Khảo sát đặc điểm trẻ sốc sốt xuất huyết dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmhg tại bệnh viện nhi đồng đồng nai

Tử vong do Sốt xuất huyết Dengue có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng trênhết, xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh nhân sốc hiện nay từ 1 – 5 %, đặc biệt sốc kéo dài.Một khi điều trị không phù hợp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ KIỀU TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TRẺ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

CÓ HIỆU ÁP TỪ LỚN HƠN 0 ĐẾN 15 MMHG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ KIỀU TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TRẺ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

CÓ HIỆU ÁP TỪ LỚN HƠN 0 ĐẾN 15 MMHG

CHUYÊN NGHÀNH: NHI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trong luận văn là trung thực và chưa có báo cáo trong bất kỳ công trình nàokhác

Người thực hiện

Phạm Thị Kiều Trang

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC VÀ KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 01

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 03

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 04

1.1 Khái quát 04

1.1.1 Lịch sử bệnh sốt xuất huyết 04

1.1.2 SXHD trên thế giới, tại Việt Nam và bệnh viện nhi đồng Đồng Nai 04

1.1.3 Vi rút gây bệnh và vector truyền bệnh 06

1.2 Bệnh sốt xuất huyết Dengue 06

1.2.1 Sinh bệnh học chung của sốt xuất huyết 06

1.2.2 Sinh bệnh học của sốc và sốc sốt xuất huyết dengue 09

1.2.3 Giải phẫu bệnh 15

1.2.4 Yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện nặng của bệnh 15

1.2.5 Diễn tiến lâm sàng 16

1.2.6 Chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue 18

1.2.7 Điều trị 20

1.2.8 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc 35

1.2.9 Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện 35

1.2.10 Phòng bệnh 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Điạ điểm và thời gian nghiên cứu 36

2.3 Đối tượng nghiên cứu 36

2.4 Phương pháp chọn mẫu 36

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 36

2.6 Phương pháp tiến hành 37

2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 39

2.8 Y đức 39

2.9 Tính ứng dụng của đề tài 39

2.10 Định nghĩa và liệt kê các biến số 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm bệnh nhân của nhóm hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg 47

3.2 Đặc điểm bệnh nhân giữacác nhóm hiệu áp 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm của nhóm hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg 61

4.2 Đặc điểmbệnh nhân giữa các nhóm hiệu áp 69

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 PHỤ LỤC

1 Lưu đồ bồi hoàn thể tích dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y Tế

2 Lưu đồ bồi hoàn thể tích dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue nặng của Bộ Y Tế

3 Lưu đồ bồi hoàn dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue còn bù của TCYTTG

4 Lưu đồ bồi hoàn dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue mất bù của TCYTTG

5 BMI trẻ trai từ 0 – 24 tháng tuổi

6 BMI trẻ gái từ 0 – 24 tháng tuổi

7 BMI trẻ trai từ 2 – 20 tuổi

8 BMI trẻ gái từ 2 – 20 tuổi

9 Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu khảo sát đặc điểm trẻ em sốc sốt xuất huyết Dengue hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg tại bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

10 Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

DANH MỤC VÀ KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HATTh : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

BMI : Body mass index

DIC : Disseminated Intravascular Coagulation

MAC-ELISA : IgM Antibody-Capture ELISA

NCPAP : Nasal Continuos Positive Airway

PaO2 : Pressure of Arterial Oxygene

PaCO2 : Pressure of Arterial Carbon dioxide

SaO2 : Satutation of Acterial Oxygene

SGOT : Serum glutamo-oxalo transaminase

SGPT : Serum glutamo-pyruvic transaminase

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Tên tiếng anh Tên tiếng việt

Activated partial thromboplastin time : Thời gian hoạt hoá thromboplastin từng

phầnBody mass index : Chỉ số khối cơ thể

Central Venous Pressure : Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Disseminated Intravascular Coagulation : Đông máu nội mạch lan tỏa

Dengue haemorrhagic fever : Sốt xuất huyết Dengue

Dengue shock syndrome : Sốc sốt xuất huyết Dengue

IgM Antibody-Capture ELISA : Xét nghiệm miễn dịch liên kết men –

kháng thể IgMNasal Continuos Positive Airway : Thở áp lực dương liên tục qua mũi

Nonstructural 1 : Protein phi cấu trúc 1

Pressure of Arterial Oxygene : Phân áp khí oxy máu động mạchPressure of Arterial Carbon dioxide : Phân áp khí carbonic máu động mạchProthrombin Time : Thời gian prothrombin

Satutation of Acterial Oxygene : Độ bão hòa oxy máu động mạchStandard deviation : Độ lệch chuẩn

Thrombin time : Thời gian thrombin

Word Health Organization : Tổ chức Y Tế thế giới

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình vẽ Trang

Hình 1.1 Bản đồ dịch SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE trên thế giới 04Hình 1.2 Thời gian của đáp ứng sơ nhiễm, tái nhiễm vi rút Dengue và các phươngpháp có thể áp dụng để chẩn đoán 07Hình 1.3 Diễn tiến của SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE, SỐC SỐT XUẤT HUYẾTDENGUE qua các giai đoạn 16Hình 1.4 Sinh lý cân bằng dịch 25

Sơ đồ

Sơ đồ 2.1 Quy trình thực hiện 37

Sơ đồ 2.2 Lưu đồ nghiên cứu 38

Biểu đồ

Biểu đồ1.1 Số mắc theo tháng của cả nước năm 2015, năm 2014 và trung bình giaiđoạn 2010-2014 05Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm hiệu áp 46Biểu đồ 3.2 Đặc điểm CĐDT của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 49

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT Tên bảng Trang

1 Bảng 1.1 5 tỉnh có số mắc tích lũy cao nhất cả nước 05

2 Bảng 1.2 Cơ chế bệnh học liên quan đến những biểu hiện lâm sàng 14

3 Bảng 1.3 Thành phần các loại dịch truyền và tác dụng 22

4 Bảng 1.4 Nghiên cứu so sánh các loại dịch truyền và hiệu quả chống sốc 27

5 Bảng 2.1 Mạch nhanh theo tuổi 40

6 Bảng 2.2 Định nghĩa hạ HA theo HATTh và tuổi 40

7 Bảng 2.3 Bảng liệt kê, định nghĩa biến số 42

8 Bảng 3.1 Tổng kết số lượng bệnh nhân theo tiêu chí chọn mẫu 46

9 Bảng 3.2 Tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 47

10 Bảng 3.3 Tỉ lệ giữa các ngày vào sốc của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 47

11 Bảng 3.4 Mạch, nhịp thở, HCT trung bình thời điểm sốc theo nhóm tuổi của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 48

12 Bảng 3.5 Các đặc điểm cận lâm sàng thời điểm sốc của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 48

13 Bảng 3.6 Tỉ lệ tốc độ trước, sau CĐDT của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 50

14 Bảng 3.7 Tỉ lệ tái sốc, sốc kéo dài của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 50

15 Bảng 3.8 Dịch truyền, thời gian truyền dịch trung bình của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 50

16 Bảng 3.9 Tỉ lệ suy hô hấp và điều trị hỗ trợ của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 51 17 Bảng 3.10 Tỉ lệ các đặc điểm và điều trị khác của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg 51

18 Bảng 3.11 Tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ giữa các nhóm hiệu áp 52

19 Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm sốc giữa các nhóm hiệu áp 53

20 Bảng 3.13 Tỉ lệ thời điểm vào sốc trước và trong khi nằm viện giữa các nhóm hiệu áp 54

21 Bảng 3.14 Trung bình đặc điểm sinh hiệu, HCT thời điểm sốc giữa các nhóm hiệu

áp 54

22 Bảng 3.15 Trung bình các đặc điểm tổng kết dịch truyền giữa các nhóm hiệu áp 55 23 Bảng 3.16 Trung bình các đặc điểm sau 1 giờ truyền dịch giữa các nhóm hiệu áp 55

