Các yếu tố liên quan đến kết quả thở áp lực dương liên tục qua mũi trong điều trị suy hô hấp sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng đồng nai

Số thứ tự Tên bảng Trang 1.1 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 Liên quan giữa lưu lượng và áp suất của van Benveniste Áp lực v

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Trọng Nơi

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Trọng Nơi

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI

Chuyên ngành: Nhi Hồi sức

Mã số: 62 72 16 50

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS.BS Võ Công Đồng 2.PGS.TS.BS Nguyễn Đỗ Nguyên

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2011

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Trọng Nơi

CDP Continuous distending pressure Áp suất căng liên tục

cGMP Cycle guanyl monophosphate GMP vòng

CMV Conventional mechanical ventilation Thở máy theo qui ước

CNEP Continuous negative expiratory

FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào

HMD Hyaline membrane disease Bệnh màng trong

IFD Infant flow driver Dụng cụ cung cấp dòng khí trẻ

em

MAS Meconium aspiration syndrome Hội chứng hít phân su

mRNA Messenger Ribonucleic Acid RNA thông tin

pressure qua mũi NICU Neonatal intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt sơ sinh

PDA Patent ductus arteriosus Còn ống động mạch

PEEP Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra PIP Peak inspiratory pressure Áp lực đỉnh thì hít vào

RDS Respiratory distress syndrome Hội chứng nguy kịch hô hấp ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non

SaO2 Saturation of arterial oxygen Độ bão hòa oxy máu động mạch UBCPAP Underwater bubble continuous

positive airway pressure

Thở áp lực dương liên tục bong bóng dưới nước

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

Số thứ tự Tên bảng Trang

1.1 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12

3.13

3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19

Liên quan giữa lưu lượng và áp suất của van Benveniste

Áp lực và FiO2 của NCPAP trong phác đồ nghiên cứu Chỉ số Silverman

Phân bố cân nặng lúc sinh trong nghiên cứu Phân bố tuổi thai trong nghiên cứu

Phân bố bệnh lý nền theo tuổi thai trong nghiên cứu Phân bố các yếu tố tiền căn sản khoa trong nghiên cứu Phân bố các kết quả điều trị trong nghiên cứu

Kết quả của NCPAP trên nhóm bệnh viêm phổi Kết quả của NCPAP trên nhóm bệnh hít phân su Kết quả của NCPAP trên nhóm bệnh bệnh màng trong Kết quả của NCPAP trên cơn ngưng thở ở trẻ sinh non Hiệu quả của NCPAP trên chỉ số Silverman

Các yếu tố lâm sàng liên quan đến kết quả thở NCPAP Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến kết quả thở NCPAP

Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến thất bại của NCPAP

Phân bố cân nặng lúc nhập viện liên quan đến tử vong Phân bố tuổi thai liên quan đến tử vong

Tiền căn sản khoa liên quan đến tử vong

Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tử vong

Phân bố biến chứng liên quan đến tử vong Phân bố SpO2 liên quan đến tử vong

3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 4.1

Phân bố Hct liên quan đến tử vong Phân bố X quang phổi liên quan đến tử vong Phân bố PaO2 lần 3 liên quan đến tử vong Phân bố PaCO2 lần 1 liên quan đến tử vong Phân bố pH lần 1 liên quan đến tử vong Phân bố HCO3-

lần 1 liên quan đến tử vong Phân bố BE ecf lần 3 liên quan đến tử vong Phân bố rối loạn khí máu liên quan đến tử vong Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong

Áp lực và FiO2 bắt đầu điều trị có tỉ lệ thành công cao

Số thứ tự Tên biểu đồ Trang

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Phân bố giới tính trong nghiên cứu Phân bố ngày tuổi lúc nhập viện trong nghiên cứu Phân bố ngày tuổi lúc thở NCPAP trong nghiên cứu Phân bố chỉ số Silverman trong nghiên cứu

Phân bố giới tính liên quan đến tử vong Phân bố bệnh lý nền liên quan đến tử vong

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

1.1 1.2 2.1

Hậu quả suy hô hấp Tác dụng của CPAP Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ nghiên cứu

Xuất tiết surfactant từ tế bào phế nang type II Thở NCPAP qua ngạnh mũi

Tự thở Thở CPAP 5 cmH2O

Hệ thống CPAP với van Benveniste

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hằng năm, trên thế giới có khoảng 12 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó lứa tuổi sơ sinh chiếm 4 triệu [36] Phân tích số liệu ở 193 nước cho thấy tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 37% tử vong trẻ em, chiếm 31% – 98% tử vong trẻ em dưới 1 tuổi Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ tử vong sơ sinh đã giảm từ 20,5‰ các trường hợp sinh sống năm 1950 xuống còn 7,5‰ năm 1985 [89],[94] Tại Nepal, tử vong sơ sinh năm 1987 là 45%, đến năm 2001 giảm còn 39% Riêng tại Việt Nam, theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Oganization: WHO) năm 2002, tỉ lệ tử vong sơ sinh là 100‰ trường hợp sinh sống năm 1960, giảm còn 40‰ trường hợp sinh sống năm 1987, và tử vong

sơ sinh chiếm 52% tử vong trẻ em dưới 5 tuổi [136]

Cho đến nay, suy hô hấp vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ

sơ sinh, nhất là sơ sinh non tháng (trong đó 60% tử vong vì suy hô hấp) [8],[9]. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là hội chứng hay gặp trong thời kỳ

sơ sinh, nhất là những ngày đầu sau sinh Trẻ sinh non rất dễ suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng Theo Martin, tỉ lệ suy hô hấp là 6,1‰ trẻ sơ sinh, tương đương 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [92] Tỉ lệ suy hô hấp nặng chiếm 6% - 7%, trong

đó 80% nguyên nhân suy hô hấp là do bệnh màng trong, hít nước ối phân su, cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (hội chứng phổi ướt) và viêm phổi sơ sinh [8],[14]

Khi trẻ còn tự thở, nếu tích cực điều trị suy hô hấp cho trẻ sơ sinh bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal continuous positive airway pressure: NCPAP) để nâng PaO2 lên mức bình thường sẽ tránh được các biến chứng của thiếu oxy máu, hạn chế phù não, xuất huyết phổi và toan máu, đồng thời giúp giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

Một số nghiên cứu trên thế giới về NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh đã chứng minh tính hiệu quả khi chọn lựa áp lực (Pressure: P) và nồng

độ oxy khí hít vào (Fraction of inspired oxygen: FiO2) phù hợp Ryan chọn

áp lực 4 cm H2O để điều trị cơn ngưng thở trên trẻ sinh non (< 32 tuần tuổi) cho thấy không có trường hợp nào thất bại với NCPAP [119] Kamper ghi nhận chọn áp lực 10 cm H2O để điều trị suy hô hấp cho trẻ sơ sinh cực non sẽ

có nguy cơ gây tràn khí hay tăng CO2 máu [79] Verder chọn áp lực 6 cm H2O

để điều trị cho trẻ sinh non bị hội chứng suy hô hấp cấp, tuổi thai 25 – 35 tuần, kết quả cho thấy NCPAP làm giảm tỉ lệ các trường hợp phải đặt nội khí quản và thở máy [132] Pieper chọn áp lực 4 cm H2O để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh cực non, chỉ có 18% tử vong trong 24 giờ đầu ở nhóm sử dụng NCPAP (nhóm chứng là 80%) [108] Winck đã so sánh hiệu quả của CPAP (áp lực 4 – 6 cm H2O) với thông khí áp lực dương không xâm lấn trong điều trị phù phổi cấp do tim, kết quả là CPAP làm giảm 22% nguy

cơ đặt ống nội khí quản và giảm 13% tỉ lệ tử vong [133]

Việc lựa chọn FiO2 của chế độ NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh gần như có sự thống nhất trong quan điểm của nhiều tác giả Arjan trong một nghiên cứu trên trẻ non tháng, chọn FiO2 trên 40% ngay khi bắt đầu điều trị [23] Các tác giả khác, khi bệnh nhân suy hô hấp nặng, FiO2 được chọn từ 60% đến 100% [19], [20], [25], [124] Haberman trong một nghiên cứu đa trung tâm trên trẻ sinh non bị hội chứng suy hô hấp cấp có cân nặng 1.250 – 2.000 g, nhóm 1 thở oxy qua mũ nhựa với FiO2 35% – 50%, nhóm 2 thở NCPAP với FiO2 25% – 50%, kết quả là nhóm 1 có 11% phải thở máy [66]; tuy nhiên, trong điều trị surfactant phòng bệnh, FiO2 chỉ đặt khoảng 60% [33],[132] Stevens trong một nghiên cứu trên trẻ sinh non bị hội chứng suy

hô hấp cấp được điều trị bằng NCPAP, cài đặt FiO2 từ 37% đến 55 % thì ít khi phải thở máy [127]

