Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) đái tháo đường typ 2

I Hành Họ tên: Nguyễn Thị H Tuổi: 72 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Hồi Đức, Hà Nội Ngày vào viện: 01/10/2012 II Phần hỏi bệnh: A Bệnh sử Lí vào viện: Nhiễm trùng chân trái Quá trình bệnh lý: Bệnh diễn biến ngày, bệnh nhân thấy bàn chân trái sưng nề , ngón nề to, sưng đỏ, chảy dịch màu vàng đục, đau tức nhẹ vùng mu cổ chân trái, hạn chế cử động Bệnh nhân sốt nhẹ 37.8 ˚C, không rét run , ều tr ị tiêm kháng sinh trạm y tế ( không rõ loại thuốc ) nh ưng không đ ỡ => đ ược chuyển vào viện Bạch Mai Bệnh tình tại: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt nhẹ 37.8 ˚C Vết nhiễm trùng chân trái Hai chân có vết chai bất thường Phù nề hai chân B Tiền sử: Bản thân: - Bệnh nhân bị đái tháo đường typ cách 14 năm có điều trị thường xun isulin ( khơng nhớ loại liều) - Bệnh mạch vành năm - Tăng huyết áp năm điều trị thường xuyên (bệnh nhân khơng nhớ thuốc gì) - Thay thủy tinh thể hai bên cách năm - Cơn đau thắt ngực phải nhập viện cách năm - Suy thận năm - Biến chứng nhiễm trùng bàn chân trái cách năm, nhiều lần vào khoa nhiễm trùng điều trị, lần gần cách tháng Gia đình: Khơng có đặc biệt III Phần khám bệnh 1.Toàn thân: - Chiều cao: 152cm Cân nặng: 70kg Ch ỉ số BMI = 29 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt nhẹ: 37.8 oC, huyết áp 160/90 mmHg Da, niêm mạc hồng Phù chân Không sờ thấy hạch 2.Khám nội tiết: 2.1 Tuyến giáp: Run tay: tay hình đỡ đẻ 2.2 Tuyến tụy: - Số lượng nước uống: 2l/ ngày - Nước tiểu trong, 1l/ngày, không buốt rắt 3.Khám phận 3.1 Tim mạch - Nhịp tim đều, tần số: 70 lần/phút - Tiếng tim T1, T2 rõ, Huyết áp: 160/90 mmHg - Mạch ngoại vi bắt rõ 3.2 Hô hấp - Nhịp thở: 20 l/p - Phổi RRPN rõ, khơng ran 3.3 Tiêu hóa Khám bụng thấy bụng mềm không chướng, gan, lách không to 3.4 Thần kinh - Phản xạ gân xương: chưa phát đặc biệt - Phản xạ bệnh lý : chưa phát đặc biệt 3.5Vận động Khơng hạn chế khớp vận động, trương lực bình th ường 3.6 Bộ phận khác - Cẳng chân trái phù nhẹ, bàn chân trái sưng nề, ngón nề đỏ nhiều, gi ả mạc trắng mún, chảy dịch vàng đục - Gan bàn chân trái có vết lt nơng d=1cm, nặn khơng có m ủ, tổ ch ức xung quanh sưng nề không mủn nát - IV Xét nghiệm 1.Xét nghiệm máu: Ngày 27/9/2012 Yêu cầu xét nghiệm Huyết học RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV MPV WBC NEUT% EO% BASO% MONO% LYM% LUC% NEUT# EO# BASO# MONO# LYM# LUC# Hồng cầu nhân Tế bào bất thường Tế bào kích thích Kết 3.12 87 0.269 86.2 27.9 323 229 13.3 9.7 7.17 69.8 0.8 0.0 9.6 19.8 5.00 0.06 0.00 0.69 1.42 CSCB Nam CSCB Nữ ĐV 4.3-5.8 140-160 0.38-0.50 83-92 27-32 320-356 150-450 10-15 5-20 4.0-10.0 45-75 0-8 0-1 0-8 25-45 0-4 1.8-7.5 0-0.8 0-0.1 0-0.8 1-4.5 3.9-5.4 125-165 0.35-0.47 83-92 27-32 320-356 150-450 10-15 5-20 4.0-10.0 45-75 0-8 0-1 0-8 25-45 0-4 1.8-7.5 0-0.8 0-0.1 0-0.8 1-4.5 T/l g/l l/l fl Pg g/l G/l % fL G/l % % % % % % G/l G/l G/l G/l G/l # G/l % % Yêu cầu