Thông tin tài liệu
ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ BỆNH ÁN BẢN THU HOẠCH BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG Phần I: HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Thị Q Tuổi:22 3.Giới tính: Nữ Địa chỉ: Xóm I – An Mỹ - Trung Đơng – Trực Ninh – Nam Định Nghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 21/09/2012 vào khoa truyền nhiễm 27/09/2012 chuyển tới khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Phần II: PHẦN HỎI BỆNH A BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Sốt cao, kéo dài Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân bị bệnh tuần nay, biểu ban đỏ da vùng mặt, ngứa, da ngồi nắng da mặt đỏ nóng, sau phát tồn thân Ngày 21/09/2012 bệnh nhân nhập viện khoa truyền nhiễm sốt cao, sau có rét, khơng đau đầu, khơng co giật Bệnh nhân sản dịch màu hồng (sau mổ đẻ nửa tháng) Được chẩn đoán điều trị nhiễm trùng sau mổ đẻ Sau điều trị khoa nhiễm trùng không hạ sốt, ngày 27/09/2012 chuyển từ khoa truyền nhiễm sang khoa Dị ứng - miễn dịch lâm sàng xét nghiệm ANA(+), DNA(+) Bệnh tình tại: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Khơng nơn, khơng sốt - Khơng khó thở - Nổi ban đỏ toàn thân - Phù mặt chân - Huyết áp: 120/80 mmHg - Nhịp tim: 70 lần/phút - Đại tiểu tiện bình thường - Ăn uống tiêu hóa bình thường B TIỀN SỬ Bản thân: Sinh lý: Bệnh nhân mổ đẻ sau tháng điều trị nhiễm khuẩn sau mổ đẻ Những dị ứng hay gặp: không Chấn thương: Không Tinh thần: Bình thường Lối sống: Khơng rượu, chè, thuốc lá, cà phê Gia đình: Khơng phát đặc biệt Phần III PHẦN KHÁM BỆNH Toàn thân: - Thể trạng: trung bình - Da niêm mạc: Ban đỏ hình đĩa da, tập trung chủ yếu mặt Ban đỏ rải rác tồn thân Có chấm xuất huyết da cẳng chân - Hạch ngoại biên: khơng sờ thấy - Tuyến giáp: bình thường - Lơng, tóc, móng:tóc khơ, có rụng nhiều - Huyết áp: 120/80 mmHg - Nhiệt độ: 38.5 oC Khám quan: * Hệ tim mạch: - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường xương đòn sườn bên trái - T1, T2 rõ, khơng có tạp âm - Nhịp tim: đều, 70 lần/phút - Huyết áp: 120/80 mmHg - Không thấy tiếng thổi * Hệ hô hấp: - Hình dáng lồng ngực: cân đối, thở - Nhịp thở: 20 lần/phút - Gõ: Sờ khơng có điểm đau khu trú - Nghe: rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng rale bệnh lý, rung rõ bên * Hệ tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng chướng, khơng mạch, khơng THBH, khơng có u cục bất thường thành bụng - Gan, lách không sờ thấy * Hệ thận - tiết niệu: -Hố thận bên không sưng đau - Bập bềnh thận (-) - Chạm thận (-) - Không cầu bàng quang * Hệ thần kinh: Bình thường * Cơ xương khớp: - Khơng biến dạng, khớp khơng sưng - nóng - đỏ - Khơng giới hạn vận động khớp Chẩn đốn sơ bộ: Lupus ban đỏ hệ thống IV CÁC XÉT NGHIỆM Xét nghiệm huyết học: Ngày 28/09/2012 Yêu cầu XN HUYẾT HỌC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW- CV MPV WBC NEUT% EO% BASO% MONO% LYM% NEUT# EO# BASO# MONO# LYM# Kết CSBT Nam CSBT Nữ Đơn vị 4.3 - 5.8 140 - 160 0.38 - 0.50 83 - 92 27 - 32 320 - 356 150 - 450 10 - 15 - 20 4.0 - 10.0 45 - 75 0-8 0-1 0-8 25 - 45 1.8 - 7.5 - 0.8 - 0.1 - 0.8 1- 4.5 3.9 – 5.4 125 – 145 0.35 – 0.47 83 – 92 27 – 32 320 – 356 150 – 450 10 – 15 – 20 