Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) xơ gan

Trường Đại Học Dược Hà Nội Bộ Môn: Y Học Cơ Sở ************* BỆNH ÁN BỆNH ÁN I - Phần Hành Chính: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Họ Tên: Chu Văn C Tuổi: 35 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Khu 6- xã Đục Trù-Tam Đảo-Vĩnh Phúc Ngày vào viện: 13h30’ ngày 8/10/2012 II – Phần Hỏi Bệnh: A- Bệnh sử: – Lí vào viện ( chính, chủ yếu): Chướng bụng, phù nhẹ hai chân, mệt mỏi – Q trình bệnh lí: Ngày 1/10/2012 bệnh nhân vào viện Vĩnh Phúc phân đen, nát, không nôn đau quặn bụng vùng thượng vị, chẩn đoán xơ gan, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Sau điều trị, bệnh nhân phân vàng lại thấy bụng chướng dần, phù nhẹ hai chân, tiểu ít, khơng sốt, mệt mỏi  Vào viện Bạch Mai - Bệnh tình tại:  Thể trạng: Tỉnh, mệt mỏi, gầy  Khơng sốt, khơng khó thở  Da vàng, mảng da sạm, củng giác mạc vàng  Phù mềm chân  Bụng cổ chướng tự mức độ vừa  Bụng mềm, không đau  Nhịp tim ( 75 lần/phút), T1, T2 rõ, khơng có tiếng bệnh lí  Phổi không ran  Huyết áp: 110/70 mmHg  Nước tiểu: 750ml/24h  Đại tiện 3-4 lần/ngày, phân vàng sệt B- Tiền sử:  Bản thân: a Sinh lý: -Không làm việc nặng -Thói quen (hút thuốc, uống rượu): khơng b Bệnh lý: -Bị viêm gan virut B điều trị năm  Gia đình: Khơng bị bệnh nhân III – Khám Bệnh: – Khám toàn thân:  Chiều cao: 162 cm Cân nặng: 54 kg  Mạch: 80 lần/ phút Thở: 20 lần/phút  Huyết áp động mạch: 110/60 mmHg  Thể trạng: tỉnh, mệt mỏi, gầy sút  Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Ăn uống kém, sợ mỡ  Da vàng, mảng da sạm, củng mạc mắt vàng  Phù nhẹ chi  Xuất cổ chướng  Không thấy hạch ngoại vi – Khám quan: a) Tim mạch:  Mỏm tim đập: liên sườn V đường xương địn trái  Khơng có rung miu  T1, T2: rõ  Nhịp đều, tần số : 80 lần/ phút  Huyết áp: 110/60 mmHg b) Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động nhịp nhàng thở  Nhịp thở đều, tần số 20 lần/ phút  Khơng ho, khơng khó thở c) d) e) f) g)  Rung bên  Gõ  Rì rào phế nang rõ, khơng có ran Tiêu hóa:  Bệnh nhân khơng nơn  Bụng chướng, dịch  Bụng mềm, ấn không đau  Gõ bụng: đục  Gan, lách, thận không sờ thấy Hệ thống thần kinh: sơ chưa phát bệnh lý khác thường Thận, tiết niệu:  Chạm thận (-), thận bập bềnh (-)  Thận hai bên bình thường, khơng sưng đau  Nước tiểu ít, sẫm màu Cơ – Xương – Khớp:  Các khớp bình thường, khơng hạn chế vận động  Cơ khơng teo  Vịng chi  Hạt tophys: không Các quan khác: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lí Chẩn đoán sơ bộ: XƠ GAN IV – Xét nghiệm: o Xét nghiệm máu: Ngày 8/10/2012 Yêu cầu xét nghiệm Kết CSBT Nam Đơn vị Kết luận Huyết Học RBC 3.75 4.3 - 5.8 T/l Thấp HGB 98 140 - 160 g/l Thấp HCT 0.281 0.38 – 0.50 l/l Thấp MCV 74.9 83 - 92 Fl Thấp MCH 26.1 27 - 32 Pg Thấp PLT 133 150 - 450 G/l Thấp RDW-CV 20.9 10 - 15 % Cao WBC 9.14 4.0 – 10.0 G/l NEUT % 76.4 45 - 75 % Hơi cao MONO % 8.2 0-8 % Hơi cao LYM % 13.9 