xét nghiệm Prothombins PT% PT-INR ATTs APTT bệnh/chung Fbrinogen Kết CSBT nam CSBT nữ 70-140 70-140 28.3 0.85-1.2 2-4 28.3 0.85-1.2 2-4 13.4 75.2 1.16 29.2 1.01 5.94 Đơn vị Giây % Giây g/l Yêu cầu xét nghiệm Sinh hóa Ure Glucose Kết xét nghiệm 10.1 Trị số bình thường Nam Nữ Mmol/l Mmol/l Mmol/l 1.7-8.3 Người lớn: 4.1-6.7 Trẻ sơ sinh: 2.2-4.4 Mmol/l Umol/l Umol/l U/L U/L U/L U/L Mg/dl Trẻ em: 3.3-5.6 Người lớn: 62-106 Trẻ em: 15-77 < 37 < 41 38-174 tăng HA trung bình (độ 2) Bệnh mạch vành: Cơn đau thắt ngực phải nhập viện cách năm Bệnh lý võng mạc: Tăng glucose máu => đục thủy tinh th ể ph ải thay bên cách năm Bệnh lý thận: Thiếu máu, có triệu chứng bàn tay đỡ đẻ (cơn tetany điển hình), chân trái sưng nề  Chẩn đốn xác định: Đái tháo đường typ có biến chứng nhiễm trùng bàn chân trái, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy thận - Xét nghiệm đường máu mao mạch: Ngày 1/10 5h 9h 11h 14h 17h 21h 7.8 12.4 14.9 12.8 - Đường máu cao => Đái tháo đường - Xét nghiệm cho thấy Prothrombin APTTs tăng => rối loạn đông máu đường ngoại sinh nội sinh - Xét nghiệm huyết học thấy HC, huyết sắc tố, hematogrid, BC giảm => bệnh nhân có biểu thiếu máu Ngồi xét nghiệm sinh hóa máu thấy ure, cretinin máu tăng cao, MLCT 34,4 ml/ph => bệnh nhân bị suy thận giai đoạn II - BC mono lympho tăng nhiễm trùng - Các số ASAT, CK, CK-MB, CRB.hs tăng => bệnh lý tim  Chẩn đoán phân biệt: nguyên nhân gây nhiễm trùng khác Tiến hành xét nghiệm vi sinh vật Tên xét nghiệm HIV HBsAg Kết Âm tính Âm tính Tiên lượng: Xấu Bệnh nhân bị đái tháo đường nhiều năm xuất nhiều biến chứng nguy hiểm Điều trị: 4.1Hướng điều trị: - Xét tháo ngón IV chân trái viêm xương - Kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu bền vững, không gây hạ đường huyết - Nghỉ ngơi - Điều trị suy thận, tăng huyết áp bệnh mạch vành - Chế độ ăn: Nhu cầu lượng cần điều chỉnh để đạt trì cân nặng lý tưởng Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ béo phì c ần chế độ ăn giảm cân.Ăn calo ( thay th ủy tinh thể bên Bệnh lý thận: Suy thận với hai chân sưng to, phù nề Có triệu ch ứng tay hình đỡ đẻ - tetany điển hình ( rối loạn chuy ển hóa calci)  Ngồi ra, cịn có bệnh lý bàn chân với biểu nhiễm trùng, loét bàn chân trái, ngón sưng nề, đỏ đau, chảy d ịch vàng đ ục, chân xu ất hi ện vết chai bất thường Câu 2: Với ca lâm sàng bạn cần làm xét nghiệm để xác đ ịnh biến chứng? Trả lời:   Các xét nghiệm cần thiết là: Xét nghiệm huyết học Xét nghiệm sinh hóa Xét nghiệm nước tiểu Kết : Xét nghiệm huyết học: Yêu cầu xét nghiệm Kết CSBT nữ Đơn vị RBC 3.12 3.9 – 5.4 T/l HGB 87 125 - 145 g/l HCT 0.269 0.35- 0.47 l/l MONO 9.6 1-8 % LYM 19.8 25-45 % Prothombins 13.4 ATTs 29.2 Yêu cầu xét nghiệm Prothombins ATTs Kết giây 28.3 13.4 29.2 giây CSBT nữ Đơn vị 28.3 Giây Giây Xét nghiệm sinh hóa máu: Yêu cầu xét nghiệm Ure Cretinin ASAT (GOT) CK CK – MB CRB.hs Kết 10.1 200 35 725 26 1.4 CSBT nữ 1.7-8.3 Người lớn: 44-80 Rối loạn đơng máu • BC mono lympho tăng