24 Bảng 3.17 Tỉ lệ CĐDT qua các lần giữa các nhóm hiệu áp 56

25 Bảng 3.18 Trung bình thời gian CĐDT giữa các nhóm hiệu áp 57

26 Bảng 3.19 HCT ngưng dịch TB, tỉ lệ HCT ngưng dịch ≥ HCT sốc giữa các nhóm hiệu áp 57

27 Bảng 3.20 Tỉ lệ tái sốc giữa các nhóm hiệu áp 58

28 Bảng 3.21 Tỉ lệ suy hô hấp và điều trị hỗ trợ hô hấp giữa các nhóm hiệu áp 58

29 Bảng 3.22 Tỉ lệ các đặc điểm và điều trị khác giữa các nhóm hiệu áp 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên, trung

gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti Bệnh lưu hành rất rộng rãi: 2,5 tỷ người,

tương đương 2% dân số trên toàn cầu đang sống trong vùng có bệnh, nhất là khu vựcChâu Á-Thái Bình Dương Tỉ lệ mắc bệnh trong dân số rất cao: Tổ chức Y tế Thếgiới ước tính mỗi năm có 50 triệu ca sốt xuất huyết Dengue xảy ra trên toàn thế giới

và trong số đó có một nửa triệu người phải nhập viện và 90% là trẻ em nhỏ hơn 15tuổi [64]

Tử vong do Sốt xuất huyết Dengue có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng trênhết, xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh nhân sốc (hiện nay từ 1 – 5 %), đặc biệt sốc kéo dài.Một khi điều trị không phù hợp (thường là điều trị dịch không đúng) thì bệnh diễntiến nặng, tỉ lệ suy cơ quan và tử vong tăng lên Các nghiên cứu trong nước nhưnghiên cứu của Tạ Văn Trầm năm 2001 [22] tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang vànghiên cứu của Yuan Liang Woon [93] năm 2013 – 2014 tại Malaysia cũng ghi nhậnkết quả như vậy

Do vậy, chẩn đoán chính xác sốc sốt xuất huyết Dengue và mức độ của sốc làquan trọng trong xử trí Nếu sốc nặng, thời gian chống sốc, loại dịch, đổi qua dungdịch cao phân tử sau liều đầu điện giải và theo dõi cũng hoàn toàn khác với sốc khôngnặng Trong thực tế, nhiều bác sĩ khi thấy bệnh nhân sốc với 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg

đã điều trị như sốc nặng, dẫn tới hậu quả: Dư dịch, phù phổi và tăng tỉ lệ giúp thở,suy cơ quan kéo dài vì dư dịch, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong Tuyvậy, cũng có bác sĩ điều trị như sốc không nặng (độ III theo phân loại cũ) và tìnhtrạng sốc kéo dài xảy ra Các tranh luận về vấn đề này thường diễn ra khi có ca khó,làm cho vấn đề điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue còn nhiều tranh cãi và khó khăn

Tổ chức Y tế Thế giới chỉ có hướng dẫn điều trị đối với các trường hợp sốc còn

bù và sốc mất bù [66]: Các trường hợp sốc mất bù được chống sốc: loại dịch là điệngiải hoặc cao phân tử, tốc độ dịch: 20 ml/kg/15 phút, các trường hợp sốc còn bù đượcchống sốc với dịch điện giải, tốc độ 5 – 10 ml/kg/giờ

Trong y văn, có 2 nghiên cứu tiền cứu, so sánh ngẫu nhiên, mù đôi của Ngo ThiNhan [62] năm 2001 và Wills [91] năm 2005 đưa ra kết luận về nhóm 0 < hiệu áp ≤

10 mmHg: Nên sử dụng dung dịch cao phân tử ngay trong giờ đầu tiên cấp cứu sốcsốt xuất huyết Dengue cho các bệnh nhân sốc có 0 < hiệu áp ≤ 10 mmHg và theo NgoThi Nhan thì hiệu số huyết áp vào sốc được xem như là yếu tố nguy cơ làm ảnh hưởngđến kết quả điều trị Nếu hiệu số huyết áp vào sốc ≤ 10 mmHg thì bệnh nhân có nguy

cơ không phục hồi hiệu áp trong vòng 1 giờ là 6,7 lần nhiều hơn và nguy cơ tái sốc1,7 lần nhiều hơn so với bệnh nhân có hiệu số huyết áp vào sốc 10 mmHg < hiệu áp

≤ 20 mmHg

Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh đưa ra khuyến cáo các trường hợp sốc Sốt xuất huyếtDengue với hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg nên điều trị như các trường hợp sốcnặng (mạch = 0, huyết áp = 0) [19], tuy nhiên chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào vềvấn đề này ở trong cũng như ngoài nước Bởi vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu:

“Khảo sát đặc điểm trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến

15 mmhg tại bệnh viện nhi đồng Đồng Nai” nhằm làm sáng tỏ vấn đề trên.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Trẻ sốc Sốt xuất huyết Dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg có đặc điểm

dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị như thế nào? Khác biệt như thế nào vớinhóm sốc Sốt xuất huyết Dengue hiệu áp bằng 0 và nhóm sốc Sốt xuất huyết Denguehiệu áp lớn hơn 15 mmHg?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

❖ MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ sốc Sốt xuất

huyết Dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg tại bệnh viện Nhi đồng Đồng

Nai

❖ MỤC TIÊU CỤ THỂ:

1 Xác định tỉ lệ, trung bình các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng vàđiều trị của bệnh nhi sốc Sốt xuất huyết Dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15mmHg

2 Mô tả có so sánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ

sốc Sốt xuất huyết Dengue ở nhóm có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg với

nhóm có hiệu áp bằng 0 và nhóm có hiệu áp lớn hơn 15 mmHg

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI QUÁT

1.1.1 Lịch sử bệnh Sốt xuất huyết Dengue

Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) đã được biết đến từ hơn ba thế kỷ qua ởvùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và ôn đới trên thế giới Dịch SXHD đầu tiên được báocáo vào năm 1953 tại Philippine Sau đó được báo cáo là dịch bệnh định kỳ ở một sốquốc gia châu Á như Ấn Độ, Philippines, Thái Lan, Trung Quốc, Indonesia, ViệtNam… [72]

Hình 1.1 Bản đồ dịch SXHD trên thế giới

1.1.2 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE trên thế giới, tại Việt Nam và BVNĐĐN 1.1.2.1 Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp SXHD cần nhập viện, 90% trong số đó

là trẻ dưới 15 tuổi Tỉ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5% [65] Nếu không được điềutrị, tỉ lệ tử vong của SXHD có thể vượt quá 20% Với phương thức điều trị tích cựchiện đại, tỉ lệ tử vong có thể thấp hơn 1%

1.1.2.2 Tình hình SXHD tại Việt Nam [8],[9]

Cao điểm của dịch là từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm Tỷ lệ mắc /100.000 dântăng liên tục, từ 32,5 ca năm 2000 (24.434 ca) lên 120 năm 2009 (105.370 ca), và 78

ca / 100.000 dân năm 2011 (69.680 ca)

Biểu đồ1.1 Số mắc theo tháng của cả nước năm 2015, năm 2014 và trung bình giai

đoạn 2010-2014

Gần như tất cả các ca mắc SXHD và tử vong đều ở các tỉnh phía Nam Từ 2001đến 2011 có 76,9% ca mắc SXHD và 83,3% ca tử vong do SXHD là ở 20 tỉnh phíaNam

1.1.2.3 Tình hình SXHD tại tỉnh Đồng Nai và bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

• Tỉnh Đồng Nai là một trong 5 tỉnh thành có số mắc tích lũy cao nhất nước

Bảng 1.1 5 tỉnh có số mắc tích lũy cao nhất cả nước

• Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai: Nằm trên địa bàn tỉnh Đồng Nai

Điều trị từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 6 năm 2017 tổng số 1085 bệnh nhânSXHD nặng, bao gồm cả những bệnh nhân đã được truyền dịch chống sốc từ bệnhviện tuyến dưới chuyển lên.