Các nghiên cứu trên đã cho các trị số chung của áp lực và FiO2 của NCPAP được cài đặt cho từng nhóm bệnh Tại khoa Sơ Sinh - Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, các bác sĩ đã sử dụng NCPAP để điều trị suy hô hấp sơ sinh

và đã cứu sống được nhiều bệnh nhân suy hô hấp nặng; tuy nhiên vẫn còn một

tỉ lệ nhỏ thất bại với NCPAP và một số trường hợp tử vong dù đã được điều trị tích cực

Để xác định tỉ lệ thành công của NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh, cũng như tìm được các yếu tố liên quan đến thất bại và các yếu tố liên quan đến tử vong, nghiên cứu này được tiến hành với mục đích xác định kết quả của NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do suy hô hấp

Câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra là: “Các yếu tố liên quan đến kết quả

thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai là gì? ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ thành công của NCPAP với áp lực và FiO2 ban đầu trong điều trị suy hô hấp sơ sinh theo nhóm bệnh, tuổi thai và mức độ suy hô hấp

2 Xác định các yếu tố có liên quan đến thất bại trong điều trị suy hô hấp sơ sinh bằng NCPAP với áp lực và FiO2 ban đầu

3 Xác định các yếu tố có liên quan đến tử vong trong điều trị suy hô hấp sơ sinh bằng NCPAP với áp lực và FiO2 ban đầu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Suy hô hấp sơ sinh

1.1.1.Đặc điểm bộ máy hô hấp sơ sinh

Bộ máy hô hấp sơ sinh được hình thành từ ngày 26 ở thời kỳ phôi thai, tiếp tục phát triển về cấu tạo và hoàn thiện về chức năng [3],[42]

Trẻ sơ sinh khi bị bệnh thì diễn tiến nhanh và nguy cấp do có cấu trúc giải phẫu và sinh lý chưa phát triển hoàn chỉnh, não chưa điều hòa nhịp thở tốt, trẻ dễ có cơn ngưng thở hoặc thở không đều, ngưng thở và kiệt sức khi bị nhiễm trùng huyết [7]

Sau khi sinh, phổi có thể bắt đầu hoạt động sau tiếng khóc đầu tiên (một phần nhờ chất hoạt diện tráng đều trên bề mặt các phế nang) [6] Đầu những năm 1950, Clements, Pattle và nhiều tác giả đã mô tả có một lớp mỏng tráng trên bề mặt các phế nang phổi, có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt giúp phế nang đàn hồi, ngăn ngừa xẹp các phế nang nhỏ cuối kỳ thở ra [40],[100]

Đó là surfactant, một hợp chất của phospholipids và proteins [116] Phân tích surfactant lấy từ phế nang, gồm có: 80% phospholipids (phosphatidylcholine, phosphatidylglycerol, phosphatidylinositol và phosphatidylethanolamine); 10% protein (surfactant protein (SP): SP-A, SP-B, SP-C, SP-D và các protein khác); 10% lipid trung hòa, chủ yếu là cholesterol [77],[115] Sự tổng hợp surfactant nội sinh được thực hiện bởi tế bào phế nang type II, với sự hiện diện của RNA thông tin (messenger Ribonucleic Acid: mRNA) [112] Sự phóng thích surfactant vào bên trong lòng của phế nang bởi nhiều cơ chế, bao gồm sự căng phồng của phổi và thụ thể kích thích âm [104] Trong khoang nội bào, surfactant được tổng hợp theo chu trình như trên [71],[77] Surfactant của phổi chứa 3 loại protein đặc biệt: SP-A, SP-B và SP-C Trong những năm

gần đây, các nhà khoa học mới xác định được SP-D [77], nó có cấu trúc, tính chất hóa học và tính năng hoạt động giống như SP-A [38]

Hình 1.1: Xuất tiết surfactant từ tế bào phế nang type II [64]

Nếu số lượng surfactant được sản xuất hoặc được phóng thích vào trong phế nang không đủ đáp ứng nhu cầu do trẻ sinh non thì ngay sau khi ra đời hoặc sau một thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu surfactant và gây suy hô hấp

1.1.2 Định nghĩa suy hô hấp

Suy hô hấp là tình trạng rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm oxy và tăng CO2 trong máu động mạch [8] Hội chứng suy hô hấp là tình trạng rối loạn hô hấp phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh non tháng, có thể xuất hiện ngay sau khi sinh, hoặc sau vài giờ, hoặc vài ngày trẻ thở bình thường [76],[112]

1.1.3.Chẩn đoán suy hô hấp [8]

1.1.3.1.Lâm sàng

- Thở nhanh: nhịp thở  60 lần/phút do bệnh lý hoặc < 30 lần/phút do tắc nghẽn đường thở hoặc do suy kiệt, đuối sức sau thời gian thở nhanh

- Tím trung ương: tím đầu lưỡi ở nồng độ khí trời hoặc tím ở quanh môi, đầu

chi hoặc toàn thân do PaO2 giảm < 60 mm Hg

- Rút lõm: xương sườn và hõm ức Tiếng rên ở thì thở ra

- Dấu hiệu phản ứng:

Trẻ < 2 giờ tuổi: dựa vào chỉ số Apgar (tổng số điểm: ≤ 3 điểm: ngạt nặng;

4 điểm - 6 điểm: ngạt nhẹ; 7 - 10 điểm: không ngạt)

Trẻ  2 giờ tuổi: dựa vào chỉ số Silverman (tổng số điểm: ≤ 3 điểm: không suy hô hấp ; 4 – 6 điểm: suy hô hấp nhẹ; ≥ 7 điểm: suy hô hấp nặng)

- Suy hô hấp còn có biểu hiện ở thần kinh hoặc tim mạch

Ở bệnh nhân sinh non, suy hô hấp có thể biểu hiện qua triệu chứng thở chậm, có cơn ngưng thở kéo dài > 20 giây, hoặc thở nấc và tím tái Có thể không có co kéo, rút lõm ở trẻ sinh non < 28 tuần tuổi thai, hoặc tiếng rên

khó phát hiện trên lâm sàng ở trẻ sinh cực non

1.1.3.2.Cận lâm sàng: Khí máu động mạch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy hô hấp

- Khí máu động mạch: pH < 7,2; PaO2 < 60 mm Hg; PaCO2 > 50 mm Hg 1.1.4.Nguyên nhân suy hô hấp

1.1.4.1.Phân loại theo cơ thể học:

Nguyên nhân tại phổi

- Thường gặp: bệnh màng trong (Hyaline membrane disease: HMD) [35], hội

chứng phổi ướt (Wet lung syndrome: WLS) [134], hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome: MAS) [50], viêm phổi

- Ít gặp: xuất huyết phổi, hội chứng Wilson Mikity, tắc nghẽn đường thở trên,

mềm sụn khí quản, tràn dịch màng phổi, tràn nhũ chấp màng phổi [8]

- Hiếm gặp: u / kén phổi bẩm sinh, khí phế thủng phổi bẩm sinh, dò khí-thực

quản, loạn sản phế quản phổi,…

Nguyên nhân ngoài phổi

- Thường gặp: tràn khí màng phổi, suy tim, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa,

thiếu máu, đa hồng cầu

- Hiếm gặp: Thoát vị hoành, cao áp phổi dai dẳng

- Nguyên nhân khác: bệnh tim bẩm sinh tím, tịt mũi sau, mềm sụn thanh

quản, hội chứng Pierre Robin, nhược cơ, nhão cơ hoành, hội chứng

Werdnig-huyết não, cơn ngưng thở ở trẻ sinh non [18],[24], do thuốc (Morphine, Meperidine, Mg sulfate), …

1.1.4.2 Phân loại theo tần suất mắc bệnh

- Các nguyên nhân thường gặp tại phổi: bệnh màng trong, hội chứng phổi

ướt, hít phân su, viêm phổi

- Các nguyên nhân thường gặp ngoài phổi: tràn khí màng phổi, suy tim, hạ

thân nhiệt, toan chuyển hóa, thiếu máu, đa hồng cầu

1.1.5.Hậu quả suy hô hấp

Sơ đồ 1.1: Hậu quả suy hô hấp [8]

