Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng

Trường Đại học Dược Hà Nội Bộ môn Y học sỏ    -BỆNH ÁN Xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng PHẦN A: PHẦN HÀNH CHÍNH • • • • • • • Họ tên: Nguyễn Đức Cửu Tuổi : 39 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Làm ruộng Dân tộc : Kinh Địa : Minh Đạo- Tiên Du- TP Bắc Ninh Liên hệ: Vợ Nguyễn Thị Hòa địa Số ĐT 01644983393 PHẦN B: HỎI BỆNH I.Bệnh sử: Lý vào viện : + Bệnh nhân đau bụng, phân đen Quá trình bệnh lý: + Bắt đầu từ 10 ngày nay, có triệu chứng nơn máu, ngồi phân đen,không đau,khôngsốt,mệt mỏi + ngày bệnh nhân xuất triệu chứng phân đen, lỏng, số lượng + Bệnh nhân có tiền sử lt dày – tá tràng chẩn đoán bệnh viện đa khoa tỉnh Băc Ninh, bênh nhân có điều trị nhà Cách ngày nhập viện ngày, sau dự tiệc có uống rượu, ăn đồ cay, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị không lan, không giảm,cảm thây hoa mắt,chóng mặt khơng vững bị ngã Kể từ bệnh nhân đau liên tục ngày kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng Bệnh nhân tự mua thuốc dày điều trị không khỏi + Bệnh nhân đã truyền đơn vị khối hồng cầu,điều trị thuốc Lomazole 40mg.2 lọ/ngày + Bệnh nhân nhập viện Bạch Mai vào lúc 10h25 phút ngày 4/10/2012 tình trạng suy kiệt Bệnh tình tại: + Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt + Khơng nơn máu + Đi ngồi phân vàng 4.Tiền sử: • • Bản thân: +Bệnh nhân chẩn đốn loét dày tá tràng cách 10 năm +Uống rượu 200ml/ngày/20 năm.Thói quen ăn cay Gia đình: Gia đình khơng có biểu bất thường PHẦN C:KHÁM BÊNH Khám tồn trạng: + Bệnh nhân tình trạng suy kiệt, mệt mỏi, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt a + Nhiệt độ thân nhiệt: 37 C, không sốt + Nhịp mạch 85 lần/ phút + Nhịp thở bình thường : 20 lần/ phút + Huyết áp thấp : 100/60 mmHg + SpO2: 95% + Da xanh, niêm mạc mắt nhạt, niêm mạc lưỡi không vàng + Khơng có xuất huyết da, khơng phù Khám chun khoa: Tiêu hóa: + Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhip thở, khơng có dấu hiệu lồi lõm bất thường + Ấn thượng vị bệnh nhân không đau + Gan lách bình thường b Tuần hồn tim mạch: + Lồng ngực cân đối + Mỏm tim đập khoang liên sườn – đường giữa đòn trái c d e f + Nhip tim nhanh, Huyết áp đều, huyết áp thấp, T1,T2 rõ Mạch 85 lần/ phút HA 100/60 mmHg + Không nghe thấy tiếng tim bệnh lí + Khơng đau ngực Hơ hấp: + Khơng khó thở + Nhịp thở tốt: 20 lần/ phút + SpO2: 95% + Lồng ngực cân đối, không thấy co kéo hô hấp + Không nghe thấy tiếng rale, khơng nghe tiêng thổi bệnh lí Thần Kinh: + Vận động bình thường + Đau đầu nguy hiểm: khơng + Đồng tử: bình thường Khám thận – tiết niệu : + Khối thận hai bên: Bình thường + Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận ( - ) + Ấn điểm niệu quản không đau Các phận khác: + Khơng có dấu hiệu đặc biệt PHẦN D:XÉT NGHIỆM 1.Xét nghiệm: Công thức máu ngày 05/10/2012 Yêu cầu xét nghiệm RBC HGB HCT Kết Chỉ số bình thường Nam 2,56 4.3 – 5.8 77 140 -160 0.236 0.38 – 0.50 Chỉ số bình thường Nữ 3.9 -5.4 125 - 145 0.35 – 0.47 Đơn vị T/l g/l 1/l MCV 92.2 83 - 92 83 - 92 fl MCH 30.1 27 - 32 27 -32 Pg MCHC 326 320 - 356 320 - 326 G/l PLT 132 150 - 450 150 – 450 G/l RDW-CV 17.9 10- 15 10 - 15 % MPV 9.6 - 20 5- 20 fL WBC 8.66 4.0 -10.0 4.0 – 10.0 G/l NEUT% 63.4 45 - 75 45 - 75 % EO% 3.2 0-8 0-8 % BASO% 0.1 0-1 0-1 % MONO% 8.9 0-8 0-8 % LYM% 24.4 25 - 45 25 - 45 % LUC% 0-4 0-4 % NEUT# 5.49 1.8 -7.5 1.8 – 7.5 G/l EO# 0.28 – 0.8 – 0.8 G/l BASO# 0.01 – 0.1 – 0.1 G/l MONO# 0.77 – 0.8 – 0.8 G/l LYM# 2.11 – 4.5 – 4.5 G/l LUC# # Hồng cầu nhân G/l TB binh % thường TB bất thường % TB kich thích % Kết luận: + Số lượng hồng cầu nồng độ hemogobin máu giảm mạnh, dung tích hồng cầu giảm +Tỷ lệ bạch cầu mono tăng, bạch cầu lympho giảm ⇒ Bệnh nhân bị thiếu máu Xét nghiệm sinh hóa máu Yêu cầu xét nghiệm Ure Glucose Kết xét nghiệm 8.2 8.4 Đơn vị mmol/l mmol/l Trị số bình thường Nam Nữ 1.7 – 8.3 1.7 – 8.3 Người lớn: 4.1 – Người lớn: : 4.1 – 6.7 6.7 mmol/l Creatinin ASAT(GOT) ALAT(GPT) CK CK - MB CRP.hs Điện giải đồ Natri Kali( P) Clo 76 mmol/l umol/l 14 63 16 0.3 umol/l U/l U/l U/l U/l U/l Trẻ sơ sinh: 2.2 – 4.4 Trẻ em: 3.3 – 5.6 Người lớn: 62 106 Trẻ em: 15 - 77 < 37 < 41 38 - 174 < 24 < 0.5 142 3.8 110 mmol/l mmol/l mmol/l 133 - 147 3.4 – 4.5 94 - 111 Trẻ sơ sinh: 2.2 – 4.4 Trẻ em: 3.3 – 5.6 Người lớn: 44 - 80 133 - 147 3.4 – 4.5 94 - 111 Trẻ em: 15 - 77 < 31 < 31 26 - 140 < 24 < 0.5 Kết luận: Glucose máu bệnh nhân tăng Xét nghiệm huyết học Yêu cầu xét Kết CSBT Nam CSBT Nữ Đơn vị nghiệm Prothrombins PT % PT - INR APTTs APTT Bệnh/ Chung Fibrinogen 13.0 79.2 1.12 21.2 0.76 2.54 Nội soi dày – tá tràng 70 - 140 70 - 140 Giây % 28.3 0.85 – 1.2 28.3 0.85 – 1.2 Giây Giây 2-4 2-4 G/L Kết luận: Vết máu chảy rỉ rả Kết luận: Chảy máu tiêu hóa PHẦN E: KẾT LUẬN I Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 39 tuổi, vào viện lí ngồi phân đen Bệnh nhân có tiền sử viêm lt dày - tá tràng Bệnh nhân vào viện ngày 4/10/2012 tình trạng suy kiệt Qua hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân có triệu chứng: • Bệnh nhân tình trạng suy kiệt nhịp tim khơng • • II a) • • • • • • • Bệnh nhân đau bụng thượng vị, phân đen, lỏng, số lượng Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp Kết xét nghiệm Xét nghiệm công thức máu : Chỉ số RBC giảm: 2.56 T/l (CSBT : 4.3 – 5.8 T/l) Chỉ số HGB giảm: 77 g/l (CSBT: 140 – 160 g/l) Chỉ số HCT giảm: 0.236 1/l (CSBT: 0.38 – 0.5 1/l) Chỉ số PLT giảm: 132 G/l (CSBT: 150 – 450 G/l) Chỉ số RDW-CV tăng: 17.9 % (CSBT: 10 – 15 %) Chỉ số MONO%: 8.9 % (CSBT: – %) Chỉ số LYM%: 24.4 % (CSBT: 25- 45 %) ⇒ Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin máu, số lượng tiểu cầu dung tich máu giảm Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng tỷ lệ bạch cầu mono lym giảm b) • c) • • d) • • III Xét nghiệm hóa sinh máu : Glucose máu tăng: 8.2 mmol/l (CSBT: 4.1 – 6.7 mmol/l) Xét nghiệm huyết học : APTTs giảm: 21.2 Giây (CSBT: 28.3 Giây) APTT Bệnh/Chung giảm: 0.76 (CSBT: 0.82 – 1.2) Nội soi dày – tá