Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) xơ cứng bì hệ thống

Bệnh Án

I Phần hành chính

1 Họtên: NguyễnThị H.2 Tuổi: 52

- Bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì hệ thống cách đây 9 năm, điều trị thường xuyên dùng Medrol 8mg/ngày.

- 2 tuần nay, bệnh nhân ho đờm vàng, sốt 38oC, khó thở khi gắng sức, khi xúc động mạnh hay giá lạnh thường có biến đổimàu sắc da ở đầu ngón tay, ngón chân: từ nhợt nhạt đến xanhtái đến đỏ tím, đau mỏi các khớp nhỏ và vừa, dầy da,xơ cứng da toàn thân, cứng ngón tay, hạn chế gấp duỗi.

- Hoại tử 1 đầu ngón chân.- Nuốt nghẹn nhiều.

III Tiền sử bệnh nhân:1 Bản thân:

a) Sinh lý:không có thói quen có hại

b) Bệnh lý: năm 2003, phát hiện bệnh xơ cứng bì hệ thống

2 Gia đình:Không phát hiện gì đặc biệt.IV. Khám lâm sàng:

1 Toàn thân:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.- Thể trạng gầy.

- Dầy da, cứng da toàn thân, da căng nhẵn và bị sạm.- Niêm mạc: bình thường.

- Các hạch bạch huyết :không sờ thấy.- Tuyến giáp: không to.

2 Cơ quan:

2.1 Tim mạch:- Nhịp đều

- Mạch: 90lần/phút

- Huyết áp: 110/70 mmHg

- Tiếng tim: bình thường, T1,T2: rõ- Không nghe tiếng thổi bệnh lý.2.2 Hô hấp:

- Nhìn: hình dạng lồng ngực: cân đối, Nhịp thở: 22 lần/phút

- Sờ: Rung thanh bình thường- Gõ: trong

- Nghe: RRFN giảm, không ran2.3 Tiêuhóa:

- Bụng không chướng- Gan, lách bình thường

- Không có dấu hiệu bất thường khác của hệ tiêu hóa2.4 Tiết niệu:

- Khối thận 2 bên bình thường- Chạm thận: (-)

- Bập bềnh thận (-)2.5 Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Không co giật, trương lực cơ bình thường- Phản xạ thần kinh bình thường

- Không có dấu hiệu bất thường2.6 Xương cơ khớp:

- Các khớp nhỏ và vừa: khớp ngón tay, bàn tay, cổ tay, ngón chân, bàn chân,…cứng lại, hạn chế vận động.

Glucose 8.9 Người lớn: 4.1 - 6.7mmol/lCreatinin 61 Người lớn: 44 -80umol/lBillirubin toàn phần 7.3 <17.1umol/l

3 Xét nghiệm sinh hóa máu:

Ngày 10/10/2012

Yêu cầu huyết họcKết quảChỉ số bình thường

của nữĐơnvịSinh hóa

Acid uric 173 143 - 399umol/lCalci ion hóa 0.96 1.17 – 1.29mmol/lSắt 12.6 5.4 – 28.6umol/l

Cholesterol toàn phần 3.49 3.9 – 5.2mmol/lTriglycerid 1.61 0.46 – 1.88mmol/l HDL_ C 1.27 >= 1.68mmol/lLDL_ C 1.49 <=3.4mmol/l

Miễn dich

C4 0.45 0.1 – 0.4 g/lFerritin 155.70 13 - 150 ng/ml

4 Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu:

Ngày 09/10/2012

Yêu cầu huyết họcKết quảChỉ số bình thường

của nữĐơn vịNước tiểu

Tổng phân tích

PH 7 5.5 – 6.0

BIL NEG Âmtínhumol/l

- Nhịp xoang đều, tần số: 80 lần/phút.- Block nhánh (P) hoàn toàn.

Thiếu máu cơ tim7 X-quang:

- Xơ đáy phổi

- Viêm ứ đọng, màng phổi dầy có dịch.