Suy hô hấp

Thiếu oxy máu Chuyển hóa

yếm khí

Tăng vận động

Co mạch máu phổi Toan máu ↑ Acid Lactic

1.2 Điều trị suy hô hấp

Điều trị suy hô hấp gồm 2 phần chính: điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân [8],[90],[112]

1.2.1.Điều trị triệu chứng

1.2.1.1.Chống suy hô hấp

Chỉ định: Mục đích của thông khí trong giai đoạn sớm của suy hô hấp là duy

trì SaO2 và giảm tổn thương phổi ở mức tối thiểu [85] Chỉ định oxy khi PaO2

< 60 mm Hg hoặc khi có biểu hiện khó thở trên lâm sàng

Nguyên tắc: Thực hiện khẩn trương, tích cực để nâng PaO2 > 60 mm Hg hay SaO2 92 – 95% Thở oxy nhằm duy trì SpO2 96 – 99%, trong khi thở máy chỉ cần 89 – 94% [117] Trong trường hợp cơn ngưng thở nặng > 30 giây, nhịp tim

< 60 lần/phút thì cần duy trì SpO2 97 – 100% [75]

Các phương pháp cung cấp oxy: qua catheter mũi yết hầu, catheter mũi 1

nhánh, ngạnh mũi, cannula mũi, mặt nạ mặt, hộp trùm đầu [58], mũ nhựa, NCPAP hoặc thở máy

Hình 1.2: Thở NCPAP qua ngạnh mũi [73]

1.2.1.2.Điều trị toan máu

Nếu suy hô hấp kéo dài hoặc nặng, toan chuyển hóa, pH < 7,2: cần thông khí tốt để nâng PaO2 và giảm PaCO2 Nếu đã thông khí tốt mà vẫn toan chuyển hóa: cần chống toan bằng Natri bicarbonate Trường hợp toan hô hấp nặng: PaCO2 > 70 mm Hg: chống toan bằng THAM (Trihydroxyl Methyl Amine) [8]

1.2.1.3.Chống kiệt sức: Trong giai đoạn cấp cứu: nuôi ăn tĩnh mạch ngắn

ngày Nếu trẻ hết tím tái: bơm sữa qua ống thông dạ dày [8]

1.2.1.4.Điều trị nhiễm trùng

Kháng sinh liệu pháp: sử dụng kháng sinh: sớm (khi nghi ngờ nhiễm trùng

và sau khi cấy bệnh phẩm trung ương) và đủ (đủ liều theo cân nặng, tuổi thai, ngày tuổi, bệnh lý) [8] Lựa chọn kháng sinh theo các yếu tố sau đây:

- Theo tác nhân gây bệnh: 3 loại vi trùng thường gây nhiễm trùng sơ sinh sớm là: Streptococcus nhóm B, Escherichia coli và Listeria monocytogenes Khi chưa phân lập được vi trùng cần phối hợp kháng sinh

- Theo kháng sinh đồ: khi lâm sàng không đáp ứng

Điều trị nâng đỡ: Giữ vững thân nhiệt, bù nước và điện giải đầy đủ, hạn chế

dịch trong viêm phổi khi có hiện tượng bài tiết hormon kháng lợi niệu [56], cung cấp cho trẻ đủ năng lượng [58]

1.2.2.Điều trị nguyên nhân

1.2.2.1.Bệnh màng trong

Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở, oxy liệu pháp Ủ ấm, phòng hạ đường

huyết, cung cấp đủ nhu cầu nước - điện giải, năng lượng

Điều trị biến chứng: xuất huyết nội sọ, còn ống động mạch, tràn khí màng

phổi, bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non (Retinopathy of premature: ROP), nhiễm trùng bệnh viện, loạn sản phổi (Bronchopulmonary dysplasia: BPD), chống nhiễm trùng, chống toan

Liệu pháp surfactant: chỉ định trong vòng 24 giờ sau sinh, càng sớm càng tốt

nếu trẻ có suy hô hấp Bơm surfactant qua ống nội khí quản để điều trị hay phòng ngừa hội chứng suy hô hấp cấp (Respiratory distress syndrome: RDS)

đã làm giảm đến 40% tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và giảm 30 - 65% tràn khí màng phổi [76], [124]

1.2.2.2 Hội chứng hít phân su

Điều trị suy hô hấp: thở CPAP hay thở máy để điều chỉnh thiếu oxy máu

Nếu PaCO2 > 70 mm Hg thì cho thở máy: kéo dài thời gian thở ra và rút ngắn

thời gian hít vào Trường hợp thiếu oxy kéo dài (SaO2 < 90%, PaO2 < 50 mm

Hg, pH < 7,20) khi thở oxy 100% thì có chỉ định đặt nội khí quản, thở máy

với PIP (Peak inspiratory pressure: áp lực đỉnh thì hít vào) cao 30 – 35 cm

H2O

Rửa dạ dày với nước muối sinh lý để ngăn ngừa viêm dạ dày do phân su Vai

trò Steroids trong việc làm giảm viêm nhiễm và phòng ngừa nhiễm trùng vẫn

còn bàn cãi Điều tri tồn tại tuần hoàn bào thai (nếu có) Liệu pháp surfactant

k m rửa phế quản [67],[124] Theo dõi và điều trị biến chứng (nếu có)

1.2.2.3 Viêm phổi sơ sinh

Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, nguồn lây, tiền căn nhiễm trùng của

mẹ (khi chưa có kháng sinh đồ, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng) Oxy liệu

pháp, điều trị bệnh nền và chăm sóc [91]

1.2.2.4.Cơn ngƣng thở

- Tìm nguyên nhân gây ra cơn ngưng thở và điều trị nguyên nhân

- Theophylline, caffeine có thể ngăn ngừa được cơn ngưng thở [45]

- Chăm sóc trẻ một cách nhẹ nhàng, giữ đầu và bụng nằm trên một đường

thẳng, giữ nhiệt độ da trẻ 36,5 0

C - 37,5 0C

- Búng nhẹ lòng bàn chân thường đủ để trẻ thở trở lại Thở oxy qua mũ trùm

đầu (với FiO2 25%) hoặc NCPAP có thể ngăn ngừa được cơn ngưng thở

- Điều chỉnh các rối loạn: thiếu máu, hạ đường huyết, điện giải

- Hít khí Nitric oxide (NO) để điều trị suy hô hấp ở trẻ sinh non [27],[128]

Nitric oxide có ảnh hưởng trên quá trình đông máu ở trẻ non tháng [74] và

người lớn [70], vì vậy trẻ non tháng có nguy cơ cao phát triển xuất huyết

cầu thông khí ở trẻ non tháng, kết quả là làm giảm tỉ lệ mắc loạn sản phổi ở trẻ sinh non [30],[112]

1.3.Thở áp lực dương liên tục

1.3.1.Định nghĩa

1.3.1.1.Áp suất căng liên tục (Continuous distending pressure: CDP) là một

phương pháp làm căng hai phổi với một áp lực thấp trong suốt chu kỳ hô hấp [57] CDP bao gồm [47]:

- Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP: positive end expiratory pressure)

- Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)

- Áp lực thở ra âm liên tục (CNEP: continuous negative expiratory pressure) 1.3.1.2 CPAP: Là kiểu thở hỗ trợ bệnh nhân suy hô hấp còn tự thở bằng cách

duy trì đường thở có áp lực dương liên tục suốt chu kỳ thở [3] Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm (so với áp suất khí quyển) trong kỳ hít vào và dương trong kỳ thở ra; áp suất đường thở cuối kỳ thở ra về bằng 0, tức ngang bằng

áp suất khí quyển (Hình 1.3) Trong trường hợp thở CPAP với áp lực dương

là 5 cm H2O, đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành tương ứng là 5 cm H2O và áp lực đường thở ở cuối kỳ thở ra là 5

1.3.1.3.Phân biệt CPAP với BiPAP: Cả hai phương pháp đều áp dụng cho

bệnh nhân còn tự thở [3]: trong CPAP: áp lực dương tác động trên đường thở

Hình 1.3: Tự thở [1] Hình 1.4: Thở CPAP 5 cm H2O [1]

như nhau trong cả hai thì hít vào và thở ra; nhưng trong BiPAP (Bilevel positive airway pressure): áp lực dương thì hít vào (IPAP: Inspiratory positive airway pressure) và áp lực dương thì thở ra (EPAP: Expiratory positive airway pressure) có thể đặt ở những trị số khác nhau trên máy thở

