Tiểu luận dược sĩ (môn bệnh học) lupus ban đỏ hệ thống

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN: Y HỌC CƠ SỞ ************* BÀI SERMINAR BỆNH HỌC BỆNH ÁN: LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG BỆNH ÁN I Hành Chính 1) Họ Tên: Trần Thị N 2) Tuổi: 38 3) Giới tính: Nữ 4) Nghề nghiệp: Làm ruộng 5) Địa chỉ: Dạch Thủy, Duy Tiên, Hà Nam 6) Ngày vào viện: Ngày 9/10/2012 II A Hỏi Bệnh: Bệnh sử: Lí vào viện ( chính, chủ yếu): SLE/ truyền endosan trì đợt III Q trình bệnh lí: • Bốn năm trước, bệnh nhân vào viện sốt, đau khớp, ban đỏ hình đĩa, da nhạy cảm với ánh sáng,phù xét nghiệm thấy tổn thương thận có kháng thể kháng nhân (+) => Chẩn đốn mắc HCTH/SLE • Suy thận năm trước • Được điều trị thường xuyên theo đợt; bệnh nhân dùng medrol/6mg/ngày; bệnh nhân có định truyền endoxan HCTH/SLE; định ngày truyền endoxan theo hẹn Bệnh tình tại: • Thể trạng: Tỉnh, khơng sốt • Da vàng nhẹ, nhợt thiếu máu • Nhịp tim (80 lần/phút) • Huyết áp 120/70 mmHg • Bụng mềm • Phù nhẹ • Khơng cịn ban • Viêm khớp khơng có tổn thương B Tiền sử: Tiền sử thân a Sinh lý • Thói quen: (hút thuốc, ma túy rượu): khơng b Bệnh lý • SLE năm kèm HCTH • Suy thận từ năm trước • Tiền sử dị ứng: khơng có Tiền sử gia đình • Khơng có đặc biệt III Khám Bệnh: Khám tồn thân: • Chiều cao: 164 cm Cân nặng: 51 kg • Mạch: 80 lần/ phút Thở: 18 lần/phút • Huyết áp động mạch: 120/70 mmHg • Thể trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt • Niêm mạc: nhợt nhẹ • Hội chứng Raynaud (-) Khám quan: a) Tim mạch:  Mỏm tim đập: liên sườn V đường xương đòn trái  T1, T2: rõ  Nhịp đều, tân số : 80 lần/ phút  Huyết áp: 120/70 mmHg b) Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, không co kéo, nhịp thở đều, tân số 18 lần/ phút  Rung bên  Gõ  RRPN rõ, khơng có ran c) Tiêu hóa:  Bụng khơng đau, hình dáng bình thường  Thành bụng : mềm  Gõ bụng: Nằm ngửa:  Gan: khơng sờ thấy  Lách: khơng sờ thấy  Thốt vị: không  Thận: không sờ thấy d) Hệ thống thần kinh:  Phản xạ gân xương: bình thường  Babinsky, Hoffmam: (-)  Rối loạn cảm giác: không  Hội chứng màng não: (-)  Liệt chi: (-)  Liệt thần kinh: (-)  Liệt thần kinh sọ: (-)  Lasegue: (-) e) Cơ – Xương – Khớp:  Cơ: khơng teo, vịng chi  Viêm khớp khơng có tổn thương  Khớp hang,cột sống: bình thường  Hạt tophys: không f) Các quan khác: Sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lí IV Xét nghiệm Xét nghiệm huyết học: Yêu cầu xét nghiệm Kết CSCB Nam CSCB Nữ ĐV 4.3-5.8 3.9-5.4 T/l 140-160 125-165 g/l 0.38-0.50 0.35-0.47 l/l 83-92 83-92 fl 27-32 27-32 Pg Huyết học RBC 3.99 HGB 121 HCT 0.37 MCV MCH 93.7 30.3 MCHC 324 320-356 320-356 g/l PLT 290 150-450 150-450 G/l RDW-CV 13.5 10-15 10-15 % MPV 8.9 5-20 5-20 fL WBC 8.40 4.0-10.0 4.0-10.0 G/l NEUT% 62.5 45-75 45-75 % EO% 6.9 0-8 0-8 % BASO% 0.1 0-1 0-1 % MONO% 5.1 0-8 0-8 % LYM% 25.4 25-45 25-45 % 0-4 0-4 % LUC% NEUT# 5.25 1.8-7.5 1.8-7.5 