nhiễm trùng • Các số ASAT, CK, CK-MB, CRB.hs tăng => bệnh lý tim Ngoài ra, để xác định biến chứng cịn làm bi ện pháp khác nh ư: - Điện tim đồ, chụp cắt lớp, siêu âm tim chẩn đoán bệnh m ạch vành - Soi đáy mắt chẩn đốn bệnh lý võng mạc Câu 3:Hãy giải thích đái tháo đường lại dẫn đến suy thận Trả lời: Suy thận biến chứng nguy hiểm đái tháo đường Chức quan trọng thận lọc tất chất độc h ại n ước d th ừa từ máu Thận làm việc hệ thống lọc nước, khử tạp ch ất đ ể đ ưa lại nước tinh khiết Máu “sạch” lại thể ch ất độc h ại loại bỏ qua nước tiểu, Thận đóng vai trị nh ến n ội tiết, tiết số loại hormon kích thích tạo hồng cầu cho máu Ngồi việc lọc, thải chất độc máu, thận đảm bảo áp lực m ạch máu (huy ết áp) trì nồng độ muối máu; giúp cân mơi trường axít-kiềm cho máu dịch khác thể, cân cần thiết cho ch ức sống Ở người mắc bệnh ĐTĐ, đường huyết tăng cao làm lưu lượng máu đến thận nhiều hơn, thận phải làm việc (lọc) mức Sau th ời gian dài phải làm việc tình trạng tải, hệ thống lọc bắt đ ầu bị phá hủy, lỗ lọc trở nên to dẫn đến chất đạm bị lọt Dần dần t ổn thương thận ngày nặng làm cho chức thận suy giảm dần, bị hoàn toàn chức năng, điều đồng nghĩa với việc ch ất th ải độc hại thể khơng đào thải ngồi Ngồi ra,trong bệnh nhân đái tháo đường có biểu dày màng đáy mao mạch cầu thận gây xơ tiểu cầu thận, dẫn tới giảm mức lọc cầu th ận => suy thận Câu 4: Bạn nêu ưu nhược điểm xét nghiệm: a) Đường huyết lúc đói b) Đường huyết 2h sau uống 75g glucose Trả lời a) Xét nghiệm đường huyết lúc đói Nhược điểm là: - Bệnh nhân phải nhịn đói ≥8 - Độ biến thiên sinh học lớn - Thay đổi ngày - Mẫu thử không ổn định - Nhiều yếu tố ảnh hưởng nồng độ glucose, ví dụ stress, bệnh cấp tính - Khơng có hài hịa xét nghiệm glucose - Nồng độ thay đổi theo nguồn gốc mẫu thử (máu tĩnh mạch, mao mạch, động mạch) - Nồng độ máu toàn phần khác nồng độ huyết tương Ưu điểm: - Xét nghiệm glucose dễ dàng tự động hóa - Khả dụng rộng rãi - Ít tốn - Một mẫu thử b) Xét nghiệm test dung nạp glucose Nhược điểm: - Thiếu khả tái - Bệnh nhân phải chẩn bị kỹ lưỡng - Tốn thời gian bất tiện cho bệnh nhân - Khẩu vị khó chịu - Đắt tiền - Bị ảnh hưởng nhiều loại thuốc - Cũng có hạn chế FPG, cụ thể mẫu thử không ổn định, cần thực vào buổi sáng,… Ưu điểm: - Chỉ báo nhạy đối nguy phát bệnh tiểu đường - Dấu ấn sớm rối loạn định nội môi glucose ... thích Kết 3. 12 87 0 .26 9 86 .2 27.9 323 22 9 13.3 9.7 7.17 69.8 0.8 0.0 9.6 19.8 5.00 0.06 0.00 0.69 1. 42 CSCB Nam CSCB Nữ ĐV 4.3-5.8 140-160 0.38-0.50 83- 92 27- 32 320 -356 150-450 10-15 5 -20 4.0-10.0... PT-INR ATTs APTT bệnh/chung Fbrinogen Kết CSBT nam CSBT nữ 70-140 70-140 28 .3 0.85-1 .2 2-4 28 .3 0.85-1 .2 2-4 13.4 75 .2 1.16 29 .2 1.01 5.94 Đơn vị Giây % Giây g/l Yêu cầu xét nghiệm Sinh hóa Ure Glucose... 12. 5 21 .57 14.9 21 h 12. 2 11.5 13.8 13 .2 12. 8 Yêu c ầu chi ếu/ch ụp Chụp X- quang số hóa phim chupjtim phổi th ẳng + chụp bàn chân trái V Kết luận 1.Tóm tắt bệnh án - Bệnh nhân nữ 72 tuổi bị đái