4.0 - 10.0 45 -75 0–8 0–1 0–8 25 – 45 1.8 - 7.5 - 0.8 - 0.1 - 0.8 1- 4.5 T/l g/l l/l fl pg g/l G/l % fL G/l % % % % % G/l G/l G/l G/l G/l 3.08 86 0.26 84.4 27.9 331 108 14.8 11.1 3.55 53.52 9.58 0.0 13.0 23.9 1.90 0.34 0.00 0.46 0.85 Xét nghiệm sinh hóa máu: ngày 28/09/2012 Kết XN Đơn vị Sinh hóa Ure 8.0 Glucose 4.3 mmol/ l mmol/ l umol/l g/l g/l mmol/ l Yêu cầu XN Creatinin Protein toàn phần Albumin Cholesterol toàn phần 53 53.9 21.4 3.96 Trị số bình thường Nam Nữ 1.7 - 8.3 1.7 - 8.3 4.1 - 6.7 4.1 - 6.7 62 - 106 66 - 87 34 - 48 3,9-5,2 44 - 80 66 - 87 34 - 48 3,9-5,2 Triglycerid ASAT(GOT) ALAT(GPT) HDL-C LDL-C CRP.hs Điện giải đồ Calci 5.56 mmol/ l 27 U/L 29 U/L 0.57 mmol/ l 0.76 mmol/ l 0.2 mg/dl 2.05 Na+ 143 K+ 4.0 Cl- 107 mmol/ l mmol/ l mmol/ l mmol/ l 0,46-1,88 0,46-1,88 < 37 < 41 >= 1.45 < 31 < 31 >= 1.68 60 Siêu âm (Ngày 24/09/2012): Gan: Tụy: Lách: Thận: Bình thường, nhu mơ đều, khơng có khối khu trú Đường mật gan khơng giãn, thành khơng dày, khơng có sỏi Tĩnh mạch cửa: Khơng giãn Kích thước bình thường, nhu mơ Kích thước: bình thường Nhu mơ âm vang Thận trái: kích thướng bình thường, nhu mơ đều, ĐBT khơng giãn, khơng có sỏi Niệu quản: Bàng quang: Tử cung, phần phụ: Ổ bụng Màng phổi Thận phải: kích thướng bình thường, nhu mơ đều, ĐBT khơng giãn, khơng có sỏi bên khơng giãn, khơng có sỏi Thành mỏng, khơng có sỏi Tử cung lịng có nhiều dịch Kích thước: 3.3 cm Khơng có dịch bên khơng có dịch Kết luận: Trong tử cung có dịch V KẾT LUẬN Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân: Phạm Thị Q, nữ, 22 tuổi, quê Nam Định, làm công nhân Cách tuần, bệnh nhân có biểu ban đỏ da vùng mặt, ngứa, da ngồi nắng da mặt đỏ nóng, sau phát toàn thân Ngày 21/09/2012 bệnh nhân nhập viện khoa truyền nhiễm sốt cao, sau có rét, khơng đau đầu, khơng co giật Bệnh nhân cịn sản dịch màu hồng (sau mổ đẻ nửa tháng) Được chẩn đoán nhiễm trùng sau đẻ điều trị nhóm thuốc: thuốc thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau hạ sốt nhóm thuốc khơng steroid thuốc kháng histamin Sau điều trị khoa nhiễm trùng không hạ sốt, ngày 27/09/2012 chuyển từ khoa truyền nhiễm sang khoa Dị ứng - miễn dịch lâm sàng chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống Diễn biến bệnh: Tình trạng bệnh nhân ngày 27/09/2012 (khi vào khoa): Bệnh nhân bị bệnh từ khoảng tuần nay, biểu ban đỏ mặt, tồn thân, ngứa ít, khơng đau mỏi khớp Bệnh nhân sau mổ đẻ xuất sốt liên tục 38 - 39oC Vào khoa truyền nhiễm dùng thuốc kháng sinh, hạ sốt không hết sốt, làm xét nghiệm giảm dòng tế bào máu, ANA(+), anti dsDNA(+) Chẩn đoán: Dị ứng Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, sốt 38 - 39 oC, ban đỏ dạng teo da tồn thân Ban khơng điển mặt, khơng phù chi, niêm mạc hồng Huyết áp: 120/80 mmHg Tim đều, rì rào phế nang rõ, bụng mềm, gan khơng to, tiểu bình thường Từ ngày 28/09/2012 đến ngày 08/10/2012: Huyết áp: cao, khơng sốt Phổi: rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng rale bệnh lý Tiểu: bình thường (khoảng 1,5 - 2l) Diễn biến đặc biệt: Bệnh nhân có phù mặt chi từ ngày 28/09/2012 Đến ngày 04/10/2012 phù tăng nhẹ Qua khám lâm sàng xét nghiệm có hội chứng triệu chứng sau: Toàn thân: Sốt kéo dài, mệt mỏi Tổn thương da: Xuất