G/l EO# 0.58 0-0.8 0-0.8 G/l BASO# 0.00 0-0.1 0-0.1 G/l MONO# 0.69 0-0.8 0-0.8 G/l LYM# 1.42 1-4.5 1-4.5 G/l LUC# # Hồng cầu nhân G/l Tế bào bất thường % Tế bào kích thích % Xét nghiệm sinh hóa: Yêu cầu xét nghiệm Kết Ure Creatinin 8.4 68 Protein thành phần Chỉ số bình thường Nhận xét 1,7-8,3mmol/l Cao 44-80umol/l Bình thường 66-87g/l Albumin 31.7 34-48g/l Thấp Cholesterol thành 7.28 3,9-5,2mmol/l Cao phần Triglycerid 1.54 0,46-1,88mmol/l Bình thường ASAT(GOT) 24 ≤31U/L Bình thường Các số khác bình thường Điện giải đồ bình thường Phiếu xét nghiệm sinh hóa nước tiểu, dịch chọc dò Yêu cầu xét nghiệm Protein niệu Kết Chỉ số bình thường 3.4g/l/24h Siêu âm  Gan không to, nhu mô đồng nhất, bờ  Túi mật không căng, dịch mật đồng nhất, thành mỏng  OMC: 0.3 cm, TMC: cm, đường mật gan khơng giãn khơng sỏi  Tụy kích thước bình thường, nhu mơ đồng nhất, bờ đều, ống tụy không giãn  Lách không to, nhu mô đồng nhất, bờ  Thận phải kích thước khơng to, ranh giới nhu mô đài bể thận rõ Đài bể thận khơng giãn, đài bể thận có sỏi KT 0.6 cm  Thận trái bình thường  Ổ bụng khơng có dịch tự  Tử cung, phần phụ bình thường V Kết luận Tóm tắt bệnh án • Bệnh nhân nữ 38 tuổi; chẩn đoán SLE năm nay; phát suy thận năm trước; Bệnh nhân vào viện ngày 09/10/2012 theo hẹn truyền định kỳ endosan đợt III mắc HCTH/SLE • Bệnh diễn biến với triệu chứng hội chứng sau:  Bốn năm trước(2008) vào viện khám thấy:  Ngoài da: ban đỏ hình đĩa , da tăng nhạy cảm với ánh sáng( sau tháng vào viện điều trị hết ban)  Cơ – xương – khớp: yếu cơ, đau cơ, đau khớp  Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, số lượng hồng cầu giảm, hematocrit giảm, huyết sắc tố giảm  Giảm tổng số bạch cầu  Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng tăng  Tổn thương thận: - protein niệu tăng - albumin máu giảm; -phù toàn thân  Xét nghiệm thấy kháng thể kháng nhân (+)  Năm 2011 phát suy thận  Bệnh tiến triển với triệu chứng tại:  Phù nhẹ  Viêm khớp khơng có tổn thương  Khơng cịn ban  Protein niệu: 3.4 g/24h  Đài bể thận có sỏi KT 0.6 cm  Niêm mạc nhợt nhạt thiếu máu  Các số XN bất thường: Yêu cầu xét nghiệm Kết CSCB Nam CSCB Nữ ĐV 4.3-5.8 3.9-5.4 T/l 140-160 125-165 g/l 0.38-0.50 0.35-0.47 l/l Huyết học RBC HGB HCT 3.99 121 0.37 Sinh hóa: Yêu cầu xét nghiệm Kết Ure 8.4 Creatinin 68 Protein thành phần Chỉ số bình thường Nhận xét 1,7-8,3mmol/l Cao 44-80umol/l Bình thường 66-87g/l Albumin 31.7 34-48g/l Thấp Cholesterol thành 7.28 3,9-5,2mmol/l Cao phần Chẩn đốn HCTH/SLE có suy thận Tiên lượng: Lupus bệnh mạn tính; vậy, tổn thương khơng thể hồi phục được, điều trị thích hợp ổn định chậm tiến triển Bệnh nhân thời kì thối lui bệnh Điều trị 4.1 Hướng điều trị o Corticoid thuốc ức chế miễn dịch o Chống phù thuốc lợi tiểu o Bù protein: Có thể truyền albumin khơng truyền nhiều dẫn tới suy thận nhanh Chú ý chế độ ăn nên ăn nhạt  Chú ý: Tránh dùng thuốc có nguy làm bệnh