Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) xơ cứng bì hệ thống

Bệnh Án I Phần hành Họtên: NguyễnThị H Tuổi: 52 Giới tính: nữ Nghề nghiệp: tự Địa chỉ: Thuận Châu, Sơn La Ngày vào viện: 09/10/2012 II Phần hỏi bệnh Lý vào viện: Khó thở Bệnh sử: - Bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì hệ thống cách năm, điều trị thường xuyên dùng Medrol 8mg/ngày - tuần nay, bệnh nhân ho đờm vàng, sốt 38oC, khó thở gắng sức, xúc động mạnh hay giá lạnh thường có biến đổi màu sắc da đầu ngón tay, ngón chân: từ nhợt nhạt đến xanh tái đến đỏ tím, đau mỏi khớp nhỏ vừa, dầy da,xơ cứng da tồn thân, cứng ngón tay, hạn chế gấp duỗi Bệnh tình tại: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Khó thở gắng sức - Đau mỏi khớp nhỏ vừa - Xơ cứng da toàn thân - Da căng nhẵn bị sạm - Viêm xơ kẽ phổi - Hoại tử đầu ngón chân - Nuốt nghẹn nhiều III Tiền sử bệnh nhân: Bản thân: a) Sinh lý:khơng có thói quen có hại b) Bệnh lý: năm 2003, phát bệnh xơ cứng bì hệ thống Gia đình:Khơng phát đặc biệt IV Khám lâm sàng: Toàn thân: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thể trạng gầy - Dầy da, cứng da toàn thân, da căng nhẵn bị sạm - Niêm mạc: bình thường - Các hạch bạch huyết :khơng sờ thấy - Tuyến giáp: không to Cơ quan: 2.1 Tim mạch: - Nhịp - Mạch: 90lần/phút - Huyết áp: 110/70 mmHg - Tiếng tim: bình thường, T1,T2: rõ - Không nghe tiếng thổi bệnh lý 2.2 Hô hấp: - Nhìn: hình dạng lồng ngực: cân đối, Nhịp thở: 22 lần/phút - Sờ: Rung bình thường - Gõ: - Nghe: RRFN giảm, khơng ran 2.3 Tiêuhóa: - Bụng khơng chướng - Gan, lách bình thường - Khơng có dấu hiệu bất thường khác hệ tiêu hóa 2.4 Tiết niệu: - Khối thận bên bình thường - Chạm thận: (-) - Bập bềnh thận (-) 2.5 Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Khơng co giật, trương lực bình thường - Phản xạ thần kinh bình thường - Khơng có dấu hiệu bất thường 2.6 Xương khớp: - Các khớp nhỏ vừa: khớp ngón tay, bàn tay, cổ tay, ngón chân, bàn chân,…cứng lại, hạn chế vận động 2.7 Nội tiết: - Khơng có dấu hiệu bất thường 2.8 Các quan khác: - Khơng có dấu hiệu bất thường V Xét nghiệm: Xét nghiệm máu: Ngày 09/10/2012 Yêu cầu huyết học Huyếthọc RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV MPV WBC NEUT% EO% BASO% MONO% LYM% NEUT# EO# BASO# MONO# LYM# Kết Chỉ số bình thường nữ Đơn vị 4.88 134 0.436 89.3 27.5 3.9 - 5.4 125 - 145 0.35 - 0.47 83 - 92 27 - 32 320 - 356 150 - 450 10 - 15 - 20 4.0 – 10.0 45 - 75 0-8 0-1 0-8 25 - 45 1.8 – 7.5 – 0.8 – 0.1 – 0.8 – 4.5 T/l g/l l/l fl pg g/l G/l % Fl G/l % % % % % G/l G/l G/l G/l G/l 307 231 15.0 10.5 7.35 56.9 2.0 0.1 9.3 31.7 4.18 0.15 0.01 0.68 2.33 LUC# Hồng cầu nhân Tế bào bất thường Tế bào kích thích # G/l % % Xét nghiệm sinh hóa: Ngày 09/10/2012 Yêu cầu huyết học Sinh hóa Ure Glucose Creatinin Billirubin toàn phần ASAT(GOT) ALAT(GPT) CRP.hs Miễn dich ProBNP Điện giải đồ Natri Kali(P) Clo Kết 4.4 8.9 61 7.3 17 12 0.3 71.52 Chỉ số bình thường nữ 1.7 – 8.3 Người lớn: 4.1 - 6.7 Người lớn: 44 -80