25 - 45 % Thấp Prothrombins 31.1 PT % 20.6 PT-INR 2.65 APTTs Giây 70 – 140 % Thấp 58.2 28.3 Giây Cao APTT Benh/Chung 2.06 0.85 – 1.2 Fibrinogen 0.748 2-4 Cao g/l Thấp Đơn vị Kết luận Các số khác bình thường o Xét nghiệm sinh hóa máu: Ngày 8/10/2012 Yêu cầu xét nghiệm Sinh Hóa Kết xét nghiệm Trị số bình thường Nam Ure 11.9 1.7 – 8.3 mmol/l Cao Glucose 4.5 Người lớn:4.1 - 6.7 mmol/l Bình thường Creatinin 129 Người lớn: 62 106 Umol/l Cao 157.5 < 17.1 Umol/l Cao ASAT (GOT) 99 < 37 U/L Cao ALAT (GPT) 56 < 41 U/L Cao CRP.hs 0.9 triệu chứng suy tim phải, đặc biệt bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh tim mạch => loại 2) Nêu khác chế phù Xơ Gan, bệnh Tim bệnh Thận??? Trả lời: a) Phù bệnh Tim: Trong trường hợp suy tim, cung lượng tim giảm, dẫn đến giảm lượng máu đến thận, đặc biệt nephron cạnh vùng lõi thận, làm giảm sức lọc cầu thận Phức hợp cạnh cầu thận tiết renin, chứng tăng aldosteron huyết xảy trường hợp làm tăng tái hấp thu Natri, nước ống thận, gây ứ nước muối Đồng thời áp lực tĩnh mạch tồn thân (vì co mạch tồn thân) phổi gia tăng , dịch tái hấp thu đổ vào khoảng gian bào, gây triệu chứng phù Vị trí phù thường hai chi Duy nhất, có cải thiện cung lượng tim, phá vỡ vịng lẩn quẩn làm giảm phù b) Phù bệnh Thận: Sự protein với số lượng lớn qua đường niệu gây giảm protid máu kèm theo giảm albumin máu Từ áp lực keo huyết tương giảm làm dịch từ mạch vào gian bào → phù Khi albumin huyết giảm 25g/l, phù toàn thân xuất hiện.Đồng thời giảm áp lực keo huyết tương gây giảm thể tích máu kèm theo giảm lượng máu đến thận → tiết renin→ tăng aldosteron→tăng tái hấp thu muối nước→phù.Vị trí phù phần lớn mặt, đặc biệt hai ổ mắt phù to c) Phù Xơ gan: Sự giữ nước, muối bệnh xơ gan cổ trướng liên quan đến yếu tố: +Suy tế bào gan: nguồn gốc giảm albumin máu giảm khả tổng hợp gan, tương tự trường hợp hội chứng thận hư Giảm albumin máu làm giảm áp lực thẩm thấu nên không giữ nước chất lòng mạch +Sự nghẽn hệ thống cửa hay bạch huyết xơ gan gây ra, làm tăng sức cản mạch gan→tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực cửa thông thường kèm theo tăng tính thấm mao mạch cửa albumin thất thoát albumin kiểu thúc đẩy hình thành dịch cổ trướng Nghẽn dẫn lưu hệ bạch huyết gan tạo điều điện củng cố hội chứng phù giàu protein tương đối dịch cổ trướng Chứng cường aldosteron xảy bệnh xơ gan liên quan đến việc tưới máu thận đồng thời giảm lọc, chuyển hóa gan Trường hợp cổ trướng lớn, tăng áp lực ổ bụng làm trở ngại tuần hồn tĩnh mạch hệ chi Vị trí phù thường gặp chi dưới, cổ chướng bụng 3) Nêu lí có khác biệt giá trị xét nghiệm máu chức gan bệnh nhân so với trị số bình thường Trả lời: Cơ chế thay đổi kết xét nghiệm so với số bình thường:  Thiếu máu: gan có nhiều chức như:  Sản xuất erythropoietin: yếu tố điều hịa q trình sản sinh hồng cầu  Dự trữ sắt: từ gan sắt chuyển dần tới tủy xương, tham gia trình tạo hồng cầu  Dự trữ máu:gan