nặng lên thuốc chẹn giao cảm, sulfamid kháng khuẩn, hydralazin, tetracyclin 4.2 Thuốc điều trị -Medrol 16mg x viên: Một loại corticoid, dùng để điều trị trì bệnh SLE, tác dụng giảm tổn thương thận, tác dụng điều trị trường hợp thiếu máu -Renitec 5mg: Chống tăng huyết áp -Thioxen 600mg : Thuốc an thần, giảm tác dụng phụ sử dụng corticoid -Glucose 5%-500ml, natri clorid 0,9%, ringerlactat 500ml: Bù nước, điện giải -Endoxan 200mg x lọ: Điều trị HCTH/SLE -Newferon: Phịng chống nhiễm khuẩn -Protodil 40mg: Điều trị thối hóa khớp -Primperan 10mg: Kích thích vận động đường tiêu hóa -Hydrocortison: có tác dụng chống viêm, dùng điều trị viêm khớp, ban da  Case lâm sàng  Bệnh nhân nữ, 38 tuổi: Bốn năm trước, bệnh nhân vào viện sốt, đau khớp, ban đỏ hình đĩa, da nhạy cảm với ánh sáng, xét nghiệm thấy tổn thương thận có kháng thể kháng nhân (+) => Chẩn đoán mắc HCTH/SLE Suy thận năm trước Được điều trị thường xuyên theo đợt; bệnh nhân dùng medrol/16mg/ngày; bệnh nhân có định truyền endoxan HCTH/SLE; vào viện theo lịch truyền endoxan trì đợt III  Vào viện khám thấy o Toàn thân: tỉnh táo, không sốt ( 370C) o Phù nhẹ o Da vàng nhẹ, niêm mạc nhợt thiếu máu o Viêm khớp không tổn thương o HA 120/70mmHg o Nhịp thở 20lần/phút o Nhịp tim 80lần/phút o Khơng cịn ban o Đài bể thận có sỏi KT 0.6 cm o Protein niệu 3.4g/ 24h  Các số XN bất thường: Yêu cầu xét nghiệm Kết CSCB Nam CSCB Nữ ĐV 4.3-5.8 3.9-5.4 T/l 140-160 125-165 g/l 0.38-0.50 0.35-0.47 l/l Huyết học RBC 3.99 HGB 121 HCT 0.37 Sinh hóa: Yêu cầu xét nghiệm Kết Ure Creatinin 8.4 68 Protein thành phần Chỉ số bình thường Nhận xét 1,7-8,3mmol/l Cao 44-80umol/l Bình thường 66-87g/l Albumin 31.7 34-48g/l Thấp Cholesterol thành 7.28 3,9-5,2mmol/l Cao phần CÂU HỎI Câu 1: Để theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân cần xét nghiệm gì? Trả lời:  Sinh hóa: Calci ion hóa, cholesteron tồn phần, cortison, CRP hs, điện giải đồ; định lượng chất: Albumin, Creatine, Glucose, Tryglycerid, Ure, GOT + GPT, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol; định lượng protein niệu, C3, C4, FSH, LH, định lượng Progesteron, định lượng oestrogen toàn phần  Huyết học : Máu lắng  Siêu âm ổ bụng(đánh giá mức độ tổn thương nội tạng)  X quang khớp; tim, phổi thẳng(đánh giá tổn thương tim, phổi)  Đây xét nghiệm theo dõi mức độ tiến triển suy thận, biến chứng có bệnh SLE Bệnh nhân chẩn đoán SLE năm nên không cần làm xét nghiệm miễn dịch Câu 2: Trong xét nghiệm sau, xét nghiệm đánh giá chức lọc thận nhất? A URE B Creatinin C Các chất điện giải( Na+, K+, Cl-, Ca++ ) Trả lời: • Creatinin sản phẩm chuyển hóa creatine Khơng sử dụng lọc thận, thải qua nước tiểu mà khơng bị tái hấp thu, tiết thêm qua ống thận Nên nồng độ creatinin không phụ thuộc vào thức ăn mà phụ thuộc vào khối lượng (khá ổn định) khả đào thải thận • Ure sản phẩm chuyển hóa protid, hình thành gan Nhưng nồng độ ure lại