tràng: Phát vết loét cách đáy hành tá tràng 0.6 cm Phát xuất huyết tiêu hóa Chẩn đốn xác định: Xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng chảy máu Forres IB IV Hướng điều trị: Nguyên tắc điều trị: -Tùy mức độ nặng nhẹ vừa để chọn phương án điều trị nội khoa hay ngoại khoa -Tùy theo nguyên nhân -Trước hết phải theo những mục tiêu chung: +Cầm máu, bù lại lượng máu đã +Trợ tim mạch +Điều trị triệu chứng 2.Chế độ ăn uống, sinh hoạt: • • • Tránh ăn thức ăn dễ kích thích, rượu đồ cay,đồ chua, hút thuốc thuốc lào Với bênh nhân xuất huyết tiêu hóa : +Bệnh nhân cần năm chỗ ,tránh lại thay đổi tư đột ngột + Ăn thức ăn lỏng,(uống sữa,nước cháo), chia làm nhiều bữa hết đau, hết triệu chứng xuất huyết tiêu hóa sau ăn đặc(cháo), dần ăn trở lại bình thường Có chế độ làm việc hợp lí tránh làm việc sức, tránh căng thẳng thần kinh, stress tâm lí 3.Cầm máu, bù lại lượng máu đã mất: • • • • Đặt dây dịch truyền, tốt dung dịch đẳng trương.Lượng dich truyền khoảng 1500-2000 ml Truyền máu tươi nhóm, dựa vào số lượng Hc, Hb, Hct ,mạch huyết áp để định số lượng máu cần truyền Nếu khơng có máu dùng dung dịch thay : huyết tương khô, Dextran,… Thuốc cầm máu: Transamin… Thuốc điều trị loét dày ta tràng: a.Thuốc trung hòa acid dịch vị (các antacid): Các hydroxyd muối magnesi hoặc nhôm… b.Thuốc chống tiết HCl: -Ức chế thụ thể H2: cimetidin, famotidin, ranitidine, nizatidin -Ức chế bơm proton (ức chế hoạt động bơm H /K ATPase): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabebprazol c.Thuốc bảo vệ niêm mạc băng bó ổ loét: -Băng bó ổ loét: Alumin sacharose sulfat -Kích thích tiết chất nhầy bicarbonat :míoprotol, cam thảo, teprenon -Vitamin: B1, B6, PP có tác dụng bảo vệ niêm mạc, điều hịa độ acid, giúp thể hấp thu nhanh chất dinh dưỡng d.Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương thần kinh thực vật: -Thuốc tác dụng thần kinh trung ương có tác dụng an thần: diazepam, sulpirid, -Thuốc tác động thần kinh thực vật làm giảm đau co thắt, giảm tiết dịch: atropin,pirenzepin e.Thuốc diệt H.pylori: -Các hợp chất bismuth hữu cơ: TDB hoặc CBS -Kháng sinh: amoxicillin, clarithromycin -Các dẫn chất nitro-imidazol: metronidazol, tinidazol… • Phác đồ điều trị chủ yếu: OAC CASE LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 39 t̉i, vào viện lý đau bụng, phân đen Bệnh nhân vào viện ngày 4/10/2012 tình trạng suy kiệt Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, đau liên tục kèm theo ợ ợ chua,hoa mắt, chóng mặt, có nơn máu phân đen ít.Qua thăm khám thấy bệnh nhân suy kiệt, gầy sút, da xanh, niêm mạc nhợt, huyết áp giảm, nhịp tim nhanh, có hội chứng thiếu máu, Glucose máu tăng Bệnh nhân có tiền sử loét dày tá tràng Xét nghiệm: o XN công thức máu: o RBC giảm: 2.56 T/l (CSBT: 4.3-5.8 T/l)  HGB giảm: 77 g/l (CSBT: 140-160 g/l)  HCT giảm: 0.236 1/l (CSBT: 0.38-0/5 1/l)  PLT giảm: 132 G/l (CSBT: 150-450 G/l)  MONO%: 8.9 % (CSBT: – %)  LYM%: 24.4 % (CSBT: 25- 45 %) XN huyết học:  APTTs giảm: 21.2 Giây ( CSBT: 28.3 