1.3.2 Hệ thống CPAP với van Benveniste: Van Benveniste có ưu điểm: áp

lực dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều với khí thở ra của bệnh nhân [108] Dòng lưu lượng khí qua van Benveniste phải cao đến 14 lít/phút mới đạt được áp lực 3 - 10,5 cm H2O ở vùng hầu họng [19],[105]

Bảng 1.1: Liên quan giữa lưu lượng và áp suất của van Benveniste [3]

hồ áp suất

1.3.3 Các phương pháp sử dụng CPAP cho bệnh nhân

Qua: cannula mũi [23]; ngạnh mũi đơn [19]; ngạnh mũi đôi ngắn: Argyle

prong [76], Hudson prong [137], IFD [93]; qua ống nội khí quản

[28],[83],[107]; mặt nạ mũi [40],[48],[59],[81]; mặt nạ mặt [111]; mũ trùm

đầu [53]; hộp áp suất âm [28]; gối giữa mặt – mũi; mặt nạ CPAP trùm cả mặt

1.3.4 Tác dụng của CPAP: trên phổi và trên tim

1.3.4.1.Tác dụng trên phổi

Tăng dung tích cặn chức năng: là tác dụng chính của CPAP [37],[120]

CPAP làm tăng nhanh sự chuyển hóa oxy tại phổi, phục hồi dung tích cặn

chức năng [39],[69], giảm công thở và giảm hoạt động cơ hô hấp [22], làm

tăng chức năng tim nhờ vào việc giảm áp lực đổ đầy thất trái trên bệnh nhân

suy tim ứ huyết nặng [55],[96] Sự cải thiện dung tích cặn chức năng sẽ làm

tăng trao đổi khí, giảm shunt trong phổi, cải thiện PaO2

Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi: Dưới tác dụng của CPAP, có hiện

tượng di chuyển nước từ vùng mô kẽ phổi về vùng mô kẽ quanh phế quản và

rốn phổi Sự tái phân bố nước làm cải thiện sự trao đổi khí qua màng mao

mạch phế nang và đóng vai trò quan trọng cải thiện chức năng phổi trong

bệnh lý phù phổi cấp [4]

Dãn nở các phế quản nhỏ: CPAP làm dãn nở các phế quản nhỏ, tạo điều

kiện dẫn lưu đàm nhớt ra ngoài, chống xẹp sớm các phế quản nhỏ, giúp giảm

bớt tình trạng căng chướng khí phế nang và có khả năng cải thiện được

auto-PEEP CPAP làm giảm sự bít tắc đường thở trên nhờ vào việc giảm kháng lực

đường thở trên và giảm thiết diện vùng yết hầu [4],[16]

Giảm công thở: do CPAP chống xẹp phế nang cuối kỳ thở ra và mở lại các

phế nang bị xẹp nên cải thiện được độ đàn hồi phổi; CPAP làm dãn nở các

phế quản nhỏ, dẫn lưu đàm và giúp sự thông khí dễ dàng hơn; luồng khí áp

lực dương ở thì hít vào cũng giúp hỗ trợ một phần lực hít vào cho bệnh nhân;

giảm kháng lực trong thì hít vào bởi CPAP làm căng phồng đường thở [43],[120] Điều này cho phép dung tích sống (Tidal volume:VT) lớn hơn nhờ

áp suất, vì vậy giảm được công hô hấp [68]

Tác dụng khác: Giảm ngưng thở do tắc nghẽn [95]; giảm độ đàn hồi của

những phổi rất dễ đàn hồi, vì vậy những phổi này sẽ bị giảm dung tích sống

và thông khí phút [46]; tăng độ đàn hồi và dung tích sống của những phổi rất lớn với dung tích cặn chức năng thấp nhờ sự vững chắc của thành ngực và sự chuyển động ngược chiều [68]; làm cho nhịp thở chậm và điều hòa [60],[125]; làm tăng áp suất trung bình trong đường thở và cải thiện tình trạng không cân xứng giữa thông khí và tưới máu [16]; bảo tồn surfactant trên bề mặt phế nang [61],[132]; áp lực giảm giúp vượt qua được kháng lực hít vào qua ống nội khí quản [62]; sau rút ống nội khí quản, NCPAP giúp cho trẻ giảm được nhu cầu phải cần thông khí trở lại [52],[60],[73]; CPAP giúp cải thiện SaO2 và loại bỏ CO2 [16],[60]

Tác dụng bất lợi: khi sử dụng áp lực CPAP quá cao trên 10 cmH2O: gây tình trạng căng chướng phế nang, tăng khoảng chết, ứ khí CO2; chướng khí phế nang gây ch n ép hệ mao mạch phổi, gây tăng áp tuần hoàn phổi và tăng hậu tải của tim phải; bệnh nhân dễ bị các tai biến của áp suất như: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

CPAP : Thở áp lực dương liên tục

PHÙ PHỔI PHẾ NANG

Tái phân bố dịch ngoài phổi, Phổi và cuống phổi nhỏ

giảm máu về tim không bị xẹp ở cuối thì thở ra

Đàm nhớt được tống Tăng trao đổi O2 Giảm lực hít vào

ra : Điều trị và ngăn cuối kỳ thở ra để làm nở phế ngừa xẹp phổi nang

Cải thiện tỷ lệ Thông khí / tưới máu

Cải thiện tình trạng Giảm công hô hấp Oxy hóa

Sơ đồ 1.2: Tác dụng của CPAP [1]

1.3.2.2.Tác dụng trên tim

Giảm máu tĩnh mạch về tim: Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp

nên làm tăng áp lực trong lồng ngực, vì vậy gây cản trở máu tĩnh mạch về tim bình thường do tác động của áp lực âm lồng ngực trong kỳ hít vào

Rối loạn sự dãn nở của thất trái: CPAP làm tăng kháng lực mạch máu phổi,

vì vậy làm dãn thất phải Sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất thứ phát từ phải sang trái và làm giảm thể tích dãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim [4]

Ảnh hưởng lên hậu tải thất phải: CPAP làm giảm hậu tải thất phải ở những

bệnh nhân có thể tích phổi thấp bằng cách làm nở các đơn vị phổi bị xẹp và

làm giảm kháng trở mạch máu phổi Ở bệnh nhân bị tim bẩm sinh, CPAP có thể làm tăng hậu tải thất phải do sự dãn quá mức phế nang và ch n ép các mao mạch

Ảnh hưởng lên co thắt thất phải: Co bóp cơ tim phụ thuộc vào sự phân phối

oxy đến mô cơ tim: = PĐMC – PTP

CPAP làm tăng áp lực thất phải, dẫn đến giảm hiệu số (PĐMC – PTP), giảm tưới máu thất phải kỳ hít vào, làm giảm co bóp thất phải

Ảnh hưởng lên tiền tải thất trái: CPAP làm tăng thể tích phổi chèn ép hai

buồng thất vào nhau, làm giảm thể tích hai thất

Ảnh hưởng trên hậu tải thất trái: Khi áp suất trong lồng ngực tăng do CPAP,

áp suất xuyên thành sẽ giảm, hậu tải thất trái sẽ giảm

Ảnh hưởng trên áp suất động mạch chủ: CPAP làm tăng áp suất lồng ngực,

tăng áp suất động mạch chủ trong lồng ngực

Ảnh hưởng trên sự tiêu thụ oxy cơ tim: CPAP làm giảm gánh nặng cho cơ

hô hấp do làm giảm công thở, do đó làm giảm nhu cầu chuyển hóa, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cho cơ tim Ngoài ra, CPAP làm giảm hậu tải thất trái, giảm thể tích cuối tâm thu thất trái, do đó cũng làm giảm nhu cầu oxy cho cơ tim

Ảnh hưởng trên hoạt động thần kinh thể dịch: Gây phản xạ nhịp chậm do

tăng thể tích phổi, tăng thời gian và tần số hoạt động phó giao cảm; giảm lượng norepinephrine trong huyết tương và nước tiểu; giảm nồng độ ANP kết hợp với giảm hở van 2 lá; giảm nồng độ endotheline 1, là một chất co mạch

có vai trò trong sinh lý bệnh của cao áp phổi; cải thiện tình trạng hoạt động tim có hiệu quả trong bệnh lý suy tim ứ huyết cấp và mãn; bởi 3 cơ chế [16]:

- Nhờ giảm máu tĩnh mạch về tim (CPAP làm giảm tiền tải)

- Điều quan trọng hơn là loại bỏ áp lực bên trong lồng ngực, làm giảm áp lực âm trong lồng ngực trong thì hít vào [97]

- Giúp giảm áp lực đổ đầy thất trái và giảm hậu tải, chỉ số tim có thể tăng lên nhờ vào việc tăng thể tích nhát bóp [26],[34],[97]

Giảm shunt phải – trái [101]

1.3.5 Chỉ định CPAP trên trẻ sơ sinh: cơn ngưng thở ở trẻ sơ sinh non

tháng [18], [24], [49]; khó thở sau sinh [109]; trẻ tăng công thở [101]; bệnh màng trong; viêm phổi hít; viêm phổi thất bại với liệu pháp oxy; phù phổi cấp; xẹp phổi; ngay khi rút ống nội khí quản; hậu phẫu lồng ngực; cai thở máy; còn ống động mạch và các trường hợp bệnh tim bẩm sinh có shunt trái - phải; dùng để phân biệt bệnh lý phổi tiên phát hay bệnh lý tim tiên phát [4]; Sau này một số tác giả đề nghị dùng CPAP để điều trị phòng bệnh suy hô hấp [129] ở tất cả trẻ sơ sinh non tháng < 24 tuần tuổi thai hoặc cân nặng lúc sinh

< 1000g [22],[27],[54],[79],[82]

1.3.6 Chống chỉ định CPAP trên trẻ sơ sinh: tràn khí màng phổi, tràn khí

trung thất chưa dẫn lưu; tăng áp lực nội sọ; viêm phổi có bóng khí; sốc giảm thể tích chưa bù dịch; thực hiện CPAP qua mũi khi bệnh nhân đang bị chảy máu mũi nặng; bất thường đường hô hấp trên; cơn ngưng thở thường xuyên

và nhịp tim chậm không đáp ứng với CPAP; thoát vị hoành bẩm sinh [19],[101]

1.3.7 Biến chứng của CPAP: Đầu ống bị tắc nghẽn, ngạnh mũi bị trật ra

ngoài mũi, ứ máu tĩnh mạch [27], [102]; tràn khí (màng phổi, trung thất, màng tim, dưới da) [32] khi sử dụng CPAP với áp lực > 10 cmH2O; giảm cung lượng tim, huyết áp giảm [102]; rối loạn chức năng thận, gan, ruột [4]: chức năng thận giảm, viêm ruột hoại tử do thiếu máu nuôi hoặc suy chức năng gan; tăng áp lực nội sọ [102]; chướng bụng [101], “Hội chứng CPAP dạ dày” (CPAP belly syndrome) được xem như lành tính [99]; viêm phổi do hít sặc; loét mũi do cannula [86]; tăng nguy cơ dò rỉ khí; tắc mạch do khí [135] thì hiếm xảy ra

1.3.8.Lựa chọn áp lực cúa CPAP: Mục đích của CPAP là cung cấp một áp

lực cho đường hô hấp trên và cho phổi Tổng hợp các nghiên cứu sau đây cho thấy việc chọn lựa áp lực ban đầu trong điều trị suy hô hấp sơ sinh là vấn đề còn đang bàn cãi, chưa thống nhất giữa các tác giả

Ryan (1989) sử dụng NCPAP với áp lực 4 cm H2O để điều trị cơn ngưng thở trên 20 trẻ sinh non, tuổi thai < 32 tuần Kết quả: không có trường hợp nào thất bại với NCPAP [119]

Sreenan sử dụng NCPAP với áp lực 6 cm H2O và oxy qua cannula mũi (lưu lượng 2,5 lít/phút) để điều trị ngưng thở từng cơn ở trẻ sinh non, tác giả kết luận: cung cấp oxy qua cannula mũi có hiệu quả tương đương với NCPAP trong điều trị cơn ngưng thở ở trẻ sinh non [126]

Kamper (1993) sử dụng CPAP với áp lực 10 cm H2O để điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh cực non [79] Cần chú ý khi sử dụng áp lực cao có thể làm cản trở lưu lượng máu lên phổi, gia tăng nguy cơ tràn khí hay căng dãn quá mức phế nang dẫn đến tăng CO2 máu

Verder (1994) sử dụng NCPAP với áp lực 6 cm H2O để điều trị cho 68 trẻ sinh non bị hội chứng suy hô hấp cấp, tuổi thai 25 – 35 tuần Kết quả: NCPAP (áp lực 6 cm H2O) đã làm giảm một cách có ý nghĩa phải tiến hành đặt nội khí quản và thở máy [RR = 0,51 (0,34 – 0,76)] [132]

Lin (1998) sử dụng CPAP qua IFD (Infant flow driver: dụng cụ cung cấp dòng khí cho trẻ em) với áp lực 4 – 5 cm H2O điều trị cho 34 trẻ sơ sinh non tháng mắc hội chứng suy hô hấp cấp, có hơn 2 cơn ngưng thở mỗi giờ kéo dài trong vòng 4 giờ, kết quả có 30% thất bại với CPAP [RR = 0,30 (0,01 – 684)] [87]

Mazzella (1999) so sánh hiệu quả của IFD với NCPAP trên 36 trẻ sơ sinh non tháng Ở áp lực 4 – 5 cm H2O, nhóm NCPAP cần cung cấp oxy thấp

hơn nhóm IFD là 5% (p < 0,0001), tác dụng phụ ít hơn sau 48 giờ điều trị (p < 0,02) [93]

Davis (2001) cho rằng sử dụng CPAP với áp lực thấp (3 – 4 cm H2O) thì không bị ảnh hưởng đến việc rút ống nội khí quản [RR = 0,21 (0,10 – 0,45)]

[51]

Khalaf sử dụng NCPAP với áp lực 4 - 6 cm H2O trên trẻ sơ sinh cực non (cân nặng trung bình 1.032 g), kết quả là hầu hết trẻ thất bại phải đặt lại ống

nội khí quản sau 48 giờ vì pH < 7,25, PaCO2 gia tăng 25%, nhu cầu FiO2

> 60%, cơn ngưng thở nặng đòi hỏi phải thông khí qua mặt nạ có túi dự trữ

hít vào (Inspiratory work of breathing: WOBI) giảm (13 - 19%) ở tất cả các

mức áp lực của NCPAP, nhưng giảm tối đa ở áp lực 4 cm H2O; độ đàn của

phổi tăng lên ở tất cả các mức áp lực, nhưng giảm thấp ở áp lực 8 cm H2O

[103]

Yong đã so sánh biến chứng khi sử dụng CPAP qua IFD và CPAP qua mặt nạ (áp lực 4 cm H2O) trong điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non

Tác giả nhận thấy biến chứng tổn thương mũi ở nhóm CPAP qua IFD nhiều

hơn nhóm CPAP qua mặt nạ: 35% so với 29% [OR = 1,04 (1,01 - 1,07);

p = 0,003] [138]

Pieper sử dụng NCPAP, áp lực 4 cm H2O để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh cực non, kết quả là tử vong trong 24 giờ đầu ở nhóm sử

dụng NCPAP thấp hơn nhóm chứng: 18% so với 80% (p = 0,007; OR = 18;

Henderson đã so sánh hiệu quả điều trị của CPAP qua mặt nạ (áp lực 2 -

3 cm H2O, nếu không đáp ứng thì tăng lên 4 - 6 cm H2O) với theophylline trên cơn ngưng thở ở trẻ sơ sinh non tháng, kết luận theophylline có hiệu quả kém hơn CPAP qua mặt nạ trong điều trị cơn ngưng thở ở trẻ sơ sinh non tháng [RR = 2,89 (1,12 - 7,47); RD = 0,42 (0,11 - 0,74); p = 0,03] [72]

Áp lực CPAP tối ưu thì chưa được biết rõ và có thể phụ thuộc vào điều kiện trị liệu Một số tài liệu hướng dẫn chọn áp lực CPAP như sau:

- Nếu trẻ có phổi quá lớn hoặc thể tích phổi thấp, để bảo đảm SaO2 thì phải tăng áp lực đến 8 cm H2O Một số trẻ cần áp lực cao hơn: 10 cm H2O