ban đỏ hình đĩa mặt toàn thân Xuất huyết da Tổn thương thận: Protein niệu (+) ( > 0.5 g/24h) Hội chứng thận hư: Phù mặt chi (từ ngày 28/09/2012) Protein niệu: 13.5g/24h (ngày 08/10/2012) Albumin máu giảm: 21,4 g/l ( < 30 g/l) Protein máu: 53.9 g/l ( < 60 g/l) Triglycerid máu tăng: 5.56 mmol/l (bình thường 0.46 - 1.88 mmol/l) HDL-C giảm: 0.57 mmol/l (bình thường >= 1.45mmol/l) Hội chứng thiếu máu Số lượng hồng cầu giảm Nồng độ huyết sắc tố giảm Hematocrit giảm Hội chứng xuất huyết Số lượng tiểu cầu tăng Các nốt xuất huyết da Chẩn đoán: Lupus ban đỏ hệ thống kết hợp hội chứng thận hư Chẩn đốn SLE có 6/11 dấu theo tiêu chuẩn chẩn đốn SLE-1982: • • • • • • Ban đỏ hình đĩa Da nhạy cảm với ánh sáng Tổn thương thận: - Protein niệu (+) Huyết học - Bạch cầu giảm ( 3.55 G/l) - Lympho giảm ( 0.85 G/l) Miễn dịch - Kháng thể kháng DNA(+) (945,12 IU/mL) Kháng thể kháng nhân ANA (+) Ngoài bệnh nhân nữ, trẻ, phù hợp với dịch tễ lupus Tiên lượng: Bệnh có dấu tổn thương nội tạng: thận Bệnh có khuynh hướng tự trì phát triển qua nhiều đợt tiến triển Bệnh khơng điều trị khỏi hồn tồn được, nhiên điều trị thích hợp ổn định, chậm tiến triển Hướng điều trị: NHĨM THUỐC: - Các thuốc trị bệnh bản: • Thuốc ức chế miễn dịch, corticoid (Sử dụng liều cơng sau • giảm dần số lượng) Thuốc sốt rét tổng hợp - Thuốc trị triệu chứng (có thể phối hợp điều trị): • • • • • Sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm phù (do tác dụng phụ corticoid) Thuốc bổ sung Calci phòng thiếu hụt Calci Các tổn thương da sử dụng corticoid dạng bôi Các tổn thương thận: tránh thuốc độc cho thận Triệu chứng tim mạch: thuốc ổn định nhịp tim, điều hòa huyết áp SINH HOẠT: Ăn nhạt, phịng tránh phù Ăn thức ăn có nhiều đạm để bổ sung protein Tránh yếu tố có hại cho gan: rượu bia,… Tập luyện, vận động vừa phải, phù hợp Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng, dùng kem tránh nắng DỰ PHÒNG Tránh biến chứng thận, gan, tim Thường xuyên kiểm tra, thăm khám nhằm theo dõi tiến triển hiệu điều trị ĐƠN THUỐC CỦA BỆNH VIỆN BẠCH MAI - Solumedron 40mg x ống Tiêm tĩnh mạch chậm lần/ngày, lần ống (Corticoid kéo dài, liều giảm dần, tác dụng làm giảm triệu chứng bệnh) - Calcium sandoz 500mg (sủi) x viên Uống lần/ngày, lần viên (Bổ sung thêm calci sử dụng corticoid lâu ngày làm hạ) - Cefolatam 1g x lọ Tiêm tĩnh mạch chậm lần/ngày, lần lọ, 9h-15h-20h, test thử trước tiêm mũi (Thuốc kháng sinh chống nhiễm khuẩn, đề phòng nhiễm khuẩn) - Cozaar 50mg (losartan) x viên Uống lần/ngày, lần viên (Thuốc điều hòa huyết áp, điều trị tăng huyết áp) Bệnh nhân nữ 22 tuổi Mổ đẻ cách tháng - Cách tuần, bệnh nhân có biểu ban đỏ da vùng mặt sau phát toàn thân - Ngày 21/09/2012 bệnh nhân nhập viện sốt cao, sau có rét Bệnh nhân sản dịch màu hồng (sau mổ đẻ nửa tháng) - Được chẩn đoán điều trị nhiễm trùng sau đẻ khơng có hạ sốt Qua thăm khám bệnh nhân có triệu chứng: - Sốt kéo dài - Tổn thương da Xuất vết ban đỏ hình đĩa Da nhạy cảm với ánh sáng Có vết xuất huyết da - Rụng tóc nhiều -Phù nhẹ mặt chân Câu hỏi 1: Dựa vào triệu chứng lâm sàng chẩn đoán sơ ban đầu? Giải thích lí do? Đáp án Chẩn đốn sơ bộ: Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh nhân có triệu chứng thăm khám: Ban