1.1.3 Vi rút gây bệnh và vector truyền bệnh [46],[53],[55]

Vi rút Dengue (DENV) thuộc nhóm Arbovi rút, họ Flaviridae.

Năm 1944, Sabin đã phân lập được vi rút DEN-1 và DEN-2 từ máu bệnh nhânSỐT XUẤT HUYẾT DENGUE [76] Năm 1956, Hamon phân lập được serotypeDEN-3 và DEN-4 ở trẻ em Philippine [44] Từ năm 2013 đề cập đến một serotypemới, tạm gọi là serotype DENV-5 [63]

1.1.3.3 Vector truyền bệnh

Muỗi Aedes Agypti (muỗi vằn) là trung gian truyền bệnh chính, ngoài ra còn có muỗi

Aedes albopictus và muỗi Aedes polysiensis.

1.2 BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1.2.1 Sinh bệnh học chung của SXHD [33],[60],[94]

Có ba giả thuyết chính:

₋ Thúc đẩy nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể

₋ Độc lực của DENV

₋ Cơ chế sinh bệnh học miễn dịch

1.2.1.1 Thúc đẩy nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể [40],[86].

• Đáp ứng sơ nhiễm

Lần đầu tiên một người bị nhiễm DENV thì đáp ứng kháng thể xảy ra kiểu sơnhiễm Trong đáp ứng sơ nhiễm kháng thể IgM xuất hiện rất sớm, 50% xuất hiện vàongày thứ 3-5 của bệnh, 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày thứ 10 của bệnh, tăngcao nhất vào tuần thứ hai rồi sau đó giảm dần sau 2-3 tháng và được thay thế bởi IgG.IgG tồn tại trong thời gian dài, có thể nhiều tháng, thậm chí cả đời và có hiệu quả bảo

vệ nếu nhiễm tái phát với cùng serotype huyết thanh đó, nhưng không có hiệu quảbảo vệ với những serotype huyết thanh khác Vì vậy đặc trưng của đáp ứng sơ nhiễm

là kháng thể IgM tăng cao, còn kháng thể IgG ở mức thấp

• Đáp ứng tái nhiễm

Đáp ứng tái nhiễm xảy ra khi người đó đã bị nhiễm DENV hoặc đôi khi sau tiêm

chủng hoặc nhiễm flavivi rút trước đó Trong đáp ứng tái nhiễm kháng thể IgG xuất

hiện sớm và tăng cao trong 2 tuần lễ, còn kháng thể IgM ở mức tương đối thấp và cóthể không phát hiện được trong một số ca, tùy thuộc vào phương pháp xét nghiệm

Để phân biệt sơ nhiễm và tái nhiễm ta có thể dùng chỉ số IgM/IgG: Sơ nhiễmnếu IgM/IgG > 1,8 và ngược lại nếu là đáp ứng tái nhiễm [48]

Không có thời hạn nhạy cảm sau sơ nhiễm Một nghiên cứu (NC) ở Cuba đãchứng minh rõ ràng sự tái nhiễm DEN-2 sau khi sơ nhiễm DEN-1 đã xảy ra 16-20năm

Hình 1.2 Thời gian của đáp ứng sơ nhiễm, tái nhiễm vi rút Dengue và các phương

pháp có thể áp dụng để chẩn đoán

• Sự thúc đẩy nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể

Theo Alexander C Schmidt [79] biểu hiện nặng của nhiễm DENV xảy ra ởnhững trường hợp tái nhiễm DENV do vai trò của “kháng thể tăng cường”: Là hiệntượng xảy ra khi nồng độ kháng thể xuất hiện không đủ để trung hòa vi rút Nhưng

đủ lớn để vượt qua ngưỡng yêu cầu thực bào vi rút, và vi rút tới gắn vào các receptor

Fc của vi rút trên đại thực bào, bạch cầu (BC) đơn nhân

Vi rút trong máu

IgM thứ phát IgM tiên phát

IgG thứ phát IgG nhiễm trùng thứ phát

Phân lập RNA Phát hiện NS1

Biểu hiện của triệu chứng

Khi sơ nhiễm, kháng thể tạo ra không đủ khả năng trung hòa chéo, do đó khi táinhiễm với 1 serotype huyết thanh DENV khác thì chính kháng thể của lần sơ nhiễm

sẽ kết hợp với DENV tái nhiễm, sẽ tạo thành phức hợp miễn dịch, phức hợp miễndịch này làm tăng khả năng thực bào của BC đơn nhân

Các BC đơn nhân bị nhiễm DENV, nhân lên mạnh mẽ và tăng số tế bào bịnhiễm, hiện tượng này hoạt hóa các tế bào lympho gây độc tế bào, các tế bào lymphogây độc tế bào sau khi hoạt hóa sẽ làm ly giải các tế bào đơn nhân bị nhiễm, các BCđơn nhân bị nhiễm sau khi chết sẽ giải phóng các hóa chất trung gian, các tế bàolympho T sẽ kích thích giải phóng các cytokine gây ra thất thoát huyết tương và biểuhiện xuất huyết trong SXHD và sốc SXHD

Các NC dịch tễ học đã cho thấy tăng nguy cơ bị SXHD / sốc SXHD khi táinhiễm Halstead quan sát thấy SXHD và sốc SXHD chiếm tỉ lệ cao ở hai quần thểcủa trẻ nhỏ [43], một đỉnh cao xảy ra ở trẻ sơ sinh (6-9 tháng), đã bị nhiễm một DENVserotype khác với serotype mà bà mẹ bị nhiễm và bệnh nặng xảy ra ở trẻ mà khángthể người mẹ đã giảm xuống mức thấp dưới mức độ trung hòa Một đỉnh khác xảy ra

ở trẻ đã bị nhiễm DENV trước đó, thường là nhẹ hoặc không có triệu chứng lâm sàng

và sau đó bị tái nhiễm với 1 serotype khác

Một số NC lâm sàng đã chỉ ra sự tương quan giữa kháng thể tăng cường, nồng

độ vi rút trong máu tăng cao làm tăng nguy cơ SXHD / sốc SXHD [29]

1.2.1.3 Cơ chế sinh bệnh học miễn dịch [57],[79]

• Sự sản xuất quá mức cytokines

Trong nhiễm DENV, nồng độ cytokine tăng lên: IL2, IL6, IL8, IL10, γIFN, αTNF

Sự gia tăng các cytokine này được xem là các dấu hiệu chỉ điểm ở những bệnhnhân bị SXHD và sốc SXHD.

• Giảm tiểu cầu (TC) và kháng thể kháng TC [61],[75]

Còn nhiều giả thuyết được đưa ra:

₋ DENV ức chế tủy xương gây giảm sản xuất TC

₋ Tiêu thụ TC trong đông máu nội mạc lan tỏa và TC bị kết dính vào thành mạch ởchỗ các tế bào nội mạc bị tổn thương

₋ Phá hủy TC, đời sống tiểu cầu bị rút ngắn dao động 6,5-53 giờ Sự hấp phụ DENVvới phức hợp kháng thể kháng bề mặt TC, kích hoạt tiếp theo của bổ thể [59]

• Rối loạn đông máu: Do tăng tiêu thụ trong lòng mạch hoặc tổn thương gan

• Rối loạn miễn dịch [57]:

Bệnh nhân SXHD hay sốc SXHD thường số lượng BC giảm, tăng tế bào lymphokhông điển hình đồng thời ức chế sự tăng sinh tế bào lympho T ảnh hưởng của DENVtrên tế bào nội mạc

• Tổn thương thành mạch [25],[49],[84]:

Nghiên cứu mô học cho thấy ít thiệt hại cấu trúc mao mạch

- Thâm nhiễm của các tế bào nội mạc do DENV là không rõ ràng

- Tăng tính thấm mao mạch là thoáng qua, phục hồi nhanh chóng và không di chứng

1.2.2 Sinh bệnh học của sốc và sốc sốt xuất huyết Dengue

 Đáp ứng với tình trạng thiếu máu của hệ thần kinh trung ương khi huyết áp tâmthu (HATTh) < 60 mmHg.