- Nếu áp lực đã cao, sự căng phồng quá mức sẽ xảy ra, thì có thể giảm áp lực

để cân bằng SaO2 và sự di chuyển CO2

- Tăng áp lực sẽ làm gia tăng ứ đọng CO2 (mặc dù không nhiều), vì thế phải

có cách điều chỉnh áp lực sao cho có sự tương xứng giữa việc cải thiện SaO2

và nồng độ CO2 [67]

- Nếu trẻ đang điều trị bằng CPAP hay PEEP và nồng độ CO2 cao, thì phải giảm áp lực để cải thiện lượng CO2

Một trẻ sơ sinh bị hội chứng suy hô hấp cấp với phổi xơ cứng, X quang phổi mờ hai bên có thể cần áp lực cao hơn để nâng thể tích phổi so với một trẻ

sơ sinh non tháng cần áp lực thấp hơn để điều trị cơn ngưng thở Nếu một bệnh nhân với bệnh phổi nặng có nhu cầu cần cung cấp oxy cao, X quang lồng ngực có tổn thương, Paoli đề nghị cần tăng áp lực lên dần từng 1 cm

H2O cho đến khi đạt 10 cm H2O và theo dõi hiệu quả của nó [102] Để quyết định chọn áp lực CPAP, cần [102]:

- Xem xét hình ảnh X quang lồng ngực: có xẹp phổi hay dấu hiệu phù phổi hay không, hay phổi dãn nở tốt ?

- Nếu SaO2 là vấn đề chính thì tăng áp lực

- Nếu ứ đọng CO2 thì giảm áp lực

Tóm lại, chọn áp lực bắt đầu điều trị là 4 – 5 cm H2O và tăng dần đến 10

cm H2O cho đến khi có hiệu quả (để đảm bảo SaO2 , duy trì pH > 7,25 và PaCO2 < 60 mm Hg)

1.3.9.Lựa chọn FiO2 cúa CPAP

Việc lựa chọn FiO2 của chế độ NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh gần như có sự thống nhất trong quan điểm của nhiều tác giả Arjan trong một nghiên cứu trên trẻ non tháng, chọn FiO2 trên 40% ngay khi bắt đầu điều trị [23] Đối với các tác giả khác, khi bệnh nhân suy hô hấp nặng, FiO2 được chọn từ ≥ 60 đến 100% [19], [20], [25], [124] Haberman trong một nghiên cứu đa trung tâm: trẻ sinh non bị RDS có cân nặng 1,25 – 2 kg, nhóm 1 thở oxy qua mũ nhựa với FiO2 35 – 50%, nhóm 2 thở NCPAP với FiO2 25 – 50%; kết quả là nhóm 1 phải tiến hành đặt ống thở máy là 11% (61/560 trường hợp) [66] Tuy nhiên, trong điều trị surfactant phòng bệnh, FiO2 chỉ đặt khoảng 60% [33],[132] Stevens trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối

chứng, trẻ sinh non bị RDS được điều trị NCPAP, cài đặt FiO2 từ 37% đến 55% thì ít khi phải thở máy [127] Tóm lại, trong điều trị dự phòng hoặc suy

hô hấp nhẹ chỉ cần FiO2 40 – 60%, khi bệnh nhân suy hô hấp nặng thì chọn FiO2 từ ≥ 60 đến 100%

1.3.10 Thất bại với CPAP và cai CPAP

Thất bại với CPAP

Các tiêu chuẩn “thất bại” trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp bằng NCPAP bao gồm: cơn ngưng thở nặng và kéo dài, PaCO2  60 mm Hg, FiO2

 0,6 để duy trì SaO2 ở mức chấp nhận được [80],[85]

Cai CPAP

Có nhiều phương pháp khác nhau trong việc cai CPAP Paoli đề nghị cai CPAP ở áp lực 5 cm H2O và với FiO2 thấp [102] Môt vài trung tâm nhi khoa sử dụng phương pháp thử ngưng CPAP trước khi cai CPAP và một vài nơi cai CPAP với áp lực thấp Trong nghiên cứu của Robertson và Hamilton, trẻ non tháng được rút ống nội khí quản, sau đó cai CPAP [98] Có chỉ định cai CPAP khi bệnh nhân đã cải thiện tốt tình trạng bệnh lý, đang thở CPAP với áp lực ≤ 4 cm H2O và FiO2 ≤ 30%

1.4.Nghiên cứu trong và ngoài nước về NCPAP trong điều trị suy hô hấp

sơ sinh

1.4.1.Quá trình sử dụng CPAP

CPAP qua mặt nạ đã được mô tả lần đầu tiên vào năm 1936 bởi hai tác giả Poulton và Oxon trên tạp chí Lancet 1936 [109] Năm 1937, Bullowa và Barach đã ứng dụng CPAP qua mặt nạ điều trị cho trường hợp viêm phổi [1] Năm 1967, Ashbough đã sử dụng CPAP để chữa trị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn (ARDS: Adult respiratory distress syndrome) khi kết hợp với máy giúp thở [1] Năm 1971, Gregory là người đầu tiên sử dụng CPAP

1973, Rhodes và Hall đã sử dụng CPAP qua mặt nạ trong điều trị hội chứng suy hô hấp không rõ nguyên nhân (Idiopathic respiratory distress syndrome: IRDS ) [111] Kattwinkel đã chứng minh rằng CPAP làm giảm giai đoạn bệnh nhân tiếp xúc với oxy liều cao [81] Speidel kết luận sử dụng NCPAP làm cho tình trạng hô hấp được ổn định và giảm được cơn ngưng thở tái diễn [125] Năm 1979, Alexander nhận thấy NCPAP và thở áp lực âm liên tục đều làm cải thiện SaO2 [17] Năm 1982, Engelke khi so sánh kỹ thuật NCPAP sau khi rút ống nội khí quản với thở oxy qua mũ trùm đầu, đã kết luận NCPAP giúp cải thiện SaO2, hình ảnh X quang lồng ngực và nhịp thở [60] Năm 1991, Higgins nhận xét: chiến lược rút ống nội khí quản ở trẻ dưới 1.000 g có tỉ lệ thành công là 75 % khi điều trị bằng NCPAP và chỉ có 30 % khi điều trị bằng

mũ trùm đầu [73] So, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nhận thấy

tỉ lệ đặt lại ống nội khí quản trong nhóm trẻ được điều trị bằng CPAP là 16 %, trong khi nhóm trẻ điều trị với mũ trùm đầu là 52% [123] Năm 1998, Davis cho rằng với những cách cung cấp CPAP khác nhau cho trẻ qua khí quản sẽ làm tăng thông khí phổi nhưng không làm thay đổi dòng khí thở ra [52] Ahluwalia (năm 1998) nhận thấy không có sự khác nhau về SaO2, các thông

số sinh lý hay các điểm thuận lợi giữa hai nhóm trẻ được điều trị bằng NCPAP qua ngạnh mũi đơn và qua IFD [16] Robertson điều trị ngẫu nhiên cho trẻ sinh non bằng NCPAP và mũ trùm đầu, nhận thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ thành công trong việc rút ống nội khí quản giữa hai nhóm, vì thế CPAP được sử dụng trong điều trị phòng bệnh và điều trị cấp cứu sau khi rút ống nội khí quản [114] Sau đó, hàng loạt các nghiên cứu khác đã được thực hiện, nhằm mở rộng các chỉ định ứng dụng CPAP trong nhiều loại bệnh lý khác nhau

1.4.2 Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước

1.4.2.1.Các nghiên cứu ngoài nước

Mazzella trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành từ 09/1997 đến 03/1999, so sánh hiệu quả của IFD với NCPAP trên 36 trẻ sơ sinh non tháng Nhóm một có tuổi thai 33 tuần, được cung cấp lưu lượng 6 - 8 lít/phút, CDP là 4 - 5 cm H2O Nhóm hai có tuổi thai 32 tuần, sử dụng CPAP với áp lực 4 - 5 cm H2O Kết quả: thấy nhóm một cần cung cấp oxy cao hơn nhóm hai là 5% (p < 0,0001), tác dụng phụ nhiều hơn sau 48 giờ điều trị (p < 0,02) Có 4 bệnh nhân thất bại phải chuyển sang thở máy vì toan hô hấp