Giây)  APTT Bệnh/Chung giảm: 0.76 (CSBT: 0.82 – 1.2) XN hóa sinh máu:  Glucose máu tăng : 8.2 mmol/l (CSBT: 4.1 – 6.7 mmol/l)  o o Nội soi dày – tá tràng:  Vết loét đáy hành tá tràng 0.6 cm  Phát xuất huyết tiêu hóa Câu 1: Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Anh chị hãy đưa chẩn đoán bệnh nhân bị giải thích ? A Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng B Xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản C Loét dày tá tràng Trả lời: o o Đáp án : A Giai thích: -Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu Bệnh nhân nơn máu, ngồi máu, phân đen, hoa mắt, chóng mặt.=> chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa -Khi nội soi phát vết loét đáy hành tá tràng 0.6 cm, phát vết xuất huyết dày tá tràng, khơng có dấu hiệu giãn vỡ mạch thưc quản -Bệnh nhân có tiền sử loét hành tá tràng => Từ những lý đưa chẩn đoán xác định bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Câu 2: Các nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa gì? Trả lời: Những ngun nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa là: - Ở thực quản: Xơ gan dẫn tới giãn tĩnh mạch thực quản, giãn mức, tĩnh mạch vỡ gây xuất huyết ạt nguy hiểm; bệnh lý viêm thực quản trào ngược dịch dày lên thực quản, hội chứng Mallory-Weiss bệnh nhân nôn, nôn khan, hoặc ho kéo dài dẫn tới viêm thực quản gây xuất huyết - Ở dày: Các nguyên nhân gây viêm loét dày như: rượu, xoắn khuẩn Helicobacter pylori, aspirin thuốc chống viêm giảm đau, stress hoặc bệnh lý ác tính ung thư dày gây xuất huyết tiêu hóa - Ở ruột: Loét hành tá tràng nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết Chảy máu cịn trĩ, bệnh polyp đại trực tràng, ung thư đại trực tràng, bệnh lý khác viêm loét đại trực tràng, bệnh Crohn Ngồi gặp ngun nhân gây xuất huyết tiêu hóa: dị dạng mạch máu, bệnh máu, chảy máu đường mật Câu 3: Anh chị hãy giải thích phác đồ điều trị loét dày tá tràng thương dùng nay: OAC? Trả lời: OAC phác đồ gồm thuốc: + Omeprazol: thuốc ức chế hoạt động bơm H/K ATPase, chống tiết HCl + Amoxicilin: thuôc kháng sinh diệt vi khuẩn H.Pylori +Clarithromycin: thuốc kháng sinh diệt H.Pylori Câu 4: Anh chị hãy giải thích số Forrest IB chẩn đoán loét hành tá tràng Forres IB ? Trả lời: Forrest Ib chẩn đoán loét dày tá tràng là: Ổ loét rỉ máu, mức độ chảy máu tái phát 40 - 50% : ... (CSBT: 0.82 – 1.2) Nội soi dày – tá tràng: Phát vết loét cách đáy hành tá tràng 0.6 cm Phát xuất huyết tiêu hóa Chẩn đốn xác định: Xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng chảy máu Forres IB IV Hướng... 8.2 mmol/l (CSBT: 4.1 – 6.7 mmol/l)  o o Nội soi dày – tá tràng:  Vết loét đáy hành tá tràng 0.6 cm  Phát xuất huyết tiêu hóa Câu 1: Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Anh chị hãy đưa... hãy đưa chẩn đoán bệnh nhân bị giải thích ? A Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng B Xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản C Loét dày tá tràng Trả lời: o o Đáp án : A Giai thích: -Bệnh