 Phản ứng co mạch

 Đáp ứng của hệ thống Angiotensin gây co mạch ngoại biên và tăng tái hấp thumuối nước ở thận

 Đáp ứng của Vasopressin gây co mạch ngoại biên và tăng giữ nước ở thận

 Phục hồi thể tích máu bao gồm tăng hấp thu dịch từ đường tiêu hóa, từ mô kẽ,tăng cảm giác khát

₋ Độ II: Sốc tiến triển

Thể tích máu hay huyết tương mất 20-40% Sự bù trừ của cơ thể không còn thíchứng nữa Giai đoạn sốc tiến triển giải thích bằng cơ chế sau:

 Ức chế tim:

Áp lực động mạch cảnh tưới máu mao mạch vành giảm

Cung lượng tim giảm

Cơ chế suy tim Nuôi dưỡng cơ tim giảm

Cơ chế này là quan trọng nhất trong giai đoạn cuối của sốc tiến triển

 Ứ trệ mạch máu: Do trung tâm vận mạch không hoạt động vì thiếu máu nuôi

 Thuyên tắc mạch máu nhỏ: Làm cho tế bào thiếu dưỡng khí gây toan chuyển hóa

và cuối cùng làm tổn thương tế bào

 Tăng tính thấm thành mạch: Gây thất thoát huyết tương

 Phóng thích độc tố từ mô bị thiếu máu: Histamin, Serotonin

 Sự hư hại tế bào: Đặc biệt là ở gan, phổi, tim…

₋ Độ III: Sốc không hồi phục:

 Thể tích máu mất hơn 40%

 Tế bào bị hủy hoại nhiều, phóng thích nhiều độc tố, toan huyết nặng

 Trong giai đoạn này, kết quả điều trị thường không khả quan.

Khi nói về sốc, các tác giả thường nói về sốc còn bù (còn gọi là sốc không tiếntriển), sốc tiết triển, sốc không hồi phục Về mặt sinh lý, SXHD có dấu hiệu cảnh báocần truyền dịch, sốc SXHD khi bệnh nhân mới vào sốc có thể xem là giai đoạn sốccòn bù, sốc SXHD hiệu áp kẹp hơn, sốc SXHD nặng, sôc SXHD kéo dài có thể coi

là giai đoạn của sốc tiến triển trước khi bước vào giai đoạn sốc không hồi phục

• Tái sốc: sốc SXHD bị tái sốc khi tình trạng sốc xảy ra sau khi huyết động học đã

ổn định tối thiểu 2 giờ

• Sốc kéo dài: Tình trạng sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60 mililiter/ kilogram(ml/kg) hoặc thời gian sốc kéo dài > 6 giờ [2]

1.2.2.2 Sốc sốt xuất huyết Dengue

Thường gặp nhất khi có rối loạn huyết động trong SXHD là sốc giảm thể tích:Giảm thể tích máu lưu thông do tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch ra ngoài và côđặc máu, hoặc do xuất huyết nặng SXHD nặng có rối loạn đông máu và tăng tínhthấm thành mạch nặng và luôn đi song song, hết sốc thì hết xuất huyết, sốc kéo dàithì xuất huyết nặng

Trẻ em, sốc khi hiệu áp ≤ 25 mmHg hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu mao mạch:Chi lạnh, thời gian phục hồi mao mạch kéo dài hoặc mạch nhanh theo tuổi Ngườilớn, sốc khi hiệu áp ≤ 20 mm Hg Theo J Gamble: Khi bị SXHD, trẻ em dễ dàng vàosốc hơn người lớn [36]

Trong giai đoạn đầu của sốc, cơ chế bù trừ để duy trì HATTh bình thường cũngtạo nhịp tim nhanh và co mạch ngoại vi với giảm tưới máu da dẫn đến chi lạnh vàthời gian phục hồi mao mạch kéo dài Đặc biệt trong giai đoạn này của SXHD, khánglực mạch máu ngoại biên tăng, huyết áp tâm trương (HATTr) sẽ tăng hơn so vớiHATTh và làm hiệu áp hẹp lại Bệnh nhân bị sốc SXHD thường ý thức vẫn tỉnh táogần như đến giai đoạn cuối Các bác sĩ thiếu kinh nghiệm có thể đo HATTh bìnhthường và đánh giá sai tình trạng nguy kịch của bệnh nhân Cuối cùng dẫn đến tìnhtrạng sốc nặng, mất bù, huyết áp (HA) tụt, không đo được HA Nếu không điều trị,

bệnh nhân có thể chết trong vòng 12 đến 24 giờ Hạ HA thường được kết hợp với sốckéo dài mà thường là phức tạp Sốc kéo dài và thiếu oxy máu có thể dẫn đến suy đa

cơ quan và việc điều trị trở nên vô cùng khó khăn

1.2.2.3 Cơ chế tăng tính thấm thành mạch trong SXHD [38]

SXHD xảy ra ở một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân sốt Dengue Mặc dù SXHD có thể xảy

ra ở những bệnh nhân nhiễm DENV tiên phát, nhưng hầu hết các trường hợp SXHDxảy ra ở những bệnh nhân nhiễm DENV thứ phát Mối liên hệ giữa sự xuất hiện củaSXHD, sốc SXHD và nhiễm DENV thứ phát liên quan tới đáp ứng của hệ thống miễndịch cả thể dịch và tế bào trong cơ chế bệnh SXHD Sự tăng cường miễn dịch đặcbiệt trong nhiễm DENV thứ phát dẫn đến phản ứng cytokin quá mức làm thay đổitính thấm mạch máu

Không có bằng chứng cho thấy vi rút gây tổn thương tế bào nội mạc mạch máu[77] Trên kính hiển vi điện tử đã chứng minh có sự mở rộng của các mối nối chặtcủa nội mạc mạch máu Chỉ có những thay đổi nhỏ không đặc hiệu đã được phát hiệntrong các nghiên cứu mô bệnh học của các vi mạch máu Tăng tính thấm mao mạchchỉ là thoáng qua, với diễn tiến nhanh chóng và hồi phục hoàn toàn Mặc dù chưa xácđịnh được con đường cụ thể liên quan đến đáp ứng miễn dịch với các ảnh hưởng lêntính thấm mao mạch nhưng dữ liệu sơ bộ cho thấy có sự gián đoạn tạm thời trongchức năng của lớp glycocalyx nội mạc mạch máu, lớp này có chức năng chọn lọc,hạn chế các phân tử trong huyết tương qua lại màng tế bào tùy theo kích thước, trọnglượng phân tử, và hình dạng của chúng