đỏ mặt Da tăng nhạy cảm với ánh sáng Xuất huyết da Sốt 5 Rụng tóc Phù mặt chân Câu hỏi 2: Theo bạn cần làm xét nghiệm để giúp cho chẩn đoán xác định điều trị Đáp án Cần làm xét nghiệm: - Sinh hóa máu - Sinh hóa nước tiểu - XN miễn dịch - Siêu âm ổ bụng, tim, phổi Xét nghiệm có ý nghĩa chẩn đoán xác định là: XN miễn dịch XÉT NGHIỆM ĐƯỢC TiẾN HÀNH: Công thức máu: - RBC: 3,08 T/l (bình thường: 3,9 – 5,4 T/l) - WBC: 3,55 G/L (bình thường: 4,0 – 10 G/l) - PLT: 108 G/l (bình thường:150-450 G/l) - LYM#: 0,85 G/l (bình thường: – 4,5 G/l) Xét nghiệm nước tiểu - Protein niệu: 13,5 g/24h Sinh hóa máu: - Protein toàn phần giảm: 53,9 g/l - Albumin giảm: 21,4 g/l - Triglycerid tăng: 5,56 mmol/l - HDL-C giảm: 0,57 mmol/l Miễn dịch: - Kháng thể kháng DNA (+) - ANA (+) (Các số khác bình thường) Câu hỏi 3: Qua kết xét nghiệm, chẩn đốn bệnh? Giải thích sở chẩn đốn? Đáp án Chẩn đoán: Lupus ban đỏ hệ thống kết hợp HCTH Bệnh nhân có 6/11 tiêu chuẩn SLE (Tiêu chuẩn hội khớp học Hoa Kỳ, 1892) Ban đỏ hình đĩa Da nhạy cảm với ánh sáng Tổn thương thận: protein niệu (+) Huyết học: thiếu máu, giảm số lượng hồng cầu, bạch cầu Lympho Kháng thể kháng DNA (+) Kháng thể kháng nhân ANA (+) Ngoài ra, bệnh nhân nữ, trẻ tuổi, phù hợp với dịch tễ Lupus Hội chứng thận hư: Phù mặt chi (từ ngày 28/09/2012) Protein niệu: 13.5g/24h (ngày 08/10/2012) Albumin máu giảm: 21,4 g/l ( < 30 g/l) Protein máu: 53.9 g/l ( < 60 g/l) Triglycerid máu tăng: 5.56 mmol/l (bình thường 0.46 - 1.88 mmol/l) HDL-C giảm: 0.57 mmol/l (bình thường >= 1.45mmol/l) Câu hỏi 4: Nêu hướng điều trị cho bệnh nhân này? Đáp án Các nhóm thuốc điều trị - Các thuốc trị bệnh bản: Thuốc ức chế miễn dịch, corticoid (Sử dụng liều cơng sau giảm dần số lượng) Thuốc sốt rét tổng hợp - Thuốc trị triệu chứng: Sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm phù Thuốc bổ sung Calci Các tổn thương da sử dụng corticoid dạng bôi Các tổn thương thận: tránh thuốc độc cho thận Triệu chứng tim mạch: thuốc ổn định nhịp tim, điều hịa huyết áp Ngồi cần ý đến Ăn nhạt, phòng tránh phù Ăn thức ăn có nhiều đạm để bổ sung protein Tránh yếu tố có hại cho gan: rượu bia,… Tập luyện, vận động vừa phải, phù hợp Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng, dùng kem tránh nắng Đơn thuốc bệnh viện Bạch Mai - Solumedron 40mg x ống Tiêm tĩnh mạch chậm lần/ngày, lần ống - Calcium sandoz 500mg (sủi) x viên Uống lần/ngày, lần viên - Cefolatam 1g x lọ Tiêm tĩnh mạch chậm lần/ngày, lần lọ, 9h-15h-20h, test thử trước tiêm mũi - Cozaar 50mg (losartan) x viên Uống lần/ngày, lần viên ... Chẩn đoán: Lupus ban đỏ hệ thống kết hợp hội chứng thận hư Chẩn đoán SLE có 6/11 dấu theo tiêu chuẩn chẩn đốn SLE-1982: • • • • • • Ban đỏ hình đĩa Da nhạy cảm với ánh sáng Tổn thương thận: - Protein... bình thường) Câu hỏi 3: Qua kết xét nghiệm, chẩn đoán bệnh? Giải thích sở chẩn đốn? Đáp án Chẩn đốn: Lupus ban đỏ hệ thống kết hợp HCTH Bệnh nhân có 6/11 tiêu chuẩn SLE (Tiêu chuẩn hội khớp học. .. Chạm thận (-) - Khơng cầu bàng quang * Hệ thần kinh: Bình thường * Cơ xương khớp: - Không biến dạng, khớp khơng sưng - nóng - đỏ - Khơng giới hạn vận động khớp Chẩn đoán sơ bộ: Lupus ban đỏ hệ thống
Ngày đăng: 02/05/2021, 21:29
Xem thêm:
