp đại hố mơ mi n dịch để xác định, đồng thời để đánh giá độ lan rộng u chụp CT Scan m i xoang hai tư quan trọng cần thiết để có chiến lược điều trị tổng thể phẫu thuật, xạ trị hoá chất Đặc điểm hạch (N) Tỉ lệ bệnh nhân có hạch ít, gặp trường hợp chiếm t lệ 8% Trong trường hợp có hạch góc hàm trường hợp có hạch dãy cảnh Hạch cịn di động kích thước