Hầu hết các NC đã tập trung vào các giả thuyết rằng sự xuất hiện của các hóachất trung gian trong tuần hoàn gây ra sự gia tăng tính thấm mao mạch thoáng qua.Các chất trung gian quan trọng nhất bao gồm yếu tố hoại tử u (TNF) - alpha, interferon(IFN) - gamma, interleukin (IL) - 2, IL - 8, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu(VEGF), và bổ thể Các tế bào là nguồn gốc của sản xuất cytokine bao gồm bạch cầuđơn nhân nhiễm vi rút, các tế bào đuôi gai và tế bào mast, yếu tố kích hoạt TC vàDENV, đặc biệt là tế bào lympho T CD4 và CD8 Một số NC đã quan sát thấy có sự

tăng cao nồng độ của TNF-alpha, IL-8, IFN-gamma, IL-2, và VEGF ở bệnh nhân sốtxuất huyết, có sự giảm nồng độ của bổ thể C3 và C5 ở bệnh nhân DF, với mức tăngtương ứng nồng độ trong huyết thanh của độc tố phản vệ C3a và C5a Khó để pháthiện sự tăng nồng độ cytokine trong máu, vì thời gian bán thải của các phân tử rấtngắn Do đó một số NC đã chuyển sang phân tích các tế bào sản xuất cytokine và chothấy có sự gia tăng của CD8, CD4, thụ thể IL-2, và các thụ thể TNF, có sự tươngquan giữa sự gia tăng nồng độ trong huyết tương của thụ thể TNF II với sự gia tăng

và với mức độ rò rỉ huyết tương vào khoang màng phổi

Cường độ của các phản ứng miễn dịch có thể được xác định bởi tải lượng caocủa vi rút, tuy nhiên đã có NC cho thấy hiệu giá vi rút trong huyết tương là yếu tốđộc lập với rò rỉ plasma Khi xuất hiện sốc, không phát hiện thấy vi rút trong máu do

đó phản ứng của ký chủ đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của sốc Sốt xuấthuyết Dengue

Có quan sát cho thấy giảm albumin máu và xuất hiện protein có trọng lượngphân tử nhỏ hơn albumin trong nước tiểu, điều này phù hợp với sự thay đổi nhỏ nhưngrất quan trọng trong đặc tính chọn lọc qua màng của lớp glycocalyx

Ngoài ra các sản phẩm của vi rút như NS1 có thể đóng một vai trò trong việcđiều hòa hoạt động của bổ thể và tính thấm thành mạch Đã có báo cáo phát hiện có

sự xuất hiện của protein hòa tan NS1 trong huyết thanh trong thời gian nhiễm cấptính, NS1 liên kết với các tế bào nội mô, dính chặt vào heparan sulfate, một phần cấutrúc quan trọng của glycocalyx như là một mục tiêu cho kháng thể và hoạt động của

bổ thể [81]

Tình trạng tăng tính thấm mao mạch có tính chọn lọc, không giống nhau ở các

vị trí Mao mạch của màng phổi và màng bụng phản ứng theo cách khác biệt Một

NC quan sát các ca tử vong ở bệnh nhân SXHD và bệnh nhân sốc SXHD đã ghi nhận

tế bào tự chết theo chương trình có tính chất chọn lọc của tế bào biểu mô vi mạchmáu trên màng phổi và mô ruột, điều này giải thích cho hiện tượng thoát huyết tươngtrầm trọng quan sát thấy ở màng phổi và khoang phúc mạc Cũng trong NC này người

ta thấy rằng protein phi cấu trúc NS1 có sự liên quan ưu thế với các tế bào biểu môcủa màng phổi và tế bào gan do đó giả thuyết được đặt ra là protein phi cấu trúc NS1

có thể đóng góp vào sự thất thoát huyết tương có tính chọn lọc của màng phổi vàmàng bụng [58]

Rối loạn đông máu cũng tác động vào tăng tính thấm thành mạch theo giảthuyết: Trong SXHD, yếu tố XII (Hageman) bị hoạt hóa, yếu tố này sinh ra kinin gâytăng tính thấm thành mạch; những chất ức chế plasmin giảm rất nhiều, do vậy plasmin

sẽ hoạt động mạnh tác động vào hệ thống kalikreinogen tạo ra kinin gây tăng tínhthấm thành mạch, plasmin hoạt hóa C1s cùng với phức hợp miễn dịch và hệ thống bổthể tạo ra những chất vận mạch như histamin, serotonin… gây tăng tính thấm thànhmạch

Bảng 1.2 Cơ chế bệnh học liên quan đến những biểu hiện lâm sàng [66]

Ảnh hưởng trực tiếp của vi rút

– ĐTB phóng thích cytokines (TNFα, IL – 1β) – Thoát mạch, sốc

– ĐTB ức chế kích thích plasminogen – Xuất huyết

tế bào ganĐáp ứng của cơ thể đối với nhiễm DENV

– Lympho T phóng thích cytokines (INFγ, IL

– 2, TNFβ)

– Thoát mạch, sốc

– Bạch cầu đơn nhân nhiễm vi rút phân giải

bởi tế bào lympho T, tế bào Nature Killer giải

– Tạo thành phức hợp miễn dịch, kích hoạt bổ

1.2.4 Yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện nặng của bệnh

1.2.4.1 Yếu tố vi rút

SXHD có thể xảy ra khi nhiễm với bất kỳ một trong bốn serotype huyết thanhcủa SXHD, có NC đã gợi ý rằng rủi ro là cao nhất với vi rút DEN 2 [88] SXHD chỉxảy ra khi bị nhiễm vi rút mà rơi vào kiểu gen cụ thể trong từng seroptye DENV.Những kiểu gen "độc" ban đầu đã được phát hiện ở khu vực Đông Nam Á, nhưnghiện nay đã lan tràn ra toàn thế giới [73]

1.2.4.2 Tái nhiễm [42]

Có nguy cơ biểu hiện bệnh nặng cao hơn đáng kể so với sơ nhiễm

1.2.4.3 Tuổi

Nguy cơ mắc SXHD giảm theo tuổi đặc biệt là sau 11 tuổi Đối tượng có nguy

cơ cao là trẻ em, đặc biệt là 6 đến 12 tháng tuổi, những trẻ này có được kháng thể do

mẹ truyền qua nhau thai và dễ bị sơ nhiễm ngay trong giai đoạn kháng thể mẹ chogiảm [80] Alders chỉ ra rằng nhóm trẻ có độ tuổi từ 1-5 tuổi có tỉ lệ tử vong cao gấp

4 lần nhóm trẻ từ 11-15 tuổi Trẻ nhỏ hơn dễ sốc và tiên lượng nặng hơn do nội mạcmạch máu có tính thẩm thấu cao hơn và dễ bị tổn thương hơn [36]

suy dinh dưỡng, điều này cũng phản ánh vai trò của các phản ứng miễn dịch trong cơchế bệnh sinh của bệnh Tuy nhiên, NC tổng quan hệ thống của Nguyen Thi HuyenTrang không tìm thấy liên quan phù hợp với tình trạng dinh dưỡng [87].

1.2.4.6 Yếu tố di truyền

NC dịch tễ ở Cu Ba và Haiti đã chỉ ra SXHD xảy ra ở người da trắng nhiều hơnngười da đen, và gen kháng SXHD đã được báo cáo ở Haiti Ở Việt Nam và Thái Lan

đã tìm thấy 2 nucleotide đa hình thái: MICB và PLCE1 có liên quan đến sốc SXHD

và biểu hiện nặng của SXHD [51]

1.2.5 Diễn tiến lâm sàng [6],[65],[69],[94]

Bệnh có thể từ không triệu chứng đến có triệu chứng như sốt Dengue, SXHDkhông sốc và có sốc, SXHD tổn thương cơ quan SXHD và sốc SXHD thường diễnbiến qua ba giai đoạn [32]: Giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục

Hình 1.3 Diễn tiến của SXHD, sốc SXHD qua các giai đoạn

Biểu hiện lâm sàng

Thay đổi cận lâm sàng

Vi rút và huyết thanh

Giai đoạn bệnh Sốt Nguy hiểm Hồi phục

Mất nước

Sốc/

Chảy máu / Tổn thương

cơ quan

Quá tải Tái hấp thu

Tiểu cầu Hct

Vi rút trong máu

₋ Da xung huyết.