VI Kết luận:

1 Tóm tắt bệnh án:

- Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, bị xơ cứng bì hệ thống cách đây 9 năm, điều trị thường xuyên đang dùng Medrol 8mg/ngày.- Lý do vào viện: Khó thở, diễn biến bệnh trong hai tuần nay - Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:

+Bệnh nhân tỉnh, mệt, khó thở khi gắng sức, ho đờm vàng, sốt nhẹ 38oC:

 nhịpthở: 22lần/phút RRFN giảm

+ Hội chứng Raynaud, đau mỏi các khớp nhỏ và vừa, da dầy,cứng da toàn thân, hoại tử đầu chi.

+ Viêm xơ phổi kẽ.+ nuốt nghẹn nhiều.

+ Mạch 90 lần/phút Huyết áp: 110/70mmHg - Xét nghiệm thấy:

o Pro-BNP: 71,52pmol/lo Calci ion hóa: 0.96mmol/l

o Siêu âm: Có ít dịch màng ngoài timo XQ: Xơ đáy phổi

 Thuốc ức chế miễn dịch: Solumedron 40mg x 1 ống Kháng sinh: H2K Levofloxacin 500mg/ 100ml x 1

 Bổ sung Calci: Calcinol RB 0.5g x 2 viên

Bệnh nhân nữ 52 tuổi, biểu hiện bệnh 9 năm nay, điều trị thường xuyên bằng medrol 8mg/ngày.

vào viện vì 2 tuần nay bị khó thở khi gắng sức

Khám thấy: ho đờm vàng, sốt nhẹ 380C, tần số thở: 22 lần/phút Xuất hiện hội chứng raynaud, đau mỏi các khớp nhỏ và nhỡ, dầy da, căng cứng da toàn thân,cứng ngón tay, hạn chế gấp duỗi ngón, viêm xơ phổi kẽ, có hoại tử đầu chi, nuốt nghẹn nhiều.

CA LÂM SÀNG

XN máu:

Glucose: 8.9mmol/l ( CSBT: 4,1- 6.7mmol/l)

Calci ion hoá: 0.96mmol/l (CSBT: 1.17-1.29mmol/l) Cholesterol TP: 3.49mmol/l( CSBT: 3.9-5.2mmol/l) Các chỉ số khác đều bình thường

Câu 1:Từ các triệu chứng lâm

sàng có thể chuẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh gì?

Lupus ban đỏ hệ thốngViêm khớp dạng thấp

Xơ cứng bì hệ thống

Câu 2: Từ đâu mà bạn

nghĩ đến chuẩn đoán đó ?

Tiêu chu n chu n đoán x ẩẩơc ng bì h th ng (H i kh p ứệ ốộớ

ơ đ

p

ổi Câu 3: B n hãy nêu ạ

nguyên nhân gây các t n ổth ng t ch c? ươổ ứ

Cơ chế bệnh sinh

Cơ thể sinh tự KT

kháng nhân chống TB nội mạc mao mạch

RLCN nguyên bào sợi

Tăng sinh

collagen trong mô liên kết

Xơ hóa da và mô liên

kết

Hẹp tắc mạchXơ hóa và lắng đọng collagenTăng sinh TB nội môVi m

thương cá cơ quan: viêm màng tim, viêm

cơ, viêm xơ phổi

Câu 4: B n hãy nêu ạh ng đi u tr cho ướềị

b nh nhân?ệ

Hướng điều trị:

Điều trị toàn thân và các hệ cơ quan bị tổn thương có thể làm giảm các triệu chứng và cải thiện chức năng.

Điều trị hiện tại:

Thuốc ức chế miễn dịch: Solumedron 40mg x 1 ống

Kháng sinh: H2K Levofloxacin 500mg/ 100ml x 1 lọ, Dixapim 1g x 2 lọThuốc giảm đau: Voltaren SR75mg x 1 viên

Thuốc long đờm: ACC 200mg x 3 gói

Thuốc chống loét dạ dày- tá tràng và trào ngược thực quản (thuốc kháng H2 receptor):Protodil 40mg x 1 lọ

Bổ sung Calci: Calcinol RB 0.5g x 2 viên