Có 27% biến chứng xảy ra ở nhóm một như: tràn khí màng phổi, loét mũi và chảy máu mũi Tuy nhiên, nếu xét trong 4 giờ đầu điều trị thì nhóm một có tỉ

lệ thành công cao hơn nhóm hai về nhu cầu oxy và cải thiện nhịp thở (94% so với 72%) [93]

Friedlich trong một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên, tiến hành năm 1999, tại Đại học McMaster, Canada, trên 41 trẻ sơ sinh non: 19 trẻ trong nhóm NCPAP, cân nặng 500 – 1.500 g (trung bình 944 ± 43 g) và 22 trẻ trong nhóm NIPPV (Nasal intermittent positive pressure ventilation) (PEEP 4 - 6 cm

H2O), cân nặng trung bình 963 ± 57 g; tiêu chí rút ống nội khí quản là: tần số thở máy ngắt quãng bắt buộc đồng bộ (Synchronized intermittent mechanical ventilation: SIMV) < 12 lần/phút, PIP < 23 cm H2O, PEEP < 6 cm H2O, FiO2

< 40%; Thời điểm rút ống nội khí quản ở hai nhóm là 26,3 ± 6,1 ngày tuổi và 19,9 ± 3,8 ngày tuổi Kết quả là hầu hết trẻ thất bại với NCPAP phải đặt lại ống nội khí quản sau 48 giờ vì pH < 7,25, PaCO2 gia tăng 25%, nhu cầu FiO2

> 60%, PIP > 26 cm H2O, PEEP > 6 cm H2O, tần số SIMV > 20 lần/phút, cơn ngưng thở nặng đòi hỏi phải thông khí qua mặt nạ có túi dự trữ [63]

Khalaf trong một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên năm 2000 trên 64 trẻ sơ

trong nhóm NCPAP (áp lực 4 - 6 cm H2O), cân nặng trung bình 1.032 g và 34 trẻ trong nhóm NIPPV (PIP ≤ 16 cm H2O, PEEP ≤ 5 cm H2O) có cân nặng trung bình 1.088 g, cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Friedlich [82]

Beatrice trong một nghiên cứu tiền cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, sử dụng CPAP qua máy giúp thở và qua IFD trên 162 trẻ sơ sinh cực non tại Bệnh viện Nhi đồng Brenner và Trung tâm Y khoa Forsyth, thuộc Winston, Bắc Carolina, trong thời gian 3 năm (07/1997 – 11/2000) Nhóm một có 84 trẻ, sử dụng CPAP qua máy giúp thở, tuổi thai 22,7 ± 2 tuần, cân nặng 755 ± 155 g Nhóm hai có 78 trẻ, sử dụng CPAP qua IFD, tuổi thai 25,9

± 1,5 tuần, cân nặng 744 ± 123 g Kết quả: nhóm một có 61,9% và nhóm hai

có 61,5% thành công trong việc rút ống nội khí quản (p = 0,04) Gần 40% thất bại sau rút ống nội khí quản, đòi hỏi phải thở máy CPAP qua IFD có hiệu quả không cao hơn CPAP qua máy giúp thở Lý do thất bại là cơn ngưng thở nặng và nhịp tim chậm, PaCO2 > 65 mm Hg, pH < 7,25 [31]

Sreenan trong một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, tiến hành từ 31/05/2000 đến 25/08/2000, tại Khoa Hồi sức Tích cực Sơ sinh (Neonatal intensive care unit: NICU), Bệnh viện Alexxandra Đại đế (Alberta, Canada),

sử dụng NCPAP và oxy qua cannula mũi (lưu lượng 2,5 lít/phút) để điều trị ngưng thở từng cơn ở 40 trẻ sinh non mắc bệnh màng trong được chia làm hai nhóm, có tuổi thai lúc sinh là 28,7 ± 0,4 tuần; tuổi thai lúc nghiên cứu là 30,3

± 0,6 tuần; cân nặng lúc sinh 1.256 ± 66 g; cân nặng lúc nghiên cứu 1.260 ±

63 g Kết quả: lưu lượng oxy cần cung cấp qua cannula mũi được tính theo phương trình hồi qui sau đây: Lưu lượng (lít/phút) = 0,92 + 0,68X (X: cân nặng, tính bằng g; R: 0,72); không có sự khác biệt về tần suất và thời gian của cơn ngưng thở, nhịp tim chậm hay SaO2 giữa hai nhóm; và lưu lượng oxy 2,5

lít/phút cung cấp qua cannula mũi thì có hiệu quả tương đương với NCPAP trong điều trị cơn ngưng thở ở trẻ sinh non [126]

Barrington trong một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên, tiến hành năm

2001, tại Bệnh viện Phụ sản Hoàng gia (Royal Women’s Hospital), Melbourne, Australia, trên 54 trẻ sinh non sau khi rút ống nội khí quản, 27 trẻ

sơ sinh trong mỗi nhóm: NCPAP (áp lực 6 cm H2O) và NIPPV (với PIP 12

cm H2O và PEEP 6 cm H2O), cân nặng < 1.250 g (trung bình 831 ± 193 g), ngày tuổi < 6 tuần (trung bình 7,6 ± 9,7 ngày), FiO2 < 35%, nhịp thở < 18 lần/phút Kết quả là hầu hết trẻ thất bại với NCPAP phải đặt lại ống nội khí quản sau 72 giờ vì PaCO2 > 70 mm Hg, nhu cầu FiO2 > 70% hay cơn ngưng thở nặng và tái diễn [30]

Yong trong nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tiến hành 07/2001 - 12/2003 tại Bệnh viện Đại học Điều dưỡng Tertiary (Kuala Lumpur, Malaysia) trên 89 trẻ sơ sinh cực non được điều trị bằng CPAP Nhóm một có 48 trẻ sử dụng CPAP qua IFD, tuổi thai 28,7 ± 2,3 tuần, cân nặng 1.085 ± 232 g, chỉ số Apgar 6,5 ± 1,7 điểm Nhóm hai có 41 trẻ sử dụng CPAP qua mặt nạ, tuổi thai 29,7 ± 2,6 tuần, cân nặng 1.105 ± 228 g, chỉ số Apgar 6,3 ± 2 điểm Kết quả: biến chứng tổn thương mũi ở nhóm một là 35%

và nhóm hai là 29% [OR = 1,04 (1,01 - 1,07); p = 0,003] [138]

Pieper trong một nghiên cứu bệnh chứng tiến hành năm 2003 trên 22 trẻ

sơ sinh cực non mắc hội chứng suy hô hấp cấp nhập khoa Hồi sức Tích cực

Sơ sinh, Bệnh viện Tygerberg, Cộng hòa Nam Phi, cân nặng < 1.200 g, tuổi thai < 28 tuần, được điều trị bằng NCPAP Kết quả: 18% trẻ trong nhóm thở NCPAP và 80% trẻ trong nhóm chứng tử vong trong vòng 24 giờ đầu điều trị (80% do xuất huyết trong não thất) (p = 0,007; OR = 18; RR = 4,09) Trong

số những trẻ được ra viện sống, 45% trong nhóm thở NCPAP và 20% trong

nhóm chứng có di chứng về tâm thần - vận động như: điếc, liệt nhẹ 2 chi, chậm phát triển tâm thần - vận động [108]

Arjan trong một nghiên cứu bệnh chứng: tất cả trẻ sơ sinh cực non mắc hội chứng suy hô hấp cấp, tuổi thai ≤ 32 tuần, nhập vào khoa Hồi sức Tích cực Sơ sinh, thuộc Trung tâm Y khoa Đại học Leiden (The Leiden University Medical Center) từ 01/01/2003 đến 31/12/2005 Kết quả: trong tổng số 268 trẻ nhập khoa Hồi sức Tích cực Sơ sinh có 6 trẻ bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu vì dị tật bẩm sinh; 262 trẻ còn lại có cân nặng 1.318 ± 385 g, tuổi thai 29,3 ± 1,9 tuần, tỉ lệ tử vong 7% (19/262), tỉ lệ loạn sản phổi ở trẻ còn sống là 15% (37/243) Nhóm bệnh có 87 trẻ sử dụng ENCPAP (4 trẻ sử dụng ENCPAP ngay tại phòng sinh, 83 trẻ sử dụng ENCPAP ngay khi nhập khoa Hồi sức Tích cực Sơ sinh), áp lực 4 – 8 cm H2O, tuổi thai 29,7 tuần, cân nặng 1.393 g (p > 0,05) Nhóm chứng có 50 trẻ, tuổi thai 29,1 tuần, cân nặng 1.261g (p > 0,05) Kết quả là tần suất loạn sản phổi giảm một cách có ý nghĩa