₋ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

₋ Nghiệm pháp dây thắt dương tính, có thể chảy máu chân răng, chảy máu mũi

• Cận lâm sàng

₋ Dung tích hồng cầu (HCT) bình thường

₋ Số lượng TC bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3)

₋ Số lượng bạch cầu thường giảm

1.2.5.2 Giai đoạn nguy hiểm

• Lâm sàng

₋ Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt

₋ Có thể có các biểu hiện sau:

 Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường 24-48 giờ):Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau

Sốc: Do tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương nhiều, với các biểu hiện:Vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, HAkẹp (hiệu sốHATTh và HATTr ≤ 20 mmHg), tụt HA hoặc không đo được HA, tiểu ít

₋ Số lượng TC giảm dưới 100.000/mm3

₋ SGOT, SGPT thường tăng

₋ Có thể rối loạn đông máu.

₋ Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi

1.2.5.3 Giai đoạn hồi phục

• Lâm sàng

₋ Hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều

₋ Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ

₋ Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suytim

• Cận lâm sàng

₋ HCT trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khidịch được tái hấp thu trở lại

₋ Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt

₋ Số lượng TC dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu

1.2.6 Chẩn đoán SXHD [26], [64], [6], [66]

1.2.6.1 Phân độ SXHD theo TCYTTG 2009

Chia làm 3 mức độ

₋ Sốt xuất huyết Dengue

₋ Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

₋ Sốt xuất huyết Dengue nặng

• Sốt xuất huyết Dengue

₋ Lâm sàng:

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

 Biểu hiện xuất huyết

 Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

 Da xung huyết, phát ban

 Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

₋ Cận lâm sàng:

 HCT bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng

 Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

 Số lượng bạch cầu thường giảm.

• Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

₋ Lâm sàng: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD, kèm theo các dấu hiệucảnh báo sau:

 Tiểu cầu giảm nhanh chóng

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp,

số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm Hct, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời

• Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

₋ Tìm kháng nguyên NS1: Phát hiện được vào ngày 5-6 của bệnh.

₋ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

• Xét nghiệm ELISA

₋ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ 5 của bệnh

₋ Tìm kháng thể IgG: 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần)

₋ Tỉ lệ IgM/IgG: Phân biệt sơ nhiễm và tái nhiễm Tỉ lệ lớn hơn 1,2 được coi là sơnhiễm, tỉ lệ nhỏ hơn 1,2 được coi là tái nhiễm

• Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút

Khuyếch đại và phát hiện axit nucleic của vi rút Lấy máu trong giai đoạn sốt

1.2.6.3 Chẩn đoán phân biệt

₋ Sốt phát ban do vi rút, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, các bệnhmáu, bệnh lý ổ bụng cấp…

1.2.7 Điều trị [56],[65],[85],[94]

1.2.7.1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở,chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để

xử trí kịp thời

Nếu sốt cao ≥ 390C: Thuốc hạ nhiệt: Paracetamol, liều 10 - 15 mg/kg/lần, cáchnhau mỗi 4-6 giờ, không dùng aspirin, analgin, ibuprofen Nới lỏng quần áo và laumát bằng nước ấm

Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nướcoresol, nước sôi để nguội, nước trái cây (dừa, cam, chanh…) hoặc nước cháo loãngvới muối

1.2.7.2 Điều trị SXHD có dấu hiệu cảnh báo

Truyền dịch: Theo hướng dẫn của TCYTTG 2009 về SXHD có dấu hiệu cảnh báo(phụ lục)

1.2.7.3 Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue.

Nhập viện điều trị cấp cứu

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Việt Nam [5] chia ra 2 mức độ dựa theo tìnhtrạng mạch còn bắt được, HA còn đo được hay không Tất cả đều được chống sốcbằng dung dịch điện giải (ĐG) Tốc độ chống sốc ban đầu 15 – 20 ml/kg/giờ đối vớiSỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE, 20 ml/kg/15 phút đối với SỐC SỐT XUẤTHUYẾT DENGUE nặng (phụ lục)

TCYTTG 2009 hướng dẫn điều trị dựa trên đánh giá: Sốc còn bù: Chống sốcvới dung dịch ĐG, tốc độ 10 – 20 ml/kg/giờ; sốc mất bù: Chống sốc với dung dịch

ĐG hoặc cao phân tử (CPT) với tốc độ 20 ml/kg/giờ (phụ lục)

Việc điều trị chống sốc ban đầu dựa theo hiệu áp lúc sốc còn chưa thống nhất.Chỉ có 2 NC của tác giả Ngo Thi Nhan [62] và tác giả Wills [91] nói về loại dịchchống sốc của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 10 mmHg, 2 NC kết luận: Chống sốc bằng dungdịch keo có lợi hơn dung dịch ĐG.

Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh khuyến cáo các trường hợp sốc 0 < hiệu áp ≤

15 mmHg nên điều trị như sốc nặng [19]

1.2.7.4 Liệu pháp bù dịch [52],[89], [90]

a Yêu cầu của một loại dịch truyền lý tưởng

1 Có thể đưa nhanh vào mạch máu một khối lượng lớn: Truyền nhanh, nhiều nhằmkhôi phục nhanh khối lượng tuần hoàn trong sốc và giảm khối lượng máu lưu hành

2 Có khả năng giữ lâu trong lòng mạch: Sự tồn tại của dịch truyền trong lòng mạchcần duy trì ít nhất là 24 giờ Điều này quyết định tính bền vững, hiệu quả và nguy cơ

ứ nước ở tổ chức, tạo điều kiện cho khả năng bù đắp của cơ thể

3 Bài tiết qua thận nhanh chóng: Đào thải nhanh qua thận rất có ý nghĩa để hạn chếquá tải

4 Có khả năng cải thiện tính lưu huyết của máu: Tính chất này nhằm giảm độ nhớtcủa máu, cải thiện hệ thống vi tuần hoàn, ngăn cản sự đông vón của hồng cầu, tiểucầu

5 Có tính chất sinh học gần giống với tính chất của máu: Có tính kháng thể, trao đổikhí, không ảnh hưởng tới chức năng đông chảy máu

6 Không có tính kháng nguyên: Tính kháng nguyên của dịch truyền sẽ gây hiện tượnggiải phóng Histamin, phản ứng phản vệ , không đảm bảo tính an toàn cho các lầntruyền dịch tiếp theo

7 Không có độc tính: Là điều kiện cần thiết cho tất cả các loại thuốc khi đưa vào cơthể Với dịch truyền, khi cần sử dụng với khối lượng lớn, nó hoàn toàn không có khảnăng ảnh hưởng xấu tới chức năng gan, thận, tim mạch và chuyển hoá

8 Hoàn toàn hoà hợp với máu của bệnh nhân và một số loại thuốc khác: Điều cơ bản

là không thay đổi các đặc tính sinh - lý - hoá học của máu người bệnh Trong điều trị

cần dùng chung với một loại thuốc khác (kháng sinh, trợ tim mạch ) thì tính chấtcủa dịch truyền vẫn được giữ nguyên tác dụng.