quan nhận nhiều máu thể Vì bị Xơ gan, chức gan bị suy giảm dẫn đến thiếu máu triệu chứng xuất huyết da, chảy máu chân  Bilirubin máu tăng: Bilirubin chất có màu vàng gan sản xuất tham gia vào trình tái tạo hồng cầu già Sự chuyển hóa bilirubin phức tạp trải qua nhiều bước Nếu trục trặc số bước làm tăng nồng độ bilirubin Xơ gan thường dẫn đến tắc mật (bilirubin thành phần chủ yếu sắc tố mật có dịch mật) làm bilirubin tăng  Albumin giảm gan bị tổn thương nghiêm trọng, khả sản xuất albumin dinh dưỡng  Thời gian prothrombins tăng: gan bị suy giảm chức tổng hợp yếu tố đông máu Gan sản xuất số yếu tố đông máu fibrinogen ( yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V), proconvectin (yếu tố VII), christmas (yếu tố IX), stuart (yếu tố X), yếu tố ổn định fibrin (yếu tố XIII)  Transaminase (AST, ALT) tăng: tế bào gan chết q trình lão hóa lượng men gan phóng thích vào máu Khi bị xơ gan có hủy hoại tế bào gan nhiều bình thường làm nồng độ men gan máu tăng cao 4) Nêu hướng điều trị cho bệnh nhân này? Trả lời: Hướng điều trị: a, Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: - Không uống rượu - Tránh lao động nặng, nghỉ ngơi tuyệt đối giai đoạn tiến triển - Ăn nhiều protein, ăn đủ vitamin, đủ lượng, hạn chế thức ăn mỡ, muối - Tránh thức ăn có kích thích b, Thuốc điều trị  Nhóm thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào gan: + Glucose uống tiêm truyền + Vitamin nhóm B C, acid folic, acid lipoic + Các thuốc làm tăng chuyển hóa mật : viên cao, nước sắc actiso  Truyền đạm albumin < 40g/l: Albumin 20%, plasma, moriamin, alvezin  Thuốc tăng chuyển hóa đạm :Testosteron tiêm  Truyền máu khối hồng cầu, plasma để tăng hồng cầu, tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen  Thuốc bảo vệ tế bào gan: Legalon, Fortec  Điều trị cổ chướng: o Thuốc lợi tiểu: Furosemid + Spironolacton o Chọc dịch cổ chướng: cổ chướng qua căng to o Truyền đạm: alvezin, dextran, plasma o Chế độ ăn giảm mỡ  Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa: o Cầm máu băng thuốc co mạch tạng: Vassopressin, somatostatin (tiêm tĩnh mạch pha vào dịch truyền) Cầm máu qua nội soi: tiêm thuốc gây xơ (polidocanol), thắt búi mạch thực quản vòng cao su c, Cần khám định kì tháng/1lần để XN ung thư gan ... prothrombin (y? ??u tố II), proaccelerin (y? ??u tố V), proconvectin (y? ??u tố VII), christmas (y? ??u tố IX), stuart (y? ??u tố X), yếu tố ổn định fibrin (y? ??u tố XIII)  Transaminase (AST, ALT) tăng: tế bào gan chết... U/l 1) Từ triệu chứng lâm sàng trên, chuẩn đốn sơ bệnh nhân mắc bệnh gì? Giải thích A) Hội chứng thận hư B) Xơ gan C) Thiếu máu (do tan máu) cấp D) Suy tim phải Đáp án: B) Xơ Gan Giải thích: A)... tiểu tăng cao (BIL 50mmol/l) 2) Chẩn đoán:  Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan Triệu chứng, yếu tố nghĩ tới xơ gan:  Bị viêm gan B năm  Đã phân đen chẩn đoán giãn vỡ tĩnh mạch thực quản  Mệt mỏi, gầy