bị ảnh hưởng thức ăn( ăn nhiều đạm, tăng thối hóa aminoacid), số bệnh lý : gan • Nồng độ chất điện giải bị ảnh hưởng nhiều yếu tố như: Thuốc( thuốc lợi tiểu, ), chế độ ăn(ăn mặn, )  Nên xét nghiệm creatinin cho kết xác Câu 3: Các tiêu chí để phân biệt bệnh lý thận lupus ban đỏ hệ thống có suy thận viêm cầu thận mạn có suy thận? Trả lời:  Rất dễ nhầm lẫn có biểu bệnh cầu thận(phù, protein niệu cao ), có suy thận biểu thiếu máu  Chẩn đốn viêm cầu thận mạn có suy thận dựa vào: - Tiền sử có bệnh cầu thận - Thiếu máu đôi với mức độ suy thận - Thận teo nhỏ, xơ hóa - Kháng thể kháng nhân (-) - Kháng thể kháng ADN (-) Câu 4: Ở số bệnh nhân sau điều trị lupus ban đỏ hệ thống, thời gian sau có tượng béo mặt, béo bụng, chân tay lại gầy Giải thích? Trả lời:  Bệnh nhân có hội chứng giả Cushing điều trị Corticoid kéo dài: • Corticoid làm tăng thối hóa lipid mô mỡ, tăng acid béo tự tăng lắng đọng & rối loạn phân bố mỡ thể (ứ đọng mỡ mặt, bụng, ngực) mặt tròn mặt trăng, u mỡ gáy, béo bụng; chân tay lại gầy • Hội chứng giả cushing cịn có triệu chứng: teo gốc chi, teo da làm mỏng da, giãn mạch da, xuất nếp răn da, dễ xuất huyết, bầm tím, nứt da, dễ nhiễm trùng; RL tâm thần, RL sinh dục, loãng xương; tăng huyết áp Câu 5: Bệnh nhân điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống thường định dùng corticoid, có hiệu có nhiều tác dụng phụ Hãy nêu tác dụng không mong muốn điều trị corticoid? Trả lời: Tác dụng phụ corticoid:  Loãng xương: Làm giảm calci huyết tăng thải calci qua nước tiểu, giảm hấp thu calci ruột; gián tiếp làm tăng tiết PTH (parahormon)_ horm tăng giải phóng calci từ xương vào máu Kết hợp điều trị corticoid với bổ sung calci & vitamin D  Loét dày- tá tràng: tăng tiết HCl dịch vị, teo niêm mạc dày Chống định với BN loét dày-tá tràng Kết hợp với thuốc bao niêm mạc dày dùng corticoid liều cao  Suy vỏ thượng thận: corticoid máu tăng làm ức chế vùng đồi tuyến yên giảm tiết CRH, ACTH teo vỏ thượng thận Về nhịp sinh lý: nồng độ cortisol máu bắt đầu tăng từ 4h sáng đạt mức cao lúc 8h sáng giảm dần thấp lúc 12h đêm Nên dùng corticoid liều vào buồi sáng  Tăng giữ Natri, nước gây phù nhẹ, tăng huyết áp Thường xuyên kiểm tra huyết áp, mạch  Ngồi cịn tác dụng phụ khác: đục thủy tinh thể, nhiễm khuẩn da, teo cơ,… ... Tiền sử có bệnh cầu thận - Thiếu máu đôi với mức độ suy thận - Thận teo nhỏ, xơ hóa - Kháng thể kháng nhân (-) - Kháng thể kháng ADN (-) Câu 4: Ở số bệnh nhân sau điều trị lupus ban đỏ hệ thống, ... dễ nhiễm trùng; RL tâm thần, RL sinh dục, loãng xương; tăng huyết áp Câu 5: Bệnh nhân điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống thường định dùng corticoid, có hiệu có nhiều tác dụng phụ Hãy nêu tác... Câu 3: Các tiêu chí để phân biệt bệnh lý thận lupus ban đỏ hệ thống có suy thận viêm cầu thận mạn có suy thận? Trả lời:  Rất dễ nhầm lẫn có biểu bệnh cầu thận(phù, protein niệu cao ), có suy