9 Có khả năng truyền vào cơ thể qua nhiều đường khác nhau: Tĩnh mạch, động mạch,dưới da, trong xương cho phép dễ dàng sử dụng, đáp ứng được với tính đa dạng củalâm sàng, kể cả khi không chọc được tĩnh mạch

10 Giá thành rẻ, dễ sử dụng, bền vững trong những điều kiện bảo quản khác nhau(nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng )

b Các loại dung dịch thường được dùng trong SXHD

Bảng 1.3 Thành phần các loại dịch truyền và tác dụng

Dung dịch

Áp lực thẩm thấu (mosm ol/l)

Áp suất thủy tĩnh (mm Hg)

Na +

(mmol/

L)

Cl − (mmo l/L)

Lactat (mmol /L)

Gia tăng thể tích ban đầu (%)

Thời gian bán thải (giờ)

Thời gian tăng thể tích hiệu quả (giờ)

Tác dụng phụ/

đông máu

Khả năng gây dị ứng

₋ Dung dịch muối Natri clorua đẳng trương

Có đặc tính ưu trương nhẹ so với huyết tương, pH axit nên có nguy cơ nhiễmtoan chuyển hóa và tăng Clorua máu tuy hiếm gặp

₋ Dung dịch Ringer lactate

Còn được gọi là dung dịch Natri lactat và dung dịch Harmann

Là một dung dich tương đối cân bằng các thành phần điện giải chứa trong nónhư: Natri, kali và canxi, clorua, còn lactate được thêm vào như một chất đệm Lactatevào cơ thể được chuyển thành Bicacbonate trong gan và hoạt động như một chất đệm.Ringer latate không có ưu điểm gì so với huyết thanh mặn đẳng trương Chúng cũng

có một số nhược điểm: ngoài các chế phẩm máu thì còn nhiều thuốc không tương hợpvới Ringer lactate vì có thể kết tủa với canxi Các dung dịch lactate cũng không nêndùng trong trường hợp suy thận và suy thượng thận, tổn thương gan

Ưu điểm: Có thể sử dụng cho các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, khôngảnh hưởng đến quá trình đông máu; không nguy cơ gây dị ứng, dễ pha chế, giá thànhrẻ

Nhược điểm: Làm tăng thể tích huyết tương kém, thời gian lưu giữ trong lòngmạch ngắn, thể tích bù phải gấp 3 - 4 lần thể tích máu mất dễ dẫn đến nguy cơ phù

kẽ, đặc biệt là phù não, phù phổi

 Dung dịch keo tự nhiên – Albumin

Hiện nay chỉ còn Albumin là dung dịch keo tự nhiên có nguồn gốc từ người, cóthể sử dụng như là dung dịch truyền tĩnh mạch Albumin chiếm khoảng 55% proteinhuyết tương và 70% áp lực keo, trọng lượng phân tử là 69 kDa

Dung dịch được sử dụng có nồng độ 4% (nhược trương so với huyết tương) vànồng độ 20% (ưu trương so với huyết tương) Thời gian bán thải 18 ngày tương ứngthời gian cần thiết để thoái hoá bởi hệ thống lưới võng nội mô Ở người bình thường,khả năng gia tăng thể tích huyết tương từ 18 - 20 ml/gram

 Dung dịch keo tổng hợp – dung dịch cao phân tử (CPT)

Phân loại tùy thuộc vào tính chất sinh hóa

Dung môi của các chất dạng keo này là Ringer lactat hay Natri Clorua 0,9%

₋ Dextran

Dung dịch dextran được pha chế từ dung môi nuôi cấy các vi khuẩnLactobacillus leuconostoc mesenteroides, trọng lượng phân tử trung bình tính theocân nặng của dextran 40 (D40) là 40 kDa, loại 60 (D60) là 60 kDa và 70 (D70) là 70kDa

Dextran đào thải theo nhiều đường khác nhau Sau khi truyền vào tĩnh mạchphần lớn dung dịch đào thải qua đường thận, một phần khác đi vào khoảng kẽ rồihoặc trở lại mạch máu thông qua đường bạch huyết hay được chuyển hoá trong một

số cơ quan và sinh ra CO2 Thời gian bán thải trong huyết tương của dextran liên quanchặt chẽ với chức năng của thận, với D40 là 2 giờ trong khi đó của D70 là 24 giờ

₋ Gelatin

Các Gelatin là những polypeptid có được từ thuỷ phân collagen của xương bò

Có hai loại Gelatin: Gelatin dung dịch được chuyển đổi (GFM) và gelatin có cầu nốiurê (GPU) Là dung dịch ưu trương nhẹ, và độ thẩm thấu keo gần bằng độ thẩm thấukeo của huyết tương, không thay đổi ở nhiệt độ từ 4oC đến 20oC

Thời gian lưu giữ trong khoang mạch máu sau khi truyền khoảng 5giờ và khoảng

20 - 30% liều dùng đi qua khoang gian bào Đào thải chủ yếu qua đường thận vàkhông tích luỹ ở mô Ở bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, truyền 500ml thì làm

gia tăng thể tích huyết tương lên 400ml - 500ml, nhưng chỉ còn 300ml ở thời điểm 4giờ sau.

₋ Hydroxyethylamidon (HEA, HES)

Các HES là các polysaccharid tự nhiên, dẫn xuất từ ngô, được hydroxyethyl hoábằng cách thay thế trên phân tử glucose bởi một nhóm hydroxyethyl-ether ở vị trí C2,C3, C6, chủ yếu ở C2, C6

Hydroxyethylamidon (HEA, HES) là dung dịch đẳng trương, với dung môi làNaCl 0,9% Dung dịch đẳng trương có trọng lượng phân tử 200.000 daltons Gia tăngthể tích huyết tương từ 100 - 140% thể tích được truyền (gần bằng albumin 4%), đàothải nhanh qua thận rồi bài xuất ra nước tiểu Sự đào thải phụ thuộc rất nhiều vào độthay thế trên phân tử Glucose, thay ở vị trí C2 làm tăng tính đề kháng mạnh hơn đốivới men α- amylase so với thay ở vị trí C6 Tỷ số C2/C6 càng cao càng chậm bị phânhủy Thời gian bán đào thải của chúng từ 18 - 24 giờ

Trong lâm sàng, dung dịch HES hay dùng là HES 6%, 10%, mỗi lít chứa 60, 100gram Poly (0,2 Hydroxy Ethyl) Starch Liều tối đa không quá 2 gram/kilogram/ngày(g/kg/ngày) Mỗi gram HEA ở trong mạch máu giữ khoảng 30ml nước

c Cân bằng dịch

Hình 1.4 Sinh lý cân bằng dịchDịch trong cơ thể được phân bố ở ba khu vực chính: trong tế bào (67%), khoảnggian bào – khoảng kẽ (25%) và trong mạch máu (8%) Như vậy, chỉ có 8% trong tổng

67

Màng thẩm thấucao với nướcnhưng chọn lọcvới các chất tan

Màng thẩmthấu với hầuhết các chất tantrừ các protein NGOẠI BÀO

8% Nội mạch

25% Khoảng kẽ

67% NỘI BÀO

số dịch cơ thể có chức năng duy trì khối lượng tuần hoàn bình thường Nội bào vàngoại bào phân cách bởi 1 màng có tính thấm chọn lọc, có tính thẩm thấu cao vớinước nhưng không thấm hầu hết các phân tử điện giải hoặc protein trong cơ thể.Trong khi ở ngoại bào, dịch nội mạch và khoảng kẽ trao đổi liên tục qua 1 màng có

độ thẩm thấu cao với hầu hết các chất tan trừ protein

Như vậy dịch truyền vào cơ thể sẽ phân bố nhanh chóng vào cả 3 khu vực nộimạch, khoảng kẽ và nội bào tùy theo tính chất lý hóa của loại dịch truyền Tỷ lệ chấtlỏng còn lại trong lòng mạch là một trong những yếu tố chính quyết định hiệu quảcủa một loại dịch truyền trong hồi sức dịch Nói cách khác, khi sử dụng 1 lít dungdịch tinh thể đẳng trương truyền vào tĩnh mạch người khỏe mạnh thì dịch sẽ phân bố

ở khoang ngoại tế bào để duy trì áp suất thẩm thấu máu bình thường với 25% (250ml) còn lại trong lòng mạch và 75% sẽ thoát ra khoảng kẽ chỉ trong vài phút

Về mặt lý thuyết, các dung dịch keo lợi thế hơn các dung dịch tinh thể trong hồi sứcdịch do:

1 Phân phối ngay và chủ yếu trong nội mạch do giới hạn thoát mạch bởi tính thấmchọn lọc của tế bào nội mô

2 Các phân tử chất keo làm tăng áp lực thủy tĩnh của huyết tương do đó làm thay đổicân bằng nội mô, làm rút nước từ khoảng kẽ vào trong mạch máu