ở nhóm trẻ sử dụng ENCPAP so với nhóm chứng [4% so với 35%; p < 0,004;

OR 12,6 (1,6 – 101)], tỉ lệ tử vong tương tự ở hai nhóm (4%), tỉ lệ biến chứng (bại não, còn ống động mạch, viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc ở trẻ sinh non) không có sự khác biệt giữa hai nhóm Tác giả kết luận: sử dụng ENCPAP lúc sinh có thể làm giảm tần suất loạn sản phổi và dường như không ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần ở trẻ sơ sinh cực non [23]

Winck trong một thử nghiệm đa trung tâm, phối hợp với: Azevedo (khoa Hô hấp, Đại học Porto, Portugal), Costa và Pereira (khoa Sinh lý bệnh, Đại học Porto, Portugal), Antonelli (Đại học Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy) và Wyatt (Trung tâm Thông tin Y tế, Đại học Dundee, Scotland, UK) tiến hành từ 2000 đến 2005, trên 790 trẻ sơ sinh Trong 10 nghiên cứu sử dụng CPAP so với NIPPV trong điều trị phù phổi cấp do tim (ACPE: acute cardiogenic pulmonary edema); kết quả cho thấy CPAP làm giảm 22% nguy

cơ đặt ống nội khí quản [p = 0,0004 (từ -34% đến -10%)] và giảm 13% tỉ lệ tử vong [p = 0,0003 (từ -22% đến -5%)] 7 nghiên cứu sử dụng NIPPV so với CPAP, cho thấy NIPPV chỉ giảm 3% nguy cơ đặt ống nội khí quản [p = 0,41 (từ -4% đến 9%)] và 2% tỉ lệ tử vong [p = 0,64 (từ -6% đến 10%)] Tác giả kết luận: NIPPV không cải thiện sự thiếu oxy tốt hơn CPAP ở những bệnh nhân thiếu oxy nặng [133]

Henderson trong một báo cáo trên Thư viện Cochrane năm 2007, tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên từ 1996 - 2005, so sánh hiệu quả điều trị của CPAP qua mặt nạ (áp lực 2 – 3 cm H2O, nếu không đáp ứng thì tăng lên 4 – 6 cm H2O) với theophylline trên cơn ngưng thở ở trẻ sơ sinh non tháng Kết quả: thất bại < 50% với CPAP qua mặt nạ và phải chuyển sang hình thức điều trị khác như NIPPV [RR = 2,89 (1,12 - 7,47); RD = 0,42 ( 0,11 - 0,74); p = 0,03]; mỗi 2,4 trẻ sơ sinh điều trị với CPAP qua mặt nạ tốt hơn với theophylline Tác giả cho rằng theophylline có hiệu quả kém hơn CPAP qua mặt nạ trong điều trị cơn ngưng thở ở trẻ sơ sinh non tháng [72]

Paresh trong một thử nghiệm lâm sàng được tiến hành năm 2001 tại Bệnh viện Virtua-West Jersey (Voorhees, New Jersey), với 24 trẻ sơ sinh, sử dụng NCPAP, cân nặng trung bình 1.024 ± 253 g, tuổi thai 28 ± 1,7 tuần, ngày tuổi 14 ± 13 ngày, cung cấp FiO2 30 ± 10% ở các áp lực 8, 6, 4 và 0

cm H2O Kết quả là công hô hấp thì hít vàogiảm ở tất cả các mức áp lực của NCPAP, nhưng giảm tối đa ở áp lực 4 cm H2O, công hô hấp thì hít vàogiảm

từ 13 – 29%; độ đàn của phổi tăng lên ở tất cả các mức áp lực, nhưng giảm thấp ở áp lực 8 cm H2O [103]

Simpson trong một bài báo (2004), đã sử dụng CPAP qua IFD để vận chuyển 6 bệnh nhân thoát vị hoành bẩm sinh trên chiếc xe cứu thương từ khoa Sản, Bệnh viện Phụ sản Hoàng gia ở miền Tây Scotland đến trung tâm giải

oxy và hệ thống khí Sáu bệnh nhân có tuổi thai trung bình là 29 tuần (26 – 32 tuần), ngày tuổi trung bình là 23 ngày (5 giờ - 91 ngày), trong thời gian vận chuyển trung bình là 45 phút (30 – 90 phút) Không có tai biến xảy ra trên đường vận chuyển [121]

Jobe và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của CPAP trên phổi cừu con sinh non Thực nghiệm tiến hành vào năm 2002 tại Anh Nhóm nghiên cứu đã cho cừu cái Merino mang song thai sinh qua ngã âm đạo lúc

132 - 134 ngày tuổi thai bằng cách sử dụng chất ức chế tổng hợp progesterone

và 6 mg betamethasone trước khi khởi phát chuyển dạ Hai cừu non: 1 con được thở CPAP, 1 con được thở máy Nhóm thở CPAP, trong dịch rửa phế nang có ít bạch cầu đa nhân trung tính, ít hydrogen peroxide Không có sự khác biệt về mức cytokine tiền viêm Thở máy làm giảm chức năng surfactant, còn nhóm thở CPAP có thể tích phổi lớn hơn do sự căng phồng phế nang và chức năng surfactant có hiệu quả hơn Mặc dù chỉ có thể rút ra những kết luận giới hạn bởi vì giai đoạn thực nghiệm ngắn (chỉ trong vòng 2 giờ), nhưng công trình của Jobe là một bước đột phá trong những nghiên cứu

- Nghiên cứu của Winck chứng minh CPAP có hiệu quả hơn NIPPV trong việc cải thiện tình trạng oxy ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim và giảm tỉ lệ

tử vong một cách có ý nghĩa (p = 0,0003)

- Báo cáo tổng hợp của Henderson trên Thư viện Cochrane năm 2007 có giá trị chứng cớ loại I, cho thấy CPAP có hiệu quả hơn theophylline trong điều trị cơn ngưng thở ở trẻ sinh non [RR = 2,89 (1,12 - 7,47); RD = 0,42

(0,11 - 0,74); p = 0,03]

1.4.2.2.Các nghiên cứu trong nước

Những nghiên cứu trong nước cũng đã chứng minh tính hiệu quả của CPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh, đó là các nghiên cứu điển hình như:

Nguyễn Thị Kim Thoa trong một nghiên cứu hồi cứu 21 trẻ sơ sinh suy

hô hấp do viêm phổi, viêm phổi k m nhiễm trùng huyết và viêm phổi hít phân

su được điều trị bằng NCPAP tại Bệnh viện Nhi đồng I, TP.Hồ Chí Minh trong thời gian 01/01/1995 - 31/12/1995 Lô nghiên cứu có đặc điểm: ngày tuổi thở NCPAP trung bình 3,86 ± 4,7 ngày (p > 0,05); chỉ số silverman 4,95 điểm (p < 0,05); thời gian thở oxy 15,1 ± 10,83 giờ (p > 0,05); thời gian thở NCPAP 77,43 ± 68,54 giờ (p > 0,05); áp lực cao nhất được cài đặt là 4,1 ± 0,3

cm H2O (p > 0,05); FiO2 tối đa là 54,88% (34 – 100%) (p < 0,05) Kết quả: có

13 trường hợp (61,9%) điều trị thành công với NCPAP, 7 trường hợp (38,1%) thất bại với NCPAP phải chuyển sang thở máy So sánh những đặc điểm nhập viện và điều trị giữa hai nhóm: không có sự khác biệt về tuổi, tuổi thai, cân nặng lúc sinh; tuy nhiên, điểm silverman (4,3 ± 1 điểm so với 6 ± 1,5 điểm;

p < 0,05) và FiO2 trong nhóm thành công thấp hơn nhóm thất bại (48,5

± 8,7% so với 65,2 ± 17,6%; p < 0,05) Có 7 trường hợp tử vong (33,33%) trong lúc giúp thở qua nội khí quản; 9 trường hợp (42,86%) có biến chứng trong quá trình điều trị, trong đó có 2 trường hợp biến chứng liên quan thở NCPAP là tràn khí màng phổi và chướng bụng Tác giả kết luận: NCPAP giúp cải thiện tần số và điều hòa hô hấp, cải thiện tình trạng oxy hóa máu, tăng dung tích cặn chức năng và cải thiện độ đàn của phổi [13]