Thời gian lưu trữ trong lòng mạch, áp suất keo của dung dịch CPT phụ thuộcvào trọng lượng phân tử của chúng Ở cùng một nồng độ, các phân tử có trọng lượngnhỏ hơn sẽ có tính thẩm thấu tốt hơn các phân tử có trọng lượng lớn Tuy nhiên cácphân tử lớn có thời gian lưu trữ trong lòng mạch lâu hơn do các phân tử nhỏ nhanh

bị bài tiết qua thận hoặc bị thất thoát qua tế bào nội mô Điều này có sự liên quan đặcbiệt trên những bệnh nhân bị tăng tính thấm thành mạch như SXHD, các chất keothoát ra khỏi tế bào tạo một áp suất thẩm thấu đảo ngược làm kéo nước từ trong lòngmạch ra, làm trầm trọng thêm tình trạng sốc và quá tải dịch [45]

Một yếu tố khác quyết định hiệu quả của dung dịch CPT là nồng độ của dungdịch Các dung dịch ưu trương như 10% Dextran 40 có khả năng kéo nước trở lạimạch máu tốt hơn dung dịch đẳng trương tuy nhiên có sự lo ngại về độ an toàn của

những dung dịch này đặc biệt trên bệnh nhân sốc giảm thể tích, có nguy cơ gây suythận cấp, khả năng gây dị ứng và những bất lợi trên hệ thống đông máu Trong khicác dung dịch tinh thể thì an toàn, rẻ và chỉ có tác dụng

d Các nghiên cứu dịch truyền và tốc độ dịch chống sốc trong sốc SXHD

Bảng 1.4 Nghiên cứu so sánh các loại dịch truyền và hiệu quả chống sốc

Nghiên

Kết quả và phântích thống kê Ưu thế

Dung

NM [35]

50 trẻ emViệt Namtuổi từ 5đến 15tuổi bị sốcSXHD

Tái sốc trung bình

4 loại dịch: NaCl 9%o, LR,Dextran 70, Gelafundin

Sự khác biệt giữacác nhóm P=0,46 Không

đáng kể

Thời gian trung bình tái sốc:

₋ 1.5giờ với NaCl 9%o

₋ 5 giờ với LR

₋ 2,8 giờ với Dex 70

₋ 7 giờ với Gelafundin

Sự khác biệt giữacác nhóm P = 0.36

Khôngđáng kể

Yêu cầu thêm dịch truyềntrong 2 giờ đầu và sau khi rasốc

Sử dụng dịch tinhthể P=0,16 và dịchkeo P=0,7

Khôngđáng kể

Ngo NT[62]

222 trẻ emViệt Namtuổi từ 1đến 15tuổi bị sốcSXHD

Tái sốc:

₋ 20/81 (25%) với LR hoặcNaCl 9%o

₋ 24/90 (27%) với Dextran

70 hoặc Gelafuldin

RR 1.0295% CI 0.56 -1.85

Khôngđáng kể

Tỷ lệ cần thêm dịch truyềntrong giờ đầu

17/56 (30%) với NaCl 9%o20/55 (36%) với LR

17/55 (31%) với Dextran 7015/56 (27%) với Gelatin

Sự khác biệt giữacác nhóm

đáng kể

Tổng khối lượng dịch truyền, Sự khác biệt giữa

Cho đến khi hồi phục hoàntoàn sau sốc

các nhóm

P = 0,95

Khôngđáng kể

Prasetyo[70]

39 trẻIndonesia

từ 1-13tuổi bị sốcSXHD

Cải thiện lâm sàng (hiệu áp >

20 mmHg)

2 loại dịch:

1.HES 130/0.4 (n=19)2.Ringer Lactate (n=20)

RR 1.05(0.16 - 6.7)

Khôngđáng kể

Wills BA[91]

383 trẻViệt NamSỐC SỐTXUẤTHUYẾTDENGUE

10 < hiệuáp

<20mmHg

Tỷ lệ trẻ cần hồi sức dịch40/128 (31%) với LactatRinger

31/126 (25%) với 6% Dextran70

43/129 (33%) với Hes 6%

Giữa các nhóm P =0,28

Giữa Lactat Ringervới 2 loại cao phân

tử RR 1.08, 95% CI0.78–1.47; P = 0.65

Khôngđáng kể

Không có phương pháp điều trị đặc hiệu cho sốc SXHD Việc điều trị chủ yếu

là hỗ trợ với hồi sức dịch cho bệnh nhân sốc SXHD

Không tìm thấy thông tin nghiên cứu về việc có điều trị dịch truyền có tốt hơnhay không ở bệnh nhân SXHD và sốc SXHD Nhưng có đồng thuận rằng ngay lậptức thay thế dịch bằng dung dịch ĐG ở trẻ bị sốc SXHD vì sự gia tăng cấp tính tínhthấm mao mạch dẫn đến sự rò rỉ huyết tương, làm tăng HCT và giảm HA

Khi lực chọn dịch truyền để hồi sức, bác sĩ phải đối mặt với sự lựa chọn giữamột loạt các dung dịch bao gồm cả dung dịch keo và dung dịch ĐG

e Chọn lựa giữa các dung dịch điện giải

Khuynh hướng hiện nay trên thế giới là sử dụng các dung dịch điện giải đẳngtrương như nước muối đẳng trương, LR, hoặc Hartmann Nhưng một số tác giả chorằng việc sử dụng những dung dịch này dễ dẫn đến sự quá tải dịch

Dadang H Somasetia tiến hành nghiên cứu mù đơn ngẫu nhiên về hiệu quả và

sự an toàn của dung dịch Natri lactat ưu trương so với LR trên bệnh nhi sốc SXHD

từ 2 đến 14 tuổi Kết quả cho thấy, sự hồi phục huyết động học, thể tích huyết tương,kết cục lâm sàng và tỉ lệ sống sót không khác nhau giữa 2 dung dịch Trong khi đótổng lượng dung dịch natri ưu trương sử dụng chỉ bằng 1/3 tổng lượng LR sử dụng.Hơn nữa, dung dịch natri ưu trương còn có một phần tác dụng phục hồi chức năng tếbào nội mô [82].

Ở Việt Nam, năm 2006, Nguyễn Ngọc Rạng cũng tiến hành nghiên cứu ngẫunhiên có đối chứng giữa dung dịch Lactat Ringer và Natri clorua 3% nhằm “Đánh giáhiệu quả của dung dịch muối ưu trương kết hợp với LR trong gia tăng thể tích tuầnhoàn sau 2 giờ giờ đầu của bệnh nhân (BN) mắc SXHD độ III” [18] Kết quả của NCcho thấy trị số HCT giảm nhiều hơn ở nhóm sử dụng Natri clorua 3% so với nhóm

sử dụng dung dịch LR vào thời điểm giờ thứ 1 và giờ thứ 2 Sự thay đổi các chỉ sốkhác như mạch, HATTh và HATTr đều không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Số lượngDextran cần truyền, số trường hợp bị quá tải và tái sốc không có sự khác biệt giữa 2nhóm

Qua 2 nghiên cứu cho thấy, kết cục lâm sàng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.Chỉ thấy được lợi ích ưu thế hơn ở nhóm sử dụng HSL do có một phần tác dụng phụchồi chức năng tế bào nội mô

f Chọn lựa giữa dung dịch ĐG và dung dịch CPT, giữa các dung dịch CPT

Việc chọn lựa giữa dung dịch CPT và dung dịch ĐG là vấn đề còn nhiều tranh cãi

₋ Đối với nhóm sốc SXHD mức độ trung bình (sốc còn bù, một số tác giả lấy

₋ Đối với nhóm sốc nặng (hiệu áp ≤ 10 mmHg, sốc mất bù)

Cũng có một số NC cho thấy lợi ích của nhóm CPT trong việc hồi sức dịch banđầu nhưng chứng cứ chưa đủ mạnh để kết luận

 Xét đến kết cục hồi sức dịch ban đầu